Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы патогенеза расслоений аорты и основные этапы хирургического лечения данной патологии 9
Глава 2. Материал и методы .
2.1. Клиническая характеристика больных 24
2.2. Методы исследования 29
2.3. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящей аорты и дуги 36
Глава 3. Собственные результаты .
3.1. Параметры отражающие ход операции 47
3.2. Показатели кислородного и клеточного метаболизма крови во время и после операции 49
3.3. Показатели скорости кровотока по мозговым артериям до и во время ИК 52
3.4. Осложнения 55
3.5. Характеристика изучаемых показателей в зависимости от наличия или отсутствия осложнений зарегистрированных в исследовании 56
3.6. Прогностическое значение изучаемых показателей 61
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 68
Заключение 77
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Актуальные вопросы патогенеза расслоений аорты и основные этапы хирургического лечения данной патологии
- Клиническая характеристика больных
- Методы исследования
- Параметры отражающие ход операции
Введение к работе
Хирургическое лечение расслоений аорты, особенно остро возникших, является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Необходимость изучения данной проблемы обусловлена высокой частотой возникновения указанной патологии. Так, по данным M1W.Wheat (1980) и А.И. Храмцева (2000) расслоение аорты встречается в 5-Ю случаях на 1000000 населения в год, в 75% случаев из них процесс поражает восходящий отдел аорты. При этом естественное течение заболевания- сопровождается высокой летальностью, только 40%> больных выживает в первые 24 часа после его начала. В первую неделю в живых остается 25%о, а через 3 месяца - лишь 10% больных (A.E.Hirst et al, 1958; C.E.Ahagnostopoulos, 1972; C.A.Hubnagel, 1985). Разрыв аневризмы, как основная причина смерти встречается в 70% случаев (L.K.Bickerstaff et al., 1982). По данным V.Pressler, Mc'Namara (1985) выживаемость к 5 году при консервативной терапии составляет менее 20%.
До недавнего времени в ведущих отечественных и зарубежных клиниках хирургическое лечение заболеваний аорты проводилось в условиях подключения артериальной магистрали через одну из бедренных артерий. (Г.И. Цукерман с соавт., 1988; М.Л.Семеновский с соавт., 1990; А.И. Малашенков с соавт., 1993; H.G. Borst et al., 1984; С. Cabrol et al., 1988; D.A. Cooley et. al., 1990; J. Bachet et al., 1991). Анализ, накопленного хирургического опыта позволил выявить ряд осложнений, таких как: перфузия ложного просвета, инвагинация1 и транслокация интимы с последующим возникновением синдрома "малперфузии" ЦНС и висцеральных органов, напрямую связанных с ретроградным кровотоком при проведении бедренной артериальной перфузии. (H.G. Borst et al., 1991; J.Laas et al., 1991; S Saito et al., 1992).
Для снижения числа подобных осложнений были начаты исследования целью которых был поиск альтернативных артерий, для проведения перфузии, в частности подмышечной или подключичной артерий (Ю.В.
Белов с соавт., 2004; Е. Neri et al., 1999; J.D: Whitlark et al., 2000; T.Schachner et al., 2002; M.Louboni et al., 2003; К Watanabe et al., 2003).
Как показали последние исследования, использование подключичной артерии для проведения артериальной перфузии уменьшает возникновение отмеченных выше осложнений- и существенно- упрощает проведение антеградной перфузии головного мозга при вмешательствах на- дуге аорты (J-.T.Struch et al., 2004; A. Seref et al., 2005; Y.Moizumi et al., 2005; H. Tanaka et al., 2005).
В последние годы в Москве, Новосибирске, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Перми, Кемерово, Екатеринбурге, Краснодаре и других городах России начали выполнять вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты при ее расслоении.
В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечение аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, В.И. Шумаков1 член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю:В. Белов; профессора Г.И. Цукерман, М.Л. Семеновский, М'.В. Соколов* были удостоены Государственной премии Российской Федерации.
В тоже время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты и большое количество: опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы этой важной медико-социальной проблемы остаются не решенными. Так до настоящего времени не проведена оценка адекватности перфузии, четко не определены критерии выбора оптимального метода проведения артериальной- перфузии, частота возникновения специфических осложнений, связанных с артериальной перфузией-во время и после операций. Кроме того, не проводилась оценка результатов, по применению различных методов проведения артериальной перфузии при хирургической коррекции данного заболевания.
Эти факты и определили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования:
Разработать, оценить и внедрить в клиническую практику альтернативные методы проведения артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты.
Задачи исследования:
Обосновать показания для применения и проведения подключичной артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты.
Разработать хирургические доступы к артериальной магистрали в зависимости от выбора метода проведения перфузии.
Изучить клинико-неврологические результаты использования различных методов артериальной перфузии в ближайшем послеоперационном периоде.
Разработать критерии адекватности проводимой артериальной перфузии в интраоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые с помощью транскраниальной допплерографии дана оценка адекватности перфузии головного мозга при хирургическом лечении расслоений аорты с использованием различных методов артериальной перфузии и разработан протокол дооперационного и интраоперационного мониторинга перфузии.
В результате проведенного исследования установлено, что применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоения аорты I и ПА типов позволяет существенно снизить риск возникновения послеоперационных осложнений обусловленных ретроградным током крови, характерным для бедренной артериальной перфузии.
Доказано, что показанием для проведения подключичной артериальной перфузии являются расслаивающие аневризмы аорты I и ПА типов, особенно в острой стадии расслоения.
Практическая значимость.
Полученные данные позволили разработать и обосновать оптимальный метод артериальной перфузии при хирургическом лечении расслоений аорты I и ПА типов, внедрение которого способствует снижению количества интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Доказано, что использование подключичной артериальной перфузии должно сопровождаться транскраниальной допплерографией кровотока по среднемозговой артерии, что позволяет своевременно обнаружить и предотвратить неадекватную перфузию головного мозга.
Положения выносимые на защиту.
Предикторами «осложнений в нашем исследовании являются показатели уровня клеточного и кислородного метаболизма в частностилшюкозы и лактата крови во время и сразу после искусственного кровообращения.
Критериями адекватности артериальной перфузии в инраоперационом периоде являются изменения средней и диастолической скорости кровотока в бассейне среднемозговой артерии.
Клинико-неврологические осложнения достоверно чаще отмечаются у больных с расслоениями аорты I и ПА типов при проведении бедренной артериальной перфузии по сравнению с подключичной.
Применение подключичной артериальной перфузии при хирургической коррекции расслоений аорты I и ПА типов достоверно уменьшает риск возникновения ранних послеоперационных осложнений по сравнению с бедренной артериальной перфузией.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертационного исследования, научные выводы
и практические рекомендации внедрены в практику НЦССХ им. А. Н.
Бакулева и могут быть использованы в других кардиохирургических и
^ кардиологических центрах России.
Данное исследование является фрагментом комплексной целевой исследовательской программы "Хирургическое лечение осложненных форм аневризм восходящей аорты и дуги" разрабатываемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в отделении хирургии корня аорты (руководитель - член корр. РАМН, д.м.н., профессор А.И. Малашенков), совместно с лабораторией искусственного кровообращения руководитель отделения Т.Б. Аверина, отделением реанимации и интенсивной терапии ИКиСХ руководитель отделения д.м.н. Е.С. Никитин, отделением анестезиологии ИКиСХ
руководитель отделения к.м.н. М.В. Затевахина, клинико-диагностическим
»
отделением руководитель отделения член-корр. РАМН Ю.И.Бузиашвили,
рентгенодиагностическим отделом руководитель отделения- д.м.н. В.Н Макаренко.
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю академику РАМН Л.А. Бокерия за выбор тематики настоящего исследования, неоценимую помощь, внимание и поддержку при выполнении данной работы.
Диссертант выражает благодарность всем сотрудникам Центра, принимавшим участие в разработке этой проблемы.
Актуальные вопросы патогенеза расслоений аорты и основные этапы хирургического лечения данной патологии
Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование, вследствие различных причин, дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением1 потока крови в дегенеративно измененный средний слой. (В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия 1996).
Первое описание процесса расслоения аорты пренадлежит D.Sennertus (1650 г). В 1802 г. Maunoiz и в 1804 г. Scapra впервые описали случаи спонтанно «заживших» расслаивающих аневризм, и уже французкий ученый Laennec ввел термин «расслоение» в 1826 г. В 1856 г. Sweinek и Latham первыми прижизненно поставили диагноз расслаивающейся аневризмы аорт. О том, что расслоение чаще всего встречается в восходящей аорте, впервые сообщил в 1909 г. С.П.Ветроградов, а в 1930 г. подтвердил Ellistone. Они1 же показали, что разрыв интимы бывает поперечным, а наружный прорыв адвентиции — продольным.
В 1934г. T.Shennan опубликовал свой фундаментальный труд «Dissecting aneurysms», основанный на анализе 300 случаев расслаивающих аневризм, в котором попытался изложить клинические, патологические и физиологические аспекты расслаивающих аневризм аорты. Автор считал, что дегенеративное перерождение медии является основным моментом в возникновении расслоения стенки аорты.
По мнению целого ряда авторов, расслоение стенки аорты чаще всего связана с атеросклерозом (В. Урзинус с соавт., 1986; D.Liotta 1971; V.Pressler, MS Namara, 1985 и др.).
Большинство исследователей придерживается мнения, что в подавляющем большинстве случаев расслоению стенки аорты предшествует разрыв интимы. (M.De Bakey et al., 1956; A.E.Hirst et al, 1958; C.A.Hubnagel, 1985 и др.). Другие считают, что первичным является- разрыв «vasa vasorum», который приводит к образованию гематомы, и последующему расслоению (J.K.Wilson et al, 1982).
В 30-80% случаев первичный разрыв располагается в восходящей аорте (D.Liotta. 1983; V.Pressler, MS Namara. 1985; J.W. Kirklin, B.G.Barrat-boyes. 1986). Гораздо реже расслоение начинается в дуге аорты - 1-10% (E.W.Larson, W.D.Edwards, 1984; J.W. Kirklin, B.G.Barrat-boyes, 1986 и др.). В грудном отделе нисходящей аорты расслоение встречается 8-20% случаев (J.W.Kirklin, B.G. Barrat-boyes, 1986; и др.), при этом расслоение может распространяться как в дистальном, так и в проксимальном направлении (E.W.Larson, W.D. Edwards, 1984;).
Следует отметить, что при распространении расслоения на крупные сосуды может наблюдаться ишемия органов, кровоснабжаемых этими артериями синдром"малперфузии". Так, по данным J.W. Kirklin, B.G.Barrat-boyes, (1986) в 20-30% случаев возникает ишемия верхних и- нижних конечностей, в 10% - ишемия головного мозга, в 8% - ишемия миокарда и в 3% случаев — ишемия почек. Еще D.Gurin в 1935г. попробовал хирургически, с помощью создания дистальной аортальной фенестрации, лечить синдром "малперфузии".
Как показали исследования J.W.Kirklin, B.G.Barrat-Boyes (1986), основной причиной летальности при расслаивающих аневризмах аорты явилось дальнейшее прогрессирование расслоения и терминальный разрыв. Кроме того, смерть часто наступает от ишемии головного мозга, вследствие вовлечения в процесс брахиоцефальных артерий, обструкции других жизненно важных артерий. В хронической стадии больные умирают от прогрессирующей аортальной недостаточности, застойной сердечной недостаточности.
К настоящему времени предложено несколько классификаций расслоений аорты. Так, М.Е.Wheat (1973) различает 3 стадии в течении заболевания: острую (давность заболевания не более 2 недель), подострую (давность заболевания не более 3 месяцев) и хроническую (более 3 месяцев). А.В.Покровский (1979) также выделяет 3 стадии, однако острый период ограничивает от нескольких часов до 2-3 дней, а подострый до 2-3 недель. D.P. Grey et al., (1983), N.Kouchoukos et al (1986) и другие различают две стадии: острую-с давностью до 2 недель и хроническую - более 2 недель.
М. De Bakey (1961), предложил классификацию расслаивающихся аневризм аорты (РАА), основанную на локализации процесса. Как показано на рисунке 1.1, автор выделяет 3 типа: I тип - расслоение начинается в восходящей аорте и распространяется на всю аортальную трубку, II тип -процесс расслоения ограничивается восходящим отделом аорты и III тип, который автор подразделяет на два подтипа - ША, при котором начальный разрыв интимы происходит дистальнее отхождения левой подключичной артерии и в расслоение вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты и ШБ, при котором расслоение распространяется на брюшную аорту и доходит до подвздошных артерий, чаще левой.
По результатам представленным М. De Bakey et al., (1982) I и II типы встречаются в 37% случаев в большой серии клинических наблюдений. По данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева, частота выявления I и II типа расслоения аорты составляет 45% от числа всех расслаивающих аневризм аорты. В других клинических наблюдениях, а также по данным аутопсии расслоение захватывает восходящую аорту в 65-85% случаев (Lindcay, Hurst 1967, Larson, Edwards, 1984).
Острая расслаивающая- аневризма - одна из самых частых катастроф, происходящих в аорте (H.R.Sorensen., H.Olsen., 1964). Среди всех госпитализированных больных на долю этой патологии приходится 1 случай на 10756і больных (A.E.Hirst et al., 1958). По данным того же исследователя на секционном материале частота расслаивающих аневризм колеблется от 1 на 100 до 1 на 500-600 случаев и в среднем составляет 1 на 363 аутопсий.
Возраст больных крайне варьирует. По данным A.E.Hirst (1958) он колеблется от 14 мес. до 100 лет, 53% больных приходится на возраст 50-69 лет. Среди больных преобладают мужчины, (в 2-3 раза чаще); но после 80 лет соотношение меняется в пользу женщин(Соге; A.E.Hirst, 1973).
Чаще всего острое расслоение, располагающееся в.восходящей аорте (80-90%), регистрируется у больных в возрасте от 29 до 79 лет (средний возраст 55 лет). Часть из них имеет длительный гипертонический анамнез (D.Liotta., 1983; C.A.Hubnagel., 1985). В то же время, по данным этих же авторов, расслоение часто возникает у лиц с нормальным давлением, однако всего лишь эпизод гипертензии, связанный с тахикардией, обусловленной каким-либо стрессовым состоянием, может спровоцировать расслоение.
Хирургическое лечение расслаивающихся аневризм аорты является одной из самых сложных задач современной кардиохирургии.
Первые попытки хирургического лечения і расслаивающих аневризм аорты предпринимались еще до внедрения в клиническую, практику искусственного кровообращения. Операции носили паллиативный характер и сопровождались неблагоприятным исходом. В 1962 г. М. De Bakey была выполнена первая успешная- операция хирургической коррекции хронической расслаивающей аневризме аорты с недостаточностью аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. В следующем году Morris (1963) сообщил об успешном случае хирургической коррекции острой расслаивающей аневризмы аорты.
Клиническая характеристика больных
Средний возраст оперированных больных составил 46,0±Г,6 лет. В основной группе этот показатель колебался от 16 до 68 лет, составляя, в среднем 46,2±2,2 года, в контрольной группе от 19 до 64 лет, в среднем 45,7±2,1 года. Различия между группами статистически не значимы (р=0,7); Большинство больных составили лица до 60 лет: в основной группе 88,6%, в контрольной - 82,6% (рис.21 V и 2.2), что свидетельствует о том, что данной патологией.чаще страдают люди молодого и среднего возраста; вюсновном мужчины, которых в основной группе: было 27 (77,1%), в контрольной -21(60%), женщин 8 (22,9%) и 14 (40%), соответственно.
Остальные пациенты (12,9%) имели в анамнезе генерализованный медионекроз стенки аорты. Статистически значимых различий между группами не наблюдалось (р=0,7)
Анализ степени тяжести состояния наблюдаемых больных согласно классификации сердечной недостаточности, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов показал (рис. 3.2), что треть больных имели сердечную недостаточность III ФК, остальные больные и в основной и в контрольной группе относились к IV ФК 65,7% и 68,6%, соответственно, что свидетельствует о тяжести исходного состояния наблюдаемого контингента больных в обследуемых группах. Кроме того, группы по степени тяжести были практически идентичны (р=0,8). Основная Контрольная
Однако следует отметить, что данная классификация, не учитывает распространение расслоения на дугу аорты при II типе. В то же время, достаточно часто расслоение, начинающееся в восходящей аорте, распространяется и на ее дугу до устья левой подключичной артерии, что имеет на наш взгляд важное значение с точки зрения хирургической тактики выбора метода проведения перфузии. Учитывая важность этого фактора, Г.И. Цукерман с соавт. еще в 1989 году предложили разделить второй тип расслоения по De Bakey на II тип (без перехода расслоения на дугу) и тип Па (расслоение восходящей аорты распространяется на дугу). Остальные типы в классификации De Bakey нами модификации не подвергались.
В клиническом течении расслаивающихся аневризм восходящей аорты выделяют три стадии (по классификации Wheat). Распределение больных по характеру течения заболевания представлено в таблице 2. Как видно из приведенной таблицы большинство больных (64,4%) поступило в стационар в хронической стадии заболевания, т.е. в сроки, превышающие 3 месяца после начала заболевания.
Хроническая 23 65,3 18 51,4 Согласно данным Anagnostopoulos (1972) при- естественном течении заболевания к этому времени живыми остается лишь 10% больных. Налицо явное запаздывание поступления в специализированные стационары, что, несомненно; связано с несвоевременной диагностикой этого грозного заболевания:
Анализ клинических характеристик больных включенных в исследование свидетельствует, что основная и контрольные группы не различаются и хорошо сбалансированы.
Не отрицая значения в постановке диагноза аневризмы восходящего отдела аорты данных клинического обследования: анамнеза, аускультации, показателей артериального давления и его асимметрии на конечностях и т.д.; основополагающими диагностическими1 критериями, на сегодняшний день, являются данные неинвазивных и инвазивных методов исследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз аневризмы, восходящего отдела аорты.
Арсенал диагностических методов выявления расслоения аорты, в настоящее время, достаточно широк и представлен, как неинвазивными -ЭКГ, рентгенография, все виды эхокардиографии, допплерографии и компьютерная томографии, так и инвазивными - коронарография, аортография.
При плановом обследовании нами использовался весь спектр диагностических методов: ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ, ангиокардиография, а компьютерная томография (КТ) - при наличии соответствующих показаний.
Стратегия диагностики при остром и хроническом течении заболевания различалась. В острой стадии расслоения не выполнялись инвазивные методы исследования. Результаты электрокардиографии позволяют установить или исключить острый инфаркт миокарда, данный диагноз ставится практически у 90% больных с расслоением восходящего отдела аорты. (В.И. Бураковский и Л.А. Бокерия; 1996.) Запись ЭКГ осуществлялась всем больным на 4-канальном аппарате Мингограф-34 фирмы «Siemens-Elema» (Швеция) со скоростью 25мм/сек в 3-х стандартных, 3-х униполярных отведениях конечностей и 6-ти униполярных грудных отведениях.
Рентгенографическое обследование выполнялось всем больным в 3 стандартных проекциях с обязательным контрастированием пищевода. У больных с подозрением на острое расслоение аорты исследование ограничивалось только прямой проекцией в положении-"лежа".
Наиболее характерными рентгенографическими признаками расслоения аорты у наблюдаемых больных были: расширение тени средостения больше - в верхнейі части, обусловленное дилятацией восходящей аорты; разница диаметров между восходящим и нисходящим отделами аорты, изменение конфигурации и неровности ее контуров, а так же - увеличение размеров сердечной тени.
Данные R-графии не являются решающими у пациентов с расслоением аорты и требуют уточнения с помощью ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ (трансторакального и чрезпищеводного).
Эхокардиография - современный, неинвазивный и надежный метод диагностики, который может быть осуществлен в "прикроватных" условиях, как в реанимационном отделении, так и в операционной, что особенно важно при подозрении на1 острое расслоение аорты. Проведение исследования возможно- без транспортировки больных по клинике и предварительной подготовки, что особенно важно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Другим преимуществом ЭхоКГ перед КТ и ангиографией является отсутствие необходимости введения контрастного вещества. ЭхоКГ выполнялась у всех пациентов на аппарате "SONOS-1500" и "S0NOS-25OO" фирмы "HEWLETT-PACKARD" (США) с регистрацией эхограмм на светочувствительной бумаге по общепринятой методике.
Применение метода двухмерной ЭхоКГ позволило нам получить объективную дооперационную информацию: о степени расширения аортььи фиброзного кольца аортального клапана, состоянии створок самого клапана и степени его недостаточности, наличия и распространенности расслоения стенки аорты.
Эхокардиографическим критерием диагностики расслоения аорты являлось наличие лоскута отслоенной интимы в просвете аорты. При этом обязательными были следующие условия: визуализация ее более чем в одной проекции; по характеру движения она должна быть не параллельной движению других структур сердца; определение истинного и ложного-просветов, разделенных эхогенной тканью:
Помимо обнаружения патологической картины со стороны корня аорты, метод ЭхоКГ дает возможность оценить объемные показатели левого желудочка и сократительную способность миокарда, конкретизируя исходное состояние миокарда.
Методы исследования
Важным моментом продвижения вперед в ультразвуковой оценке состояния аорты явился метод чрезпищеводной ЭхоКГ. Многие факторы, лимитировавшие получение хорошего трансторакального изображения, такие как: ожирение, эмфизема легких, ИВЛ, узкие межреберные промежутки и т.д., - нивелируются при выполнении ЧПЭхоКГ. В наших наблюдениях данное исследование выполнено 10 (14%) пациентам с хроническим расслоением.
Диагноз расслоения аортьг подтверждался при обнаружении в просвете аорты мембраны (лоскута), разделяющей 2 отдельных просвета. Случаи разрыва (надрыва) интимы трактовались как расслоение аорты.
В диагностике острого расслоения восходящего отдела аорты ведущая роль принадлежит именно методу эхокардиографии. Жизнеугрожающий характер острого расслоения радикально меняет тактику, диктуя необходимость ургентной диагностики с одновременным проведением лечебных мероприятий. Поэтому всех пациентов с клиническими признаками острого расслоения мы госпитализировали в реанимационное отделение и на фоне соответствующей медикаментозной терапии максимально быстро осуществляли трансторакальное эхокардиографическое исследование.
Ультразвуковое сканирование сосудов выполнялось всем больным на аппарате "SD-800" фирмы PHLIPS (Голландия), с регистрацией эхограмм на светочувствительной бумаге по стандартной методике. Протокол ультразвукового исследования включал в себя определение характера и скорости кровотока по среднемозговым, подключичным (рис 4.3), висцеральным, почечным и бедренным артериям, определения их диаметра и наличия или отсутствия расслоения в них. Всем больным производилась проба на состоятельность передней мозговой соединительной артерии.
Транскраниальная допплерография выполнялась до ИК и во время ИК на аппарате "Биомед-2" БИОСС (Россия), с использованием импульсного датчика частотой 2 МГц. Исследование интракраниальных артерий производилось через височное краниальное окно. Состояние кровотока оценивалось по качественным и количественным показателям. Качественная оценка включала форму допплерограммы и направление кровотока. Количественная оценка кровотока производилась на основании измеряемых параметров скорости кровотока, а также индексов.
Основным признаком расслаивающейся аневризмы является двойной контур аорты. При этом истинный просвет всегда узкий, расположен медиально. Ложный просвет обычно бывает широким, неравномерно расширенным.
При распространении расслоения на ветви аорты определяется отсутствие контрастирования вследствие их отрыва от истинного просвета.
Особенностью, указывающей на распространение расслоения по брахицефальным сосудам, является коническая, деформация в области их устьев, т.н. «обрубки» устьев.
Место разрыва интимы выглядит как кратерообразное углубление, через которое происходит сброс контрастного вещества из одного просвета в другой.
При выполнении аортографии большое значение придавали расположению устьев коронарных артерий относительно фиброзного кольца аортального клапана, так как это обстоятельство предположительно определяло методику хирургического вмешательства и распространение расслоений на ветви аорты так как это влияло на выбор метода артериальной перфузии.
Таким образом, селективная аортография является наиболее информативным из всех методов исследования» больных с расслаивающими аневризмами восходящей аорты. Она позволяет не только обнаружить расслоение стенки, но и с наибольшей точностью определить его протяженность, состояние крупных ветвей аорты, коронарных артерий, степени аортальной недостаточности. Рентгеноконтрастное исследование аорты позволяет хирургу предположительно выбрать наиболее рациональный метод операции и метод проведения артериальной перфузии в каждом конкретномслучае.
Коронарография выполнена нами лишь у 25 (35,7%) пациента. Показаниями для проведения этого метода обследования служили: возраст (40 и более лет), клинические проявления ИБС, выявление ишемических изменений на ЭКГ; - при наличии этих условий коронарография была частью дооперационного обследования. Видное место в диагностике расслаивающей аневризмы восходящего отдела аорты, особенно в острой стадии расслоения, принадлежит спиральной компьютерной томографии, которая в течение последних 3 лет стала широко использоваться в нашей практике. КТ-томография выполнялась на аппарате фирмы Gentral-Electric, HSPEED-1500 четвертого поколения. Компьютерная, томография, позволила определить: толщину стенки аорты, наличие отслоенной интимы внутри истинного просвета, протяженность расслоения, отхождение сосудов от истинного или ложного просвета, наличие атеросклеротических поражений коронарных артерий.
Метод позволяет точно определить наличие жидкости в полости перикарда, тромбоз ложного просвета, периаортальную гематому.
Относительными недостатками КТ-томографии является необходимость введения контрастного вещества и наличие ионизирующего облучения: Исследование выполнено 5 (7.1%) пациентам. Чувствительность- его при диагностике-острого расслоения в наших наблюдениях составила приостром расслоении 100%. Несмотря на небольшой опыт применения данного метода, мы считаем, что полученная информация, особенно в случаях острого расслоения, представляется ценной для решения вопроса о необходимости и объеме оперативного лечения.
Прежде чем перейти к вопросам предоперационной подготовки больных, нам бы хотелось еще раз остановиться на трудностях, связанных с диагностикой расслаивающихся аневризм аорты.
Параметры отражающие ход операции
В качестве основных параметров, отражающих ход оперативных вмешательств на аорте, при ее расслоении рассматриваются: продолжительность ИК, время пережатия аорты, температура тела пациента, показатели артериального давления, венозного давления и давления ликвора, а также диурез.
Через 6 часов 2,7 0,2 6,2 0,2 0,001 Более выразительно эти результаты можно представить в виде динамики показателей лактата (дельт) между исходными характеристиками и последующими значениями (рис. 3.2.1). Видно, что и в основной и в контрольной группах эти показатели ведут себя аналогично, увеличиваясь и достигая максимума к 3 часу ИК. В то же время, если в основной группе этот показатель снижается, и различия между исходным уровнем и уровнем лактата через 6 часов после начала ИК различаются всего на 0,48±0,09, то есть практически возвращается к исходному, то в контрольной группе через 8 часов уровень лактата остается почти в 2 раза выше, чем в начале ИК.
Не менее важным является уровень глюкозы, который определялся в те же временные периоды, что и уровень лактата. В табл. 3.2.2. представлены средние характеристики уровней глюкозы крови во время и после ИК в изучаемых группах. Так же, как и для лактата в начале ИК показатели глюкозы принципиально не различались в основной и контрольной группах, тогда как через 1.5, 3, 4.5 и 6 часов уровень глюкозы в контрольной группе был значимо выше, чем в основной. Таблица 3.2.2. Динамика показателей глюкозы венозной крови во время и после операции в зависимости от вида перфузии.
Средние уровни глюкозы увеличиваются в обеих группах, достигая уровня 8,7 ммоль/л в основной группе и удваиваясь в контрольной - через 3 часа после начала ИК. Аналогично характеру снижения среднего уровня лактата, уровень глюкозы в контрольной группе остается существенно выше, чем в основной. Как следует из рис. 3.2.2. он в 3,7 раза выше, чем в основной
Динамика изменений уровня глюкозы во время и после операции группе, где различие между исходным уровнем глюкозы и уровнем через 6 часов составляет 0,58 ±0,16 ммоль/л. Можно предположить, что более низкие показатели лактата и глюкозы в основной группе свидетельствуют о более адекватной перфузии. Основные показатели кислородного метаболизма (парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной-и венозной крови, сатурация кислорода, кислотно-щелочное равновесие), определяли трижды в ходе операции: в начале ИК, через 1.5 и через 3 часа после начала ИК (табл. 3.2.3). Таблица 3.2.3. Основные показатели кислородного метаболизма определяемые в ходе операции (М± т) Основная группа N=35 АР02 АРС02 VPO2 VPCO2 so2 PH Начало ИК 209,9 3,9 29,6 1,5 49,8 0,6 42,3[ 0,6 89,8 0,5 7,442 0,03 Через 1.5 часа 129,7 1,9 41,6 1,3 36,6 0,6 31,3 0,6 77,2 0,6 7,378 0,03 Через 3 часа 282;7 5,8 22,9 0,9 44,0 0,6 39,3 0,6 80,5 0,6 7,468 0,03 Контрольная группа N=35 АР02 АРС02 VPO2 VPCO2 so2 PH Начало ИК 210,3 2,9 26,6 1,0 48,6 0,3 41,2 0,5 89,1 0,3 7,448 0,06 Через 1.5 часа 130,8 2,4 41,5 1,1 37,0 0,3 32,1 0,5 76,1 0,3 7,398 0,06 Через 3 часа 280,9 5,5 23,2 0,7 44,2 0,3 40,1 0,5 79,7 0,3 7,453 0,06 Парциальное давление кислорода в притекающей и оттекающей крови, сатурация и уровень РН в оттекающей крови в основной и контрольной группах достоверно не различались. 3.3 Показатели скорости кровотока по мозговым артериям до и во время ИК Для оценки адекватности кровоснабжения головного мозга до и во время операции оценивали скорости кровотока по правой и левой среднемозговои артерии, пульсаторныи индекс и индекс циркуляторного сопротивления. Таблица 3.3.1 Показатели кровотока по среднемозговои артерии до ИК Показатель Среднемозговая артерия Основная группа Контрольная і группа1 Р Систолическаяі скорость (см/с) Левая 93,6± 1,1 94,1± 1,1 Н.з Правая 93,6± 1,3 93,2± 1,3 Н.з Диастолическая скорость (см/с) Левая 47,0± 0,7 48,0± 0,7 Н.з Правая1 4б,3±0,6 46,3± 0,6 Н.з. Средняя скорость (см/с) Левая 56,5± 0,8 56,3± 0,8 Н.з Правая 56,0± 0,7 56,3± 0,7 Н.з Как. видно из таблицы 3.3.1 в обеих группах исходные показатели линейной скорости кровотока по обеим среднемозговым артериям, между собой достоверно не различались,(Р=0,7). Таблица, 3.3.2 Показатели кровотока по среднемозговои артерии во время ИК.
Следует отметить некоторое увеличение С02 у лиц с осложнениями в обеих группах -основной и контрольной в начале ИК. Через 1.5 часа значения ССЬ практически идентичны независимо от наличия осложнений в обеих группах. Через 3 часа в основной и контрольной группах без осложнений уровень углекислого газа в крови был также практически одинаков и составил 22,8±0,5 и 22,6±0,8, соответственно. В основной группе у лиц с осложнениями этот показатель составил 26,0±6,1 против 23,7±1,3 в контрольной группе у лиц с осложнениями.
Разность уровня лактата между значениями в начале ИК и в каждой последующей временной точке в основной и контрольной группе у больных с осложнениями Описанные выше различия в динамике содержания лактата между основной и контрольной группами проявились более существенно у больных с осложнениями. Если в основной группе динамика уровня лактата при наличии осложнений аналогична таковой без осложнений, то в контрольной группе в точке окончания операции концентрация лактата в два раза превышала уровень исходного.
Можно предположить, что именно высокая концентрация лактата, способствовала росту числа осложнений в контрольной группе, по сравнению с основной.
У пациентов без осложнений в основной и контрольной группах в начале ИК и через 1.5 часа показатели глюкозы были практически одинаковы. Через 3 часа отмечалась самая высокая концентрация глюкозы в крови в обеих группах, однако, в контрольной группе все же выше. Также выше были уровни глюкозы в этой группе через 4.5 и 6 часов. Повышение уровня глюкозы у больных с осложнениями наблюдалось в обеих группах и во всех временных точках от начала ИК (табл. 3.5.4).
![Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4322/183834.png "Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс] Лебедева Алена Валериевна")
![Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4303/195949.png "Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс] Кучеренко Владимир Сергеевич")
