Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология АБА и факторы риска ее разрыва 11
1.2. Этиология и патогенез АБА 13
1.3. Классификация АБА 18
1.4 Патологическая анатомия и патофизиология кровообращения в АБА 22
1.5 Клиника и диагностика АБА 24
1.5.1 Рентгенологическое исследование 27
1.5.2 Ультразвуковое исследование 27
1.5.3 Рентгеноконтрастная ангиография 29
1.5.4 Компьютерная томография 31
1.5.5 Магнитно-резонансная томография 32
1.6 Показания к хирургическому лечению АБА 33
1.7 История хирургии инфраренальной АБА 35
1.8 Методы открытой хирургии инфраренальных АБА 38
1.9 Результаты хирургического лечения инфраренальной АБА 42
1.10 Рентгенэндоваскулярное протезирование инфраренальной АБА 45
1.10.1 История развития метода 45
1.10.2 Показания к применению 48
1.10.3 Осложнения операции 49
1.10.4 Послеоперационные осложнения 53
Глава 2. Клинические материалы и методы исследования 60
2.1 Общая характеристика клинического материала 60
2.2 Методы исследования 62
2.2.1 Клиническое обследование 62
2.2.2 Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) и тредмил-тест (ЭКГ с нагрузкой) 66
2.2.3 Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) 66
2.2.4 Исследование состояния органов дыхания 67
2.2.5 Исследование функционального состояния почек 67
2.2.6 Исследование состояния желудочно-кишечного тракта 68
2.2.7 УЗТС брюшной аорты и магистральных артерий 68
2.2.8 Рентгеноконтрастная ангиография 71
2.2.9 Мультиспиральная компьютерная томография аорты 72
Глава 3. Хирургическое лечение больных с инфраренальной аневризмой брюшной аорты 82
3.1 Методика хирургического лечения инфраренальной АБА из срединной лапаротомии 82
3.2 Методика рентгенэндоваскулярного протезирования аневризмы инфраренального отдела аорты 89
Глава 4. Сравнительный анализ хирургического и рентгенэндоваскулярного методов лечения инфраренальной аневризмы брюшной аорты 96
4.1 Сравнительный анализ течения интраоперационного периода между основной и контрольной группами 96
4.2 Сравнительный анализ течения послеоперационного периода между основной и контрольной группами 99
4.3 Результаты эндоваскулярных и открытых вмешательств на АБА в различные сроки наблюдения 105
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Патологическая анатомия и патофизиология кровообращения в АБА
- УЗТС брюшной аорты и магистральных артерий
- Методика хирургического лечения инфраренальной АБА из срединной лапаротомии
- Сравнительный анализ течения интраоперационного периода между основной и контрольной группами
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Аневризма брюшного отдела аорты является распространенным во всем мире заболеванием, занимая 10 место среди лидирующих причин смертности в западных странах [172]. Наиболее очевидными факторами риска развития АБА являются мужской пол, пожилой возраст и курение [122, 216]. Мужчины в 4,5 раза больше подвержены развитию этой патологии, чем женщины [188]. Риск возникновения этого заболевания у курящих людей в 14 раз выше, чем у некурящих [122]. Результаты скрининговых исследований, проведенных в США и Европе, выявили, что на 100 тыс. человек в возрасте от 40 до 50 лет приходится 3 случая наличия аневризмы и уже 290 случаев на тоже количество человек в возрасте от 60 до 80 лет [80]. Кроме того, отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от данной патологии. По данным ряда авторов, в Англии и Уэльсе в период с 1950 по 1984гг, отмечено двадцатикратное увеличение случаев выявления АБА у мужчин и одиннадцатикратное у женщин [133].При скрининговой диагностике в общей популяции расширение брюшной аорты выявляется в 6,6% случаев, а аневризма больше 5 .см - в 1,5% случаев, у 96% больных аневризмы, как правило, расположены ниже почечных артерий [24].
Таким образом, общее старение населения, улучшение качества диагностики и абсолютный рост заболеваемости в популяции являются главными факторами возрастающей потребности в хирургическом лечении при аневризмах брюшной аорты. «Золотым стандартом» лечения инфраренальных аневризм аорты является открытая хирургическая операция из полной, срединной лапаротомии, однако, несмотря на традиционность метода, общепринятая летальность, даже после плановых операций, достигает 6,5% [174, 219]. Высокая смертность у тяжелых соматических больных, травматичность и частота осложнений после проведения классической сосудистой операции
8 обуславливают применение альтернативных методов лечения, одним из которых является рентгенэндоваскулярная хирургия.
Минимально инвазивный доступ и эпидуральная анастезия делает возможным выполнение операции у пациентов, относящихся к группе повышенного операционного риска, а также больных, признанных неоперабельными, ввиду имеющихся у них тяжелых конкурирующих заболеваний.
Проведенные рандомизированные национальные и международные исследования (английское EVAR 1 и EVAR 2, датское DREAM, международное EVROSTAR и др.) показывают, что несмотря на более низкую летальность (4%) процент реинтервенции у стентированных больных в 3 раза превышает открытые операции (12% и 4% соответственно). На основе анализа полученных результатов проводится совершенствование конструкций эндопротезов и систем доставки, которые учитывают недостатки ранних моделей.
На сегодняшний день в ведущих клиниках США и Европы более 50% операций по поводу инфраренальных аневризм проводится эндоваскулярно, в то время как в России на долю эндопротезирования приходится всего около 2%.
В настоящее время, несмотря на достаточное оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой, уровень диагностики АБА остается низким. Многие вопросы в отношении методов лечения аневризм брюшной аорты остаются достаточно спорными. До сих пор ведутся споры о значимости сопутствующей патологии для прогноза летальности при АБА. Использование высоких технологий в виде рентгенэндоваскулярного протезирования инфраренальной аорты очень медленно внедряется в практику. Показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций.
9 Цель исследования
Целью настоящего исследования являлась оценка результатов и их сравнение при лечении аневризм инфраренального отдела аорты с использованием классической хирургической операции и рентгенэндоваскулярного протезирования.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ течения интраоперационного периода между группой стентирования и группой открытых вмешательств.
Изучить результаты хирургического и рентгенэндоваскулярного методов лечения аневризм инфраренального отдела аорты.
Сравнить течение послеоперационного периода при рентгенэндоваскулярном и хирургическом лечении инфраренальной аневризмы аорты.
Выявить основные факторы, приводящие к неудовлетворительным результатам хирургического лечения.
Научная новизна
Обобщены данные мировой литературы по проблеме аневризм инфраренального отдела аорты с выяснением патогенетических аспектов заболевания, с оценкой различных методов его диагностики, методов лечения и их результатов.
Впервые на однородном контингенте больных с аневризмами инфраренального отдела аорты проведен сравнительный анализ результатов лечения подобных пациентов с применением классической хирургической операции и рентгенэндоваскулярного протезирования аорты.
Изучены непосредственные результаты лечения больных с инфраренальными аневризмами аорты и данные течения
10 послеоперационного периода в различные сроки наблюдения. Проведен анализ отдаленных результатов лечения.
Практическая ценность.
Проведенное исследование показало, что эндоваскулярное протезирование инфраренальной аневризмы брюшной аорты является альтернативой классической хирургической операции, особенно у больных с высоким риском хирургического вмешательства. Разработаны показания и противопоказания к применению эндоваскулярных методов в лечении аневризмы инфраренального отдела аорты.
Показано, что ультразвуковое триплексное сканирование и мультиспиральная компьютерная томография являются наиболее информативными методами диагностики инфраренальной аневризмы аорты и контроля состояния реконструкций в послеоперационном периоде.
Отмечено, что возможность выполнения эндопротезирования зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы - наличия изгибов и неровностей аорто-подвздошного сегмента, выраженности атеросклеротических изменений, размеров «шейки» аневризмы и ее угловой девиации, что требует тщательного обследования больных, подбора конструкции эндопротеза и систем доставки.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Word и Statistica 6.0. Использованы критерии: хи-квадрат Макнемара, двухвыборочный t-критерий Стыодента, двухвыборочный критерий Фишера.
Патологическая анатомия и патофизиология кровообращения в АБА
При гистологических исследованиях, выявляется утолщение адвентиции, неспецифическая лимфогистиоцитарная инфильтрация и интенсивный фиброз. Воспалительная АБА чаще имеет клинические проявления, чем невоспалительная. Обращает на себя внимание быстро прогрессирующий характер течения заболевания и воспалительные изменения в анализах крови [115]. Выявлена роль вирусов в возникновении воспалительной АБА. Доказано, что вирус простого герпеса или цитомегаловирус значительно чаще обнаруживают в стенке аневризмы, чем в непораженной стенке аорты. При этом эти вирусы чаще выявляют при воспалительной и реже — невоспалительной АБА. При анализе результатов иммуномолекулярных исследований было выявлено что у больных с воспалительной АБА присутствует генетически обусловленный дефект в системе антигенов лейкоцитов человека (HLA), в частности в молекуле HLA-DR, что, по мнению исследователей, может формировать неадекватный аутоиммунный ответ на различные антигены. [206].
При изучении патогенеза большей частоты возникновения АБА у курильщиков было выявлено, что вдыхаемые при курении продукты сгорания табака них метаболиты вызывают инактивацию а 1-антитрипсина, одного из важнейших ферментов, тормозящих процессы деградации в стенке аорты, но основные механизмы этого процесса остаются неизвестными [183]. Ряд авторов в качестве возможных агентов воспаления называют некоторые условно-патогенные микроорганизмы. При детальном исследовании было обнаружено наличие ДНК Chlamidia pneumoniae в стенке аневризмы более чем в половине случаев АБА. В моделях in vitro и in vivo выявлено, что заражение стенки аорты С. pneumoniae ведет к прогрессированию воспалительных процессов в стенке аорты, усиленному разрушению эластина и формированию аневризмы, однако доказательств что это является первопричиной развития АБА найдено не было [159].
Некоторые исследователи отмечают взаимосвязь АБА и хронических неспецифических заболеваний легких, что обусловлено нарушением синтеза эластина при хронических обструктивных процессах в легких [78].
Немалую роль в формировании АБА играют генетические дефекты в синтезе фибриллярных белков брюшной аорты, что приводит к дисплазии соединительной ткани. Наследование обычно происходит по аутосомно-доминантной типу и может быть связано с одним геномом [258]. Например при синдроме Марфана причиной развития заболевания являются гетерозиготные мутации в гене фибриллина 1 типа (FBN1), картированного в области 15q21.1 - белка внеклеточного матрикса, одного из основных эластических компонентов, выполняющего в большинстве соединительных тканей архитектурные функции [100, 260]. При синдроме Элерса — Данлоса IV типа генные дефекты выявляются в локусе генетического кода 02q3/COL3Al, ответственного за синтез коллагена третьего типа альфа 1 -белка, являющегося важнейшим компонентом сосудистой стенки, который формирует ретикулярные волокна, выполняющие каркасную функцию и влияющие на растяжимость экстрацеллюлярного матрикса [163, 209].
Однако при дисплазии соединительной ткани в аорте, наряду с патологией средней оболочки, существенно изменяется гистологическая структура интимы. В ней формируется очагово-диффузное утолщение, характерной особенностью которого является преобладание межуточного вещества, богатого гликозаминогликанами, и небольшое количество волокнистых структур. Выявляются морфологические признаки нарушения проницаемости эндотелия (вакуолизация цитоплазмы, истончение ее периферических отделов и базальной мембраны, расширение межклеточных щелей), что ведет к нарушению метаболизма стенки аорты и раннему развитию атеросклероза. Изменение интимы, наряду с патологией средней оболочки, являются предрасполагающими факторами к образованию аневризмы, расслоению и разрыву аорты [61].
Формирование аневризмы именно в инфраренальном отделе аорты обусловлено рядом причин. Возникающий в этой зоне гемодинамический удар о развилку аорты, а также повышенное периферическое сопротивление в артериях нижних конечностей, приводят к увеличению бокового давления в терминальной аорте [50]. Дистальнее почечных артерий идет внезапное снижение кровотока, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22% — к почкам. Это ведет к нарушению кровотока по vasa vasorum, вызывающее дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью. При этом общая характеристика этих изменений типична для хронического ишемического состояния: значительно увеличивается общий объем капилляров и их количество, площадь венозных сосудов, наблюдаются стаз, склероз артериальных сосудов. В средней оболочке стенки аорты также отмечают увеличение количества капилляров. Характерно формирование синусоидных и щелевидных сосудов, которые по сравнению с капиллярами значительно больше по размеру (от нескольких микрометров до нескольких миллиметров). Такие элементы структуры наблюдаются во всех слоях средней оболочки стенки аорты, что присуще для АБА, а наличие щелевидных сосудов создает эффект очагового расслоения стенки. Эти изменения могут быть обусловлены тем, что частично пораженный эластический каркас стенки аорты не способен противостоять давлению и проникновению крови через vasa vasorum в глубокие слои стенки [34].
УЗТС брюшной аорты и магистральных артерий
Всем пациентам в плане обследования проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Больным с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии, а также пациентам с хроническим эрозивным гастритом и дуоденитом проводился профилактический курс лечения по общепринятым методикам. При выполнении ЭГДС различные заболевания ЖКТ были выявлены у 11 (35%) больных основной группы и у 16 (36%) пациентов - контрольной.
Ультразвуковое исследование выполнялось всем больным в трех режимах (УЗТС): серошкальным ультразвуковым сканированием в В-режиме, ультразвуковым сканированием в режиме цветового доплеровского картирования и УЗИ в режиме импульсной допплерографии.
Проводилось продольное и поперечное сканирование аорты сразу под диафрагмой, на уровне почечных артерий в зоне наибольшего расширения аорты, в области бифуркации аорты и общих подвздошных артерий. Определяли диаметр аорты, толщину стенки аорты, кальциноз по усилению эхосигналов и наличию "следовой дорожки", наличие внутримешкового тромбоза, остаточный просвет аорты и наличие пристеночного тромбоза в области «шеек» (рис. 4а,б; рис 5а,б). Определялись проксимальный уровень АБА относительно почечных артерий (длина "шейки"), дистальный уровень поражения и распространение АБА на подвздошные артерии (рис. 6а,б). Диагноз аневризмы брюшной аорты выставлялся, если максимальный диаметр аорты в инфраренальном отделе превышал 3 см и более чем в 2 раза превышал диаметр вышележащего неизмененного участка аорты. При сопутствующем облитерирующем поражении аорты и магистральных артерий с помощью УЗТС оценивалась гемодинамическая значимость стенозов, морфология атеросклеротических бляшек и локализация патологического процесса, что влияло на тактику лечения и выбор варианта хирургического вмешательства.
При анализе степени стеноза артерий использовалось отношение, минимального диаметра или площади сечения сосуда в месте сужения, к максимальному диаметру, за который принимался диаметр по внутреннему краю комплекса интима-медиа. Для оценки поражения брахиоцефальных ветвей измерялись показатели кровотока: пиковая систолическая скорость, индекс периферического сопротивления и спектральные характеристики. Помимо степени сужения просвета сонных артерий и протяженности бляшки определяли ее морфологическое строение. Атеросклеротическое поражение артерий каротидного бассейна было выявлено у 8 (26%) больных основной группы и 14 (31%) пациентам контрольной группы (табл. 1).
При наличии сопутствующего поражения артерий нижних конечностей выполнялось их детальное обследование. Регистрацию проводили в стандартных точках исследования. Анализировалась линейная скорость кровотока по бедренной и подколенной артериям, артериям голени и стопы. С целью оценки выраженности поражения сосудов анализировался спектр кровотока, а также измерялось регионарное систолическое давление на четырех уровнях и рассчитывался плече-лодыжечный индекс давления.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с различной степенью ишемии и преимущественным поражением подвздошно-бедренно-подколенного артериального сегмента был выявлен у 9 (29%) больных первой группы и 14 (31%) пациентов второй группы (табл. 1).
УЗТС было основным методом наблюдения за больными в послеоперационный период, особенно после РЭВПА, поскольку он позволял определить состояние эндопротеза, его локализацию, а также выявить наличие эндоликов и их тип.
Рентгеноконтрастная аортография с использованием цифровой субтракционной техники обработки изображения проводилась у 13 (17,1%) пациентов. При этом в 10 (13,3%) случаях процедура выполнялась после проведения коронаровентрикулографии (КВГ) по поводу ИБС. По данным КВГ во всех случаях гемодинамически значимых стенозов основных коронарных артерий обнаружено не было. Катетеризация артериального русла всем больным производилась под местной анестезией через бедренную артерию по методике Сельдингера. Для исследования применяли неионогенное контрастное вещество (Омнимак 300 — 350), введение которого производилось автоматическим инъектором. Исследование выполнялось в переднезадней проекции, при необходимости дополнялось селективной установкой катетера или полипроекционной съемкой (рис. 7).
Методика хирургического лечения инфраренальной АБА из срединной лапаротомии
Абсолютным показанием к операции у больных этой группы считалось увеличение наружного диаметра аневризмы более 50 мм,, т.е. наличие средних или больших АБА. Оперативное лечение больных с малыми аневризмами АБА, наружный диаметр которых был менее 50 мм, считали необходимым в следующих ситуациях: - при симптомном течения заболевания; - при тромбоэмболии дистального артериального русла из аневризматического мешка; - при угрозе разрыва АБА (рост АБА более 4-х мм в год, истончение стенки аневризматического мешка меньше 1,8 мм, признаки нарушения целостности стенки аневризмы при УЗТС); - при сочетанном облитерирующем поражении аорто-подвздошно-бедренных сегментов с развитием ишемии нижних конечностей III - IV степени; - в случаях, когда протяженность АБА превышала 8-10 см; - при мешковидной форме аневризмы; - при распространении аневризмы на подвздошные артерии; Оперативное лечение по поводу АБА не было противопоказано через 3 месяца после перенесенного больными инфаркта миокарда и 1,5 месяца после острого нарушения мозгового кровообращения, при условии стабильной гемодинамики и отсутствии грубой неврологической симптоматики. При открытом хирургическом лечении больных контрольной группы, применялась методика резекции аневризмы аорты с внутримешковым протезированием и экзопротезированием проксимального анастомоза. Тип реконструкции аорты зависел от сопутствующего поражения артерий подвздошно-бедренного сегмента. Доступ к аорте осуществлялся у всех больных контрольной группы посредством полной срединной лапаротомии. В контрольной группе из 45 больных линейное протезирование инфраренальной аорты было выполнено у 18 (40%), бифуркационное аорто-общеподвздошное протезирование - у 15 (33,3%), бифуркационное аортобедренное с аорто-общеподвздошным протезированием — у 7 (15,6%), бифуркационное аортобедренное протезирование - у 3 (6,7%) пациентов, бифуркационное аорто-общеподвздошное в сочетании с аорто-наружноподвздошным протезированием - у 2 (4,4%). Реплантация нижней брыжеечной артерии была выполнена 3 (6,7%) пациентам. Реплантация аберрантной почечной артерии была произведена в 1 случае (2,2%). У больных контрольной группы в ходе оперативного лечения во всех случаях использовались протезы с "нулевой порозностыо" различных фирм («Vascutek» 62,2%, «Экофлон» 24,4%, «Goreex» 8,9% и «Uni-Graft B.Braun» 4,5%). При наличии у больных исходных нарушений свертывающей системы крови во избежание кровопотери использовали аппарат для реинфузии крови Cell Saver. Оперирующая бригада состояла из оперирующего хирурга и 2-х, 3-х ассистентов. Применяли сбалансированную эндотрахеальную анестезию. Операционное поле обрабатывалось, обкладывалось стерильным материалом и изолировалось самоклеющимися ннцизионными пленками. Под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике выполнялась полная срединная лапаротомия. Края брюшины подшивались отдельными редкими швами или пристегивались цапками к стерильному белью. Тонкая кишка и ее брыжейка отводились вправо и вверх, большой сальник и поперечная ободочная кишка - вверх, нисходящая часть ободочной кишки и сигмовидная кишка - влево. Операционное поле обкладывалось влажными теплыми пеленками. Задний париетальный листок брюшины в проекции шейки АБА, аневризмы и подвздошных артерий рассекался Г-образно. После рассечения заднего листка брюшины пересекали связку Трейтца (рис. 13А). Далее из окружающих тканей по передней и боковым поверхностям выделялась проксимальная и дистальная "шейка" аневризмы, в случае отсутствия дистальной шейки — подвздошные артерии в области их неизмененного сегмента. Аневризматическии мешок выделялся только в области проксимального и дистального (при его наличии) полюса, передней поверхности и области отхождения нижней брыжеечной артерии для определения необходимости и возможности ее реваскуляризации (рис. 13Б). Левая почечная вена мобилизировалась в случае ее расположения на аневризматическом мешке. Поясничные артерии, выделенные в области проксимального полюса АБА и уровня предполагаемого формирования проксимального и дистального (в случае линейного протезирования аорты) анастомозов, клипировались или лигировались. После эксплорации аорты, подвздошных артерий и нижней брыжеечной артерии окончательно определялся объем оперативного вмешательства и тип реконструкции аорты. Под неизмененные сегменты подвздошных артерий под визуальным контролем (при отсутствии их плотного сращения с окружающими тканями) проводились лигатуры-держалки. В случае большого риска повреждения окружающих подвздошные артерии анатомических структур (при выраженном воспалительном или рубцовом перипроцессе) подготавливалась площадка для наложения сосудистых зажимов без проведения лигатур-держалок. Следующим этапом, после предварительного введения 5000 ЕД гепарина, пережималась аорта и дистальная "шейка" или подвздошные артерии. Нижняя брыжеечная артерия временно пережималась зажимом типа «бульдог» (рис. 13Б). Аневризматическии мешок широко продольно вскрывался (рис. 13В,Г). С целью предупреждения массивного кровотечения из поясничных артерий, тромботические массы из полости аневризматического мешка удалялись поэтапно в дистальном направлении (по мере остановки кровотечения из устьев поясничных артерий) (рис. 13Д). Устья функционирующих поясничных артерий прошивались Z-образными или кисетными швами нитью этибонд 2/0, благодаря чему достигался полный гемостаз (рис. 13Е). В области проксимальной и дистальной шеек (при ее наличии) для лучшей экспозиции аорта П-образно пересекалась до задней стенки.
Сравнительный анализ течения интраоперационного периода между основной и контрольной группами
Диффузные АБА с вовлечением обеих общих подвздошных артерий (тип С) были выявлены у 11 (14,5%) пациентов - 7 (22,6%) в первой группе и 4 (8,9%) - во второй. Диффузные АБА с вовлечением одной общей подвздошной артерий (тип D) имелись в 13 (17,1%) случаях - в 4 (12,9%) в группе РЭВПА и в 9 (20,0%) в группе классических хирургических операций. Малые аневризмы размером 3,0 — 5,0см были выявлены у 11 (14,5%) больных - 3 (9,7%) в основной группе и 8 (17,8%) в контрольной. Средние аневризмы размером 5,0 - 7,0см встречались в 49 (64,5%) случаях — 21 (67,7%) группы стентирования и 28 (62,2%) группы открытых операций. Большие аневризмы более 7,0 см были обнаружены у 16 пациентов — 7 (22,6%) первой группы и 9 (20,0%) - второй. По форме - мешковидные аневризмы были у 18 (23,7%) больных - 9 (29,0%) основной группы и 9 (20,0%) - контрольной. Наиболее часто встречались веретенообразные аневризмы - в 58 (76,3%) случаях - 22 (71,0%) в группе РЭВПА и 36 (80,0%) в группе традиционных хирургических операций. Короткая «шейка» у аневризмы от 0,6 до 1,4 см была в 4 (5,3%) наблюдениях - в 1 (3,2%) первой группы и 3 (6,7%) - второй. Средняя «шейка» аневризмы от 1,5 до 2,0 см была у 16 (21,1%) пациентов — 5 (16,2%) группы стентирования и 11 (24,4%) группы открытых вмешательств. Наиболее часто встречалась длинная «шейка» аневризмы с длиной более 2 см - у 56 (73,7%) больных - 25 (80,6%) основной группы и 31 (68,9%) контрольной группы. Средний максимальный поперечный диаметр АБА в первой группе составлял 57,5±9,1 см, а во второй 57,2±10,6 см. Показанием к операции у больных группы открытых операций было увеличение наружного диаметра аневризмы более 50 мм, т.е. наличие средних или больших АБА. Малые аневризмы менее 50 мм в основном оперировались при симптомном течении заболевания, при угрозе разрыва АБА и в случаях, когда протяженность АБА превышала 8-10 см. Всем пациентам применялась методика резекции аневризмы аорты с внутримешковым протезированием и экзопротезированием проксимального анастомоза. Тип реконструкции аорты зависел от сопутствующего поражения артерий подвздошно-бедренного сегмента. Все операции выполнялись под комбинированной эндотрахеальной анестезией.
В контрольной группе из 45 больных линейное протезирование инфраренальной аорты было выполнено у 18 (40%), бифуркационное аорто-общеподвздошное протезирование — у 15 (33,3%), бифуркационное аортобедренное с аорто-общеподвздошным протезированием - у 7 (15,6%), бифуркационное аортобедренное протезирование — у 3 (6,7%), бифуркационное аорто-общеподвздошное с аорто-наружноподвздошным протезирование - у 2 (4,4%) пациентов. Реплантация нижней брыжеечной артерии была произведена 3 (6,7%) больным. Реплантация аберрантной почечной артерии была выполнена в 1 случае (2,2%).
В группе открытых операций было 2 (4,4%) интраоперационных осложнения связанных с атеротромбоэмболией в артерии нижних конечностей. В первом случае была выполнена антеградная эмболотромбэктомия баллонным катетером Фогарти. Во втором случае потребовалось расширение объема операции - надставка бранши протеза и ее выведение на бедро. В обоих случаях были получены удовлетворительные результаты. Послеоперационное хирургическое осложнение было 1 (2,2%) — кровотечение из места проксимального анастомоза, потребовавшее выполнения релапаротомии.
Основным клиническим критерием отбора пациентов для эндопротезирования АБА являлся широкий спектр сопутствующей патологии, при которой риск выполнения традиционного хирургического вмешательства был крайне высок. Возможность выполнения РЭВПА оценивалась на основе анализа данных МСКТ. Все операции эндоваскулярного протезирования были выполнены с имплантацией модульных бифуркационных самораскрывающихся стент-графтов «Talent» фирмы «Medtronic». В большинстве случаев (28 — 90,3%) использовалась спинально-эпидуральная анестезия с контролируемой седацией. Неэффективность эпидурального блока в 3 случаях (9,7%) потребовала перехода на общую анестезию.
В группе " стентирования было одно интраоперационное хирургическое осложнение (3,2%) в виде выраженного затекания 1а типа из места проксимальной фиксации, не купирующееся посредством баллонной дилятации и ликвидированное установкой дополнительного модуля. В основной группе также было зафиксировано 9 случаев подтеканий (29%), потребовавших. выполнения дополнительных манипуляций. Во время ангиографического контроля, первичное подтекание lb типа было отмечено у 6 (19,4%) пациентов, что потребовало дополнительной баллонной дилатации мест фиксации протеза. В 2-х случаях (6,5%) эта процедура не дала положительного эффекта. Однако при дальнейшем динамическом наблюдении пациентов было отмечено спонтанное закрытие затеканий. Первичное подтекание 1а типа наблюдалось в 2-х (6,5%) случаях. Все они были ликвидированы с помощью баллонной ангиопластики. Первичное подтекание Ша типа было в 1 (3,2%) случае и купировалось посредством дополнительной баллонной дилатации.
Во всех случаях при выполнении РЭВПА не требовался переход к традиционной хирургической операции. Хороший непосредственный результат - полное внутреннее изолирование аневризмы - был получен в 29 случаях (93,5%)).
