Введение к работе
Актуальность темы исследования
Аневризмы ВОА с сопутствующим пороком АоК – одна из самых тяжелых патологий сердечно-сосудистой системы (Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. 2004; Чернявский А.М. и др. 2004; Dapunt O.E. et al. 1994; Harringer W. et al. 1999; Svensjo S. et al. 1996). Выживаемость без операции, в течение 5-10 лет, не превышает 13-19% (Leyh RG, Fischer, S, Kallenbach K, Kofidis T. 2002г).
Частота развития аортального порока в сочетании с аневризмой ВОА составляет 5,9 на 100 000 населения (С.Л Дземешкевич, Л.У. Стивенсон, 2004), риск внезапной смерти крайне высок. Единственным способом сохранить жизнь больного с данной патологией является хирургическое лечение. Только ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция могут уменьшить частоту осложнений и летальность при этой патологии (Разумова Е.Т. и др. 2001; Цукерман Г.И. и др. 1996; Crawford E.S. et al. 1989; Gott V.L. et al. 1994; Kouchoukos N.T. et al. 1991).
Стандартное хирургическое лечение больных, у которых диаметр аорты достиг критических значений, или имеющих гемодинамически значимый порок АоК, это протезирование ВОА и АоК КСК (Константинов Б.А. и др. 1996; Петровский Б.В. и др. 1982; Cabrol C. et al. 1981; Gott V.L. et al. 1995; Gott V.L. et al. 1994; Gott V.L. et al. 1991; Hilgenberg A.D. et al. 1996; Kouchoukos N.T., Dougenis D. 1997; Kouchoukos N.T. et al. 1991; Kouchoukos N.T. et al. 1986; Lawrie G.M. et al. 1993; Lewis C.T. et al. 1992; Mingke D. et al. 1998; Najafi H. 1973).
До недавнего времени в отечественной клинической практике применялись либо зарубежные КСК, либо кондуиты, изготовленные хирургом интраоперационно - путем вшивания механического клапана в сосудистый протез (Константинов Б.А. и др. 1999).
С 1999 года в НИИПК, совместно с отечественной фирмой «Мединж», разработан и внедрен в клиническую практику новый отечественный КСК «МедИнж 2 – Vascular Graft Gelweave Vascutek», конструкция которого состоит из искусственного двустворчатого клапана сердца «МедИнж 2» с фабрично закрепленным сосудистым протезом аорты «Gelweave Vascutek» фирмы «Terumo». На сегодняшний день не проводились исследования, посвященные оценке непосредственных и отдаленных результатов использования КСК «МедИнж 2 – Vascutek».
Спектр клапаносохраняющих операций более широк и включает в себя следующие вмешательства: супракоронарное протезирование (методика De Bakey), супракоронарное протезирование с резекцией некоронарного синуса (методика Wolf), протезирование с замещением всех синусов Вальсальвы (методика Yaсoub) и экстравальвулярное протезирование восходящей аорты (методика David). Представляется важным, на основании ближайших и отдаленных результатов, провести сравнение существующих подходов к реконструкции проксимальных отделов аорты (David T.E., Feindel C.M., 1992; Sarsam M.A.I., Yacoub M., 1993; R. Paulis, 2002).
Продолжаются поиски оптимальной формы протеза для реконструкции корня аорты. Прогресс в области клапаносохраняющих технологий произошел после уточнения функциональной анатомии комплекса корня аорты. Так был предложен новый протез с искусственными синусами Вальсальвы - Vascutek Valsalva (De Paulis, 2000). Необходимо оценить результаты его применения по сравнению с обычным линейным протезом.
Остается открытым вопрос реконструкции дуги аорты при аневризмах и расслоениях. Предложены следующие основные методики: техника «хобота слона», методика агрессивного косого анастомоза и протезирование дуги аорты вместе с БЦА, с использованием многобраншевых протезов. В настоящее время ведутся дискуссии о преимуществах той или иной техники (Coselli J.S. et al. 2008; Geirsson A. et al. 2010; Hirotani T. et al. 2000).
Серьезной и недостаточно изученной проблемой остается расслоение аорты. При расслоении аорты I – типа по Дебейки, операцией выбора считают протезирование восходящего отдела и дуги аорты. Это первый этап реконструкции аорты позволяющей снизить риск летальности у данной категории больных. Остается открытым вопрос, что происходит с расслоенной торакоабдоминальной аортой? Насколько необходимой является ее реконструкция? (Fann J., et al. 1995; Halstead J.C., 2007; Zierer A., 2007).
Решение перечисленных вопросов и определяет актуальность настоящего исследования. С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Повысить эффективность хирургического лечения патологии восходящего отдела и дуги аорты путем усовершенствования стратегии выбора хирургической технологии на основании анализа ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства.
Задачи исследования
-
Провести клинико-функциональную оценку применения клапаносодержащих кондуитов «Carbo – Seal» и «МедИнж 2 – Vascular Graft Gelweave Vascutek» при хирургической коррекции аневризм восходящего отдела аорты с сопутствующим пороком аортального клапана на основании анализа результатов ближайшего и отдаленного периодов наблюдения.
-
Провести сравнительную оценку «открытой» и «закрытой» методики протезирования восходящего отдела аорты и аортального клапана с применением клапаносодержащих кондуитов.
-
Определить клинические показатели и анатомические параметры корня аорты, влияющие на выбор метода клапаносохраняющей хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.
-
Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности на этапе раннего послеоперационного периода и в отдаленные сроки наблюдения по данным динамики аортальной недостаточности, объемных показателей левого желудочка, частоте и виду осложнений, летальности.
-
Провести клинико-функциональную оценку ближайших и отдаленных результатов экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты линейным протезом и протезом с искусственными синусами Вальсальвы на основе анализа клинических данных, функционального состояния аортального клапана и объемно-функциональных показателей левого желудочка.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов хирургических вмешательств на дуге аорты при расслоении аорты I – типа по Дебейки.
-
Проанализировать состояние торакоабдоминального отдела аорты после выполненной первым этапом реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при расслоении I типа по Дебейки, в зависимости от хирургической тактики относительно ложного канала в нисходящей аорте.
Научная новизна исследования
-
Впервые дана подробная клинико-функциональная оценка результатов использования клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 – Vascutek» при хирургической коррекции аневризмы восходящего отдела аорты с сопутствующим пороком аортального клапана. Обоснована целесообразность применения клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 – Vascutek» в хирургии аневризм аорты по сравнению с зарубежным аналогом.
-
Впервые проведен сравнительный анализ «открытой» и «закрытой» методики протезирования восходящей аорты и аортального клапана с применением клапаносодержащих кондуитов. Установлено, что при использовании современных сосудистых протезов нет необходимости применять «закрытую» методику протезирования, т.е. укутывать сосудистый протез остатками аневризматического мешка.
-
Впервые разработан комплексный подход к выбору метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, учитывая этиологию порока, характер патологии корня аорты, механизм аортальной регургитации, анатомические параметры корня аорты. Определено, что для выбора оптимального метода реконструкции необходимо учитывать все перечисленные параметры.
-
Проанализированы результаты операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах при различных модификациях клапаносохраняющих операций. Установлено, что применение разработанного алгоритма позволяет выбрать оптимальный способ коррекции патологии восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.
-
Впервые проведен сравнительный анализ клинических результатов, функционального состояния аортального клапана и объемно-функциональных показателей левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Выявлено, что применение обоих типов протезов дает сходные ближайшие и отдаленные результаты.
-
Впервые оценены непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов хирургических вмешательств на дуге аорты при расслоении аорты I – типа по Дебейки. Установлено, что наилучшие результаты дает протезирование дуги аорты по типу агрессивного косого анастомоза.
-
Впервые проанализировано состояние торакоабдоминального отдела аорты после выполненной первым этапом реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при расслоении аорты I типа по Дебейки, в зависимости от хирургической тактики относительно ложного канала в нисходящем отделе аорты. Обосновано отсутствие необходимости проводить ушивание ложного канала при первичном вмешательстве.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование показывает, что имплантация клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 –Vascutek» обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные клинические результаты, обладает минимальным риском развития специфических и неспецифических осложнений, невысокими показателями летальности при исходно тяжелом состоянии пациентов.
На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации для широкого применения в клинической практике кардиохирургических отделений клапаносодержащего кондуита «МедИнж 2 –Vascutek».
Разработанный алгоритм выбора метода хирургической реконструкции патологии восходящего отдела аорты и аортального клапана, позволяет реализовать дифференцированный подход в зависимости от этиологии порока, характера патологии корня аорты, механизма аортальной регургитации, анатомических параметров корня аорты.
Доказано, что развитие более тяжелых степеней аортальной недостаточности отмечено у пациентов с хроническим расслоением аорты, по сравнению с аневризмами аорты, что является одним из факторов, определяющих абсолютные показания к раннему оперативному лечению при расслоении проксимальной аорты.
Для выполнения экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с успехом могут использоваться как протез с искусственными синусами Вальсальвы, так и обычный линейный протез аорты, без изменения классической методики экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, без увеличения времени вмешательства и без увеличения количества осложнений.
Установлено, что для выполнения реконструкции дуги аорты при расслоении аорты I – типа по Дебейки следует отдавать предпочтение методике агрессивного косого анастомоза, сопровождающейся меньшим количеством осложнений и летальности.
Определена хирургическая тактика относительно ложного канала в нисходящем отделе аорты. Выявлено, что ушивание ложного канала в области перешейка аорты, нецелесообразно, поскольку это удлиняет время вмешательства, при этом не приводит к тромбозу ложного канала или редукции размеров торакоабдоминальной аорты и ухудшает отдаленный прогноз для данной категории пациентов.
Отличие полученных новых результатов от результатов, полученных другими авторами
Метод замещения восходящего отдела аорты и аортального клапана с использованием композитного графта был разработан Bentall и DeBono в 1968 г (Bental H., DeBono A. 1968).
В отечественной клинической практике до недавнего времени применялись либо зарубежные КСК, либо кондуиты, изготовленные, интраоперационно – путем вшивания механического клапана в сосудистый протез (Константинов Б.А. и др. 1999).
С 1999 года в НИИПК, совместно с отечественной фирмой «Мединж», разработан новый отечественный КСК «МедИнж 2 – Vascular Graft Gelweave Vascutek». Результаты сравнения разработанного кондуита с зарубежным аналогом были опубликованы впервые.
Протезирование аортального клапана при его недостаточности, несмотря на известные отрицательные стороны, является предпочтительным выбором многих хирургов (Yankan A., Weng Y., Hetzer R. 2010). Предложен широкий спектр клапаносохраняющих операций (David T.E., Feindel C.M., 1992; Sarsam M.A.I., Yacoub M., 1993; R. Paulis, 2002). В доступной литературе недостаточно данных по сравнению эффективности клапаносохраняющих методик. В настоящем исследовании обоснован выбор и доказана эффективность различных клапаносохраняющих методик с учетом этиологии порока, характера патологии корня аорты, механизма аортальной регургитации и анатомических параметров корня аорты.
О важной роли синусов Вальсальвы для нормального функционирования комплекса корня аорты сообщалось и ранее (Константинов Б., Белов Ю., 2006, Дземешкевич С.Л. 2004, Talbot L. 1969, Караськов А., Чернявский А. 2006, Константинов Б., Прелатов В. 1989, Kunzelman K., Grande J., David T., 1994).
Создание протеза с искусственными синусами Вальсальвы явилось, несомненно, новым шагом в хирургии корня аорты [De Paulis R., 2000]. Однако, в доступной литературе, были обнаружены лишь разрозненные и скудные сведения, касающиеся сравнения линейного протеза аорты и протеза с синусами Вальсальвы. Выявлено, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы, при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты, сопоставимые или лучшие по сравнению со случаями использования линейного протеза аорты. Сведений об этом в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести этот результат к новым научным данным.
Одним из серьезных осложнений хирургии дуги аорты остаются неврологические нарушения различной степени выраженности, связанные, в первую очередь, с арестом циркуляции (Coselli J.S., Le Maire S.A. 2008). Предложены различные способы защиты мозга во время вмешательств на дуге аорты. До настоящего времени ведутся дискуссии о преимуществах и недостатках того или иного способа (Coselli J.S., Le Maire S.A. 2008, T. Asai et al. 2013, M Bashir et al. 2013). В проведенном исследовании получены собственные данные по изучаемой проблеме.
Сложной проблемой остается судьба дистального расслоения в торакоабдоминальной аорте, после выполненной первым этапом реконструкции проксимальной аорты, при расслоении I типа по Де Бейки. В литературе описан как «консервативный» так и «радикальный» подход в данном вопросе (J. Sabik et al. 2000, T. Hirotani et al. 2003, F. Immer et al. 2005, D. Pacini et al. 2012). По результатам данного исследования более оправдан минимально агрессивный подход.
Область применения и внедрение результатов работы
Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения пациентов с патологией восходящего отдела и дуги аорты.
Основные положения и выводы диссертации используются в практике ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, кардиохирургических центрах г. Краснодар, г. Хабаровск, г. Красноярск.
Внедрение результатов диссертационной работы при лечении больных с патологией восходящего отдела и дуги аорты позволило снизить операционную летальность и количество пери- и послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Объем и структура диссертации
