Введение к работе
Актуальность темы исследования. Частота коарктации аорты (КоА), по данным различных авторов, составляет от 6,0 % до 14,2 % всех врожденных пороков сердца [Белоконь Н. А., Подзолков В. П., 1991; Tanous D. et al., 2009; Vaksmann G., Richard A., 2011]; она является одним из наиболее распространенных врожденных пороков сердечно-сосудистой системы. КоА характеризуется крайне неблагоприятным естественным течением. При изолированной КоА смертность в течение первого года жизни достигает 34 % [Клиническая ангиология, 2004; Wheatley G. H. et al., 2010]. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных составляет 24,4–35,0 года [Клиническая ангиология, 2004]. Около 90 % пациентов без коррекции КоА не доживают до возраста 50 лет [Jurcut R. et al., 2011]. Хирургическое лечение КоА является эффективной методикой, однако частота рецидива КоА после хирургического лечения может варьировать от 4,0 % до 68,0 %, а периоперационная летальность может достигать 44,4 % [Клиническая ангиология, 2004; Anagnostopoulos-Tzifa A., 2007; Kaushal S. et al., 2009]. Эндоваскулярные вмешательства имеют ряд преимуществ перед открытой операцией: значительно меньшая травматичность; отсутствие необходимости в общей анестезии; снижение количества и тяжести осложнений; сокращение срока госпитализации. Эндоваскулярные способы коррекции позволяют либо совсем избежать хирургического вмешательства, либо отложить его до стабилизации состояния больного. [Tanous D. et al., 2009] Однако в ряде случаев эндоваскулярные процедуры не дают необходимого результата, эффект от манипуляции может быть кратковременен, возможно формирование аневризм в зоне вмешательства [Brandt B. et al., 1987]. Следует отметить, что в нашей стране эндоваскулярные методы лечения КоА недостаточно развиты. В настоящее время в сердечно-сосудистых центрах России ежегодно выполняется совокупно не более 150 эндоваскулярных процедур коррекции коарктации (включая транслюминальную баллонную ангиопластику – ТЛБАП и стентирование). В 2011 году, по данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева, в РФ выполнено 145 рентгенхирургических вмешательств и 876 открытых операций по поводу КоА [Бокерия Л. А, Гудкова Р. Г., 2012]. Причем удельный вес эндоваскулярных процедур в общем объеме пациентов с коррекцией КоА с 2007 по 2011 год колебался в пределах 14,1–17,7 %, что значительно уступает показателям развитых стран. Несмотря на большой опыт хирургического лечения КоА, а также разнообразие методов коррекции, в настоящее время не существует универсальной методики, которая могла бы являться безоговорочно лучшей. Нет четких критериев и алгоритма выбора того или иного способа лечения КоА. [Клиническая ангиология, 2004]
Степень разработанности темы исследования. Основанием для выбора темы исследования явился опыт отечественных и зарубежных ученых [Клиническая ангиология, 2004; Медведев А. П., Соболев Ю. А., 2011; Ремезова Т. С., 2011; Forbes T. J. et al., 2011; Godart F., 2011; Ringel R. E. et al., 2012]. Несмотря на большое количество хорошо разработанных методик коррекции КоА, остаются значительными процент осложнений после всех видов вмешательств, а также частота рекоарктаций (реКоА). Обращает на себя внимание отсутствие четких, структурированных алгоритмов действий для наиболее эффективной коррекции коарктации. Низкий процент эндоваскулярных вмешательств, выполняемых в нашей стране по поводу КоА, неудовлетворенность результатами лечения, существующие противоречия и нерешенные вопросы в определении показаний и противопоказаний к имеющимся методикам коррекции порока послужили предпосылками для выполнения настоящей работы и обусловили ее актуальность.
Цель исследования. Изучить результаты различных способов коррекции коарктации аорты: открытого хирургического вмешательства, транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), стентирования – для разработки оптимальной тактики и прогнозирования отдаленных результатов лечения порока.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность различных методов коррекции коарктации аорты.
-
Разработать оптимальный алгоритм выбора одного из методов коррекции коарктации аорты.
-
Определить анатомические критерии, позволяющие прогнозировать отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики коарктации аорты.
-
Выработать тактику дальнейшего ведения пациентов, перенесших транслюминальную баллонную ангиопластику коарктации аорты.
-
Усовершенствовать меры по обеспечению безопасности открытого хирургического лечения коарктации аорты.
Научная новизна исследования. На основании углубленного анализа значительного клинического материала с применением статистических методов впервые разработан алгоритм выбора одного из методов коррекции КоА. Впервые определены и математически обоснованы анатомические параметры грудной аорты, влияющие на отдаленный результат ТЛБАП КоА. На основании изучения отдаленных результатов выработана не применявшаяся ранее тактика дальнейшего ведения больных, перенесших ТЛБАП КоА. Предложен универсальный инструмент, позволяющий эффективно остановить массивное кровотечение при повреждении аорты у пациентов любого возраста (патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012 «Компрессор для остановки кровотечения из аорты»).
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения пациентов с КоА, позволяющий в каждом конкретном случае выбирать оптимальный способ коррекции порока. Предложена методика прогнозирования отдаленных результатов ТЛБАП КоА на основании вычисления анатомических параметров грудной аорты. Обоснована выжидательная тактика ведения детей, перенесших ТЛБАП, у которых сохраняется умеренный остаточный градиент артериального давления в области перешейка аорты. Применение в хирургии ранее не использовавшегося инструмента «Компрессор для остановки кровотечения из аорты» позволяет избежать большой кровопотери при повреждении на любом уровне торакоабдоминальной аорты у пациентов всех возрастных групп.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось сравнительное исследование трех основных способов коррекции КоА с использованием инструментальных, аналитических и статистических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Выбор способа лечения коарктации аорты осуществляется после предварительной оценки анатомических параметров грудной аорты и ее ветвей.
2. При условии проведения интегральной оценки анатомических и гемодинамических параметров для выбора способа лечения эндоваскулярные методики коррекции коарктации аорты могут являться столь же эффективными и менее травматичными, чем открытое хирургическое лечение.
3. У пациентов с промежуточными показателями градиента систолического давления в области перешейка после выполнения ТЛБАП КоА (20–35 мм рт. ст.) возможна выжидательная тактика с целью радикальной коррекции порока в возрасте, близком к завершению роста аорты (12–14 лет).
Степень достоверности и апробация результатов. Объем клинического материала включает 140 пациентов, подвергшихся коррекции КоА. Результаты исследования обработаны статистически с помощью компьютерной программы STATISTICA 6.0 и визуализированы с помощью мастера диаграмм пакета Excel 5.0.
Первичные материалы исследования проверены комиссией по достоверности на основании приказа проректора по научной работе и международным связям ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России от 14.01.2013 № 35. Установлено соответствие представленных материалов необходимым научным требованиям. Диссертационная работа была рассмотрена на заседании этического комитета ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России (протокол от 20.12.2012 № 12). Работа является самостоятельно выполненным исследованием, текст диссертации проверен системой «Антиплагиат» (ЗАО «Анти-Плагиат») на наличие заимствований. Итоговая оценка оригинальности 88,6 %. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных Высшей аттестационной комиссией в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий. Получен патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012 «Компрессор для остановки кровотечения из аорты».
Основные положения диссертации докладывались на XIV Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); 60-м международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012); межрегиональном медицинском форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 2012).
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения исследования включены в лекционный курс кафедры хирургии ФДО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, в практическую деятельность отделений сердечно-сосудистого профиля ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Получен патент РФ на полезную модель № 119991 от 10.09.2012 «Компрессор для остановки кровотечения из аорты».
Личный вклад автора. Автором проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, проведено комплексное обследование пациентов, подвергшихся коррекции порока. Самостоятельно выполнены операции по устранению КоА. Прослежены результаты лечения в раннем и отдаленном периодах. Проведены статистический анализ и обработка полученных данных. В результате проведенного исследования разработан алгоритм выбора метода коррекции коарктации. Автором разработан ранее не применявшийся инструмент для остановки кровотечений при повреждении аорты.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 140 машинописных страницах и содержит 14 таблиц и 48 рисунков. Список литературы включает 88 отечественных и 148 зарубежных источников.
![Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4322/183834.png "Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс] Лебедева Алена Валериевна")
![Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4303/195949.png "Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс] Кучеренко Владимир Сергеевич")
