Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс] Лебедева Алена Валериевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Коарктация аорты (КА) - характеристика порока, результаты оперативного лечения, артериальная гипертензия в до- и послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты (обзор литературы)

Глава II. Клиническая характеристика и методы исследования пациентов 27-53

2.1. Опыт ГУ Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН по хирургическому лечению коарктации аорты. Клиническая характеристика больных

2.2. Клиника и диагностика коарктации аорты 30

2.3. Инструментальная и лабораторная диагностика коарктации аорты

Глава III. Результаты хирургической коррекции коарктации аорты 54-77

3.1. Госпитальный послеоперационный период 54

3.2. Отдаленный послеоперационный период 61

3.3. Отдаленные результаты хирургической коррекции КА 63

Глава IV. Патогенез артериальной гипертензии после хирургической коррекции коарктации аорты

4.1. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система в патогенезе артериальной гипертензии после хирургической коррекции коарктации аорты. Принципы патогенетической терапии 78

4.2. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АТ-И в лечении АГ после хирургической коррекции коарктации аорты 85

Заключение 93-105

Выводы 106

Практические рекомендации 107-108

Список литературы 109-121

• Опыт ГУ Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН по хирургическому лечению коарктации аорты. Клиническая характеристика больных
• Госпитальный послеоперационный период
• Отдаленные результаты хирургической коррекции КА
• Ренин-ангиотензин-альдостероновая система в патогенезе артериальной гипертензии после хирургической коррекции коарктации аорты. Принципы патогенетической терапии

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Коарктация аорты (КА) является одним из наиболее часто встречающихся врожденных пороков развития аорты. В хирургическом лечении КА на настоящий момент достигнуты большие успехи [6,34], однако ряд проблем остается не решен до сих пор. К таким проблемам относится артериальная гипертензия (АГ) в послеоперационном периоде хирургической коррекции порока.

Патогенез развития АГ до и после хирургической коррекции КА сложен и в настоящее время мало изучен, несмотря на большую частоту встречаемости порока. Проблема адекватной гипотензивной терапии актуальна для кардиохирургов и кардиологов, и, конечно, для самих больных. Будучи прооперированными в кардиохирургическом стационаре, пациенты часто выходят из поля зрения врачей и не получают должного объема медицинской помощи. Кроме того, кардиологи зачастую боятся назначения адекватной гипотензивной терапии, мотивируя это тем, что причиной повышения артериального давления (АД) у больных является кардиохирургическая патология, не входящая в их компетенцию.

В патогенезе АГ при КА одну из лидирующих позиций занимает генерализованный хронический спазм мелких артерий и артериол, который приводит к повышению общего периферического сопротивления (ОПСС), что, в свою очередь, ведет к формированию артериолярного барьера и снижению кровотока по дистальному руслу. Указанные морфологические сосудистые изменения приводят к еще большему усилению артериолярного барьера, увеличению объема артериального русла и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ.). Изменение эластических свойств артерий и артериол, перераспределение крови в артериальном русле и приводит к повышению АД. Таким образом, происходят структурные изменения, как в крупных артериях, так и в микроциркуляторном русле (МЦР), а результаты оперативного лечения во многом находятся в зависимости от степени этих морфологических изменений. Особый интерес в вопросе патогенеза АГ при КА представляет действие тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при запуске которой возможно развитие ангиоспазма и гипертрофии мышечного слоя стенки артерий, что еще больше усиливает порочный круг развития АГ [111]. Прогноз больных ухудшает и развивающаяся у них диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ), являющаяся следствием гипертрофии ЛЖ.

Несмотря на все вышеперечисленные факты, механизм закрепления АГ после операции по поводу КА остается окончательно неясным, а терапия АГ, чаще всего является трудной задачей, поскольку, в большинстве случаев, ее приходиться начинать слишком поздно, когда изменения в сосудистом русле практически необратимы, что делает ее малоэффективной, а это ухудшает качество жизни пациентов.

Учитывая все вышеперечисленное, актуальность проблемы изучения патогенеза и лечения артериальной гипертензии при коарктации аорты и реабилитации таких пациентов очевидна. Цель исследования: разработать алгоритм определения факторов риска, основанных на механизмах развития артериальной гипертензии после хирургического лечения коарктации аорты с созданием комплексного клинического протокола диагностики и патогенетического лечения пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Задачи исследования:

1. Определить частоту развития артериальной гипертензии (с учетом ее выраженности до операции) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с коарктацией аорты

2. Определить факторы риска развития артериальной гипертензии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Изучить состояние ренин-ангиотензин-альдостероновои системы у пациентов с коарктацией аорты до операции, а также на этапах хирургического лечения и реабилитации пациентов с КА

4. Выбрать оптимальную схему терапевтического ведения и медикаментозной коррекции артериальной гипертензии у пациентов после хирургической коррекции коарктации аорты.

Научная новизна. Впервые предложена оптимальная схема ведения пациентов, имеющих артериальную гипертензию в отдаленном послеоперационном периоде хирургического лечения коарктации аорты, определена патогенетическая терапия, основу которой составили ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Практическая ценность исследования. Проанализировав результаты обследования 56 больных после хирургической коррекции коарктации аорты, определена частота развития артериальной гипертензии в отдаленном послеоперационном периоде.

Разработана схема ведения больных в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты.

Реализация результатов исследования. Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения хирургии врожденных пороков сердца, отделения кардиореанимации и отдела клинической диагностики ГУ Российского Научного Центра Хирургии РАМН имени Б.В.Петровского. Работа представляет научный и практический интерес для сердечно-сосудистых хирургов и кардиологов.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых, посвященной дню основания Российского Научного Центра Хирургии РАМН. «Новое в реконструктивной хирургии» (2004 г.), на ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской Конференцией молодых ученых (2004 г.), на девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (2005г.), на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2005г.). 16 июня работа доложена на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца (руководитель - д.м.н., профессор Б.В.Шабалкин) и отдела инструментальной диагностики (руководитель - член-корр. РАМН, профессор В.А. Сандриков) ГУ Российского НаучногоЦентра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН (директор - академик РАМН Б.А. Константинов)

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Работа выполнена в ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН (директор -академик, профессор РАМН Б.А. Константинов) в отделении хирургии врожденных пороков сердца (руководитель отделения - профессор А.С.Иванов), в отделе клинической диагностики (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН, профессор В.А.Сандриков). Ангиографические исследования осуществлены в лаборатории ангиографии и рентгенохирургии (руководитель - проф. С.А. Абугов). Отдаленные результаты изучены на базе консультативно-поликлинического отдела (руководитель - д.м.н. О.И.Загорулько). Лабораторные исследования (исследование уровня гормонов - ренина и альдостерона -периферической крови) проводились в лаборатории иммунологии и нейро-гуморальных механизмов регуляции в хирургии (руководитель - профессор Л.И.Винницкий).

Опыт ГУ Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН по хирургическому лечению коарктации аорты. Клиническая характеристика больных

Коарктация аорты (КА) - это врожденное сегментарное сужение верхнего участка нисходящей грудной аорты в зоне, близкой к месту отхождения открытого артериального протока (ОАП) или артериальной связки [2,14,15,16,17]. КА относится к группе наиболее часто встречаемых врожденных пороков сердечно-сосудистой системы, составляя 7-15% от всех врожденных пороков сердца (ВПС) [14,15,16]. Наиболее типичная локализация К А - это перешеек аорты. Редко КА развивается более проксимально между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией, крайне редко - на границе грудной и абдоминальной аорты [15,16,63]. Впервые КА была описана J. Morgagni в 1760 г. [2,16,17]. Более подробное анатомическое описание порока было дано Paris в 1790г. В 1903 г. L. Bonnett предложил разделить порок на «взрослую» (постдуктальную) и «инфантильную» (предуктальную) формы порока - классификацию, принятую до сих пор [15,16]. К 1928 г. М. Abbott описал 200 аутопсий, выполненных у детей младше 2 лет [17]. Впоследствии G. Rifenstein, S. Levis и R. Gross описали анатомию порока по материалам 104 аутопсий [17]. Первая в мире операция по поводу К А. (резекция КА с последующим наложением анастомоза конец-в-конец) была выполнена в 1944 году Crafford (Швеция). В 1951 году Gross выполнил первое замещение дефекта аорты после резекции КА трансплантатом из консервированной гомоаорты. В нашей стране операцию по поводу КА первым выполнил Е.Н.Мешалкин (1955 год) [47]. Об использовании трубчатых протезов в качестве альтернативы аллографтам было впервые доложено С. Morris, D. Cooley, М. DeBakey, С. Crawford в 1960 г. [18,24]. Таким образом, «эра» хирургии КА насчитывает уже более 60 лет. Однако, несмотря на это, до настоящего времени не утихают споры і о причинах формирования порока и генезе артериальной гипертензии, особенно в отдаленном послеоперационном периоде [56].

Что касается причин формирования порока, то ни одна из теорий в настоящее время не нашла достоверных подтверждений. Одна из наиболее вероятных - теория нарушения закладки и формирования аортальных дуг. Формирование аортальных дуг и перешейка аорты происходит на 3-4 неделе внутриутробного развития плода, а также в течение некоторого времени после рождения ребенка. Различные эндогенные воздействия в первый триместр беременности, нарушающие правильность закладки аортальных дуг, могут привести к формированию пороков развития аорты. Существует также гемодинамическая теория (A.Rudolph, соавт., 1972г.), которая предполагает, что во время внутриутробной жизни большая часть суммарного выброса крови из желудочков сердца поступает и в восходящий и в нисходящий сегмент аорты, а через перешеек аорты проходит лишь около 25% крови, что обуславливает его узость, которая в определенных условиях может не только сохраняться, но и усугубляться после рождения ребенка [21, 88]. Существовавшая ранее теория Шкоды (Skoda J., 1855), объяснявшая развитие КА закрытием ОАП, в результате которого в процесс вовлекается прилегающий участок аорты, в настоящее большинством авторов признается неактуальной.

Частота встречаемости порока, по данным разных авторов, составляет от 7 до 15% среди детей с врожденными аномалиями сердца и сосудов, что лишний раз подтверждает высказывание о том, что КА - один из наиболее распространенных врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы (ССС) [3,69]. Кроме того, КА часто сочетается с другими пороками сердца и сосудов. M.Abbot обратила внимание, что КА почти в 85% случаев сочетается с двустворчатым аортальным клапаном [1,14,15]. Эту же закономерность отмечали и другие авторы в своих работах [6,24,51].

Считается также, что частота сочетания КА с другими пороками развития ССС напрямую зависит от возраста больных. Так в грудном возрасте КА сочетается с другими ВПС в 60-70% случаев, нередко сочетание КА с несколькими пороками развития ССС. По данным разных авторов у 70-75% пациентов КА сочетается с открытым артериальным протоком (ОАП), у 50-56% с.ДМЖП, у 15% с разнообразными пороками аортального клапана. По данным J. Kirklin и В. Barrat-Boyes [16] около 82% новорожденных больных КА имеют изолированную форму порока (с или без ОАП). По тем же данным, у 18% пациентов встречаются ВПС, прежде всего, ДМЖП, транспозиция магистральных сосудов, аномалия Тауссиг-Бинга. Часто сочетание КА с тубулярной гипоплазией дуги и перешейка аорты (65-67%). В старших возрастных группах аортальные пороки продолжают занимать лидирующую позицию по частоте сочетания с КА, однако нередки и пороки митрального клапана (12-15%), а также аневризмы аорты и ее ветвей и даже хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Последняя, как считают ряд авторов, является следствием длительной артериальной гипертензии и патоморфологических изменений интимы артериол, что приводит к развитию атеросклеротических изменений в том числе и в стенках коронарных сосудов. ИБС встречается у пациентов с КА до 2-8%, что значительно утяжеляет течение порока, осложняет течение послеоперационного периода, как ближайшего, так и отдаленного, требует тщательного контроля со стороны кардиолога в дальнейшем [21].

Естественное течение КА крайне неблагоприятно. По данным ряда авторов свыше 50% больных (30-56%) умирают в течение первого года жизни. В случае, если КА сочетается с другими врожденными пороками прогноз становится еще более неблагоприятным. К 10-летнему возрасту доживают лишь около 40% больных, имеющих изолированную форму коарктации [120,136]. Основными причинами смерти являются: застойная сердечная недостаточность, расслоение стенки аорты или разрыв аорты (часто в сочетании с аневризмой), инфекционный эндокардит (часто в сочетании с клапанными пороками и дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП)) [77], внутричерепные кровоизлияния, внезапная смерть, а также неизвестные причины [136,145]. В литературе описаны единичные случаи КА у больных старше 70 лет, однако, это, конечно, казуистика [95]. Средняя продолжительность жизни больных с КА составляет 30-35 лет. Функционирование ОАП, а также развитие коллатерального кровообращения задерживает появление сердечной недостаточности. Коллатеральное кровообращение между участками аорты проксимальнее и дистальнее коарктации является одним из главных признаков порока.

Система коллатерального кровообращения (Рисунок 1.1.) обеспечивается в первую очередь из ветвей обеих подключичных артерий, в частности - внутренних грудных, позвоночных, косто-цервикальных и тиреоцервикальных артерий [21,29,31,72,73,74]. Приток из системы коллатерального кровообращения осуществляется в верхние участки нисходящей грудной аорты. Наиболее крупными сосудами, участвующими в этом, обычно являются третья и четвертая пары межреберных артерий. Именно эти значительно расширенные артерии обеспечивают основной приток крови в аорту ниже коарктации и вызывают узурацию ребер [9]. Они могут аневризматически расширяться, однако это редко развивается у пациентов в возрасте до 10 лет [70]. Образующиеся в таких случаях тонкостенные аневризмы чаще всего формируются в их устьях.

Госпитальный послеоперационный период

Таким образом, обследование пациентов на дооперационном этапе включало все необходимые клинические, инструментальные (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ, СМ АД, GKT, ангиография) и лабораторные методы исследования (рутинные методы исследования, а также определение уровня ренина и альдостерона). В раннем послеоперационном периоде осуществляли динамический контроль за уровнем артериального давления на верхних и нижних конечностях, определяли кислотно-щелочное равновесие в артериальной и венозной крови. Фиксировали дозы гипотензивных препаратов и время введения диуретиков и вазодилататоров, продолжительность искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а также типы осложнений (ателектаз легкого, пневмония, гемоторакс, выпотной плеврит). В послеоперационном госпитальном периоде оценивали выраженность артериальной гипертензии, динамику клинических симптомов, наличие хирургических, лёгочных и инфекционных осложнений, вид препаратов и дозы поддерживающей . медикаментозной терапии.

Перед выпиской из стационара повторяли все функциональные методы обследования, в т.ч. СМАД и определение уровней ренина и альдостерона (с 2003 г.). Амбулаторное наблюдение за оперированными пациентами осуществлялось через 6 месяцев после операции и в последующем с интервалом 1 раз в год.

В отдаленном послеоперационном периоде были обследованы пациенты, оперированные в РНЦХ РАМН начиная с 1980 года (отдаленный период составил в среднем 18,69+0,9 лет). План обследования включал физикальное и клиническое исследование. При обследовании определяли пульсацию сосудов на верхних и нижних конечностях, измеряли уровни артериального давления по НА. Короткову с расчетом градиента систолического давления между верхними и .нижними конечностями. Особое внимание обращали на , необходимость проведения гипотензивной терапии и ее эффективность. В отдаленные сроки отмечали динамику клинических симптомов, показателей ЭКГ и ЭхоКГ, УЗДГ, СМАД, проводили оценку уровней ренина и альдостерона. Гипотензивная терапия назначалась с учетом патогенетического действия иАПФ. В случае, если монотерапия оказывалась неэффективной добавлялся один из /3-адреноблокаторов (метопролол, талинолол, бисопролол). Ни в одном случае указанные выше препараты не были отменены из-за наличия побочных эффектов. Обследование осуществлялось через 3, б и 12 месяцев после начала терапии. Далее - ежегодно.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ "Microsoft Office" с использованием параметрических и-непараметрических методов статистического анализа. Группы больных характеризовались средними значениями показателей с указанием ошибки, среднего. Значимость различий между показателями определяли с помощью Т - критерия Стьюдента, критерия инверсии Манна - Уитни. Для отбора наиболее информативных признаков сравнивали их изменяемость с помощью значения t (по критерию Стьюдента). При этом предполагали, что дисперсии сравниваемых выборок равны и распределение их близко к нормальному. Признаки ранжировали по значению t, наиболее информативным считали параметр, который в процессе исследования претерпевает наибольшие изменения, то есть значение t для которого максимально. Зависимость между величинами показателей гемодинамики выявляли методом корреляционного анализа.

По данным ретроспективного анализа время пережатия аорты интраоперационно колебалось от 16 до 56 минут, составив в среднем 29,3+-8,5 мин. Время операции от кожного разреза до окончания ушивания раны колебалось от 2 часов до 4 часов 48 минут (ср. - 3,49+0,23 час) (в эту группу не вошли пациенты, которым выполнялась БД КА).

В раннем послеоперационном, периоде при нахождении больных в отделении интенсивной терапии проводилась пролонгированная искусственная вентиляция легких, продолжительность которой была от 2 до 22 часов, составив в среднем 5,72±0,87 час.

У 189 из 228 пациентов (82,9%) за время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии имели повышенные цифры АД. Максимальное сАД составило 240 мм рт.ст., максимальное дАД 120 мм рт.ст., средние цифры сАД и дАД - 148,4+8,42 мм рт.ст. и 98,2+4,91 мм рт.ст. соответственно. Коррекция АГ в отделении реанимации проводилась блокаторами кальциевых каналов (БКК) (нифедипин), /3-АБ (пропранолол, метопролол), клофелином, периферическими вазодилататорами. При необходимости гипотензивные препараты вводились парэнтеральио с последующим переводом на пероральный прием.

Из осложнений раннего послеоперационного периода следует отметить развитие левостороннего гемоторакса у двух пациентов (0,9%), возникшего после удаления плевральных дренажей, что потребовало повторных реторакотомий и санации плевральной полости. Источниками кровотечения у этих больных явились межреберные артерии, травмированные при постановке дренажа в плевральную полость. У одного пациента отмечали развитие подкожной эмфиземы левой половины грудной клетки в связи с неадекватным дренированием плевральной полости. Кровопотеря после операции колебалась от 100 до 800 мл, составив в среднем 275±30,6 мл. У трех пациентов (1,3%) после выполнения непрямой истмопластики коарктации развился хилоторакс, связанный с травматизацией лимфатических сосудов во время операции, что потребовало дренирования плевральной полости, а также перевода пациентов на полностью парэнтералыюе питание. Перевод пациентов на энтеральное питание осуществлялось постепенно, под контролем наличия содержимого плевральной полости, с последующим удалением плевральных дренажей. Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, на энтеральном питании.

Из инфекционных осложнений отмечали, только ограниченные местные воспалительные процессы в области: операционного шва у трех больных (1,3%). У 6 пациентов (2,6%) отмечены явления выпотного левостороннего плеврита (двое больных после реторакотомии), не. требовавшего пункции. В таблице 3.Г. представлен спектр осложнений раннего послеоперационного периода:

В среднем продолжительность послеоперационного госпитального периода составила 15,9±0,8 суток, и колебалось от 8 до 31 суток. Максимальное число дней после операции в стационаре проводили те пациенты, у которых развился хилоторакс. Они находились на парэнтеральном и смешанном питании в течение нескольких недель после операции, что и послужило причиной столь длительного периода пребывания в клинике. Пациенты после БД КА находились в стационаре в течение 2-Зх суток, поскольку не нуждались в длительном послеоперационном наблюдении.

Об адекватности выполненной хирургической коррекции говорили показатели систолического давления на нижних конечностях, которые в среднем были на 10,3±2,59 мм рт. ст. выше, чем на верхних (колебание от 0 до 40 мм.рт. ст.). Только у одного пациента 36 лет, с умеренной гипоплазией нисходящей грудной аорты дистальнее коарктации и явлениями аортоартериита, на протяжении всего госпитального периода на нижних конечностях сАД было меньше давления на верхних конечностях на 30 мм рт. ст. До коррекции порока у этого пациента его градиент составил 200 мм рт. ст.

В госпитальном периоде при наблюдении за больными в отделении необходимость поддерживающей гипотензивной терапии была у 134 пациентов, что составило 58,8%. Коррекция АГ проводилась иАПФ и БКК, Р-АБ, клофелином, раунотином, периферическими вазодилататорами. На момент выписки % пациентов с АГ снижался до 35,5% (81 человек), т.е. терапия была эффективна в 23,3% случаев.

Мы проследили структуру использованных гипотензивных препаратов на дооперационном этапе, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также в отделении, в послеоперационном периоде.

На рисунке 3.1. на диаграммах (а,Ь,с) хорошо видна структура препаратов, которые использовали в РНЦХ РАМН на различных этапах лечения.

Отдаленные результаты хирургической коррекции КА

На протяжении многих лет существовало классическое представление о РААС как об исключительно эндокринной системе, проявляющей свои эффекты через гормон ангиотензин-И (АТ-П), прогормон которого (ангиотензиноген) вырабатывается в клетках печени [32,43]. Ангиотензиноген расщепляется почечным ренином с образованием неактивного декапептида (пептида, состоящего из 10 аминокислотных остатков) ангиотензина-1. Последний в результате ферментативного воздействия АПФ (другое название - кининаза II) проходит химическую трансформацию, теряя 2 аминокислоты, и превращается в активный пептид АТ-П, являющийся одним из самых мощных известных вазоконстрикторных агентов. В последующем АТ-П метаболизируется (утилизируется) в ангиотензин-Ш (АТ-Ш) и ряд других малоактивных пептидов.

Источником выработки ренина являются клетки юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) клубочка нефрона (структурной и функциональной единицы почечной ткани), который представляет собой группу специализированных гладкомышечных клеток приносящих клубочковых артериол. Активации высвобождения ренина способствует: s снижение почечного перфузионного давления или почечного кровотока (основной механизм активации РААС на дооперационном этапе коарктации аорты); стимуляция /?1-адренорецепторов, расположенных на поверхности клеток ЮГА, которая происходит через почечные нервы или непосредственно циркулирующими катехоламинами; s повышение содержания натрия в дистальном канальце петли Генле (например, в результате снижения реабсорбции натрия под действием диуретиков или низкого потребления натрия с пищей), а также гипонатриемия. В результате усиленной секреции ренина происходит увеличение содержания АТ-П, за счёт чего РААС будет "стремиться" снизить интенсивность стимулирующих выработку ренина сигналов. Например, сужение под действием АТ-П эфферентной артериолы приведёт к повышению внутриклубочкового давления, что очень важно при состояниях, сопровождающихся гипотонией (кровопотеря, острая сердечная недостаточность (СН)). АТ-П стимулирует выработку надпочечниками альдостерона - гормона, увеличивающего реабсорбцию натрия, что вызывает торможение секреции ренина. Помимо этого, АТ-П самостоятельно угнетает секрецию ренина (по механизму отрицательной обратной связи).. Циркулируя в системе кровообращения АТ-П оказывает своё действие в различных органах и тканях (почках, сосудистом ложе, ЦНС, сердце, надпочечниках, норадренергических нервных окончаниях) в основном через два типа рецепторов - ATI и АТ2 (к настоящему моменту времени уже известны четыре типа, но функция и значимость рецепторов АТ2, АТЗ и АТ4 до сих пор до конца не установлена). Основной целью активации PAAG является поддержание системного АД и достаточного кровотока в таких жизненно важных органах, как головной мозг, сердце, почки и печень [43,80]. Достижение данной цели происходит за счёт большого многообразия эффектов АТ-П: s мощного вазоконстрикторного действия на вены и артерии; стимуляции в коре надпочечников биосинтеза и секреции альдостерона; s регулирования баланса жидкости путём влияния на реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев и через изменение тонуса клубочковых артериол; . увеличения циркулирующего объёма крови за счёт стимуляции жажды и повышения секреции гипофизом вазопрессина (антидиуретического гормона);. стимуляции высвобождения катехоламинов из мозгового вещества надпочечников; Роль PAAG в патогенезе АГ после хирургической коррекции КА состоит в патологической, активности АТ-П и осуществлении всех его вышеперечисленных, эффектов. Механизм активации РААС, запущенный еще в дооперационном периоде, продолжает действовать и после хирургической коррекции. Чем в более позднем возрасте была выполнена операция, тем больше вероятность развития АГ в будущем после операции. Дисбаланс РААС развивается достаточно быстро и «порочный круг» не так легко разорвать [10,75,99]. Кроме того, в патогенезе АГ необходимо учитывать и роль симпатической нервной системы (CHG), т.к. активация адренорецепторов, расположенных в корне аорты до хирургического вмешательства также способствует дезадаптации РААС, поскольку медиаторы СНС взаимодействуют с РААС. Взаимосвязь РААС и СНС в нормальных условиях поддерживает баланс тонуса сосудов и влияет на работу внутренних органов. В нормальных физиологических условиях эта взаимосвязь полезна для организма, однако при ряде заболеваний имеет негативные последствия. Несмотря на это патологическое повышение уровней АТ-П и катехоламинов традиционно рассматривалось как две различные терапевтические "мишени". Особенно важно значительное усиление высвобождения норадреналина (НА) из окончаний симпатических нервов под действием AT II. AT II стимулирует автономные центры головного мозга, повышающие симпатическую активность. АТ-И усиливает синтез альдостерона, вызывающего задержку натрия. Последнее усиливает реактивность гладких миоцитов и также повышает симпатическую активность. Таким образом, существует несколько механизмов, за счет которых АТ-П потенцирует эффекты НА.

АТ-И синтезируется не только из AT-I при участии АПФ, но и под действием других пептидаз, например, химазы. Химаза, содержащаяся в тучных клетках, является основным AT П-синтезирующим ферментом в человеческом сердце и аорте in vitro. Хотя химаза непосредственно не участвует в функциональной регуляции АД, появляются все новые доказательства ее роли в структурном ремоделировании сердечно-сосудистой системы.

AT П-индуцированного усиления высвобождения НА, в первую очередь, следует ожидать в сосудах, содержащих атеросклеротические бляшки. Сочетание атеросклероза, действия AT II и усиления выброса НА считается основной причиной прогрессирования гипертонии. Понятно, что при КА, а также после ее хирургической коррекции, атеросклероз имеет полное право на развитие и быстрое прогрессирование, однако вовсе не это является главным в формировании АГ. В интактных сосудах усиленное высвобождение НА приводит к дополнительной вазоконстрикции, индуцированной воздействием на альфа-1-адренергические рецепторы. Таким образом, высокая концентрация АТ-И и его влияние на высвобождение НА, приводят к изменениям на уровне сосудов и тканей, являющихся мишенями действия указанных гормонов [18,19,23,28].

В настоящее время общеизвестно, что наиболее принципиальные взаимодействия и эффекты РААС происходят на тканевом и клеточном уровнях. Обоснованием наличия тканевых (локальных) РААС послужило представление биохимических доказательств присутствия всех компонентов этой системы (ангиотензиногена, ренина, АПФ, AT-II и ангиотензиновых рецепторов) в различных органах и тканях, включая сердце и почки. Именно тканевое содержание ренина и АТ-П является гораздо более важным в определении степени активности РААС, нежели их концентрация в плазме периферической крови, хотя на практике не так просто оценить тканевую концентрацию указанных выше гормонов, гораздо проще взять для анализа периферическую кровь.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система в патогенезе артериальной гипертензии после хирургической коррекции коарктации аорты. Принципы патогенетической терапии

Катетеризацию сердца и ангиографию проводили на комплексе рентгеновской электронно - оптической аппаратуры «Angioscop» фирмы «Siemens» (Германия).

По ангиограммам определяли тип коарктации аорты, ее протяженность, диаметр и количество коллатералей. Проекционное увеличение определялось по изображению катетера известного типоразмера. Для унифицирования интраоперационного протокола с определением необходимой протяженности предполагаемой реконструкции и уровней нормальных диаметров дуги и нисходящей аорты мы использовали результаты исследований, выполненных S. Rammos в 1989 г. К признакам КА относят сужение аорты по типу «песочных часов», расширение восходящего отдела аорты, расширение ветвей дуги аорты, наличие коллатеральной сети, основное место в которой занимают значительно расширенные внутренние грудные. Рентгеноконтрастная ангиография на сегодняшний день позволяет не только определить точную локализацию коарктации, ее выраженность и наличие сопутствующих пороков, но и измерить градиент систолического давления на уровне КА. Средний уровень ГСД, по данным прямой манометрии, до операции составил в среднем 78,36+3,9 мм рт.ст.

Определение ренина и альдостерона плазмы периферической крови - необходимый метод контроля проводимой терапии и оценки ее эффективности. Однако на этапе предоперационной диагностики определение уровня гормонов РААС необходимо, прежде всего, для последующей оценки состояния работы РААС после операции, а также на фоне получаемой пациентом гипотензивной терапии, включающей и иАПФ. Несмотря на то, что определение уровня указанных гормонов проводилось лишь начиная с 2003 года, удалось оценить величину подъема ренина и альдостерона (в % от нормы). Уровень ренина до операции составлял 132,8% от нормы, альдостерона - 154,8% от нормы.

Летальных исходов в госпитальном послеоперационном периоде не было. Время пережатия аорты интраоперационно составило в среднем 29,3±8,5 мин. Время операции от кожного разреза до окончания ушивания раны - 3,49±0,23 час.

В раннем послеоперационном периоде при нахождении больных в отделении интенсивной терапии проводилась пролонгированная искусственная вентиляция легких, продолжительность которой была в среднем 5,72+0,87 час. У 189 из 228 пациентов (82,9%) за время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии имели повышенные цифры АД. Максимальное сАД составило 240 мм рт.ст., максимальное дАД 120 мм рт.ст., средние цифры сАД и дАД - 148,4+8,42 мм рт.ст. и 98,2+4,91 мм.рт.ст. соответственно. Коррекция АГ в отделении реанимации проводилась БКК (39%), /3-АБ (36%), иАПФ (13%), клофелином (1%), периферическими вазодилататорами (10%).

У двух пациентов развился левосторонний гемоторакс, возникший после удаления плевральных дренажей, что потребовало повторных реторакотомий и санации плевральной полости. Источниками кровотечения у этих больных явились межреберные артерии, травмированные при постановке дренажа в плевральную полость. У одного пациента отмечали развитие подкожной эмфиземы левой половины грудной клетки в связи с неадекватным дренированием плевральной полости.

Кровопотеря после операции колебалась от 100 до 800 мл, составив в среднем 275+30,6 мл. У трех пациентов после выполнения непрямой истмопластики коарктации развился лимфоторакс, связанный с травматизацией лимфатических сосудов во время операции, что потребовало дренирования плевральной полости, а также перевода пациентов на полностью парэнтеральное питание. Перевод пациентов на энтеральное питание осуществлялось постепенно, под контролем наличия содержимого плевральной полости, с последующим удалением плевральных дренажей. Оба пациента выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, на энтеральном питании.

Из инфекционных осложнений отмечали только ограниченные местные воспалительные процессы в области операционного шва у трех больных. У 6 пациентов отмечены явления выпотного левостороннего плеврита (двое больных после реторакотомий), не требовавшего пункции.

Время пребывания пациентов в отделении реанимации не превышало двое суток. В среднем продолжительность послеоперационного госпитального периода составила 15,9+0,8 суток. Пациенты после БД КА находились в стационаре в течение 2-Зх . суток, поскольку не нуждались в длительном послеоперационном наблюдении.

В госпитальном периоде при наблюдении за больными в отделении необходимость поддерживающей гипотензивной терапии была у 134 пациентов, что составило 58,8%. сАД и дАД составили в среднем 135,6+7,69 и 95,6+4,78 мм рт.ст. соответственно. Коррекция АГ проводилась иАПФ и БКК, р-АБ, клофелином, раунотином, периферическими вазодилататорами.

Из осложнений раннего послеоперационного периода следует отметить развитие левостороннего гемоторакса и хилоторакса. У двух пациентов был зафиксирован гемоторакс, возникший после удаления плевральных дренажей, что потребовало повторных реторакотомий и санации плевральной полости. Источниками кровотечения у этих больных явились межреберные артерии, травмированные при постановке дренажа в плевральную полость. Кровопотеря после операции колебалась от 100 до 1200 мл, составив в среднем 275+30,6 мл. У двух больных в ближайшем послеоперационном периоде был диагностирован хилоторакс, возникший вследствие повреждения мельчайших лимфатических сосудов во время операции. В одном случае хилоторакс был диагностирован только спустя 5 дней после операции, в другом повреждение лимфатических сосудов было зафиксировано непосредственно во время хирургического вмешательства. В обоих случаях проводилась санация плевральной полости с постановкой дренажей и рентгенологическим контролем. Пациенты получали парэнтеральное питание в течение месяца с последующим постепенным переходом на энтеральное питание под контролем нутрициолога.

В госпитальном периоде при наблюдении за больными в отделении необходимость поддерживающей гипотензивной терапии была у 134 пациентов, что составило 58,8%. сАД и дАД составили в среднем 135,6+7,69 и 95,6+4,78 мм рт.ст. соответственно. Коррекция: АГ проводилась иАПФ и БКК, Р-АБ, клофелином, раунотином, периферическими вазодилататорами. На момент выписки % пациентов с АГ снижался до 35,5% (81 человек), т.е. терапия была эффективна в 23,3% случаев.

Похожие диссертации на Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты. Механизмы формирования, принципы патогенетической терапии [Электронный ресурс]

Диагностика, интенсивная терапия и эффективность радикальной коррекции жизнеугрожающих пороков сердца в периоде новорожденностиАбрамян, Михаил Арамович

Нарушения системы гемостаза у больных хронической ишемической болезнью сердца и методы ее коррекции после аорто-коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периодеБаховиддинова, Арзигуль Шарафутдиновна

Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоении аорты с использованием альтернативных методов артериальной перфузииИмаев Тимур Эмвярович

Выбор способа коррекции коарктации аорты на основании анатомических и гемодинамических параметровГасников, Анатолий Владимирович

Рентгенэндоваскулярная дилатация и хирургическая коррекция коарктации аорты : Сравнительные аспектыПеревалов, Александр Павлович

Остаточная артериальная гипертензия после коррекции коарктации аорты: причины, предупреждение и принципы леченияИндинок, Ольга Валерьевна

Отдаленные результаты имплантации ксеноперикардиальных кондуитов при хирургической коррекции аневризмы восходящей аортыФунг Зуй Хонг Шон

Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]Кучеренко Владимир Сергеевич

Клинико-функциональная оценка хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты у пациентов, перенесших клапаносохраняющую операциюАнтропова Татьяна Владимировна

Отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка: хирургическая коррекция в зависимости от анатомических типов порокаДехканов Обид Хамидович