Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота возникновения аневризм грудной аорты составляет 5,9 случая на 100 тыс. населения в год. Эти данные были получены L.KBickerstaff и соавт. в ходе популяционного исследования в Рочестере (Миннесота), когда такие аневризмы были выявлены у 72 больных. В 51 % наблюдений аневризмы локализовались в восходящей аорте, в 11 % — в дуге аорты и в 38 % — в нисходящем отделе. Причинами образования аневризм явились: расслоение аорты — у 53 %, атеросклероз (дегенерация медии) — у 29 %, медионекроз — у 6 % и сифилис — у 4 % пациентов. Средний возраст больных в момент установления диагноза составил для мужчин 65 и для женщин — 77 лет. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов, которые оперируются по поводу указанных аневризм, составляет приблизительно 2:1. Разрыв аневризм среди указанных 72 больных произошел в 74 % наблюдений (95 % — при расслоении аорты, 51 % — при нерасслаивающих аневризмах), а летальность достигала 94 %. По данным этих авторов, локализация аневризмы (восходящий или нисходящий отдел) не влияла на риск разрыва, если только эти аневризмы не сопровождались расслоением аорты.
«Золотым стандартом» лечения аневризм грудной аорты является протезирование грудной аорты. Развитие рентгенохирургических технологий привело к появлению потенциальной альтернативы стандартной полостной операции в виде метода эндоваскулярного протезирования нисходящего отдела грудной аорты с помощью стент-графта.
Минимально инвазивный доступ и местная анестезия делает возможным выполнение таких операций у пациентов высокого хирургического риска.
На сегодняшний день проведены рандомизированные национальные и международные исследования, изучающие сравнение результатов стентирования и открытой операции протезирования грудной аорты, самые значимые из них VALOR II, INSTEAD, регистр SPARCS, крупнейший мета-анализ Cheng D., 2010 г, в котором были проанализированы результаты 42 исследований, всего в мета- анализ были включены данные о 5888 пациентах. Эти исследования показывают, что в группе эндопротезирования целый ряд осложнений наблюдался существенно реже, чем в группе открытой хирургии. Однако разница в годовой смертности не достигает статистической значимости. На основании полученных
результатов проводится совершенствование конструкций протезов и систем доставки, учитывающие недостатки ранних моделей.
Несмотря на хорошее оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой, уровень диагностики аневризм грудной аорты остается низким. Тем не менее, при открытых операциях при аневризмах грудной аорты получены удовлетворительные результаты в послеоперационном периоде, но из-за большой инвазивности сохраняется большое количество осложнений как в интра-, так в послеоперационном периодах. Это привело к поиску менее инвазивной техники протезирования аневризм грудной аорты. Использование высоких технологий в виде рентгенэндоваскулярной хирургии привело к развитию новой методики эндопротезирования аневризмы грудной аорты. До сих пор обсуждаются вопросы значимости сопутствующей патологии для прогноза летальности при аневризмах грудной аорты (Alan T. Hirsch, Ziv J. Haskal, Norman R. Hertzer, et al., 2005). Так же показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. В России не проводилось сравнительной оценки открытой операции и эндоваскулярной методики протезирования аневризм грудной аорты в интра-, госпитальном и отдаленном периодах наблюдения.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и хирургического методов лечения при аневризмах грудной аорты в течение интраоперационного, госпитального и отдаленного периодов.
Задачи исследования Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Исследовать клиническую эффективность и безопасность эндоваскулярного протезирования аневризм грудной аорты при использовании стент-графтов по данным пятилетнего периода наблюдения.
-
Оценить и сравнить течение интраоперационного периода в группах эндоваскулярного и хирургического методов лечения аневризм грудной аорты.
-
Изучить и сравнить госпитальные результаты стентирования аневризм грудной аорты с результатами протезирования аневризм аорты.
-
Сравнить отдаленные результаты стентирования аневризм грудной аорты с результатами протезирования аневризм грудной аорты.
Научная новизна исследования
Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала изучены отдаленные (пятилетние) клинические результаты эндоваскулярного протезирования аневризм грудного отдела аорты при использовании стент- графтов.
Впервые на однородном контингенте больных с аневризмами грудной аорты проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с применением эндоваскулярного протезирования аорты и классической хирургической операции в интраоперационный, госпитальный и отдаленный периоды.
Практическая ценность
Проведенный анализ по сравнению непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного протезирования аневризм аорты и открытой операции показал, что стентирование аневризм грудного отдела аорты является полноценной альтернативой классической хирургии, особенно у больных высокого хирургического риска.
Разработаны и дополнены показания и противопоказания к применению эндоваскулярного лечения аневризм грудного отдела аорты.
Показано, что мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием аорты является наиболее информативным методом диагностики до операции и контроля состояния реконструкций в послеоперационном периоде. Обязательным является точный расчет размеров стент-графта.
Создан протокол подготовки пациентов с аневризмами аорты перед операцией, ведению пациентов в послеоперационном госпитальном периоде.
Так же отмечено, что возможность выполнения стентирования аневризм аорты зависит от анатомических особенностей аневризмы разных отделов аорты - наличие изгибов дуги аорты, размеров проксимальной и дистальной «шейки» и ее угловой девиации, внутренний диаметр аорты, что требует тщательного обследования больных, подбора конструкции эндопротеза и систем доставки.
Внедрение
Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения и в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, май-июнь 2010 г.), XVI-XVII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, ноябрь-декабрь 2010 г., 2011 г.) Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделений рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, кардиохирургии № I (хирургии аорты и ее ветвей) ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 7 марта 2012 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 статьи в реферируемых журналах из списка рекомендованных ВАК.
Структура работы
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, включая 13 таблиц и 30 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
