Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 6
Глава II. Клиническая характеристика больных и обследования 41
Глава III. Хирургическая техника 64
Глава IV. Результаты 92
Заключение 102
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Расслоение восходящей аорты, на сегодняшний день - одно из самых жизнеугрожающих состояний, требующее правильной диагностики и своевременного оперативного вмешательства.
По результатам исследований Suzuki Т. (1999г) смертность, при отсутствии хирургического лечения РАВА, к концу 1-го года составляет 90%.
В этом сложном разделе хирургии, остается много нерешенных задач, среди которых определенное место принадлежит выбору метода формирования дистального анастомоза и вариантам устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты (ВА). По данным Borst H.G. et all 1996 - неадекватное устранение расслоения в дистальной части В А -потенциально фатальное состояние, обусловленное возможным кровотечением из этой области. О данном факте свидетельствует и наш собственный опыт. На начальном этапе становления проблемы, у ряда больных, которые не вошли в исследуемую группу, ложный просвет при формировании дистального анастомоза не устранялся, в связи с чем, в большинстве случаев возникали массивные кровотечения из этой области, связанные с прорезыванием швов анастомоза и зачастую приводящие к летальному исходу.
По данным ведущих зарубежных клиник (Borst et all. 1996, Suhji Fukunaga et all. 1999, Joseph E.Bavaria 2002) и некоторых кардиохирургических центров России (Чернявский A.M. и соавт. 2001 г, Белов Ю.В. и соавт. 2006), устранение ложного просвета осуществляется с применением различных клеев: тканевой GRF-клей, БиоКлей на основе тромбоцитарной массы. Однако в России использование данной методики ограничено из-за высокой их стоимости. Но даже при наличии клея, в
зависимости от типа расслоения и состояния стенки аорты, по мнению тех же
авторов, для адекватного укрепления линии анастомоза, необходимо использование дополнительных материалов, таких как тефлон, дакрон, ксено или аутоперикард.
Современная хирургия при расслоении восходящей аорты и дуги или затрагивающую её проксимальную часть, основана на частичной или полной ее замене тканевым трансплантатом. Различные, и частично совпадающие термины {«открытый» дистальный анастомоз, полу-дуга, геми-дуга, субтотальная замена дуги) использовались, чтобы описать протяженность таких процедур. Для ясности и рассмотрения операционного риска, в 1996г Borst и all предложили определение: «открытый» дистальный анастомоз. Как было определено Cooley и Livesay 1981 г., которые впервые описали методику «открытого» дистального анастомоза, под данным термином подразумевается соединение проксимального трансплантата к дуге аорты, сохраняя ее ответвления. Эта концепция объединяет операции, отличающиеся только углом связи трансплантата к аорте.
При отсутствии фенестрации в дуге делается так называемый прямой «открытый» дистальный анастомоз, т.е. когда линия шва проходит на границе дистальной части ВА и проксимальной части дуги аорты (Ю.В. Белов, 2006; Miller DC et al 1992, Kouchoukos NT et al 1991, Ergin MA et all 1993, Crawford ES 1989, Borst HG 1993; Safi, 2004; Kieffer, 2000). При наличии разрывов интимы в пределах дуги встречающиеся у 9 - 30 % пациентов с расслоением (Miller DC et al 1991, Bachet J et al 1991, Griepp RB 1991) по мнению тех же авторов, с целью минимизации хирургического вмешательства, предпочтение отдаётся формированию косого «открытого» дистального анастомоза. При этом учитывается, что если расслоение распространяется ниже линии шва предполагаемого анастомоза, то ложный просвет необходимо устранять теми способами, которыми располагает хирург (Русанов Н.И. 2006). «Открытый» дистальный анастомоз является
альтернативой полному протезированию дуги, при наличии фенестраций в проксимальной её части и по малой кривизне.
В связи с выше изложенным, представляется актуальным определение показаний и анализ непосредственных результатов хирургического лечения расслоений аорты, где использовались различные варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты и способы формирования дистального анастомоза.
Цель работы: представить оптимальные варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслоения аорты.
Задачи исследования:
Определить показания к выбору метода наложения дистального анастомоза при расслоении восходящего отдела аорты.
Оценить различные варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты.
Изучить непосредственные результаты после устранения расслоения восходящей аорты в дистальном отделе.
Научная новизна: В настоящей работе впервые представлен опыт хирургического лечения расслоения аорты I и Па типа, где были использованы различные варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты и методы формирования дистального анастомоза. Проведен комплексный анализ непосредственных результатов, определены тактика и показания к выбору того или иного метода формирования дистального анастомоза.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные, свидетельствуют о высокой
эффективности применения вариантов устранения ложного просвета в
дистальнои части восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты. Позволяют оптимизировать представленные варианты, а так же различные способы формирования дистального анастомоза. Впервые в отечественной литературе изучены непосредственные результаты после использования различных методик устранения ложного просвета и способов наложения дистального анастомоза в хирургии расслоения аорты I и Па типов.
Представленные методы позволяют значительно уменьшить риск возникновения кровотечения из области дистального анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде и соответственно предопределяют благоприятный исход операции.
В работе определены показания и обосновано применение данных методик в зависимости от интраоперационной ситуации при аневризмах восходящей аорты, что позволяет широко применять их в практической деятельности различных кардиохирургических центров и клиник страны.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертационной работы Бирагова З.И. внедрены в повседневную клиническую практику Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н Бакулева РАМН. Они могут быть использованы в работе других кардиохирургических клиник страны.
Положения выносимые на защиту.
Основной задачей, при устранении ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты, является предотвращение кровотечения в этом участке.
Острота заболевания, диаметр аорты, условия (открытый/закрытый анастомоз), соответствия диаметров истинного просвета и сосудистого протеза определяют выбор метода наложения дистального анастомоза при расслоении восходящего отдела аорты.
Техника «слоеного пирога» показана при значительном расширении восходящей аорты в дистальном отделе; укрепление линии шва полосками изнутри и снаружи, а так же метод адвентициальной инверсии целесообразно выполнять при «открытой» методике; комбинация варианта «слоёный пирог» + отдельные «П»-швы на прокладках возможна при частичном расслоении аорты и умеренном её расширении.
При малом диаметре истинного просвета аорты наименьший градиент создаётся при использовании тефлоновых полосок и инвагинационной техники (4-5 мм рт.ст. и 3 мм рт.ст. соответственно).
Госпитальная летальность в исследуемой группе составила 13,3% и была зависима от остроты заболевания, сопутствующих вмешательств, исходно тяжёлого состояния больных. Технические особенности устранения ложного просвета, лишь в 0,8% (1 из 113) случаев, явились причиной летального исхода, при остром расслоении аорты.
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ - 6 тезисов и 3 статьи.
Структура работы. Диссертация изложена на 150 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками, 16 таблицами и 1 диаграммой. Список использованной литературы содержит 226 наименований, из них: 33 работы отечественных авторов и 193 иностранных автора.
Обзор литературы
41Сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в большинстве развитых стран, что подтверждено специальной комиссии Европейского кардиологического общества (Бураковский В.И.,1996).
Большой процент в структуре смертности от сердечно - сосудистых заболеваний занимает расслаивающая аневризма аорты (РАА).
Как известно из литературных источников, в мировой статистике расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США от 0,2 до 0,8 на 100000 в год, то есть около 2000 новых случаев в год (Green, Kron, 2003). В России расслоение аорты встречается в 5-10 случаях на 100000 населения в год и, в 75% случаев поражается восходящая аорта (Храмцов, 2000).
О расслоении аорты было известно еще в XVI веке по работам Fernelius М. 1542 г. Morgagni G.B. в 1761 и 1769 гг. достаточно ясно осветил анатомические и патологические изменения в аорте при ее расслоении, насколько это было возможно в те времена. Maunoir J.P., более детально и информативно описал данную патологию в 1802г. В 1819 г. французский ученный Rene Laennec написал свой научный труд, касающийся хронического расслоения аорты под названием "aneurisme dissequant".
Shennan Т. at all в 1934 г. опубликовал результаты некропсии 300 случаев расслоения аорты, a Hirst А.Е. et all в 1958 г., сообщили данные суммарного анализа 508 инцидентов диссекции аорты. Это был первый опыт анализа такого количества наблюдений.
Еще до внедрения в клиническую практику искусственного кровообращения, хирурги Abbott О.А. в 1949 г. и Paullin J.E. и James D.F. в 1948. г. предприняли первые попытки хирургического лечения аневризмы восходящей аорты, заключавшиеся в окутывании области аневризмы синтетическим материалом. Эти вмешательства носили паллиативный характер и в большинстве случаев имели неблагоприятный исход.
Похожую методику применил Warren W.D et all в 1956 г., использовав при этом продукцию «Orion fabric».
На протяжении развития хирургии расслаивающих аневризм аорты, разные варианты не радикальной коррекции предложили и реализовали М. Е. DeBakey et all в 1955 г. но, по понятным причинам, с неудовлетворительными результатами.
По мере прогрессирования кардиохирургии и внедрения искусственного кровообращения в 1956 году, радикально изменился подход к хирургическому лечению аневризм ВА. Именно в этом году De Bakey М.Е. и Cooly DA. выполнили первую резекцию восходящей аорты с протезированием ее гомотрансплантатом. В дальнейшем операции заключались в различных вариантах супракоронарного протезирования с коррекцией (или без) недостаточности аортального клапана. Первая успешная операция при хронической расслаивающей аневризме восходящего отдела аорты с недостаточностью аортального клапана выполнена в 1962 году, и заключалась в подтягивании комиссур аортального клапана с протезированием восходящей аорты синтетическим протезом. В 1963 году Morris G.C. et all. сообщили о подобной операции при остром расслоении. De Bakey M.E. et all. в 1964 году так же доложили о нескольких успешно выполненных операциях при остром расслоении восходящего отдела аорты.
Техники операций подробно описанные Wheat M.W. et all. и Groves L.K. et all. в 1964 году не получили широкого распространения из-за большого количества осложнений и частых неблагоприятных исходов (Рис.1).
В России первую успешную операцию протезирования восходящей аорты при её расслоении выполнил в 1964 г. Б.В. Петровский.
Совершенно новым этапом в хирургии аневризм восходящего отдела аорты, явилось предложение Бенталла X. и Де Боно А. (1968) замещать восходящую аорту клапаносодержащим кондуитом из синтетической ткани с непосредственной реимплантацией коронарных артерий в кондуит и последующим окутыванием последнего остатками нативной аорты (Bentall Н., De Bono А., 1968; Schulte Н., Bircks W., 1971). Предложенная методика получила признание и нашла широкое применение в клинической практике, несмотря на некоторые недостатки, к которым относятся: трудность наложения анастомозов коронарных артерий при низком расположении устьев, их расслоении, а так же скопление крови в паракондуитном пространстве с образованием гематомы и как следствие сдавление протеза. (Г.И.Цукерман с соавт., 1988, 1996: А.И.Малашенков с соавт., 1993; М.Л.Семеновский с соавт., 1990; Crosby I. et all., 1973; Kawashima J. et all., 1973; Mayer J. et all., 1978; Hashimoto A. et all., 1982; Kouchoukos N. et all., 1980; Mauther S. et all., 1993; Inone T. et all., 1994).
Благодаря усовершенствованию, в последующие годы, операции Бенталла-Де Боно, фатальные осложнения стали встречаться реже. Одно из них, предложенное в 1986 г. Kouchoukos N. et all - имплантация коронарных артерий на «пуговках», устраняющее их натяжение и облегчающее наложение анастомозов. (Kouchoukos N. et all., 1986; Miller D. et all., 1980; Cameron D. et all., 1993; Galloway A. et all., 1993; Yamada O. et all., 1993; Borst Retail., 1996).
В 1978 году Cabrol С. et all предложили использовать для анастомозирования коронарных артерий сосудистый протез, а для профилактики сдавления гематомой паракондуитного пространства наложение соустья между окутывающей кондуит стенкой аорты и ушком правого предсердия (Cabrol С. et all., 1981; Asano К. et all., 1983).
В настоящее время методики Бенталла-Де Боно и анастомоз Каброля положительно оцениваются многими кардиохирургами (Б.А.Константинов с соавт 1986, Г.И. Цукерман с соавт., 1988, 1996, М.Л. Семеновский с соавт., 1990, А.И. Малашенков с соавт. 1993, 2001, Белов с соавт. 2003, 2006, Н.И. Русанов 2006, Crawford Е. 1989, Mills N. et al., 1996 и др.) и применяются в клинической практике во всем мире.
Первые успешно выполненные операции по методике Бенталла-Де Боно и Каброля в нашей стране выполнены профессором Г.И.Цукерманом в 1979 и 1983 году соответственно (Г.И.Цукерман и соавт., 1980, 1985).
Клиническая характеристика больных и обследования
Если при расслоении ВА на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда, это может указать на распространение процесса на устья КА. Подобные изменения наблюдались у 11 пациентов.
В нашей группе больных у 8 (7%) пациентов обнаружены нарушения ритма сердца в виде желудочковых нарушений, гипертрофия миокарда ЛЖ была обнаружена у 98 (86,7%) пациентов. У 10 пациентов при коронарографии выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, потребовавшие аортокоронарного шунтирования. Различные признаки ишемии не связанной с ИБС и обусловленной расслоением аорты были выявлены у 11 (9,7%) больных (рис. №2.1).
Рентгенографическое обследование выполнялась в 3 стандартных и левой боковой проекциях. У больных с подозрением на острое расслоение аорты исследование ограничивалось только прямой проекцией в положении "лежа".
Наиболее характерными рентгенографическими признаками аневризмы восходящей аорты в наших наблюдениях были: расширение тени средостения, больше в верхней части, обусловленное расширением восходящей аорты; разница диаметров между восходящим и нисходящим отделами аорты, изменение конфигурации и неровности ее контуров, а так же - увеличение размеров сердечной тени (рисунок №2.2 и 2.3).
Немаловажным В постановке диагноза расслаивающей аневризмы аорты с поражением ее восходящей части и дуги, как отмечалось выше, являются данные общеклинического обследования: анамнеза, аускультации, показателей артериального давления, а точнее его асимметрии на верхних конечностях и т.д., но всё же основополагающими диагностическими критериями на сегодняшний день являются результаты как неинвазивных, так и инвазивных методов исследования, позволяющие максимально точно подтвердить или опровергнуть диагноз.
Спектр диагностических методов на сегодняшний день достаточно широк: рентгенография, все виды эхокардиографии, аортография, компьютерная и магнито-резонансная томографии, мультиспиральная компьютерная томография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Но не всегда нам удавалось использовать весь арсенал методов, в связи с отсутствием необходимости или невозможности использования того или иного исследования по причине тяжести состояния больного.
В связи с этим, характер и объем используемых методов обследования больных мы определяли индивидуально, исходя из остроты заболевания, клинического и материального состояния пациента, возможностей нашей клиники.
Стратегия диагностики, применяемая нами при остром и хроническом течении заболевания различна.
При плановом обследовании пациента нами использовался весь спектр диагностических методов: ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ, ангиокардиография (АКТ). Такие методы исследования, как компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная и мультиспиральная компьютерная томография (MP-томография), применялись при наличии соответствующих показаний (таблица №2.5).
Диагностическая тактика при остром расслоении аорты имела свои особенности: всех пациентов госпитализировали в отделение реанимации и-в максимально короткие сроки осуществлялась прикроватная диагностика, которая включала в себя электрокардиографию, рентгенографию и трансторакальную, а в отдельных случаях, при затрудненной визуализации, чрезпищеводную эхокардиографию, после предварительной премедикации и интубации больного.
Электрокардиографическое и рентгенографическое исследования выполнялись у всех больных. Запись ЭКГ осуществлялась на 4-канальном аппарате Mingograf-34 фирмы Siemens-Elema (Швеция) со скоростью 25 мм/сек в 3 стандартных, 3 униполярных отведениях конечностей и 6 униполярных грудных отведениях.
Как показали результаты наблюдений, не существуют ЭКГ- критериев для диагностики расслоения аорты; однако, этот метод необходим для оценки состояния миокарда, характера ритма и его нарушений.
Несмотря на то, что ЭКГ не может подтвердить или опровергнуть данный диагноз, этот вид обследования позволяет косвенно отличить острый инфаркт миокарда, при лечении которого жизненно важными являются тромболитики, от расслоения аорты, при лечении которого применение тромболитиков может нанести вред. Обе эти патологии могут сосуществовать, так как расслаивающая мембрана может прикрывать устья коронарных артерий (обычно устье правой коронарной артерии) и вызывать острую ишемию миокарда. Такое коронарное поражение обнаружится на ЭКГ симптомами острого инфаркта миокарда и назначение тромболитиков опять же может нанести вред. Приблизительно у 20% больных с расслоением аорты, захватывающего его восходящий отдел, результаты ЭКГ подтверждают наличие острой ишемии или острого инфаркта миокарда. По данным различных авторов в 1/3 случаях можно обнаружить признаки гипертрофии ЛЖ как результат длительно существующей гипертензии, а в 1/3 - изменения могут отсутствовать. Если устья коронарных артерий заблокированы, ЭКГ покажет элевацию сегмента ST и типичные признаки острого трансмурального инфаркта миокарда. Эти признаки, выявленные ЭКГ, могут быть настолько типичными, что провоцируют назначение тромболитической терапии (Erbel, 1989) (рисунок № 2.1).
Ещё в 1932 году Wood с соавторами предложили рентгенологические критерии диагностики расслоения аорты. Это изменение тени нисходящей аорты, деформация и расширение дуг сердечной тени, изменение рентгенологической интенсивности тени брахиоцефального ствола, смещение пищевода, отсутствие четкости аортального контура и снижение его интенсивности, а также наличие перикардиального выпота в полостях перикарда и плевры.
Эти признаки на рентгенограмме имеет высокую чувствительность (81-90%) при расслоении аорты. Однако данный метод является низкоспецифичным, для выявления расслоения, так как многие состояния могут вызвать аналогичную картину, с одной стороны, и около 12% пациентов с расслоением имели «нормальную» рентгенограмму, с другой (Von Kodolitsch et al., 2004)
На основании данных R-графии диагноз аневризматическое расширение восходящего отдела аорты был подтвержден у большинства наших пациентов, однако, решение вопроса об операции не могло состояться без тщательного исследования стенки аорты, аортального клапана и функционального состояния сердца с помощью методов ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ (трансторакального и чрезпищеводного).
Хирургическая техника
В хирургии расслаивающих аневризм восходящей аорты и дуги, успех оперативного вмешательства зависит не только от хирургической техники, но и от анестезиологического и перфузиологического пособий, а так же грамотного- послеоперационного ведения больных. Адекватно проведенная анестезия и перфузия позволяют предотвратить целый.-ряд осложнений, которые могут возникнуть на различных этапах операционного процесса и в ближайшем послеоперационном, периоде. Соблюдение отработанного протокола многокомпонентной анестезии и перфузии-позволяют достичь планируемого эффекта (Бураковский В.И. с соавт., 1972, 1989; Бунатян А.А. с соавт. 1972, 2005; Цукерман Г.И 1996).
Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств проводили методом многокомпонентной сбалансированной анестезии (Бунатян, 2005). В наших наблюдениях премедикацию осуществляли внутримышечным введением растворов морфина и диазепама за 30 минут до начала операции. Индукцию проводили фентанилом 0,6 мг/кг в сочетании с мидозаламом 0,2 - 0;3 мг/кг. В качестве релаксанта использовали рекуроний 0,5 мг/кг, а в дальнейшем ардуан. Поддержание анестезии осуществляли пропофолом 200 - 300 мг/кг и фентанилом 0,6 мг/кг в сочетаниис закисью азота и кислорода в пропорции 2:3 и изофлюраном. Вентиляцию выполняли по "полузакрытой" схеме на аппаратах фирмы "Drager".
Искусственное кровообращение проводили на аппаратах "Gambro" (Швеция) или "An. Optical" (США) с мембранными оксигенаторами фирмы "Dideco" (Италия). В состав перфузата входили: 5% раствор глюкозы, желатиноль, декстран, бикарбонат натрия, хлористый калий, лактасол, инсулин, альбумин, гепарин и другие компоненты. Для профилактики гнойно-септических осложнений добавляли антибиотики широкого спектра действия. Перфузия проводилась в условиях глубокой гипотермии (20-26С) при гемодилюции 25-27%. Объемную скорость перфузии рассчитывали с учетом площади поверхности тела пациента, из расчета 2,0-2,6 л/мин/м2. Системное артериальное давление поддерживали на уровне 60-70 мм рт.ст., венозное -80-120 мм водн.ст. Для нейтрализации гепарина раствор протамина вводили из расчета 1,5-2: 1.
Артериальную канюляцию в- большинстве случаев выполняли1 через бедренную артерию с более выраженной пульсацией (109 больных), или1 подключичную артерию (4 больных). Венозную систему дренировали отдельными канюлями через правое предсердие и верхнюю полую вену. Дренаж левого желудочка осуществляли через левое предсердие.
У больных с острым расслоением восходящей аорты при нестабильной гемодинамике, обусловленной кардиогенным шоком, тампонадой сердца или острой левожелудочковой недостаточностью, стернотомию проводили после начала бедренной веноартериальной перфузии, а в дальнейшем переходили на обычную методику перфузии.
Защиту миокарда осуществляли с помощью фармакохолодовой кардиоплегии и наружного охлаждения сердца. В качестве кардиоплегического раствора применяли «Кустодиол», инфузия которого выполнялась в устья коронарных артерий (КА) однократно в количестве трёх литров. При атеросклеротическом поражении КА или невозможности выполнить антеградное введение в следствии распространения расслоения на устья» или недостаточного диаметра последних, она частично или полностью проводилось ретроградно через коронарный синус. Кардиоплегический раствор удаляли через отверстие в правом предсердии- наружу с помощью отсоса. В течение всей операции осуществляли наружное охлаждение сердца льдом.
У большинства больных коррекцию аневризмы восходящей аорты выполняли по классической методике предложенной Бенталлом Де Боно (табл. 3.1). Даже при отсутствии кровоточивости из линии швов паракондуитное пространство анастомозировали с ушком правого предсердия.
Наряду с коррекцией аневризмы аорты 23 больным выполнены сопутствующие вмешательства: 7 - коррекция митрального порока и пластика трикуспидального клапана, 3 - пластика или протезирование трикуспидального клапана, 10 - МКШ или АКШ, 2 — устранения дефекта межпредсердной перегородки, 1. - ушивание дефекта межжелудочковой перегородки.
Все операции были проведены из стандартного срединного доступа. Стернотомию выполняли без предварительного создания подгрудинного тоннеля, легкие в этот момент находятся в фазе выдоха. Как правило, при соблюдении этих моментов, случайная травма перикарда и аорты сводилась к минимуму. Грудина вскрывалась с помощью стернотома или пилой Джигли на проводнике. Перикард рассекали внизу по срединной линии, чтобы исключить контакт с восходящей аортой. В случаях плотного спаивания аорты с перикардом, ее препарировали после начала искусственного кровообращения. Преждевременные манипуляции в таких случаях могут привести к разрыву аорты.
В большинстве случаев аппарат искусственного кровообращения подключали через одну из бедренных артерий. Канюляцию полых вен осуществляли через стенку правого предсердия с сохранением его ушка. Обход полых вен выполняли после начала искусственного кровообращения, тогда же выделяли аорту, обходили ее и брали тесьмой на турникет. Складку между стволом легочной артерии и восходящей аортой препарировали в дистальном направлении до места пережатия (рис. 3.1).
При значительной недостаточности аортального клапана, для предупреждения перерастяжения левого желудочка осуществляли прямой массаж сердца.
Аорту пережимали максимально близко к месту отхождения брахиоцефального ствола. При значительном расширении аорты в месте пережатия, зажим накладывали при кратковременной остановке искусственного кровообращения. В случае сброса крови аорта дополнительно пережималась тесьмой на турникете.
После эвакуации крови из полостей сердца, Т-образным разрезом на 2- 2,5 см выше устья правой коронарной артерии вскрывали аорту. Стенки аорты на держалках разводили в стороны и выполняли кардиоплегию.
При тромбировании ложного просвета, тромботические массы тщательно удаляли с помощью наружного отсоса, после чего осматривали внутреннюю поверхность аорты и оценивали состояние устьев коронарных артерий, расположение их по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана, степень вовлечения в расслоение, состояние аортального клапана и фиброзного кольца, протяженность расслоения аорты (рис. 3.2; 3.3).
Результаты
Основным критерием оценки эффективности любого метода лечения, а тем более хирургического, являются результаты.
Одними из показателей адекватно выбранного варианта устранения ложного просвета в дистальном отделе ВА, а так же метода формирования дистального анастомоза, которыми мы руководствовались, помимо летальных и нелетальных осложнений, явились: градиенты давления на дистальном анастомозе и диаметр проксимальной части дуги аорты после формирования анстомоза. Как видно из таблицы, наибольшие градиенты мы получили применив технику «слоёного пирога» при узкой проксимальной части дуги аорты, а оптимальные - при использовании отдельных П-обр. швов, тефломовых полосок и адвентициальной инверсии, вне зависимости от диаметра дуги.
Следует отметить, что перед формированием дистального анастомоза, мы измеряли внутренний диаметр проксимальной части дуги аор хы, с помощью металического клапанного измерителя, чтобы выявить степень её сужения после применения того или иного варианта устранения ло :жного просвета. Достоверно, уменьшение диаметра аорты варьировало в пр делах от 3 до 20 мм (Таб. 4.2).
Как видно из таблицы, в наибольшей степени диаметр .орты уменьшался при использовании техники «слоённого пирога», ш. при устранении ложного просвета с помощью тефлоновых полосок и адвентициальной инверсии, просвет её практически не менялся.
Наряду с этим, за период с 2001 по 2007 год средняя госпита_пьная летальность в исследуемой группе больных составила 13,3 % (15 пациентов из 113). Из них: при остром расслоении аорты умерло 10 (21,3%) паїдие нтов, при хроническом - 5 (7,6%). Основные причины летальных исходов представлены втаблице.№4.3.
Ведущей причиной госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность (ОСН), которая составила 40% (б больных) от общего числа летальных исходов. Исходная тяжесть состояния и обширность поражения у больных с I типом расслоения аорты явились причиной острой сердечной недостаточности у 4 больных. Причем 3 были оперированы в острой стадии расслоения и 2 из них имели повреждение ПКА вследствие распространения на неё расслоения, с нарушением коронарного кровотока. Этим больным было сделано протезирование ВА по методике Бенталла Де Боно синтетическим кондуитом с реконструкцией устья ПКА. Они скончались в палате интенсивной терапии в ближайшие часы п/о.
2 пациента имели признаки перенесенного инфаркта передней и ишемии заднє - нижней стенок ЛЖ с поражения ПКА и ЛКА. В этих случаях ПКА была шунтирована аутовеной, а устье ЛКА было имплантировано в кондуит на тефлоновой полоске. В п/о периоде прогрессирование ишемии миокарда не отмечалось. Однако пациенты скончались на 2 и 3 сутки п/о в отделении интенсивной терапии. У 2-х пусковым фактором ОСН была перикоронарная гематома, что было подтверждено на аутопсии. В обоих случаях было выявлено сужение устья ГЖА более 80% вследствие сдавления гематомой.
В последние годы для профилактики образования перикоронарных гематом, перед снятием зажима с аорты, мы надсекаем мягкие ткани по ходу правой коронарной артерии и максимально отделяем восходящую аорту от легочного ствола. Это позволило нам существенно снизить частоту подобных осложнений в течение последних 10 лет.
4 больных с I типом расслоения, погибли от полиорганной недостаточности. Гнойно-септическое осложнение с фатальным исходом, развилось у 1 пациента. Перитонит был диагностирован так же у 1 пациента с I типом расслоения, как следствие прогрессирования его на мезентериальные ветви. В 1 случае развилась острая почечная недостаточность из-за распространения расслоения на почечные артерии. У 1 больного причиной смерти стала двусторонняя сливная пневмония.
Кровотечение, как основная причина смерти, было отмечено у 1-го пациента, которые был оперирован в острой стадии расслоения и умер на операционном столе от кровотечения из области дистального анастомоза. В данном случае ложный просвет устраняли с применением методики «слоеного пирога» в сочетании с отдельными П-образными швами и дистальный анастомоз формировали при пережатой аорте. У этого больного отмечалось резкое истончение и хрупкость стенки аорты, что приводило к постоянному прорезыванию швов. Наибольшее количество таких осложнений наблюдалось нами в первое десятилетие освоения проблемы, когда расслоение в дистальном отделе ВА не устраняли. Благодаря внедрению в практику методов устранения ложного просвета, количество их значительно снизилось.
Госпитальная летальность в группе больных, которым дистальный анастомоз накладывали закрытым способом, составила 13,9% (11 больных).
В нашей серии наблюдений, у 3-х больных возникли нелетальные кровотечения из области дистального анастомоза, которые удалось устранить наложением дополнительных П-образных швов. В 2-х случаях использована методика «слоеного пирога», в 1 -м ложный просвет устранён отдельными П-образными швами. Двое больных были оперированы в острой стадии расслоения, а один в хронической, которому накладывали «открытый» дистальный анастомоз.
Госпитальная летальность при формировании дистального анастомоза «открытым» способом составила 11,8% (4 больных). Из них: 1 был оперирован при остром расслоении, 3 - при хроническом. У 2-х больных с I типом расслоения причиной смерти стала полиорганная недостаточность, у 1-го перикоронарная гематома и у 1-го - двусторонняя сливная пневмония.
Несмотря на то, что в хирургии аневризм достигнут существенный прогресс со значительным снижением смертности, различные нелетальные осложнения встречаются довольно часто.
На госпитальном этапе нелетальные осложнения в нашей группе больных были отмечены у 31% больных (32 из 113). (Таблица №4.2)
