Сравнительные результаты реконструктивных операций на торкаоабдоминальном отделе аорты при использовании различных методов защиты внутренних органов Гамзаев Назим Рагим оглы

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Особенности этиопатогенеза заболеваний торакоабдоминального отдела аорты. Факторы периоперационного риска .

1.2. Основные аспекты различных методов защиты внутренних органов от ишемии в хирургии торакоабдоминальной аорты . Стр.12-39

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика пациентов, современные методы диагностики заболеваний ТАА .

2.2. Современные методы диагностики заболеваний торакабдоминального отдела аорты. Стр.40-51

Глава 3. Тактика хирургического лечения и методы интраоперационной защиты внутренних органов у пациентов, оперированных по поводу заболеваний ТАА . Стр.52-69

Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу заболеваний ТАА. Стр.70-74

Глава 5. Обсуждение полученных результатов. Заключение. Стр.75-86

Выводы Стр.87-88

Практические рекомендации Стр.89-90

Список использованной литературы Стр.91-115

• Особенности этиопатогенеза заболеваний торакоабдоминального отдела аорты. Факторы периоперационного риска
• Основные аспекты различных методов защиты внутренних органов от ишемии в хирургии торакоабдоминальной аорты
• Клиническая характеристика пациентов, современные методы диагностики заболеваний ТАА
• Тактика хирургического лечения и методы интраоперационной защиты внутренних органов у пациентов, оперированных по поводу заболеваний ТАА

Введение к работе

Хирургическое лечение заболеваний торакоабдоминального отдела аорты в настоящее время остается одной из труднейших и нерешенных задач сердечно-сосудистой хирургии, поскольку сопряжено с высокой частотой осложнений, связанных с ишемическими повреждениями органов во время пережатия аорты, что влечет за собой нарушение гомеостаза, почечно-печеночную недостаточность, развитие спинального инсульта (параплегии).

Аневризмы торакоабдоминальной аорты имеют тенденцию к прогрессированию с высоким риском разрыва, а также к развитию осложнений, связанных с нарушениями перфузии внутренних органов. Средняя продолжительность жизни больных с момента появления симптомов заболевания равняется 6-8 месяцам (Kompmeier R.H. et al, 1995; Белов Ю.В., 2005). Активную научно-исследовательскую и клиническую разработку проблемы хирургического лечения аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты продолжают лишь единичные центры в России: НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, Научный Центр Хирургии РАМН, Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина и некоторые другие. Отделение хирургии артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева обладает опытом более 500 операций при аневризмах торакоабдоминального отдела аорты (наибольшим в России и странах СНГ).

Основными проблемами при операциях по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты, влекущими за собой высокую операционную смертность и жизнеугрожающие осложнения со стороны внутренних органов, являются поддержание оптимального кровообращения в дистальном аортальном русле и предупреждение нежелательных эффектов проксимальной гипертензии при пережатии аорты (Schepens М.А., Kelder J.C., 2004; Coselli J.S., LeMaire S.A., 2008).

Следствиями некоррегированной проксимальной гипертензии,

приводящей к острой перегрузке левого желудочка, могут явиться острая

митральная недостаточность, повышение легочно-капиллярного давления,

приводящие, в конечном счете, к снижению сердечного выброса (Jacobs

M.J.et al, 2007; Kanaoka Y., 2008). Эти изменения значительно усугубляются у

больных с сопутствующими поражениями коронарных артерий (Fayad A. et

al, 2006; Kahn R.A. et al, 2007). Говоря о прогнозировании

гемодинамического ответа, необходимо в комплексе и в динамике оценивать

не только объём сосудистого русла, но и объёмы депонированной крови,

волемические и электролитные расстройства, резервы миокарда, степень

инфузионной нагрузки, глубину анестезии и гипотермии, фармакодинамику

применяемых анестетиков, выраженность адаптационных возможностей

организма и ряд других факторов. В случае исходных нарушений структуры

аортальной стенки, проксимальная гипертензия может привести к

интраоперационному разрыву или ретроградному расслоению восходящего

отдела и дуги аорты (Kawano Н. et al, 2006; Cook J. et al, 2007). С другой

стороны, дистальная гипотензия^ и гипоперфузия, развивающаяся при

пережатии аорты даже на короткий промежуток времени, может привести к

ишемическому повреждению почек (тубулярный некроз) и спинного мозга

(спинальный инсульт) (Croinin D.F. et al., 2002; Misfeld M. et al, 2008) Частота

параплегии варьирует от 0 до 40% в зависимости от локализации процесса и

объема операции на аорте, этиологии заболевания и времени пережатия

аорты (Cambria R.P. et al, 1998; Etz CD., Luehr M. et al, 2008). До сих пор

существуют принципиальные разногласия! по вопросу о ведущих причинах

развития спинномозговых нарушений (Weigang Е. et al., 2006; Crawford R.S.

et al, 2008). Ряд авторов'считают причиной развития ишемии спинного мозга

выраженные нарушения гемодинамики во время пережатия аорты, другие

подчеркивают зависимость частоты параплегии от величины

резецированного сегмента аорты, количества перевязанных межреберных

артерий, степени развития коллатеральных путей кровоснабжения спинного мозга (Eide Т.О. et al, 2006; Woo E.Y. et al, 2007).

Немаловажным фактором риска операций на ТАА являются геморрагические осложнения. Наиболее опасными для развития кровотечения являются операции при II типе аневризм торакоабдоминального отдела аорты, которые сопровождаются длительным периодом пережатия аорты, ишемизации печени и внутренних органов (Cina C.S. et al, 2005). Сочетание вышеперечисленных факторов с исходными коагулопатиями, а также высокой вероятностью повреждения ткани левого легкого при его мобилизации значительно увеличивают риск интра и послеоперационного кровотечения. По данным Haithcock В.Е. с соавторами частота экстренных реопераций по поводу кровотечения при этих аневризмах составляет 10% (Haithcock В.Е. et al, 2004).

Дистальная ишемия органов и тканей вследствие длительного пережатия аорты, реперфузионное их повреждение и как следствие вышеперечисленного - коагулопатии и кровотечения являются основными патогенетическими звеньями развития осложнений, что диктует необходимость применения перфузионных методов защиты, в том числе, искусственного кровообращения. К настоящему времени при реконструктивных операциях на торакоабдоминальном отделе аорты разработаны несколько методик защиты внутренних органов, каждая из которых имеет преимущества и недостатки:

системная умеренная гипотермия (до 32С)

временный пассивный обходной шунт (модификация шунта Готта: проксимально-дистальный аортальный шунт)

левожелудочковый обход (шунтирование крови от левого предсердия к левой бедренной артерии)

искусственное кровообращение с периферическим бедренно-бедренным

подключением к экстракорпоральному контуру (шунтирование крови от

бедренной вены к бедренной артерии) искусственное кровообращение с гипотемической остановкой

кровообращения

Актуальность применения искусственного кровообращения на этапе пережатия аорты остается высокой в связи с необходимостью защиты функции спинного мозга, почек, внутренних органов на этапе пережатия аорты, длительность которого в большинстве случаев превышает допустимые временные пределы.

Несмотря на то, что существующие методики временных обходных шунтов и искусственного кровообращения резко повышают риск геморрагических осложнений, значительно удлиняют саму операцию и сопровождаются значительным количеством послеоперационных осложнений, целесообразность их применения обосновывается большинством хирургов, выполняющих операции на торакоабдоминальном отделе аорты (Conrad M.F., Crawford R.S., et al, 2007; Coselli J.S. et al, 2008).

Таким образом, актуальность задачи обеспечения операций на торакоабдоминальном отделе аорты связана не с обоснованием необходимости применения перфузионных методов защиты, что видится очевидным и является доказанным, а в проведении сравнительной оценки преимуществ и недостатков этих методик.

Применение обоснованного метода защиты позволяет снизить степень ишемии спинного мозга, почек, висцеральных органов и увеличить «безопасное» время для выполнения анастомозов, предотвратить развитие коагулопатий и кровотечений.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с патологией¹ торакоабдоминальной аорты путем снижения частоты ишемических осложнений со стороны внутренних органов.

В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие

задачи исследования:

Задачи исследования.

1. Изучить основные факторы риска геморрагических и ишемических осложнений при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты.

2. Определить основные преимущества и недостатки «неперфузионных» методов защиты внутренних органов при хирургических вмешательствах на торакоабдоминальном отделе аорты.

3. Определить основные преимущества и недостатки различных методик перфузионной защиты (временный шунт, левожелудочковый обход, бедренно-бедренный обход) при хирургических вмешательствах на торакоабдоминальном отделе аорты.

4. Разработать современный протокол защиты внутренних органов при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты.

Научная новизна.

5. Изучены факторы риска обуславливающие риск развития постишемических осложнений со стороны спинного мозга, почек, висцеральных органов у пациентов с патологией торакоабдоминального отдела аорты.

6. Определены показания к применению различных методов защиты внутренних органов во время операции на торакоабдоминальном отделе аорты на основании изучения их основных преимуществ и недостатков.

7. Разработаны протоколы хирургического вмешательства, анестезиологического и перфузиологического пособия для обеспечения максимальной безопасности операций на торакоабдоминальном отделе аорты.

8. Доказана эффективность применения перфузионных методов защиты внутренних органов при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты по сравнению с неперфузионными технологиями на основании улучшения

непосредственных результатов лечения. Практическая значимость.

На основании данных комплексного обследования и непосредственных результатов лечения у пациентов, оперированных по поводу патологии ТАА за период 2001-2006 гг. разработан алгоритм предоперационного обследования пациентов, направленный на выявление основных факторов операционного риска и их своевременное устранение. Анализ результатов применения различных неперфузионных и перфузионных методов защиты жизненно важных органов во время операции позволил уточнить показания к применению умеренной общей гипотермии, временных обходных шунтов и искусственного кровообращения. Результатом проведенной работы стал протокол обеспечения операций на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты, направленный на снижение частоты осложнений и улучшение непосредственных и отдаленных результатов операции.

Внедрение в практику.

Результаты полученных исследований и основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии артериальной патологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006 г.); на XIII Всероссийском Съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2007 г.). По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 9 статей в центральной медицинской печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 основных глав изложения результатов, выводов и практических

рекомендаций. Иллюстрирована 13 таблицами, 14 рисунками. Библиографический указатель включает 34 отечественных и 193 иностранных источника.

Основные положения, выносимые на защиту:

9. Диффузные заболевания аорты (гипоплазии аорты, стенозирующие поражения аорты при НАА, аневризмы торакоабдоминального отдела аорты) сопровождаются выраженными исходными нарушениями перфузии внутренних органов, увеличивающими риск развития интраоперационных осложнений.

10. Большинство операций, выполняемых на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты требуют применения специальных методов защиты жизненно важных органов на этапе пережатия аорты.

11. Дистальная аортальная перфузия в сравнении с другими применяемыми методами защиты обладает рядом преимуществ.

12. Перфузионные методы защиты снижают частоту ишемических и геморрагических осложнений и эффективны при наличии исходных факторов операционного риска.

Обзор литературы.

1.1. Особенности этиопатогенеза заболеваний торакоабдоминального отдела аорты. Факторы периоперационного риска.

Хирургическое лечение заболеваний торакоабдоминального отдела аорты до настоящего времени остается одной из труднейших и до конца нерешенных проблем сосудистой хирургии (Adams L., 2007; Ю.В.Белов, 2007; Coselli J.S., LeMaire S.A., 2008). К заболеваниям аорты данной локализации можно отнести три совершенно различных по этиологии патологических процесса: аневризматическое поражение аорты, неспецифический аортоартериит и врожденная сегментарная гипоплазия нисходящей части аорты (Graham L.M., 1979; А.А.Спиридонов, 1996; А.В.Покровский, 2003; Lefebvre С, 2000; Nomura К., 2005; Crawford R.S., 2008).

Аневризма торакоабдоминального отдела аорты является угрожающим жизни заболеванием, занимая значительное место в структуре сердечнососудистых заболеваний (по данным патологоанатомических вскрытий встречается в 3-4%), и имеет прогрессирующий-характер с высоким риском разрыва и фатальных осложнений - 5-тилетняя выживаемость неоперированных больных не превышает 10-15% (Покровский А.В., 1979; Спиридонов А.А.с соавт., 2001; Crauford E.S. et al, 1993; Cina C.S. et al, 2005; Safi H.J. et al, 2008). У большинства больных, оперируемых на нисходящей аорте, имеют место нарушения центральной и периферической гемодинамики (Кертис М.И., 2005; Silvay G. et аГ, 2006; Fujisawa Y. et al, 2007;). Вследствие подобных нарушений страдает кровоснабжение жизненно важных органов, что' увеличивает риск развития полиорганной недостаточности и делает необходимым, тщательный контроль кровообращения в интересах своевременной и патогенетически обоснованной коррекции (Young J.R. et al, 1986; Busch Т. et al„ 2000; Dillavou E.D. et al, 2008). -

Необходимость хирургического лечениия больных с аневризмами аорты

диктуется бесперспективностью консервативного лечения, быстрым прогрессированием заболевания и его неблагоприятным прогнозом. Улучшение методов инструментальной диагностики, внедрение передовой хирургической техники, критический анализ ранее накопленного банка клинической информации обеспечили значительный прогресс в хирургии аневризм аорты (Аракелян B.C., 2003; Белов Ю.В., 2003).

Первые успешные операции протезирования торакоабдоминального отдела аорты была выполнена в 1955 году F. Ellis с соавторами и независимо от них S.Etteredge (Ellis F.H.Jr., 1955; Etheredge S.N. et al., 1955), но именно вопросы оптимальной хирургической тактики с первоочередным решением проблемы защиты спинного мозга и внутренних органов от ишемии остаются нерешенными до настоящего времени (Achneck Н.Е., et al, 2007; Coselli J.S., LeMaire S.A., 2008).

Рис.1. Классификация аневризм ТАА по E.S.Crauford (1974).

Общепринятой классификацией аневризм торакоабдоминального отдела аорты является классификация E.S.Crauford (1974) в основе которой лежит распространенность процесса и вовлечение магистральных ветвей аорты (рис.1).

I тип - от левой подключичной артерии до уровня тотчас над левой почечной
артерией

II — от левой подключичной артерии до уровня бифуркации аорты

3. - от средней трети нисходящей грудной аорты до бифуркации аорты

4. - от 12-го межреберья до бифуркации аорты

Часто встречающейся погрешностью диагностики является отождествление расслаивающих аневризм аорты 1-го и Ш-го типа с истинными торакоабдоминальными аневризмами. Эти аневризмы различаются по этиологическим признакам, патогенетическим факторам и, нередко, по тактике лечения.

Торакоабдоминальные аневризмы- представляют значительную трудность для оперативного лечения в связи с большой протяженностью и необходимостью коррекции кровотока в ветвях брюшной аорты. До настоящего времени основной методикой хирургического вмешательства является предложенное в 1991 г. Crawford E.S. и Coselli J.S. протезирование торакоабдоминальной аорты и ее ветвей (Crawford E.S., Coselli J.S., 1991). Доступ осуществлялся путем левосторонней торакофренолюмботомии по 6-8 межреберью. После выделения аневризмы на всем протяжении выполняется проксимальный анастомоз протеза с нисходящей аортой, затем на единой площадке имплантируются висцеральные, почечные, критические межреберные и поясничные артерии. Далее накладывается дистальный анастомоз протеза с терминальной аортой. В 1993 г. авторами методики приведен опыт 1509 хирургических вмешательств с частотой параплегии 16% (наибольший уровень поражений спинного мозга отмечен при ТААА II типа -31%), ОПН — в 14% случаях, летальностью - 8,3%. По данным J.M.Panneton (1995) с соавт. частота параплегии и парапарезов достигала 4,4% с общей 30-тидневной летальностью 6,9%, по опыту клиники Мейо - от 5% (Hollier L.H. et al, 1988) до 11,6% (Gloviczki P., 2002), Jacobs M.J. представлены данные о частоте спинальных осложнений не более 3%; Etz CD. с соавт. - 2,6% (Jacobs

M.J. et al., 1998; Etz CD. et al., 2008). Несмотря на долгие годы клинических и экспериментальных разработок, параплегия остается наиболее обескураживающим осложнением в хирургии аорты, а частота ее остается на достаточно высоком уровне.

«Стенозирующие» заболевания торакоабдоминальной аорты, несмотря на различную этиологию и особенности патологоанатомической картины, характеризуются некоторой схожестью патологофизиологических аспектов и клинических проявлений. В 1733 г. T.Morgagni впервые выявил гипоплазированную брюшную часть аорты у 33-летнего монаха (цит. по J. Palmar et al., 1983). В 1949 г. Bahnson Н. и Cooley R.N. описали ангиографическую картину данного заболевания. В том же 1949 г. С.Ohm выполнил резекцию супраренального сегмента аорты с ее протезированием. В нашей стране первую резекцию нисходящей части грудной аорты сделали Е. Н. Мешалкин и соавт. (1957), а Г.М.Соловьев первым произвел торакоабдоминальное шунтирование (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989). На долю «атипично расположенных коарктаций» приходится 0,5-3,8% всех коарктаций аорты (Saveuse N. et al, 1983).

Разработка диагностики и хирургического лечения больных с неспецифическим аорто-артериитом торакоабдоминальной локализации неразрывно связана с именем P.Sen, автора первой монографии основанной на собственном опыте лечения 101 пациента, опубликованной в 1973 году. В этой связи нельзя не вспомнить S.Kimoto, автора первою описания поражения торакоабдоминального сегмента аорты с висцеральными и почечными артериями (Kimoto S., Wada Т., 1961). Результаты первой крупной серии реконструктивных операций на торакоабдоминальном сегменте аорты при неспецифическом аортоартериите (II тип поражения) у 33 пациентов были опубликованы в 1976 году (DeBakey М.Е., Vollmar J. et al., 1976). К настоящему времени опыт хирургического лечения НАА, включающий клинический материал НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Института

хирургии им.А.В.Вишневского РАМН с 1963 по 2003 г.г. составляет более 340 оперированных пациентов и является крупнейшим в мире (Спиридонов А. А. с соавт., 2003). По данным А.В.Покровского поражение торакоабдоминального сегмента аорты имелось у 111 (67,7%) пациентов (Покровский А.В. с соавт., 2003). Для НАА торакобдоминальной локализации (II тип поражения) типичен множественный характер поражения артерий (Sheikhzadeh A. et al, 2002). Для этого варианта поражения ТАА характерны клинические проявления в виде развития коарктационного синдрома, синдрома хронической* абдоминальной ишемии (Robbs J.V. et al, 1994). В подавляющем большинстве случаев (у 80,2% пациентов) в патологический процесс вовлекаются висцеральные и почечные артерии (Спиридонов А.А. с соавт., 1990). Аневризматическое поражение аорты при НАА наблюдалось по данным отечественных и зарубежных авторов в 2-13% случаях. Как правило, аневризмы аорты этой этиологии локализуются в грудной (60%) и торакоабдоминальной аорте (40%), чаще наблюдаются аневризматические расширения диффузного характера,- значительно реже выявляются мешотчатые аневризмы (А.В.Покровский, 1990; Kieffer Е., 2004). При сочетанных поражениях висцеральных и почечных артерий не должна предприниматься изолированная реконструкция только почечного кровотока, так как развивающаяся в послеоперационном периоде нормотензия является уже гипотензиеи для нарушенного висцерального кровотока, что может привести к развитию недостаточности кровотока по висцеральным ветвям (Reddy Е., 2007). В 1971 г. А.В.Покровским впервые в мире была выполнена одномоментная трансаортальная эндартерэктомия из аорты, висцеральных и почечных артерий. В настоящее время операцию трансаорталыюп эндартерэктомии из висцеральных и почечных артерий выполняют в сочетании с протезированием грудного или брюшного отделов аорты (Liang Р., 2005; Joh J.H., 2006). Не менее распространенным методом хирургической коррекции поражений торакоабдоминальной аорты является выполнение

операции аорто-аортального шунтирования при необходимости с имплантацией в протез почечных артерий (Амбатьелло С.Г., 1990; Uwabe К., 2007).

Реконструктивные операции на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты сопровождаются высокой частотой осложнений, включая параплегии, острую почечную недостаточность, печеночную недостаточность, коагулопатии (Svensson L.G., 1993; Miller С.С.3rd, 2003; Safi H.J., 2005;). В основе патогенеза указанных нарушений лежит ишемическое повреждение соответствующего органа во время пережатия аорты. Одним из определяющих факторов в улучшении результатов хирургического лечения* заболеваний торакоабдоминальной аорты является поддержание кровообращения в дистальном аортальном русле и предупреждение нежелательных эффектов проксимальной гипертензии при пережатии аорты (Gelman S., 1995; Coselli J.S., LeMaire S.A., 1999; Coselli J.S., 2007; Dillavou E.D., 2008). Проксимальная гипертензия приводит к острой перегрузке левого желудочка, острой митральной недостаточности, повышению легочно-капиллярного давления и, в конечном счете, к снижению сердечного выброса. С другой стороны, дистальная гипотензия и гипоперфузия, развивающаяся при пережатии аорты даже на короткий промежуток времени, может привести к ишемическому повреждению почек (с развитием тубулярного некроза) и спинного мозга (спинального инсульта) (DeBakey М.Е. с соавт., 1982; Crawford E.S. с соавт., 1990; Safi H.J., 2005; Conrad M.F., 2008).

Хирургические вмешательства, на торакоабдоминальном отделе аорты сопряжены с высоким риском развития таких грозных осложнений, как геморрагический шок, острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность. Это является причиной высокой операционной смертности, сопровождается развитием параплегии, почечной недостаточности и многих осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (Gloviczki Р., 2002; Menard М.Т., Nguyen L.L., 2004; Schepens М., Dossche К., 2004). P. Gloviczki в

клинике Меуо подробно изучал осложнения и причины 30-дневной смертности на примере 203 пациентов с ТААА I и II типов, которым выполнялись операции резекции и протезирования аорты с использованием современных методов защиты спинного мозга и внутренних органов. Все операции производились в условиях ИК с периферическим подключением (бедренная вена - бедренная артерия) или левожелудочкового обхода, обеспечивались мониторированием показателей ликвородинамики и дренированием спинномозговой жидкости при ликворной гипертензии, мониторированием основных показателей центральной гемодинамики, электроэнцефалографии. Изучались результаты операций, проводимых в условиях умеренной гипотермии, ишемического прекондиционирования, раздельной перфузии почек охлаждёнными протекторными растворами. Кроме того, авторы приводили сравнительные результаты применения техники имплантации в протез «критических» артерий, участвующих в прямом кровоснабжении спинного мозга. Параплегии и парапарезы развились у 11,6 % пациентов; 30-тидневная смертность составила 14,6 % (Gloviczki Р., 2002).

Анализируя результаты 659 операций резекции аневризм нисходящего отдела грудной аорты, группа исследователей, возглавляемая M.E.DeBakey, выявила, что большинство случаев интраоперационных осложнений и смертности обусловлено кардиальными осложнениями (48,0%), интраоперационным кровотечением (14,4%), легочными осложнениями (14,4%) и разрывами аорты проксимальней уровня пережатия (16,3 %). В структуре причин поздней смертности преобладали кардиальные (30,6 %) (Lawrie G.M., Earle N., DeBakey M.E., 1993; Huynh T.T., 2002). По мнению Ю.В. Белова, при операциях на нисходящей аорте, у больных с сочетанным поражением коронарных артерий, вероятность периоперационной кардиальной смерти увеличивается в 4 раза (Белов Ю.В. с соавт., 2003).

По данным патоморфологических исследований (Mac Sweeney S.T.R. et

al., 1994) сочетание атеросклеротического поражения аорты, коронарных и церебральных сосудов в возрасте старше 60 лет наблюдается в 100 % случаев. ИБС, в зависимости от применяемых методов диагностики, в группе "сосудистых" больных, нуждающихся в протезировании аорты, выявляется в 30-90% случаев. Фундаментальными исследованиями, на которых основываются вышеприведенные выводы, являются результаты, полученные по данным коронарографий у 1000 пациентов с поражением различных сосудистых бассейнов в Кливлендской клинике (Hertzer N.K, 2002).

Таким образом, основными факторами риска данных операций, которые оказывают решающее влияние на её исход являются:

1. Факторы риска развития спинальных осложнений, а также почечно-
печеночной недостаточности, связанные:

с длительным пережатием аорты

выключением из кровообращения на длительное время артерий, питающих спинной мозг, почки и внутренние органы

с геморрагическими осложнениями

с выраженными нарушениями гемодинамики

2. Кардиальные факторы риска, связанные с объёмными перегрузками при пережатии аорты на фоне исходных изменений коронарных артерий и миокарда.

3. Факторы риска развития геморрагических осложнений (коагулопатий), связанные:

с травматичностью доступа и длительностью операции

с использованием гипотермии

с выраженной гемодилюцией на фоне возмещения кровопотери либо коррекции острых нарушений гемодинамики

с длительной ишемизацией почек,' печени, кишечника и других внутренних органов во время пережатия аорты и её ветвей

с реперфузионным синдромом

IV.* )^&W"

Параплегия является одним из наиболее грозных осложнений после операций на аорте (Sail H.G., 2005, Estrera A.L., 2006). Частота ее возникновения при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты составляет от 2,6% (Etz CD. с соавт., 2008) до 42% (Safi H.G., 1995). Хотя основные хирургические причины развития ишемии спинного мозга во время операций на аорте можно считать установленными, патофизиология ишемического и реперфузионного повреждения во многом остается непонятной (Woo E.Y., 2007). Возможность возникновения параплегии зависит от особенностей спинального кровообращения и его вариабельности. Анатомия кровеносных сосудов спинного мозга весьма сложна и едва ли сравнима с другими анатомическими сосудистыми бассейнами человеческого тела (Cambria R.P., Giglia J.S., 1998; Аракелян В.С, Тутов Е.Г. с соавт., 2003). 4

_-i—_v

.j.^^/ya^p^rg'rr.. /X

3"

Рис.1. Особенности кровоснабжения спинного мозга.

1. Аорта

2. Сегментарная артерия

3. Передняя радикуло-медуллярная артерия

4. Передняя спинальная артерия

5. Центральная артерия

6. Задняя спинальная артерия

Для артерий спинного мозга имеются следующие анатомические

особенности:

непостоянство и прерывистость;

наиболее чувствительной к ишемии областью спинного мозга является бассейн передней: спинальной'артерии, т.е практически все серое вещество спинного мозга

Грудной сегмент спинного мозга, имея вдвое большую длину в сравнении-с выше и нижележащими отделами, отличается:

наименьшим постоянством спинальных артерий и.их диаметра;

наибольшей прерывистостью хода arteria spinalis (longitudinalis) anterior;

минимальным количеством радикуломедуллярных артерий и конечных ветвей передней спинальной артерии на единицу площади спинного мозга.

Шейный и верхне-грудной отделы спинного мозга хорошо васкуляризированы и: кровоснабжаются одновременно из нескольких сосудистых бассейнов. Но, без сомнения, наибольшая частота ишемического повреждения спинного- мозга, от 4% до; 40%, описана при. операциях по поводу аневризм торакоабдоминальной аорты. По данным B.C.Аракеляна одной из основных причин ишемических осложнений со стороны спинного мозга при операциях на дистальном отделе дуги и перешейке аортьг являются неадекватно коррегированные во время операции: или ближайшем послеоперационном периоде геморрагические осложнения. Наиболее анатомически предрасположенными к развитию спинальных осложнений являются операции< на грудном и висцеральном сегментах аорты. (Аракелян B.C., 2001).

За последние годы группа Baylor (Baylor College of: Medicine, Houston, Texas,, USA) добилась уменьшения неврологического дефицита при реконструкции! и II типов ТААА. У 45 пациентов;с I и II типами ТААА было использовано сочетание перфузии дистальной аорты, и дренажа СМЖ для защиты спинного мозга. В этой серии частота послеоперационных параплегии или парапареза составила 9% (4/45) при сравнении с 31% в

исторически сложившейся контрольной группе из 112 больных с I и II типами ТААА, где дистальная перфузия аорты выполнялись лишь в 26% случаев (Coselli J.S., Lemaire S.A., et al, 2002).

Несмотря на то, что имплантация "критических" межреберных и

поясничных артерий в аортальный трансплантат теперь стала рутинным

мероприятием, о предотвращении неврологического ущерба при этом нельзя

говорить с полной уверенностью. По результатам исследований,

проведенных F.Blaisdell, D.A.Cooley еще в 1962 году и продолженных Y.Oka

и Miyamoto Т. в 1984 году, основным фактором развития параплегии является

превышение давления СМЖ над артериальным давлением в дистальной

аорте. Часто развитие параплегии зависит от прояженности резецированного

сегмента аорты, количества перевязанных межреберных артерий,

особенностей кровоснабжения спинного мозга в виде плохого развития

коллатералей. Livesay J.J. и Cooley D.A. показали связь подобного

осложнения с локализацией и распространенностью аневризм: от 3%

параплегии при аневризмах проксимальной части нисходящего отдела аорты

до 9% при полном вовлечении нисходящей грудной аорты (Livesay J.J., 1985).

Объем вмешательства на аорте в соответствии с классификацией E.Crawford

определяет частоту параплегии или парапареза. В серии E.Crawford из 1509

больных послеоперационные параплегии или парапарез развились в 15% при

I типе, 31% при II типе, 7% при III типе и 4% при IY типе (Svensson L.G.,

Crawford E.S., 1993). Общий уровень ишемических повреждений спинного

мозга составил 16%. По опыту клиники Мауо, средняя частота параплегии

или парапареза достигала 8%, а наибольший уровень в 29% отмечался при II

типе ТААА, повышаясь до 60% при расслоении ТААА II типа (Gloviczki Р.,

2002). Panneton J.M. с соавторами сообщает об общем уровне папаплегии или

парапареза в 4,4% случаях среди 203 пациентов, оперированных по поводу

ТААА (Panneton J.M., Hollier L.H., 1995).

«С тех пор, как мы постоянно начали использовать дистальную

9?

перфузию аорты и спинномозговой дренаж как часть нашего операционного протокола при протезировании торакоабдоминальных аневризм аорты, ни у одного больного с I типом аневризмы не развилась параплегия. Сегодня мы позволяем температуре тела пациента снижаться до 32-33С в прямой кишке для большей защиты, а согревание в конце операции выполняем с использованием насоса BioMedicus. Мы считаем, что дистальная перфузия аорты и дренирование спинномозговой жидкости в периоперациониом периоде в сочетании с умеренной гипотермией обеспечивают достаточную защиту спинного мозга при протезировании аневризм торакоабдоминального отдела аорты. Особую ценность этих трех методов защиты мы видим в их использовании для больных с повышенным риском операции» (Safl HJ.et al, 1995г.).

Не менее важным пунктом протокола хирургических вмешательств на торакоабдоминальной аорте является реваскуляризация артерий, питающих висцеральные органы и почки, которые наиболее чувствительны к ишемии (Coselli J.S.,1994; Kuniyoshi Y, 2004).

1.2. Основные аспекты различных методов защиты внутренних органов от ишемии в хирургии торакоабдоминальной аорты.

Необходимость селективной перфузии висцеральных органов и почек (нормотермическая кровяная, гипотермическая кристаллоидная) при операциях на торакоабдоминальном сегменте аорты в настоящее время не оспаривается (Achouh Р.Е., 2006; Bicknell CD, 2003). Поскольку ишемизация являтся основной причиной печеночной и почечной недостаточности, и выраженность этих повреждений увеличивается с удлинением времени пережатия аорты, перфузия крови должна предотвратить либо снизить степень повреждения, доставляя кислород к тканям и уменьшая время ишемии (Crawford E.S., Coselli J.S., 1991). Кроме того, факторы, которые приводят к почечной дисфункции после операций при ТАА, включают в себя

реперфузионное повреждение почек, переливание компонентов крови, атероэмболию и диссекцию почечной артерии. Многофакторный характер повреждения почек требует комплексного подхода к их защите.

Рядом авторов было доказано, что селективная нормотермическая

кровяная перфузия во время пережатия грудного и торакоабдоминального

отделов аорты адекватно защищая висцеральные органы не приводит к

нормализации функции почек после операции. Более того, доказывается, что

нормотермическая кровяная перфузия может усугублять почечную

недостаточность. В частности при многофакторном анализе результатов 234

операций, Safi с соавт. (Safi H.J., Harlin S.A., 1996) заключили, что

селективная кровяная нормотермическая перфузия позволив предотвратить

ишемические осложнения со стороны печени и других висцеральных органов

явилась одним из факторов вызывающих и поддерживающих

послеоперационную острую почечную недостаточность. Это связывалось с

наличием непульсирующего потока во время перфузии, который приводит к

подавлению ренин-ангиотензиновой системы и увеличению почечной

вазоконстрикции. В связи с тем, что функция почек более зависима от

давления, чем от величины потока, авторы считают, что адекватное

артериальное давление в почечных артериях является основным фактором

защиты функции почек (Kashyap V.S., Cambria R.P., 1997). Кроме того, при

факте ишемических повреждений почек, преимущества нефизиологичного,

непульсирующего кровотока могут быть еще более нивелированы

поддерживающейся нормотермией. Еще одним неблагоприятным фактором

селективной перфузии считается возможность повреждения стенки

перфузируемого сосуда за счет канюли в момент ее проведения либо за счет

раздуваемого баллона. Однако эти факторы можно отнести к техническим

погрешностям (Hanley M.J., 1981).

Селективная гипотермия почек позволяет в значительной степени защитить ее функции: охлаждении паренхимы до 30С снижает потребность

в кислороде до 40%, при 20С - до 15%, при 10С - менее чем 5%. С целью раннего выявления и проведения адекватных лечебных и профилактических мероприятий перспективным является применение молекулярных маркеров -предикторов почечной недостаточности: соотношения микроальбумин -креатинин в моче как индекс гломерулярного повреждения, мочевого N-ацетил-В-глюкозамина как индекса повреждения почечных канальцев, и мочевого ретинола в привязке к соотношению «альбумин-креатинин» для оценки функции почечных канальцев (Morishita К., 1999; Karaca S, 2008). Jacobs M.J. и соавт. продемонстрировали, что, в дополнение к достаточному потоку, адекватное артериальное давление является обязательным в поддержании почечной функции во время операций при ТААА. Они подразумеваеют, что почки более зависимы от давления, чем от потока (Jacobs M.J.et.al, 1998).

Основным условием проведения хирургического вмешательства при поражениях ТАА является предупреждение следующих видов интраоперационных осложнений (Спиридонов А.А., 2000; Белов Ю.В., 2003; Cina C.S., 2005; Shore-Lesserson L., 2005; Svensson L.G., Kouchoukos N.T., 2008):

кровотечения при выделении аневризматического мешка;

перегрузки левого желудочка при пережатии аорты;

ишемии спинного мозга, почек и висцеральных органов;

развития «синдрома снятия зажима с аорты».

В течение многих лет методом выбора при хирургическом лечении аневризм нисходящего и торакоабдоминального отделов аорты было простое пережатие аорты с фармакологическим контролем артериального давления. Основателем методики «пережимай и оперируй» ("clamp and go") в хирургии грудной и брюшной аорты является талантливый хирург и ученый S. Crawford и его многочисленные сторонники (Crawford E.S., et.al, 1991). Ими было доказано, что существующие методики временных обходных шунтов и

искусственного кровообращения резко повышают риск геморрагических
осложнений, значительно удлиняют саму операцию и сопровождаются
значительным количеством послеоперационных осложнений (Svensson LG,
Crawford ES., 1993). Доказав, что ключом к решению данной проблемы
является время пережатия аорты, авторы увидели выход в

совершенствовании- хирургической техники и стремлении к выполнению основного этапа операции в течении 30-40 минут, что, по их мнению, не приводит к нарушениям функции и необратимым изменениям в жизненно важных органах (Crawford E.S., Coselli J.S., 1991).

Однако у этой методики имеются значительные недостатки, связанные с проксимальной циркуляторной перегрузкой и высокой и непредсказуемой частотой осложнений со стороны органов, подвергающихся ишемизации во время пережатия аорты, особенно спинного мозга. Они четко связаны с протяженностью заменяемого участка аорты и временем пережатия аорты (Gloviczki Р., 1994; Cambria R.P., 1998). Техника простого пережатия аорты и наложения анастомозов приводит к длительной ишемии органов и тканей ниже уровня пережатия аорты, вызывая их значительные патофизиологические изменения (Bicknell CD., 2003; Coselli J.S., LeMaire S.A., 2000). Причиной другой группы осложнений может явиться попадание в кровоток метаболитов, образовавшихся- при ишемии органов, после снятия зажима с аорты, что иногда приводит к шоковой реакции. Проксимальная гипертензия, развивающаяся при пережатии аорты, купируется сосудорасширяющими препаратами, в основном нитратами, и эти же препараты приводят к еще большему усугублению дистальной гипоперфузии (Kahn R.A., 2007). Обыкновенное пережатие аорты в ходе реконструктивных операций при аневризмах нисходящей и торакоабдоминальных аневризм ведёт к глубоким расстройствам гомеостаза практически всех систем организма. По данным Coady М.А. с соавторами острые системные расстройства сводятся к резкому повышению периферического

сопротивления и постнагрузки (Coady М.А., Mitchell R.S., 2003). Данное обстоятельство приводит к проксимальной гипертензии, увеличению напряжения и* сократительной функции желудочков, застою в лёгких и резкому повышению давления спинномозговой жидкости. Возникает значительный выброс симпатомиметиков с увеличением концентрации адреналина и норадреналина, вместе с повышением уровня молочной кислоты и ренина плазмы. В зависимости от места и длительности поперечного- пережатия аорты, острая ишемия затрагивает до 2/3 тела, способствуя электролитному дисбалансу и глубокому ацидозу, что создаёт угрозу повреждения, внутренних органов, почек и спинного мозга. Снятие аортального зажима представляет аналогичные опасности, связанных с резким падением пред- и постнагрузки, реперфузионным повреждением, вымыванием ишемических метаболитов и связанному с этим шоком. Следовательно, одно лишь пережатие аорты остаётся нежелательным приёмом при резекции аневризмы, и в значительной мере вытеснено методами перфузионной защиты внутренних органов (Khazacli М.В. et. al, 1994; БокерияЛ.А., Лищук В. А., Спиридонов А. А., Тутов Е.Г., Аракелян B^f.C. с соавт., 2004).

По мнению Ю.В.Белова с соавторами техника простого пережатия аорты с обязательным дренажом СМЖ, фармакологической профилактикой проксимальной гипертензии и метаболического ацидоза возможна лишь в ряде случаев: а) при аневризмах нисходящего отдела аорты при возможности пережатия аорты ниже левой подключичной артерии; б) у больных с ТААА IV-ro типа; в) во время операции протезирования абдоминального отдела при двухэтапной тактике хирургического лечения РАА III типа. Методика абсолютно противопоказана больным с нарушением сократительной функции миокарда, почечно-печеночной дисфункцией. (Белов Ю.В., 2001).

Так, по данным того же E.S.Crawford с соавторама после выполнения 193 протезирований ТААА в условиях простого пережатия аорты в течение

30-45 минут частота спинальных осложнений составила 7%, а ОПН - 12%. Однако, при удлинении этого времени свыше 60 минут, эти показатели возрасли до 18 и 24,5% сооветственно (Crawford E.S., Coselli J.S., 1991). M.Schepens, выполнив 88 операций на торакоабдоминальной аорте по аналогичной методике, отметил развитие в послеоперационном периоде парапарезов и параплегии у 13,8% пациентов, ОПН - у 14,1% с показателем общей летальности - 15-22% (Schepens М.А., Defauw J.J., 1994). Safi H.J. с соавт. отмечают развитие спинальных осложнений у 16%> пациентов с применением техники «пережимай и оперирируй» (Safi H.J., Campbell М.Р., 1997).

Использование гипотермии при лечении широкого спектра заболеваний оправдано многолетним опытом. Снижение температуры тела использовалось при лечении онкологических, инфекционных заболеваний, травм, заболеваний ЦНС и в качестве метода регионарной анестезии при ампутациях конечностей. Тем не менее, этот метод впервые был предложен в кардиохирургии в 1950 году, когда W.Bigelow с соавторами продемонстрировал на животных более длительную переносимость пережатия аорты под гипотермией, чем при нормотермии (Bigelow W.G., 1958). Lewis FJ. и Taufic М. (1955) успешно применили наружное охлаждение до 28С на 5,5 минут пережатия аорты при закрытии ДМПП у 5-летнего ребенка. В 1954 г. Gibbon внедрил аппарат ИК в клиническую практику, а в 1958 г. Sealy с соавт. применил гипотермию в сочетании с ЭКК при операциях на сердце (Sealy W.C., Brown I.W.Jr., 1958), что позволило уменьшить объемные скорости перфузии (ОСП), улучшить защиту миокарда, уменьшить травматизацию клеток крови и лучше защитить ЦНС и другие органы-мишени. Травма крови уменьшается как вследствии низких ОСП, так и вследствие гемодилюции во время ЭКК. Поскольку этиология большинства поражений ЦНС во время перфузии эмболическая по происхождению, низкие ОСП сводят к минимуму эти фокальные инсульты. (Marini СР. et al, 1994;

Keyhani К. et al, 2008).

Основным преимуществом метода гипотермии является понижение обмена веществ и потребления кислорода (Bourgeois-Gavardin М. et al, 1958). При гипотермии могуг использоваться низкие ОСП при сохранении адекватности ЭКК, что подтверждается напряжением кислорода в смешаной венозной крови и восстановлением функции органов. Связь потребления кислорода (Vo2) с ОСП при различных температурах также может бьпь признаком адекватности перфузии. При данной температуре понижение потребления кислорода при уменьшении ОСП означает, что доставка кислорода недостаточна (Kouchoukos N.T., 1990; Guan Н. et al, 1994). Slogoff S. с коллегами не смогли обнаружить взаимосвязь низкой ОСП (40 мл/кг/мин) и давления (50 мм рт.ст.) во время перфузии с гемодилюцией и умеренной гипотермией с послеоперационными нарушениями почечной функции и ЦНС (Slogoff S., Reul G.J., 1990).

При охлаждении частота сердечных сокращений уменьшается, но сократимость миокарда остается стабильной и даже может увеличиться (Sessler D.I., 2001; Новиков и др., 1998; Swain J.A. et al, 1991; Rebeyka I.M. et.al, 1990). Аритмия при понижении температуры усугубляется и становится более частой, она может иметь характер: узловой, экстрасистолии, А-В блокады, предсердной и желудочковой фибрилляции, асистолии. Как правило, эти факты объясняются электролитными нарушениями, неравномерным охлаждением, разбалансированием автономной нервной системы. Поскольку коронарный кровоток при гипотермии хорошо защищен, трудно заподозрить, что ишемия мокарда играет какую-либо роль в генезе этих аритмий (Grabenwoger М., 1994; Бунятян А.А., 2004).

Легочная система при снижении температуры характеризуется прогрессивным снижением вентиляции. Физиологическое и анатомическое мертвое пространство увеличивается вследствие дилятации бронхов от холода (Петровский Б.В., 1961г.; Бунятян А.А., 1982). Газообмен при

гипотермии не изменяется. (Etz CD., 2007). Из всех органов - в почках проиходит наибольшее пропорциональное снижение кровотока. Гипотермия приводит к увеличению сопротивления почечных сосудов с уменьшением экстра- и интракортикального кровотока и доставки кислорода. Клубочковый транспорт натрия, воды и хлоридов снижен, концентрационная способность нарушается. Клубочковая реабсорбция снижена. Выделение мочи при гипотермии может быть увеличено, но этот эффект замаскирован воздействием анестетиков. Способность почек удерживать глюкозу при гипотермии нарушена, и глюкоза появляется в моче. Гемодилюция в сочетании с гипотермическим ЭКК улучшает почечный кровоток и служит профилактикой- от послеоперационных нарушений клубочковой функции (Cohen G., 1999).

Печеночный- артериальный кровоток при гипотермической перфузии снижается пропорционально падению сердечного выброса. Наиболее значительное воздействие гипотермии - это снижение метаболической и экскреторной функций печени. В соответствие с этим действие лекарств и потребность в них изменяется в соответствие с изменениями функции печени. При согревании' эффективносгь функций печени восстанавливается (Yagyu К., 1994; Nishi Н., 2004).

Гипотермия приводит к значительным изменениям периферического кровообращения. При охлаждении ниже 2бС увеличивается системное и легочное сосудистое сопротивление. Это повышение сосудистого сопротивления связано с повышением вязкости крови и катехоламинов, гемоконцентрацией, набуханием клеток и возможно с выделением легкими сосудосуживающих веществ (Kouchoukos N.T., 2003). При низких температурах открываются артериовенозные шунты, которые могуг привести к еще большему дефициту доставки кислорода тканям. Повышение вязкости крови возникает вследствие сдвига жидкости, связанного с потерей объема плазмы из-за капиллярной угечки и «набухания» клеток. В количественном

отношении объем эритроцитов не меняется, хотя гематокрит увеличивается. При гипотермии может быть агрегация эритроцитов и формирование эритроцитарных столбиков, что еще более ухудшает кровоток. Этих перемен можно избежать при адекватной анестезии, гемодилюции, гепаринизации и применения вазодилятаторов. Гипотермия также приводит к тромбоцитопении вследствие обратимого скопления тромбоцитов в системе портального кровотока (Moriyama Y., 2001).

Головной мозг является органом наиболее подверженным риску осложнений, и ограничивает продолжительность "безопасной" остановки кровообращения. Активность метаболических процессов головного мозга с понижением температуры уменьшается, но полностью не прекращается даже при температурах приближающихся к 0С (Ohto Т., 1994; Di Eusanio М.₅ 2004).

Таким образом, вопрос о «безопасном» времени остановки кровобращения довольно сложен, и ответить на него однозначно невозможно. Гипотермия может задержать, но не предотвратить возникновение метаболических и структурных изменений, возникающих при ишемии и приводящих к функциональным неврологическим нарушениям (Jacobs M.J., 2007).

К настоящему времени при реконструктивных операциях на нисходящей и торакоабдоминальной аорте разработаны несколько методик дистальной аортальной перфузии, первостепенной целью которой является быстрая и безопасная резекция аневризм с профилактикой ишемического повреждения внутренних органов, спинного мозга и нижних конечностей:

временный пассивный обходной шунт (от проксимальной к дистальной аорте)

левожелудочковый обход (шунт от левого предсердия к левой бедренной артерии)

частичный сердечно-лёгочный шунт (от бедренной вены к бедренной

артерии) полный сердечно-лёгочный шунт с гипотермальной остановкой

кровообращения (от бедренной вены к бедренной артерии)

Одним из методов, обеспечивающих перфузию нижней части тела при протезировании аорты, является применение проксимально-дистального аортального пассивного шунта (Gott V.L. et al, 1972). В основе метода лежит использование гепаринизированной трубки устанавливаемой в аорту проксимальнее проксимального зажима и дистальнее дистального зажима. С началом применения гепаринизированных контуров в системе левожелудочкового обхода вновь возникла идея относительно ухода от системной гепаринизации и искусственного кровообращения и поддержки кровообращения во время пережатия аорты с помощью пассивного обхода левого желудочка. Авторы считали, что необходимость гепаринизации и травма элементов крови в контуре аппарата ИК являются ограничивающими моментами для широкого применения этой методики (Gott V.L. et al, 2004). Кроме того, нельзя не считаться с потенциальными осложнениями, связанными с канюляцией сердца, аорты и периферических сосудов.

Метод позволял уменьшить время ишемии почек и внутренних органов до 10-15 мин (время наложения анастомоза соответствующей артерии с протезом). Недостатком методики явилась невозможность ее применения при расслаивающих аневризмах I и III типа (по классификации М. De Bakey) и торакоабдоминальных аневризмах II типа (по классификации E.S. Crawford). Системной гепаринизации не требуется, доза гепарина лимитируется от 30 до 50 ед/кг (2500-5000 ед) (Donahoo J.S., 1977).

К. Ouriel предлагает реконструкцию начинать с наложения дистального анастомоза боковой бранши основного протеза, который и выполняет в последующем функцию обходного шунта, с общей либо наружной подвздошной артерией. Затем по его методике при пережатой аорте накладывается проксимальный анастомоз основной бранши протеза с

проксимальной шейкой аневризмы и после снятия зажима с аорты пускается кровоток по шунту. После резекции аневризмы по методу Crawford на единой площадке имплантируются в протез чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, почечные артерии. После наложения дистального анастомоза основной бранши протеза с брюшной аортой обходной шунт пережимается и удаляется (Ouriel К., 2003).

В таком же качестве пассивного шунта был ранее применён временный подмышечно-бедренный шунт. Подобный принцип шунтирования применяется и в экстренных случаях (Comerota.J., White.V., 1995).

Другими вариациями данной методики являются временные шунты от. восходящей к нисходящей аорте, либо аксило-илиакальный шунт (Yared S.F., 1991; Nakao К., 1998). Хотя эти шунты и устраняют необходимость системной антикоагуляции, они имеют существенные ограничения, основным из которых является вариабельность кровотока и трудности его адекватного достижения. Применение обходного шунтирования не позволяет осуществить адекватную декомпрессию левых отделов сердца, поэтому сердечный выброс остается низким, а легочно-капиллярное давление, как и общее переферическое сопротивление, высоким. Также есть указания на высокую послеоперационную летальность, обусловленную полиорганной недостаточностью. (Paladino С, 1989). При применении временного шунта нет необходимой корреляции между давлением в лучевой и бедренной артериях при пережатии аорты, поэтому мониторинг артериального давления в верхней и нижней половине тела дает более достоверную информацию о работе шунта, чем измерение только проксимального артериального давления, на величину которого оказывает влияние неправильное положение канюли и случайные перегибы шунта. (Shin C.S., Chaudhry A.G., 1983). Данное обстоятельство не может покрывать метаболические потребности внутренних органов и спинного мозга. К недостаткам этого метода также относят технические неудобства, создаваемые присутствием шунта в зоне

работы хирурго, поэтому некоторые авторы использовали длинные шунты. Прямопропорционально длине шунтов возрастает риск их тромбоза. (Davidovic L.B., 2004). Кроме того, наложение анастомоза «конец в бок» при диффузных аневризмах аорты с атеросклеротически изменёнными стенками представляет технические проблемы. I.E.Molina с соавторами объяснял возникновение параплегии при применении обходных шунтов тем, что хирургами редко, применяются неободимые диаметры шунтов (более 54% диаметра нисходящей аорты) для прохождения по нему кровотока не менее 60% от основного объема (Molina I.E. et al, 1998). Тем не менее, несмотря на недостатки применения обходного шунта, рядом авторов подчеркивается его эффективность в снижении частоты послеоперационных спинальных нарушений, которая составляет 1,9-6,0% (Аракелян B.C., 2000).

Методы экстракорпоральной перфузии используются как для оптимизации операций, так и для обеспечения защиты от грозных эффектов полного пережатия аорты. Дистальная аортальная перфузия в ходе резекции аневризм нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты обеспечивает кровоснабжение почечных, мезентериальных и спинномозговых бассейнов (Jacobs M.J., 2007). Это приводит к минимизации ишемически осложнений в сравнении с изолированным, поперечным пережатием и применением пассивных шунтов. Данные дополнительные меры используются с целью предотвращения, по> крайней мере, уменьшения некоторых известных осложнений, связанных с оперативным вмешательством (Белов Ю.В., 2003).

В 1957 году D.Cooley с соавт. впервые применили для защиты спинного мозга и жизненно важных органов во время протезирования нисходящей грудной аорты левопредсердно-бедренный обход (ЛБО), осуществляемый путем канюляции бедренной артерии и левого предсердия, благодаря чему забираемая аутооксигенированная кровь нагнеталась центрифужным отсосом в бедренную артерию (Cooley D., 1957). Данная система включала центрифугальный насос, но не имела полезных дополнительных

инструментов, применяемых при ББШ, в частности, кардиотомического отсоса, или резервуара крови. Этот метод обеспечивает перфузию всех необходимых органов, включая спинной мозг, с уменьшением давления в проксимальных отделах аорты (что явилось особенно важным у пациентов с нарушением функции ЛЖ и недостаточностью АК), а также проведением непрерывного контроля и коррекции давления проксимальнее и дистальнее аортального зажима. К бесспорным преимуществам ЛБО относится возможность использования системной гипотермии как одной из доказанных методик защиты внутренних органов и спинного мозга от ишемии (Schepens М.А., Defauw J.J., 1995) и обеспечение быстрого возврата крови в случаях значительной кровопотери. Общим мнением является невозможность полного обеспечения защиты внутренних органов, почек и ЦНС, которые остаются ишемизированными до момента завершения соответствующего анастомоза с аортальным протезом при использовании нормотермического обхода левого желудочка.

Эффективность и физиологическая целесообразность

левожелудочкового обхода при пережатии аорты была продемонстрирована при исследованиях на животных. Активными сторонниками данной методики во второй половине прошлого века стали Ergin М.А с coaBT.(Ergin М.А., Griepp Е.В. 1994; ), Svensson L.G., Crawford E.S (Svensson LG. с соавт., 1990) и Najafi (Najafi H. Et al, 1997). J.Coselli с соавт. и HJ.Safi с соавт. отмечают снижение риска развития гипотензии после снятия зажима, а также отсутствие необходимости использования вазодилататоров во время пережатия аорты (Coselli J.S., LeMaire S.A., 1999; Safi H.J., 2001). Комбинация левопредсердно-бедренного обхода с посегментарным пережатием аорты позволяет снизить время ишемии органов (Silvay G., Reich D.L. etal, 1999).

Kouchoukos N.T. с соавт. проанализирован опыт хирургического лечения 211 пациентов (из них 58% с ТААА I-III типов) с применением

гипотермического левожелудочкового обхода (Kouchoukos N.T., Masetti P., 2003). Авторы отметили, что не являются сторонниками селективной перфузии спинальных, висцеральных и почечных артерий и не используют методику мониторирования ликворного давления и соматосенсорных потенциалов. Общая летальность в группе пациентов с ТААА составила 7,9%, послеоперационная параплегия развилась у 4,1% пациентов, ОПН с необходимостью применения гемодиализа у 2,9%. Ими же высказано предположение об отсутствии взаимосвязи между спинальными нарушениями в послеоперационном периоде и временем пережатия аорты. В литературе приводится достаточное количество данных по снижению летальности (Weigang Е., 2005; Nakai М., 2005; Coselli J.S. с соавт., 2007;), частоты повреждений спинного мозга (Safi H.J., 1999; Plestis К.А., 2001; Svensson L.G ., 2005; Chiesa R., 2004; Schepens M., 2004;), висцеральной и почечной недостаточности (Crawford E.S., 1980; Welborn М.В.,2000; Privitera S., 2001; Koksoy С, 2002; Seo Y.H., 2005; Lemaire S.A., Jones M.M., 2008) при использовании обхода левого сердца. J.Coselli и S.LeMaire проведена сравнительная оценка двух групп пациентов с ТААА I и П-го типов: 312 больных были прооперированы в условиях ЛБО и 398 - без него. По наблюдениям авторов в 1-й группе пациентов параплегия в ближайшем послоперационном периоде развилась лишь в 4,8%) случаев, во 2-й группе - в 13,1% (Coselli J.S., LeMaire S.A.,1999).

По данным M.Schepens и соавт. применение метода снижает время ишемии почек в среднем на 20 минут, спинного мозга - на 11,2 минут (Schepens М.A., Vermeulen F.E., 1999). Вспомогательный левожелудочковый обход с использованием насоса центрифужного типа имеет значительное премущество в связи с возможностью введения низких доз гепарина или полного отказа от гепарина (Svensson L.G., Crawford E.S. с соавт., 1993). В дополнение, большая осторожность предпринимается для избежания осложнений, связанных с канюляцией левого предсердия, таких как

предсердные аритмии, кровотечения, повреждения митрального клапана, воздушная эмболия и мальпозиция канюли (Sander-Jensen К., 1995; Cina C.S., 2002).

Тем не менее, этот метод остаётся высокоэффективным и имеет превосходные результаты в некоторых центрах. Последние публикации (Korach A., et al, 2007; Safi H.J., Estrera A.L. et al, 2008) показывают, что большинство хирургов с опытом, отдающих на сегодняшний день предпочтение методике дистальной аортальной перфузии, предпочитают именно этот метод. Применение ЛБО ограничено у пациентов с нарушениями оксигенирующей функции легких, так как в этих условиях оксигенация естественным путем нарушается по причине компрессии левого легкого и исходно неполноценной функции правого.

Среди разновидностей вспомогательного ИК применяется методика бедренного вено-артериального вспомогательного шунтирования, путем канюляции правого предсердия через бедренную вену с реинфузией оксигенированной крови в ипсилатеральную бедренную артерию (Aranki S.F., 1993; Аракелян B.C., 2001). ББШ выполняется с применением мембранного оксигенатора, центрифугального насоса и гепаринизированного резервуара

о

крови. Перфузат охлаждается до температуры 32 С. Температура ниже этого уровня может спровоцировать нежелательный эффект в виде фибрилляции желудочков. Объемная скорость перфузии поддерживается на уровне от 1,5 до Зл/мин/м². (мониторирование параметров перфузии можно проводить через канюлю в правой бедренной артерии) (Локшин Л.С. с соавт., 2000; Овчинников Р.С, 2005). Данный метод имеет премущества у пациентов с дыхательной недостаточностью в связи с возможностью дополнительной оксигенации крови в условиях раздельной интубации легких при пластике аневризм. У пациентов с сердечной недостаточностью, управляемая перфузия на этапе пережатия аорты позволяет оптимизировать показатели центральной гемодинамики и метаболизма миокарда, и является более эффективной в

указанном отношении, нежели медикаментозные пособия (Спиридонов А.А. с соавт., 2001; Cohen G., Borger М.А. et al., 2004). Управляемая аппаратом ИК перфузия аорты позволяет снизить проксимальную гипертензию и постнагрузку на миокард желудочков, оптимизировать ударный объем и предотвратить застой в малом круге. При этом имеются условия для селективной перфузии чревного ствола, ВБА, почечных и/или межрёберных артерий с использованием соответствующих перфузионных сред (Coady М.А, Mitchell R.S, 2003).

Недостатком метода является необходимость в полной системной гепаринизации, а также развитие системного воспалительного ответа, связанного с применением экстракорпорального контура ИК (Хамитов Ф.Ф,' 2003).

В случаях невозможности безопасного пережатия аорты между левой сонной и подключичной артериями, показано полное ИК с гипотермической остановкой кровообращения (Rokkas С.К, Kouchoukos N.T., 2008; Coselli J.S., Bozinovski J, 2008). Однако, по данным Safi H.J. и Svensson L.G. с соавторами, использование циркуляторного ареста с глубокой гипотермией для защиты спинного мозга и внутренних органов при протезировании нисходящей грудной аорты и торакоабдоминалыюго отдела аорты сопровождается высокой летальностью: 20% при плановых операциях и 50% при экстренных; частота спинальных осложнений достигает 13% (Svensson L.G, Crawford E.S, 1993; Safi H.J, Miller C.C. 3rd, 1998). В связи с этим авторы считают, что применение метода должно быть ограничено аневризмами, распространяющимися на дистальные отделы дуги аорты при невозможности осуществления адкватного проксимального контроля, в частности при ретроградном расслоении на дугу аорты или при гигантских, чаще всего посттравматических аневризмах, выходящих за пределы левого гемиторакса (Schepens М.А. с соавт, 1995).

Таким образом, несмотря на достигнутый прогресс в области хирургии

заболеваний торакоабдоминального отдела аорты, улучшение анестезиологического пособия и усовершенствования хирургических манипуляций, не решенными остаются вопросы по показаниям к применению перфузионных и неперфузионных методов защиты жизненно важных органов на этапе пережатия аорты. В связи с данным обстоятельством не всегда признаются удовлетворительными непосредственные результаты операции как в аспекте осложнений, так и в аспекте летальности. Существующие современные методики дооперационной диагностики не позволяют предсказать и предотвратить спинальные инсульты, почечную недостаточность, каогулопатии и кровотечения.

В связи с вышеприведенным анализом перед нами были поставлены задачи по сравнительной оценке результатов хирургических вмешательств на ТАА как с использованием всех возможных методов защиты внутренних органов и спинного мозга, так и без их использования.

Особенности этиопатогенеза заболеваний торакоабдоминального отдела аорты. Факторы периоперационного риска

Хирургическое лечение заболеваний торакоабдоминального отдела аорты до настоящего времени остается одной из труднейших и до конца нерешенных проблем сосудистой хирургии (Adams L., 2007; Ю.В.Белов, 2007; Coselli J.S., LeMaire S.A., 2008). К заболеваниям аорты данной локализации можно отнести три совершенно различных по этиологии патологических процесса: аневризматическое поражение аорты, неспецифический аортоартериит и врожденная сегментарная гипоплазия нисходящей части аорты (Graham L.M., 1979; А.А.Спиридонов, 1996; А.В.Покровский, 2003; Lefebvre С, 2000; Nomura К., 2005; Crawford R.S., 2008).

Аневризма торакоабдоминального отдела аорты является угрожающим жизни заболеванием, занимая значительное место в структуре сердечнососудистых заболеваний (по данным патологоанатомических вскрытий встречается в 3-4%), и имеет прогрессирующий-характер с высоким риском разрыва и фатальных осложнений - 5-тилетняя выживаемость неоперированных больных не превышает 10-15% (Покровский А.В., 1979; Спиридонов А.А.с соавт., 2001; Crauford E.S. et al, 1993; Cina C.S. et al, 2005; Safi H.J. et al, 2008). У большинства больных, оперируемых на нисходящей аорте, имеют место нарушения центральной и периферической гемодинамики (Кертис М.И., 2005; Silvay G. et аГ, 2006; Fujisawa Y. et al, 2007;). Вследствие подобных нарушений страдает кровоснабжение жизненно важных органов, что увеличивает риск развития полиорганной недостаточности и делает необходимым, тщательный контроль кровообращения в интересах своевременной и патогенетически обоснованной коррекции (Young J.R. et al, 1986; Busch Т. et al„ 2000; Dillavou E.D. et al, 2008). Необходимость хирургического лечениия больных с аневризмами аорты диктуется бесперспективностью консервативного лечения, быстрым прогрессированием заболевания и его неблагоприятным прогнозом. Улучшение методов инструментальной диагностики, внедрение передовой хирургической техники, критический анализ ранее накопленного банка клинической информации обеспечили значительный прогресс в хирургии аневризм аорты (Аракелян B.C., 2003; Белов Ю.В., 2003).

Первые успешные операции протезирования торакоабдоминального отдела аорты была выполнена в 1955 году F. Ellis с соавторами и независимо от них S.Etteredge (Ellis F.H.Jr., 1955; Etheredge S.N. et al., 1955), но именно вопросы оптимальной хирургической тактики с первоочередным решением проблемы защиты спинного мозга и внутренних органов от ишемии остаются нерешенными до настоящего времени (Achneck Н.Е., et al, 2007; Coselli J.S., LeMaire S.A., 2008).

Часто встречающейся погрешностью диагностики является отождествление расслаивающих аневризм аорты 1-го и Ш-го типа с истинными торакоабдоминальными аневризмами. Эти аневризмы различаются по этиологическим признакам, патогенетическим факторам и, нередко, по тактике лечения.

Торакоабдоминальные аневризмы- представляют значительную трудность для оперативного лечения в связи с большой протяженностью и необходимостью коррекции кровотока в ветвях брюшной аорты. До настоящего времени основной методикой хирургического вмешательства является предложенное в 1991 г. Crawford E.S. и Coselli J.S. протезирование торакоабдоминальной аорты и ее ветвей (Crawford E.S., Coselli J.S., 1991). Доступ осуществлялся путем левосторонней торакофренолюмботомии по 6-8 межреберью. После выделения аневризмы на всем протяжении выполняется проксимальный анастомоз протеза с нисходящей аортой, затем на единой площадке имплантируются висцеральные, почечные, критические межреберные и поясничные артерии. Далее накладывается дистальный анастомоз протеза с терминальной аортой. В 1993 г. авторами методики приведен опыт 1509 хирургических вмешательств с частотой параплегии 16% (наибольший уровень поражений спинного мозга отмечен при ТААА II типа -31%), ОПН — в 14% случаях, летальностью - 8,3%. По данным J.M.Panneton (1995) с соавт. частота параплегии и парапарезов достигала 4,4% с общей 30-тидневной летальностью 6,9%, по опыту клиники Мейо - от 5% (Hollier L.H. et al, 1988) до 11,6% (Gloviczki P., 2002), Jacobs M.J. представлены данные о частоте спинальных осложнений не более 3%; Etz CD. с соавт. - 2,6% (Jacobs M.J. et al., 1998; Etz CD. et al., 2008). Несмотря на долгие годы клинических и экспериментальных разработок, параплегия остается наиболее обескураживающим осложнением в хирургии аорты, а частота ее остается на достаточно высоком уровне.

«Стенозирующие» заболевания торакоабдоминальной аорты, несмотря на различную этиологию и особенности патологоанатомической картины, характеризуются некоторой схожестью патологофизиологических аспектов и клинических проявлений. В 1733 г. T.Morgagni впервые выявил гипоплазированную брюшную часть аорты у 33-летнего монаха (цит. по J. Palmar et al., 1983). В 1949 г. Bahnson Н. и Cooley R.N. описали ангиографическую картину данного заболевания. В том же 1949 г. С.Ohm выполнил резекцию супраренального сегмента аорты с ее протезированием. В нашей стране первую резекцию нисходящей части грудной аорты сделали Е. Н. Мешалкин и соавт. (1957), а Г.М.Соловьев первым произвел торакоабдоминальное шунтирование (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989). На долю «атипично расположенных коарктаций» приходится 0,5-3,8% всех коарктаций аорты (Saveuse N. et al, 1983).

Разработка диагностики и хирургического лечения больных с неспецифическим аорто-артериитом торакоабдоминальной локализации неразрывно связана с именем P.Sen, автора первой монографии основанной на собственном опыте лечения 101 пациента, опубликованной в 1973 году. В этой связи нельзя не вспомнить S.Kimoto, автора первою описания поражения торакоабдоминального сегмента аорты с висцеральными и почечными артериями (Kimoto S., Wada Т., 1961). Результаты первой крупной серии реконструктивных операций на торакоабдоминальном сегменте аорты при неспецифическом аортоартериите (II тип поражения) у 33 пациентов были опубликованы в 1976 году (DeBakey М.Е., Vollmar J. et al., 1976).

Основные аспекты различных методов защиты внутренних органов от ишемии в хирургии торакоабдоминальной аорты

«Стенозирующие» заболевания торакоабдоминальной аорты, несмотря на различную этиологию и особенности патологоанатомической картины, характеризуются некоторой схожестью патологофизиологических аспектов и клинических проявлений. В 1733 г. T.Morgagni впервые выявил гипоплазированную брюшную часть аорты у 33-летнего монаха (цит. по J. Palmar et al., 1983). В 1949 г. Bahnson Н. и Cooley R.N. описали ангиографическую картину данного заболевания. В том же 1949 г. С.Ohm выполнил резекцию супраренального сегмента аорты с ее протезированием. В нашей стране первую резекцию нисходящей части грудной аорты сделали Е. Н. Мешалкин и соавт. (1957), а Г.М.Соловьев первым произвел торакоабдоминальное шунтирование (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989). На долю «атипично расположенных коарктаций» приходится 0,5-3,8% всех коарктаций аорты (Saveuse N. et al, 1983).

Разработка диагностики и хирургического лечения больных с неспецифическим аорто-артериитом торакоабдоминальной локализации неразрывно связана с именем P.Sen, автора первой монографии основанной на собственном опыте лечения 101 пациента, опубликованной в 1973 году. В этой связи нельзя не вспомнить S.Kimoto, автора первою описания поражения торакоабдоминального сегмента аорты с висцеральными и почечными артериями (Kimoto S., Wada Т., 1961). Результаты первой крупной серии реконструктивных операций на торакоабдоминальном сегменте аорты при неспецифическом аортоартериите (II тип поражения) у 33 пациентов были опубликованы в 1976 году (DeBakey М.Е., Vollmar J. et al., 1976). К настоящему времени опыт хирургического лечения НАА, включающий клинический материал НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН с 1963 по 2003 г.г. составляет более 340 оперированных пациентов и является крупнейшим в мире (Спиридонов А. А. с соавт., 2003). По данным А.В.Покровского поражение торакоабдоминального сегмента аорты имелось у 111 (67,7%) пациентов (Покровский А.В. с соавт., 2003). Для НАА торакобдоминальной локализации (II тип поражения) типичен множественный характер поражения артерий (Sheikhzadeh A. et al, 2002). Для этого варианта поражения ТАА характерны клинические проявления в виде развития коарктационного синдрома, синдрома хронической абдоминальной ишемии (Robbs J.V. et al, 1994). В подавляющем большинстве случаев (у 80,2% пациентов) в патологический процесс вовлекаются висцеральные и почечные артерии (Спиридонов А.А. с соавт., 1990). Аневризматическое поражение аорты при НАА наблюдалось по данным отечественных и зарубежных авторов в 2-13% случаях. Как правило, аневризмы аорты этой этиологии локализуются в грудной (60%) и торакоабдоминальной аорте (40%), чаще наблюдаются аневризматические расширения диффузного характера,- значительно реже выявляются мешотчатые аневризмы (А.В.Покровский, 1990; Kieffer Е., 2004). При сочетанных поражениях висцеральных и почечных артерий не должна предприниматься изолированная реконструкция только почечного кровотока, так как развивающаяся в послеоперационном периоде нормотензия является уже гипотензиеи для нарушенного висцерального кровотока, что может привести к развитию недостаточности кровотока по висцеральным ветвям (Reddy Е., 2007). В 1971 г. А.В.Покровским впервые в мире была выполнена одномоментная трансаортальная эндартерэктомия из аорты, висцеральных и почечных артерий. В настоящее время операцию трансаорталыюп эндартерэктомии из висцеральных и почечных артерий выполняют в сочетании с протезированием грудного или брюшного отделов аорты (Liang Р., 2005; Joh J.H., 2006). Не менее распространенным методом хирургической коррекции поражений торакоабдоминальной аорты является выполнение операции аорто-аортального шунтирования при необходимости с имплантацией в протез почечных артерий (Амбатьелло С.Г., 1990; Uwabe К., 2007).

Реконструктивные операции на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты сопровождаются высокой частотой осложнений, включая параплегии, острую почечную недостаточность, печеночную недостаточность, коагулопатии (Svensson L.G., 1993; Miller С.С.3rd, 2003; Safi H.J., 2005;). В основе патогенеза указанных нарушений лежит ишемическое повреждение соответствующего органа во время пережатия аорты. Одним из определяющих факторов в улучшении результатов хирургического лечения заболеваний торакоабдоминальной аорты является поддержание кровообращения в дистальном аортальном русле и предупреждение нежелательных эффектов проксимальной гипертензии при пережатии аорты (Gelman S., 1995; Coselli J.S., LeMaire S.A., 1999; Coselli J.S., 2007; Dillavou E.D., 2008). Проксимальная гипертензия приводит к острой перегрузке левого желудочка, острой митральной недостаточности, повышению легочно-капиллярного давления и, в конечном счете, к снижению сердечного выброса. С другой стороны, дистальная гипотензия и гипоперфузия, развивающаяся при пережатии аорты даже на короткий промежуток времени, может привести к ишемическому повреждению почек (с развитием тубулярного некроза) и спинного мозга (спинального инсульта) (DeBakey М.Е. с соавт., 1982; Crawford E.S. с соавт., 1990; Safi H.J., 2005; Conrad M.F., 2008).

Хирургические вмешательства, на торакоабдоминальном отделе аорты сопряжены с высоким риском развития таких грозных осложнений, как геморрагический шок, острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность. Это является причиной высокой операционной смертности, сопровождается развитием параплегии, почечной недостаточности и многих осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (Gloviczki Р., 2002; Menard М.Т., Nguyen L.L., 2004; Schepens М., Dossche К., 2004). P. Gloviczki в клинике Меуо подробно изучал осложнения и причины 30-дневной смертности на примере 203 пациентов с ТААА I и II типов, которым выполнялись операции резекции и протезирования аорты с использованием современных методов защиты спинного мозга и внутренних органов. Все операции производились в условиях ИК с периферическим подключением (бедренная вена - бедренная артерия) или левожелудочкового обхода, обеспечивались мониторированием показателей ликвородинамики и дренированием спинномозговой жидкости при ликворной гипертензии, мониторированием основных показателей центральной гемодинамики, электроэнцефалографии. Изучались результаты операций, проводимых в условиях умеренной гипотермии, ишемического прекондиционирования, раздельной перфузии почек охлаждёнными протекторными растворами. Кроме того, авторы приводили сравнительные результаты применения техники имплантации в протез «критических» артерий, участвующих в прямом кровоснабжении спинного мозга. Параплегии и парапарезы развились у 11,6 % пациентов; 30-тидневная смертность составила 14,6 % (Gloviczki Р., 2002).

Клиническая характеристика пациентов, современные методы диагностики заболеваний ТАА

В отделении хирургии артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с января 1990 по декабрь 2006 г.г. обследовано и пролечено 58 пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями торакоабдоминальной аорты. Возраст пациентов колебался от 3-х до 74 лет (средний возраст 43,3±9,6 лет). Лиц мужского пола в исследовании было 22 (37,9%), женского - 36 (62,1%).

Синдром «средней аорты» врожденного генеза встретился у 13 пациентов (22,4%). Из них по подтвержденным гистологически данным 3 (5,2%о) пролечены по поводу фибромышечной дисплазии аорты и почечных артерий (ФМД), 10 пациентов (17,2%) - по поводу гипоплазии ТАА. 7 (12,1%) пациентов оперировано по поводу НАА торакоабдоминальной аорты и ее ветвей. Средний возраст пациентов этой группы составил 26,8±12,2 лет.

Из пациентов старшей возрастной группы (средний возраст 63,5±14,2 года) большинство составили больные с ТАА IV типа - 13 (22,4%); с ТАА I типа пролечено 7 пациентов (12,1%), с ТАА III типа - 6 (10,3%), с ТАА Л типа - 3 пациентов (5,2%). В группу исследуемых пациентов вошли также 9 пациентов (15,5%) с супраренальными аневризмами брюшной аорты атеросклеротического генеза, хирургическое вмешательство у которых также требовало использование тех или иных методик защиты внутренних органов.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами при поступлении, зависили от этиологии заболевания: так, для пациентов с врожденными заболеваниями аорты и НАА характерными были жалобы, связанные с проявленими артериальной гипертензии: головная боль у 16 пациентов (80,0%)), дискомфорт в левой половине грудной клетки - у 8-ми (40,0%о), сердцебиение - у 4 (20,0% ), повышенная утомляемость - у 10 (50,0% ). Для пациентов с ТАА и супраренальными аневризмами наиболее часто встречающимися были жалобы на дискомфорт в левом мезогастрии, связанный с физическими нагрузками - у 14 (36,8%), боли в поясничной области — у 9 (23,7%), боли в межлопаточной области - у 6 (15,8%), головные боли - у 12 (31,6%), одышку - у 8 (21,1%), загрудинные боли - у 3 (7,9%) пациентов этой группы. Асимптомное течение заболевания отмечено у 4 пациентов (6,9%) из обеих групп.

В процессе обследования по данным инструментальных и лабораторных исследований в 96,5% случаев поставлен правильный диагноз. В 2-х случаях ТААА IV типа была выявлена интраоперационно, из-за чего произошло изменение плана хирургического вмешательства, повлекшее в 1-м случае летальный исход пациента на фоне осложнений после острого кровотечения и геморрагического шока. В 1-м случае у пациента с предполагаемой гипоплазией брюшной аорты по данным гистологического исследования выялены признаки ФМД аорты. У 2-х (3,4%) пациентов ранее выполнялась диагностическая торакотомия, еще у 2-х - диагностическая лапаротомия.

У большинства пациентов обеих групп имелись различные сопутствующие заболевания, в ряде случаев обуславливающие выбор тактики хирургического вмешательства и течение послеоперационного периода. Так, для пациентов с ТААА и супраренальными аневризмами были характерны: 1.ИБС - у 32 пациентов (84,2%), причем асимптомная ее форма диагностирована у 13 (34,2%); стенокардия напряжения 1-2 ФК - у 10 (26,3%); ПИКС + СН 2-3 ФК - у 2 (5,3%). АКШ+МКШ (2-4) первым этапом ранее было выполнено у 3 (7,9%) пациентов; ангиопластики 2-х коронарных артерий - у 2 (5,3%)). 2. Артериальная гипертензия - 35 пациентов (92,1%). Признаки хронической почечной недостаточности 1-2 стадии (по данным лабораторных исследований азотовыделительной функции почек) выявлены у 11 человек (28,9%). 3. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий - 12 (31,6%) больных, из них у 1-го (2,6%) в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения; 2-м пациентам (5,3%) первым этапом ранее выполнялась эндартерэктомия из сонных артерий. 4. Значимые нарушения сердечного ритма - 6 (15,8%) пациентов. Постоянная форма мерцательной аритмии (тахи-, нормоформа) выявлена у 2 (5,3%); брадикардия — у 5-ти (13,2%); частые желудочковые экстрасистолы — у 3 (7,9%). 1-му пациенту (2,6%) ранее была выполнена имплантация э л ектр окар дио стимулятора. 5. Недостаточность клапанного аппарата сердца до II степени - 7 пациентов (18,4%). 6. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) - 16 пациентов (42,1%), у 5-ти из них (13,2%) - признаки ДН 2 ст. 7. Хроническая ишемия нижних конечностей 1-2 стадии - у 5 (13,2%) пациентов данной группы; 2 пациента - после протезирования инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы, у 1 пациента в анамнезе - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование по поводу синдрома Лериша. 8. Хроническая ишемия органов пищеварения 1-2 стадии - у 4 (10,5%) пациентов; хронический гастрит, гастродуоденит - у 19 (50,% ); язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии - у 8 (21,1%). 9. Сахарный диабет 1-го типа - у 1 пациента (2,6%); 2-го типа - у 6-ти пациентов (15,8%).

Тактика хирургического лечения и методы интраоперационной защиты внутренних органов у пациентов, оперированных по поводу заболеваний ТАА

Учитывая тот факт, что общий риск разрыва при аневризмах ТАА так же высок, как и при изолированных аневризмах грудной и брюшной аорты и еще более высок у пациентов с аневризмами больших размеров, при отсутствии специфических противопоказаний были оперированы все симптомные пациенты, прошедшие комплексное клиническое обследование. Выбор хирургического доступа и вида оперативного вмешательства зависил от этиологии заболевания, протяженности поражения аорты, степени вовлеченности в процесс висцеральных и почечных артерий.

Различие всех видов исследуемых в нашей работе заболеваний по возрастным, этиопатогенетическим факторам, степени вовлеченности в процесс основных артерий торакоабдоминального отдела аорты и видам проведенной хирургической коррекции не позволило нам объединить пациентов в различные статистические группы. Поэтому основным аспектом анализа клинического материала в нашей работе явилось использование того или иного метода защиты внутреннных органов и спинного мозга во время пережатия аорты при проведении хирургических вмешательств на ТАА.

Типичным доступом независимо от вида патологии ТАА является торакофренолюмботомия (VI-X межреберье), выполняемая на различных уровнях в зависимости от степени вовлеченности в процесс межреберных, висцеральных, почечных и подвздошных артерий. Пациент располагается на правом боку с положением грудной1 клетки в 90 и бедер в 60, что облегчает доступ к грудной клетке, забрюшинному пространству и левой паховой области. При применении бедренно-бедренного или предсердно-бедренного ЛЖ-обхода выделяются и подготавливаются для канюляции бедренная артерия и вена. При применении бедренно-бедренного или предсердно-бедренного ЛЖ-обхода выделяются и подготавливаются для канюляции бедренная артерия и вена. Интраоперационное анестезиологическое обеспечение осуществлялось посредством эндотрахеального наркоза, раздельная интубация бронхов применялась в 13,8% случаев (8 пациентов). Из преимуществ методики двухпросветной интубации основными являются: профилактика повреждения легочной ткани при рассечении спаек, профилактика травматизации легких и сдавления камер сердца крючками, лучшая экспозиция операционной раны.

Катетеризация спинномозгового канала с непрерывным контролем давления в течение операции был применен в 53,4% случаях: у 6 пациентов с синдромом средней аорты и у 18 пациентов с аневризмами ТАА. случаях, дренирование СМЖ производилось при повышении давления свыше 10 мм рт. ст.

Для оценки изменений гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде проводится мониторирование показателей центральной гемодинамики. Среди них - артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) эквивалентное среднему давлению в левом предсердии, минутный объем сердца (МОС). На основании этих данных рассчитываются ударный объем сердца (УО), общее периферическое сопротивление (ОПС) и сердечный индекс (СИ). Мониторирование АД производится прямым кровавым способом, а остальных показателей -плавающим термодилюционным катетером Swan-Ganz введенным в легочную артерию. Обязательными компонентами мониторирования являются так же ЭКГ в 3-х стандартных отведениях и пульс-оксиметрия. Все основные артериальные и венозные линии, датчики ЭКГ подключаются к мониторно-компьютерной системе (МКС) с пакетом программ "Mirror" (В.А.Лищук), что позволяет провести дальнейший расчет основных функций и зависящих от них свойств сердечно-сосудистой системы (в нашем исследовании применено у 26,3% больных). Интраоперационное мониторирование показателей центральной гемодинамики позволяет не только получать своевременную полную информацию о состоянии сердечнососудистой системы пациента, но и диагностировать, классифицировать и оценивать появляющиеся нарушения, проводить анализ взаимодействия патологических и лечебных процессов, давать оценку проводимым лечебным мероприятиям и корригировать их.

В качестве систем «медленного возврата крови» использовались аппараты реинфузии крови: Dideco Compact А (фирма «Dideco», Италия); Medtronic SEQUESTRA-1000 (фирма «Medtronic», США); Haemonetics Cell Saver V (фирма «Haemonetic», США) с фильтровальным принципом разделения и отмывания компонентов.

Методика «пережимай и оперируй» была применена у 19 (32,8%) пациентов с патологией ТАА в начале-середине 90-х г.г. в условиях соблюдения протокола фармакологической профилактики проксимальной гипертензии (АД в проксимальных отделах на цифрах 140-160 мм рт ст, экскреции мочи не менее 0,5 мл/мин) и профилактики метаболического ацидоза, обеспечивающейся введением маннитола, фуросемида перед пережатием аорты; прекращением инфузии всех растворов, содержащих глюкозу; капельным введением бикарбоната натрия в дозе 1мэкв/кг/час. Из них - 2 пациентов оперированы по поводу гипоплазии ТАА, 3 - по поводу НАА; 14 пациентов - по поводу ТАА А: из них по 1 пациенту с ТАА II и III типа, 8-е ТАА IV типа, 4-е субренальными аневризмами брюшной аорты. У 4-х пациентов вмешательства проводились в условиях мониторинга показателей центральной гемодинамики катетером Сван-Ганса; катетеризация спинномозгового канала с мониторированием ликворного давления выполнялась у 6 пациентов; раздельная интубация бронхов (с выключением левого легкого при выделении аневризмы и на время основного этапа) применена у 2 больных.

У 2-х из этих пациентов была применена методика регионарной гипотермии спинного мозга в виде введения в эпидуральный канал на уровне ТЫ 1-ТЫ 2 растворов, охлажденных до 4С. Второй катетер располагался на уровне L3-L4 и вводился на 4 см в субарахноидальное пространство, что позволяло вести постоянный мониторинг давления СМЖ (поддержание его не более 10 мм рт.ст).

Методика гипотермической защиты внутренних органов явилась еще одним этапом развития вопроса защиты внутренних органов. В нашем исследовании описано 19 пациентов (32,6%) с применением данной методики. Из них по поводу НАА оперировано 2 пациента, гипоплазии ТАА - 5 пациентов, 2 - по поводу ТАА I типа, 1 пациент - с ТАА II типа, 3-е ТАА III типа, 4-е ТАА IV типа, по поводу субренальных аневризм оперировано 2 пациентов. Показаниями для проведения операций в условиях умеренной гипотермии (31,5-32С в пищеводе) являлись: ? наличие патологического градиента АД между в/к и н/к менее 40 мм рт.ст. при коарктационном синдроме ? необходимость мобилизации аорты на большом протяжении с перевязкой 5 и более пар межреберных артерий ? кальциноз аорты

Охлаждение поверхности тела больного осуществляется на операционном столе с помощью пластмассовых мешков, наполненных ледяной кашей. После снижения температуры тела до 33,5С, больной переворачивается на правый бок. Активное согревание начинается после восстановления кровотока по спинному мозгу. Применение согретых ингаляционных анестетиков и внутривенных растворов в сочетании с обогревающим матрацем обеспечивает восстановление практически нормальной температуры тела и служит профилактикой гипотермической коагулопатии.

Похожие диссертации на Сравнительные результаты реконструктивных операций на торкаоабдоминальном отделе аорты при использовании различных методов защиты внутренних органов

Результаты использования хирургических методов в диагностике и лечении экссудативных перикардитов неясной этиологииДреваль, Петр Алексеевич

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного методов лечения хронической ишемии органов пищеварения.Букацелло, Роман Геннадьевич

Показания к хирургическому лечению и результаты операции у больных ишемической болезнью сердца и атеросклеротическими окклюзирующими поражениями терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностейСалгалов, Александр Васильевич

Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоении аорты с использованием альтернативных методов артериальной перфузииИмаев Тимур Эмвярович

Гибридный метод лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий у больных старше 70-ти летАнискевич Георгий Владимирович

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерийАлимхаджиев, Ибрагим Абдуллаевич

Анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами "On-X" и "МедИнж-2"Шпилевой, Николай Юрьевич

Топографо-анатомическое обоснование предупреждения ишемии спинного мозга при операциях на торакоабдоминальном отделе аортыПерегоедов, Евгений Владимирович

Оценка хирургического риска при одномоментных операциях протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокардаКрасников, Максим Петрович

Тактика хирургического лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после реконструктивных операций на брюшном отделе аортыГулаев, Олег Георгиевич