Содержание к диссертации
ГЛАВА I СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ. (обзор литературы)
1.1 История вопроса. 10
1.2 Функциональная анатомия корня аорты. 13
1.3 Функциональная механика клапанно-аортального комплекса. 18
1.4 Этиологические механизмы развития аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты. 21
1.5 Диагностика патологии восходящей аорты и сопутствующей аортальной недостаточности. 24
1.6 Хирургическое лечение аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты с использованием клапаносохраняющих методик. 28
ГЛАВА II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных и формирование групп. 35
2.2. Методы исследования. 39
Статистическая обработка материала.
ГЛАВА III ВЫБОР МЕТОДА КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩЕИ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ.
3.1 Клинические и анатомические факторы формирования аортальной недостаточности у больных с патологией восходящего отдела аорты, перенесших клапаносохраняющую коррекцию аортальной недостаточности. 47
3.2 Сравнительный анализ исходных клинико-анатомических показателей у больных, перенесших различные методы клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты. 54
ГЛАВА IV КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ КОРРЕКЦИИ АОТРАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ НА ЭТАПЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПРАЦИОННОГО ПЕРИДА.
4.1 Результаты раннего послеоперационного периода при различных методах клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности. 59
4.2 Периоперационные результаты клапаносохраняющих операций у больных синдромом дисплазии соединительной ткани. 74
ГЛАВА V РЕЗУЛЬТАТЫ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕОГО ОТДЕЛА АОРТЫ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. 79
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 91
ВЫВОДЫ 98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 101
Введение к работе
Реконструктивная хирургия при патологии восходящего отдела аорты, сопровождающейся аортальной недостаточностью (АоН), является одной из сложных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Частота развития аортального порока в сочетании с аневризмой восходящей аорты составляет 5,9 на 100 000 населения (С.Л Дземешкевич,Л.У. Стивенсон, В.В. 2004), риск внезапной смерти крайне высок.
Выживаемость в течение 5-10 лет не превышает 13-19% (Leyh RG, Fischer, S, Kallenbach К, Kofidis Т. 2002г). Единственным способом сохранить жизнь больного с данной патологией является хирургическое лечение. Неоперировнная аневризма восходящей аорты несет крайне высокий риск разрыва и внезапной смерти после установления диагноза, в течение 2 лет риск разрыва аневризмы имеют около 70 % пациентов, при этом летальность достигает 95%. Выживаемость в течение 5-10 лет не превышает 13-19% (Bickerstaff L. et al., 1982; Pressler V., McNamara J., 1980; Crawford E., DeNatale R., 1986). Госпитальная летальность после реконструкции восходящего отдела аорты и аортального клапана составляет 3-15% [3,19,33,43,52,78,110].
Актуальность темы исследования.
Аневризма восходящей аорты - неуклонно прогрессирующее состояние. Расслоение аорты наиболее грозное заболевание аорты и составляет 5-30 на 1 мил. населения в год, вариабельность зависит от наличия факторов риска, характерных для определенных популяций (Барбараш Л.С. 1995г.). Традиционными факторами риска развития патологии аорты включает в себя курение, атеросклероз, гипертонию и определенные генетические заболевания соединительной ткани, такие как, синдром Марфана, синдром Элреса-Данлоса [42,84,95,91]. Учитывая частую встречаемость факторов риска у пациентов с патологией аорты необходима дальнейшее определения и уточнение тактики ведения, объем оперативного вмешательства у данной категории пациентов.
На сегодняшний день существует 3 основных подхода к хирургическому лечению патологии восходящего отдела аорты. Это выполнение клапаносохраняющей операции при интактности аортального клапана или слабо выраженных морфологических изменений последнего; раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты в случае не скомпроментированности синусов Вальсальвы, но при выраженных деструктивных изменениях створок аортального клапана; и протезирование с использованием клапаносодержащего кондуита [34]. Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана клапансодеожащим кондуитом - на сегодняшний день является одним из наиболее широко используемых- методов хирургического лечения данной патологии. [11,20,44,85,92.]. Однако пациенты с механическим протезом вынуждены пожизненно принимать антикоагулянты и проводить постоянный контроль антикоагуляционной терапии. Для решения указанных выше проблем (гемостатические, тромбоэмболические, инфекционные) в клинической практике начиная с 60-х годов прошлого века начинают применятся гомографты, каркасные и бескаркасные ксенографты стабилизированные в формальдегиде и последующем в глютаровом альдегиде и аутографты (D.Ross., 1962, В. Barrat-Boyes). Риск механической дисфункции таких протезов в результате кальцификации или первичной спонтанной коллагеновой дегенерации их створок больше, чем риск тромбоэмбоэмболических осложнений с аортальных механических протезов, при антикоагулянтной терапии умеренной интенсивности [9,73,75,108]. Основная задача хирурга, оперирующего аневризму восходящей аорты, сохранить нативный клапан больного, отказаться от антикоагулянтов, снизить уровень ивалидизации пациента, клапанозависимых осложнений, угроза которых сохраняется в течение всей жизни.
Редкость выполнения клапаносохраняющих методик объясняется целым рядом обстоятельств: чрезвычайная сложность операции, ее определенная непредсказуемость, отсутствие объективных критериев визуальной оценки состоятельности аортального клапана. Это глобальная проблема, разрабатываемая во многих хирургических центрах мира, поэтому в настоящее время все чаще используют клапансохроняющую технику, нередко в сочетании с ремоделированием всего корня аорты [21,100,54]. Преимуществом этих операций является: 1) сохранение наиболее "физиологичным" клапанно - аортального комплекса; 2) снижение риска развития кровотечения связанного с приемом антикоагулянтов; 3) исключает дисфункцию протеза вследствие тромбоза, паннуса, первичной и вторичной дегенерации ксенопротеза [1].
На настоящий момент роль клапаносохраняющих операций у пациентов с синдромом Марфана остается неясной, существуют неоднозначные мнения относительно тактики у пациентов с сопутствующей дисплазией соединительной ткани.
Анализ отдаленных результатов позволит оптимизировать подходы к выбору лечения аортальной недостаточности у данной группы пациентов. Это и стало предметом нашего исследования.
Цель исследования: клинико-функциональная оценка хирургической коррекции аортальной недостаточности при аневризме восходящего отдела аорты у пациентов, перенесших клапаносохраняющую операцию.
Задачи:
1. Изучить геометрические показатели корня аорты, влияющие на развитие аортальной недостаточности у пациентов с патологией восходящего отдела аорты.
2. Определить клинические показатели и анатомические параметры корня аорты, влияющие на выбор метода клапаносохраняющей хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.
3. Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности на этапе раннего послеоперационного периода по данным динамики аортальной недостаточности, объемных показателей левого желудочка, частоте и виду осложнений, летальности.
4. Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности в отдаленные сроки после операции по данным динамики аортальной недостаточности, частоте реопераций аортального протезирования, летальности.
5. Определить особенности клинических показателей и анатомических параметров корня аорты, а также течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных с синдромом ДСТ, которым выполнялась клапаносохраняющая коррекция аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.
Научная новизна и практическая значимость:
Впервые разработан комплексный подход в выборе метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, учитывая этиологию порока, характер патологии корня аорты, механизм аортальной регургитации, анатомические параметры корня аорты.
Проанализированы результаты операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах при различных модификациях клапаносохраняющих операций.
Выявлено, что степень аортальной недостаточности в группе больных перенесших клапаносохраняющие методы коррекции находятся в тесной корреляционной зависимости от диаметра аорты на уровне синтубулярного гребня и синусов Вальсальвы и не зависит от диаметра фиброзного кольца аорты.
Доказано, что развитие более тяжелых степеней аортальной недостаточности отмечено у пациентов с хроническим расслоением аорты, что является одним из факторов, определяющих абсолютные показания к раннему оперативному лечению при расслоении аорты.
Достоверность данных, выводов и рекомендаций, приведенных в диссертации
Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Структура диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на ПО страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 114 источников (из них 77 зарубежных и 37 отечественных). Работа содержит 29 таблиц и 18 рисунок.
Положения, выносимые на защиту:
Клапаносохраняющие методы коррекции, восстанавливающие целостность структуры корня аорты, являются эффективными методами, способными восстановить нарушенную функцию аортального клапана.
Патология корня аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, при которой выполнялись клапаносохраняющие реконструктивные методы коррекции аортальной недостаточности, включает расширение аорты на уровне синтубулярного гребня и синусов Вальсальвы при отсутствии аннулоаортальнои эктазии и повреждения створок аортального клапана.
Выбор метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты определяется комплексом клинико-анатомичесикх показателей, включающих этиологию порока, механизм возникновения аортальной регургитации, её степень, геометрические показатели на уровне СТГ, синусов Вальсальвы, фиброзного кольца аортального клапана,- соотношение СТТУФК АоК.
Супракоронарное протезирование выполняется при умеренной аортальной недостаточности, обусловленной дилатациеи аорты в области синтубулярного гребня, вследствие атеросклеротического расслоения аорты преимущественно I типа по De Bakey, независимо от характера расслоения. При сочетании данной патологии с дилатациеи некоронарного синуса выполняется методика Wolfe. При выраженной аортальной недостаточности обусловленной многоуровневым расширением корня аорты, выполняется реконструкция корня аорты с реимплантацией коронарных артерий и аортального клапан в синтетический протез по методу David .
Выбор операции David, как способ коррекции аортальной недостаточности, у пациентов с ДСТ, целесообразен при умеренной аортальной регургитации и отсутствии аннулоаортальнои эктазии.
