Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 6
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных 27
Методы исследования 36
Обсуждение CLASS 54
ГЛАВА III. Хирургическая техника 60
Варианты реконструкции устьев КА 68
Обсуждение 74
ГЛАВА IV. Результаты 78
Обсуждение 98
Заключение 101
Выводы 119
Практические рекомендации по
Список литературы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая ишемия и инфаркт миокарда, вследствие расслоения восходящего отдела аорты, достигающего устьев коронарных артерий -потенциально фатальное состояние. Частота возникновения ишемии миокарда при расслоении восходящей аорты составляет по клиническим данным от 5,7% до 11,3% (А.И. Малашенков и соавт. 2006; Е. Neri at all, 2001; P.M. Pego-Fernandes ct all, 1999) и 7% по данным аутопсии (К. Kawahito et all, 2003).
По мере совершенствования методов диагностики и возрастания внимания со стороны кардиологов, данное заболевание перестало быть в числе редких пороков (Ю.В. Белов и соавт., 2004; М.Л. Семеновский с соавт., 2006; A.M. Караськов и соавт., 2006 и др.). Несмотря на широкие возможности трансторакальной - и, особенно чрезпищеводной эхокардиографии в сочетании с электрокардиографическими данными, золотыми стандартами диагностики расслоений восходящей аорты и коронарных артерий являются селективная аорто - и коронарография (M.J. Kem et all, 1990). Однако, по данным R.J. Rizzo at all (1994), дооперационная коронарография сопряжена с возрастанием летальности, из-за задержки хирургической коррекции и возможного разрыва аорты. С другой стороны, по данным M.S. Репп. et all (2000г.), предоперационная ангиография венечных артерий не оказывает влияние на выживаемость пациентов. В последние годы в развитых странах магнитно - резонансная томография приобретает все большее значение в диагностике данной патологии, благодаря её неинвазивности, высокой чувствительности и специфичности (К.А. Eagle et all, 1999; M.R. Prince et all 1996).
В настоящее время наиболее распространенной и универсальной классификацией расслоения устьев коронарных артерий (КА) является классификация Е. Neri at all, предложенной в 2000г., в которой выделяются
\
3 типа расслоения коронарных артерий.
Метод хирургической реконструкции расслоенной коронарной артерии в большинстве случаев определяется типом её расслоения, анатомическими особенностями корня аорты и состоянием аортальной стенки.
По сообщениям Н. G. Borst (1996) при расслоении КА должна быть применена любая попытка для восстановления антеградного кровотока по коронарному руслу. По мнению Е. Neri at all (2000,2001 it.) у таких пациентов в первую очередь должна рассматриваться локальная пластика КА, в тоже время R.Tominaga at all.(1999) и К. Kawahito at all (2003) считают, что аортокоронарное шунтирование является наиболее безопасным и приемлемым вариантом восстановления кровотока по КА, особенно в случаях острого расслоения аорты.
До настоящего времени нет единого подхода в выборе тактики и метода восстановления нарушенной перфузии миокарда при расслаивающих аневризмах восходящей аорты (РАВА), а в русскоязычной литературе работы, освещающие эту проблему, отсутствуют, в связи с чем, настоящее исследование в нашей стране является первым обобщающим опытом по данной проблеме.
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН накоплен опыт 131 операции реконструкции устьев коронарных артерий при расслаивающих аневризмах восходящего отдела аорты различной этиологии. Представляется целесообразным оценить непосредственные результаты операций с акцентом на выбор оптимального варианта реконструкции устьев КА при их расслоении.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящей работы - Оценить результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с распространением на коронарные артерии.
В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:
Определить диагностические критерии распространения расслоения на коронарные артерии.
Определить показания к применению различных методов восстановления кровотока по коронарным артериям.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с расслоением коронарных артерий.
Научная новизна исследования
Проведенная автором работа является первым отечественным исследованием, в котором обобщен опыт хирургической коррекции расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты в сочетании с поражением устьев коронарных артерий у 131 пациента.
На основании проведенного анализа представлены предпочтительные методы хирургической коррекции расслоенных устьев коронарных артерий. Даны рекомендации по особенностям хирургической техники. Приведены основные методы и критерии диагностики диссекции устьев коронарных артерий.
Практическая ценность работы
Проведенное исследование направлено на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с расслаивающей аневризмой восходящей аорты с распространением на устья и/или коронарных артерий. В клиническую практику внедрен и обобщен подход к
диагностике, лечению патологии восходящей аорты с расслоением устьев и коронарных артерий. Даны рекомендации по диагностической и лечебной тактике у этой категории больных, разработаны показания к различным методам коррекции отслоенных устьев и/или коронарных артерий. Внедрение в практику Основные положения диссертационной работы Г.И. Хачатряна находят применение в практике Центра сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Они могут быть использованы в работе других кардиохирургических клиник страны.
Положения, выносимые на защиту
Метод электрокардиографии при расслоении восходящего отдела аорты с переходом на устья коронарных артерий не всегда является специфичным, особенно в случаях с сопутствующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования: Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная); аорто - и коронарография или компьютерная томография.
Наиболее информативным в диагностике расслоений устьев коронарных артерий являются чрезпищеводная эхокардиография, аорто - и коронарография. Специфичность которых составила 81% и 75%, соответственно.
Выбор метода реконструкции устьев коронарных артерий при их расслоении или отрыве зависит от состояния интимы и адвентиции, а так же распространенности расслоения. Реконструкция устьев должна быть максимально анатомической и обеспечивать антеградный кровоток по коронарному руслу.
При невозможности выполнить реконструкцию устьев коронарных артерий, показано их шунтирование.
4. Ведущей причиной госпитальной летальности в исследуемой группе явилась острая сердечная недостаточность, но лишь в 2,3% случаев она была связана с техникой реконструкции.
Применение различных методик реконструкции расслоенных устьев коронарных артерий позволило снизить госпитальную летальность с 21,2% до 10,7%.
Применение различных методик реконструкции расслоенных устьев коронарных артерий позволило получить удовлетворительные результаты. Снижение госпитальной летальности и отсутствие ишемии миокарда подтвердили правильную тактику в выборе подходов и методов реконструкции.
Публикации
Основные положения были изложены в журналах : Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, сердечно - соусдистые заболевания, т. 8, №4, с.101 - 112. август, 2007г.; Грудная и сердечно - сосудистая хирургия, №4, с.25 - 31, ноябрь, 2007г.; Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, т.7, №3, с.287. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, май, 2006г; на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
Объем и структура работы
Методы исследования
По данным специальной комиссии европейского кардиологического общества и по подтвержденным статическим показателям заболеваемости и смертности, сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в большинстве развитых стран (Л.А. Бокерия и соавт., 1997; К. Eagle et all, 1999). Заболевания аорты имеют высокий удельный вес в структуре смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. В частности наиболее жизнеугрожающеи патологией является расслаивающая аневризма аорты (РАА).
Как известно из литературных источников только в США ежегодно от разрыва или расслоения аневризм восходящего отдела аорты погибают 15 тысяч человек - больше чем от синдрома приобретенного иммунодефицита (M.F.Coady et all, 1999; LJiGoldstein et all", 2002). Среди» погибших пациентов были такие известные люди как Альберт Энштейн, Абраам Линкольн, Фло Холейн, знаменитая баскетболистка Роланда Пирс и этот список известных и безызвестных пациентов, погибших от данной патологии можно1 продолжать, к сожалению, очень долго. (Л Elefterriades et all, 2003,2004).
О расслоении» аорты было известно еще в XVI веке по работам Fernelius М. в 1542 г. Morgagni G.B. в 1761 и 1769гг достаточно ясно осветил анатомические и патологические изменения в аорте при ее расслоении, насколько это было возможно в те времена. J.P. Maunoir et all. более детально и информативно описал данную патологию в 1802г (J.P. Maunoir et all, 1802). В 1819г французский ученный Rene Laennec написал свой научный труд касающийся хронического расслоения аорты под названием "aneurisme dissequant" (R. Laennec et all, 1819).
Shennan T. et all в 1934 г. опубликовал результаты некропсии 300 случаев расслоения аорты, a Hirst А.Е. et all сообщили данные суммарного анализа 508 инцидентеов диссекции аорты в 1958 г. (Т. Shennan. et all, 1934; А.Е Hirst, et all, 1958). Это был первый опыт анализа такого количества наблюдений. О связи между синдромом Марфана и диссекции и/или разрыва аорты вепрвые сообщили Etter L.E. и Glover L.P. в 1943 г. ( L. Etter at all, 1943 ).
Научно-практическую работу по изучению ишемии миокарда и других органов связанной с диссекцией аорты провел Crowell P.D. в 1921 г. (Р. Crowell. et all, 1921).
Первые попытки хирургического лечения аневризм восходящей аорты предпринимались еще до внедрения в клиническую практику искусственного кровообращения. Операции носили паллиативный характер и имели неблагоприятный исход.
Первую попытку паллиативного хирургического лечения аневризматически расширенной аорты с хроническим расслоением были предприняты хирургами Abbott О.А. в 1949 г. и Paullin J.E. и James D.F. в» 1948 г. (A. Abbott et all, 1949; J. Paullin et all, 1948).
Техника операций заключалась в окутывании области аневризмы синтетическим материалом. Похожую методику применили Warren W.D. et all в 1956 г., использовав при этом продукцию «Orion fabric» (W. Warren et all, 1956). На протяжение развития хирургии расслаивающих аневризм аорты разные варианты не радикальной коррекции расслаивающих аневризм аорты предложили и реализовали М. Е. DeBakey et all, но, по понятным причинам, с неудовлетворительными результатами (W.Warren et all, 1956; W. Muller et all, 1960).
В связи с внедрением искусственного кровообращения 1956 год ознаменовался новым этапом в хирургическом лечении аневризм восходящей аорты. Именно в этом году De Bakey М.Е. и Cooly D.A. выполнили первую резекцию восходящей аорты с протезированием ее гомотрансплантатом (W.Warren et all, 1956; С. Hufhagel et all, 1962; F. Spencer et all, 1962).
Операции 60-х годов заключались в различных вариантах супракоронарного протезирования с коррекцией (или без) недостаточности аортального клапана. Первая успешная операция при хронической расслаивающей аневризме восходящего отдела аорты с недостаточностью аортального клапана осуществлена в 1962 году, и заключалась в подтягивании комиссур аортального клапана с протезированием восходящей аорты синтетическим протезом. В 1963 году Morris G.C. et all. сообщили о подобной операции при остром расслоении. В 1964 году De Bakey М.Е. et all. так же доложили о нескольких успешно выполненных операциях при остром расслоении восходящего отдела аорты (М. De Bakey et all, 1982)
Методики операций подробно описанные Wheat M.W. et all. и Groves L.K. et all. в 1964 году не получили широкого распространения из-за большого количества осложнений и частых неблагоприятных исходов (М.Wheat et all, 1980; L.Groves et all, 1976) (Рис.1).
Обсуждение
Как видно на диаграммах 2.2 и 2.3, большинство оперированных пациентов имели I тип расслоения аорты (60,1%) и I тип поражения устьев КА по Е. Neri (70,2%). При этом изолированное поражение ПКА было обнаружено у 49,6% больных, ЛКА - 17,6%. А одновременное вовлечение в процесс расслоения обеих КА встретилось в 32,8% случаев (диаграмма 2.5). В общем, поражение ПКА встретилось в 62,1% случаев, что объясняется ее анатомическими особенностями (А.И. Малашенков и соавт. 2003г.).
Диаграмма 2.5 Частота поражения КА Все пациенты отмечали болевой синдром в анамнезе. Артериальная гипертензия была выявлена у 79 (60,3%). У всех больных имелась гемодинамически значимая недостаточность аортального клапана (АК). В анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) с патологическим зубцом Q был диагностирован у 5 (4%) больных, (у 2 из которых имела место остро возникшая полная блокада ЛНПГ); признаки субэндокардиальной ишемии задней и передне-перегородочной стенок левого желудочка (ЛЖ) при электрокардиографическом исследовании было обнаружено у 6 (4,8%), и 3 (2,4%) больных, соответственно (диаграмма 2.6).
Синусовый ритм и фибрилляция предсердий (ФП) было выявлено у 84% и 16% пациентов. Различные виды желудочковых нарушений ритма и проводимости отмечались у 14 (10,7%) пациентов (таблица №2.2). п % Болевой синдром 131 100 Артериальная гипертензия 79 60,3 Недостаточность АК 131 100 Синусовый ритм ПО 84 Фибрилляция предсердий 21 16 Желудочковые аритмии: ЖТ;мономорфныеЖЭ; Бигимения 14 10,7 ППС - передне-перегородочная стенка; ЗБС - Задне-боковая стенка; ЗНС - задне-нижняя стенка; ЛЖ - левый желудочек; АК - аортальный клапан; ЖТ — Желудочковая тахикардия;ЖЭ - желудочковая экстрасистолия. Таблица №2.2 Дооперационная характеристика
Для оценки тяжести исходного состояния мы пользовались классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) и классификацией Н.Д.Стражеско и Х.В.Василенко, отражающей степень нарушения кровообращения (таблице №2.3).
Таблица N22. Функциональный класс (NYHA) п % II ФК 16 12,2 III ФК 58 44,3 ІУФК 57 43,5 Степень НК № % I стадия 24 18,3 ПА стадия 68 51,9 ПБ стадия 39 29,8 Представленные данные свидетельствуют о значительной тяжести оперированных пациентов. К моменту операции 107 (81,7%) из них имели признаки нарушения кровообращения ПА или ПБ степени, при этом 57 (43,5%) относились к IY функциональному классу по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). У части операция выполнялась с повышенными факторами риска: сопутствующие пороки, острая стадия расслоения и обширность поражения, т. е. - I тип расслоения. Необходимо отметить, что особую тяжесть представляли больные, которые поступали к нам со значительной задержкой, что было связано с несвоевременной диагностикой заболевания.
Помимо основного заболевания у 17 (13%) пациентов диагностированы сопутствующие пороки сердца, потребовавшие одномоментной коррекции: у 8 (6,1%) - порок митрального клапана; у 6 (4,6% ) - недостаточность трикуспидального клапана и у 3 (2,4%) - дефект межжелудочковой перегородки.
У 4 больных ранее выполнялись оперативные вмешательства на сердце с применением искусственного кровообращения.
В представленной группе операция по методике Бенталла - Де Боно выполнена 101(77,1%о) пациенту, одномоментное протезирование восходящей аорты и дуги - 20 (15,3%), реконструкция корня аорты и супракоронарное протезирование В А - 8 (6,1%); операция Каброля - 2 (1,6%) (диаграмма 2.7).
Методы реконструкций устьев КА Клиническая картина хронического расслоения; чаще всего была малоубедительной- и не имела четко выраженной; симптоматики. Существенную помощь в диагностике заболевания, оказывает детальный? анализ анамнестических данных: наличие данных о различных сердечнососудистых заболеваниях в семье, а так же случаи внезапной- смерти родителей или ближайшихродственников.
Жалобы больных зачастую неспецифичны: периодически возникающие боли в области сердца (связанные с нагрузкой), головные боли, одышка, стойкая или перемежающаяся гипертензия; последняя имела место у 60,3% (79 больных); У всех пациентов фиксировалось снижение диастолического давления; что было!» связано с. недостаточностью: аортального клапана:,
Аускультация у подавляющего- большинства. пациентов; характеризовалась наличием диастолического; шума в проекции; аортального клапана и; в т. Боткина; нередко? сочетающегося с: систолическим; иррадиирующим на сосуды;шеи..
Клиникам острого расслоения1 неоднократно ш подробно? описана многими авторами; и едваши можно что-либо-к этому добавить..
Все 52 пациента с острым расслоением? к моменту операции находились в тяжелом ИЛИІ В- крайне тяжелом состоянии; что у 23 больных было обусловлено? внезапно? развившейся недостаточностью аортального клапана;, послужившейшричиной;острой левожелудочковой1 недостаточности и отека; легких, ишемией; миокарда. У 20; пациентов диагностирован различной степени выраженности гемоперикард; 2-е больных оперированы в остройстадии расслоенияшосле реанимационных мероприятий.
У возрастных пациентов,.довольно частошз-за болевого?приступа или кардиогенного шока первоначально выставлялся диагноз «инфаркт миокарда»; однако; по мере дальнейших исследований он отвергался, и больные поступали к нам с диагнозом; острого расслоения? аорты.
Варианты реконструкции устьев КА
Внедрение в клиническую практику спиральной КТ позволило значительно усовершенствовать компьютерную диагностику и в последние годы она стала широко применяться для диагностики патологии аорты. Данный метод позволяет получить изображение всей аорты и висцеральных ветвей за непродолжительный промежуток времени, максимально снизить артефакты движения и устранять ошибки при регистрации (A. van Rossum et all, 1997).
Преимущества спиральной КТ общепризнанны. К ним относятся: менее продолжительное обследование и возможности лучшей оценки аорты и ее ветвей, в частности состояние КА, что очень важно при наличии признаков ишемии миокарда, поскольку все снимки получаются при оптимальном усилении контрастности (К. Eagle et all, 1999). Влияние артефактов существенно снижается. Средний показатель чувствительности выше 95% (Макаренко В.Н., 2001; Т. Sommer et all, 1996). Показатели чувствительности и специфичности при диагностике поражения дуги аорты составляют 93 и 98% соответственно, а точность в целом - 96% (Макаренко В.Н., 2001; Т. Sommer et all, 1996; С. Nienaber et all, 1997; E. Slater et all, 1976). В развитых странах компьютерная томография при диагностике расслоения аорты и ее ветвей применяется наиболее широко (К. Eagle et all, 1999).
Большинство исследований, проведенных за 10-летие, показали точность диагностики расслоения аорты от 88% до 100% (Иваницкий А.В. и соавт., 2000; Беленков Ю.Н. с соавт., 1997; С.A. Nienaber et all., 1993;, J.P. Petasmick et all, 1991 и др.). К сожалению, мы не обладаем большим диагностическим опытом, так как спиральная КТ для диагностики РАА в нашем Центре применяется лишь последние 5 лет.
Диагностика отслоения КА основана на демонстрации отслоенной интимы, которая определяется как линейная структура с низкой интенсивностью в просвете аорты переходящая на коронарное устье (Е. Yamada et all, 1995; P. Hagan et all, 2000). Если КА оторвана от истинного просвета аорты, то при введении контрастного вещества отмечается задержка контрастирования оторванной артерии и ложного просвета (P. Hagan et all, 2000).
В последние годы для выявления патологий аорты мы стали применят метод магнитно - резонансной томографии (МРТ). Несмотря на то, что данный метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике расслоения аорты, позволяет продемонстрировать степень заболевания и получить более детальное изображение дистальных отделов восходящей аорты, ее дуги и ветвей, он часто недоступен в экстренной ситуации, и обследование больных с нестабильной гемодинамикой может оказаться затруднительным (R. Erbel et all, 1990; Т. Honda et all, 1999). Однако в центрах с опытом мониторинга кардиологических больных и даже больных с нестабильной гемодинамикой и механической вентиляцией МРТ может быть выполнена без осложнений. Хотя в литературе пока еще нет опубликованных данных по непосредственному сравнительному анализу методов визуализации, позволяющих установить степень коронарного поражения, базируясь на нашем опыте, мы полагаем, что МРТ позволяет достаточно четко оценить состояние КА и степень вовлечения их в расслоение. Обладая самой высокой точностью и чувствительностью (около 100%) при диагностике всех видов расслоения, МРТ позволяет прекрасно визуализировать фенестрации, аортальную регургитацию и поражения боковых ветвей ( R. Spielmann et all, 1992).
Послойное сканирование при МРТ позволяет четко выявлять разрыв интимы в области коронарного устья, распространение на начальный сегмент КА, что определяется выявлением расслоенной интимы в просвете сосуда. А так - же с помощью МРТ можно обнаружить инвагинацию разорванной интимы в просвет коронарной артерии (М. Prince et all, 1996; G. Krinsky et all, 1997; Yung P. Et all, 1999). Нарушение движения стенки миокарда, выявленное с помощью МРТ, может указать на снижение перфузии миокарда. Несмотря на то, что МРТ отличается высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике расслоения аорты и ветвей, она часто не доступна во многих клиниках.
В заключении следует отметить, что стремительное развитие лучевой диагностики внесло существенные изменения в протокол обследования пациентов, как при острой, так и хронической расслаивающей аневризме аорты. Например, как альтернативы ЭхоКГ и аортографии стали применяться КТ и МРТ, соответственно. По сообщениям J. Е. Cigarroa at all (1993г.) в международном реестре методов диагностики расслоения аорты (IRAD) как первоочередные мероприятия приведены компьютерная томография (КТ) в 61% случаев, трансторакальная Эхо КГ (ТТ ЭхоКГ) и чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) в 33%о случаев, ангиография в 4% случаев и ядерно магнитный резонанс (MPT) - в 2% (136). В качестве отсроченных (вторичных) методы исследования распределялись следующим образом: 56% - ТТ /ЧП Эхо КГ, 18% - КТ, 17% -ангиография и 9% - МРТ.
Но, несмотря на вышеизложенное, эхокардиография как ТТ, так и ЧП остается весьма ценным, а в некоторых ситуациях, незаменимым методам позволяющим достаточно четко диагностировать расслоение аорты, его распространенность, вовлечение в процесс расслоения коронарных артерий , аортальную регургитацию и точно оценить объемные показатели сердца. Наш подход к дооперационному обследованию больных с расслоением восходящей аорты заключается в следующем: в хронической стадии расслоения необходимо использовать весь спектр эффективных методов диагностики, для получения исчерпывающей информации. В острой стадии расслоения как основной метод быстрой и безопасной диагностики надо рассматривать ТТ и ЧП ЭхоКГ, а в некоторых случаях - спиральную КТ. Мы так же допускаем и рассматриваем возможность применения интраоперационной коронароангиографии, для оценки анатомии коронарных артерий и состояния коронарного русла.
Обсуждение
Признаками поражения устья и/или КА в нашем наблюдении являлись визуализация отслоенной интимы в области устья; отхождение сосуда от ложного просвета; позднее наполнение или окрашивание артерии при введении контрастного вещества; выявление слепо заканчивающегося коронарного ложного просвета ; дефицит наполнения коронарного русла при наличии компрессии истинного просвета артерии коронарным или аортальным ложными просветами, перивазальным экссудатом.
Нами данный вид обследования был применен в 60 случаях, в 15 из которых процедура была дополнена коронарографией. Все пациенты находились в хронической стадии расслоения. В нашей серии наблюдений специфичность данного метода составила 93 %, а чувствительность — 87%.
Решение вопроса о проведении КГ принималось после суммарной оценки таких факторов, как: тяжесть состояния, возраст (40 и более лет), выявление ишемических изменений на ЭКГ; - при наличии этих условий коронарография была частью дооперационного обследования.
Видное место в диагностике расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты, особенно в острой стадии расслоения, принадлежит спиральной компьютерной томографии (КТ), создание которой позволило значительно усовершенствовать компьютерную диагностику. Полученные в ходе обследования данные могут быть использованы для реконструкции снимков в двух- и трехмерном изображении в любой плоскости. КТ, по существу, наиболее распространенный в настоящее время метод визуализации у больных с подозрением на расслоение аорты во многих развитых странах. Эту методику в течение последних 5 лет стали широко использовать в нашей практике. Исследование выполнено 18 пациентам с расслоением восходящего отдела аорты, из них в хронической стадии - у 11. Компьютерная томография позволила определить: толщину стенки аорты, наличие отслоенной интимы внутри истинного просвета, протяженность расслоения, отхождение сосудов от истинного или ложного просвета, наличия отслоения и/или атеросклеротических поражений коронарных артерий. КТ - признаками расслоения КА считали демонстрацию отслоенной интимы, которая определялась как линейная структура с низкой интенсивностью в просвете аорты переходящая на коронарное отверстие. В случаях когда имелся отрыв КА от истинного просвета аорты, то при введении контрастного вещества отмечалась задержка контрастирования оторванной артерии и ложного просвета.
Так же метод позволяет точно выявить случаи гемоперикарда, тромбоз ложного просвета, периаортальную гематому. Чувствительность его при диагностике расслоения аорты в наших наблюдениях составила при остром расслоении 92,9%, а при хроническом - 100%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) метод высокоточной лучевой диагностики и существующий «золотой стандарт» для выявления и оценки диссекции аорты при доступности и отсутствии противопоказаний для ее применения. Использование относительно нового метода трехмерной контрастной MP-томографии, позволяет получить снимки такого же качества, как при инвазивной аортографии, но с более расширенном поле обозрения. MP - аортография в сочетании с MP - снимками в поперечном сечении позволяет получить трехмерную реконструкцию аорты, что очень важно при планировании операции, определить точное расположение разрыва интимы, вовлеченные в процесс расслоения ветвей аорты и вторичные фенестрации. Послойное сканирование при МРТ позволяет более четко выявлять разрыв интимы в области коронарного устья, распространение на начальный сегмент КА. Последнее определяется выявлением расслоенной интимы в просвете сосуда. Возможности МРТ позволяют также обнаружить инвагинацию разорванной интимы в просвет пі коронарной артерии. MPT является не инвазивным, позволяющим выявить и количественно оценить степень аортальной регургитации методом. Чувствительность и специфичность метода составили 98%. Несмотря на то, что еще нет опубликованных данных по непосредственному сравнительному анализу методов визуализации, позволяющих установить степень коронарного поражения, в наших наблюдениях магнитно-резонансная томография позволила с высокой точностью определить тип расслоения устьев КА.
Следует отметить, что стремительное развитие лучевой диагностики в развитых странах внесло существенные изменения в протоколе обследования пациентов, как при острой, так и хронической расслаивающей аневризме аорты. Например, как альтернативы ЭхоКГ и аортографии стали применяться КТ и МРТ, соответственно. По сообщениям Cigarroa J. Е. et all (1993) в большом Европейском Реестре методов диагностики расслоения аорты как первоочередные мероприятия приведены трансторакальная Эхо КГ (ТТ ЭхоКГ) и чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) в 33% случаев, спиральная компьютерная томография (КТ) в 61% случаев, ядерно-магнитный резонанс (МРТ) в 2% случаев и ангиография в 4%. В качестве отсроченных (вторичных) методы исследования распределялись следующим образом: 56% - ТТ /ЧП Эхо КГ, 18% - КТ, 9% - МРТ и 17% -ангиография.
В настоящее время существуют противоречащие взгляды в отношении вопроса об использовании в острой стадии расслоения восходящего отдела аорты таких методов, как аорта - и коронарография, спиральная КТ и МРТ. Некоторые авторы находят, что применение этих методов увеличивает риск летальных исходов, в связи с чем, следует исключить их из протокола диагностики (Rizzo R.J., Aranki S.F., Aklog L., Couper G.S., Adams D.H, 1994). Такую позицию не разделяют Penn M.S et all (2000r), Kawahito K. et all (2003г), и считают, что на летальный исход эти методы никакого влияния не оказывают. Е. Neri et all (2001г) предлагают, в таких случаях, заменить вышеуказанные методы, требующие длительного времени обследования, интраоперационной ангиографией.
Наша позиция в отношении этого вопроса заключается в следующем: в хронической стадии расслоения необходимо использовать весь спектр эффективных методов диагностики, для получения исчерпывающей информации. В острой стадии расслоения как основной метод быстрой и безопасной диагностики надо рассматривать ТТ и ЧП ЭхоКГ, а в некоторых случаях — спиральную КТ. Мы так же допускаем и рассматриваем возможность применения интраоперационной коронароангиографии, для оценки анатомии коронарных артерий и состояния коронарного русла.
Все операции были выполнены из стандартного срединного доступа. Большинство операций на восходящей аорте проводилось по обычной методике, однако, в некоторых случаях потребовалось применения более сложных методов, включающих гипотермическую остановку кровообращения, выполнение бедренной вено-артериальной перфузии и т.д.
Перфузия проводилась в условиях глубокой гипотермии (22-26С) при гемодилюции 25-27%. Объемную скорость перфузии рассчитывали с учетом площади поверхности тела пациента, из расчета 2,0-2,6 л/мин/м . Системное артериальное давление поддерживали на уровне 60-70 мм рт.ст., венозное -80-120 мм водн.ст. Для нейтрализации гепарина раствор протамина вводили из расчета 1,5-2: 1.
