Введение к работе
Актуальность темы исследования
Анализ мировой литературы показал, что, несмотря на пятидесятилетнюю историю хирургической коррекции аномалии Эбштейна, до сих пор не существует общепринятого протокола выбора хирургической тактики. Первые неудачные попытки восстановления функции клапана за счет нативного створчатого аппарата (S.Hunter, C.Lillehei 1957, G.Schiebler 1959, Е.Н.Мешалкин 1969, K.Hardy 1965) во многих центрах надолго определили гегемонию клапанозамещающих операций. При этом выбор типа протеза для имплантации в трикуспидальную позицию до настоящего времени является наиболее дискутабельным.
Подавляющее большинство исследований, сравнивающих механические и биологические протезы, охватывают весь спектр патологии трикуспидального клапана, требующей его замещения. Пациенты с аномалией Эбштейна упоминаются в ряде трудов (Y.Kawachi 1992, K.Nakano 1994, 2001, G.Van Nooten 1995, D.Glower 1995, M.Kaplan 2002, B.Chang, 2006), однако не анализируются отдельно. Для единичных обзоров пациентов с аномалией Эбштейна характерны небольшой клинический материал и преимущественное использование той или иной группой исследователей выбранного ими типа протеза.
В общем спектре работ, касающихся протезирования трикуспидального клапана, часть исследователей склоняются в пользу биотканевых протезов, выбирая их для трикуспидальной позиции на основании отсутствия необходимости в антикоагулянтной терапии (низкой тромбогенности), низкого сопротивления кровотоку, отсутствия турбулентности (центрального кровотока), бесшумности в работе и менее выраженных (по сравнению с митральной и аортальной позицией) дегенеративных изменений (F.Guerra, 1990, J.Eng, 1990, D.Glower 1995, Y.Kawauchi 1999, H.Kawano 2000, K.Nakano 2001). Другая группа исследователей утверждает, что современные низкопрофильные двустворчатые протезы в меньшей степени подвержены тромбообразованию, обладают увеличеным пропускным отверстием и низким транспротезным градиентом давления, менее выраженным турбулентным потоком и, при соблюдении адекватной антикоагулянтной терапии, могут быть рекомендованы даже молодым пациентам, что выгодно отличает их от биопротезов со склонностью последних к кальцинозу, паннусообразованию, структурной дегенерации и непродолжительным срокам функционирования (D.Williams, 1990, Van Nooten, 1995, Y.Kobayashi, 1996, M.Dalrymple-Hay, 1999, B.Chang 2006, K.Sughimoto 2008). В третьей группе сравнительных анализов биологических и механических протезов в трикуспидальной позиции авторы не находят существенных различий в течении раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов с механическими и биологическими протезами (H.Scully, 1995, C.Ratnatunga, 1998, G.Rizolli, 2004).
Что касается пластической реконструкции клапана, то в результате в литературе опубликованы небольшие серии пациентов с весьма ограниченными сроками наблюдения и отсутствием отдаленных данных. Лишь несколько крупных центров (A.Carpentier, J.Quaegebeur), практикующие пластическую реконструкцию трикуспидального клапана на протяжении десятилетий, публикуют обширные серии пациентов, лишенные, однако сравнительной характеристики с имплантированными протезами по причине небольшой доли последних в общем количестве наблюдений.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения аномалии Эбштейна на основе оптимизации выбора способа коррекции и усовершенствования способа имплантации протеза в трикуспидальную позицию.
Задачи исследования:
-
Оценить непосредственные и отдаленные (3-10 лет) результаты клапансохраняющих и клапанзамещающих оперативных вмешательств.
-
Выявить специфические осложнения, оценить причины дисфункции для каждой из групп: клапансохраняющих операций, биологических и механических протезов.
-
Обосновать операцию выбора в хирургической коррекции аномалии Эбштейна.
4. Разработать способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию, позволяющий свести к минимуму риск повреждения проводящей системы сердца и уменьшить время ишемии миокарда.
5. Оценить эффективность разработанного способа имплантации в отношении профилактики развития нарушений атриовентрикулярной проводимости и продолжительности ишемии миокарда.
Научная новизна
Дана комплексная оценка клинических и гемодинамических показателей на диагностическом этапе с целью определения показаний и противопоказаний к предстоящему оперативному лечению и выбора наиболее оптимального способа хирургической коррекции аномалии Эбштейна.
На базе клинического материала (n=100) дана сравнительная оценка результатов пластической реконструкции и протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами у пациентов с аномалией Эбштейна.
Произведен сравнительный анализ отдаленных результатов через 1, 3, 5, 7 и 10 лет после операции в каждой группе, при этом выявлены основные специфичные осложнения отдаленного периода для каждого вида оперативного вмешательства, что позволило оптимизировать хирургическую тактику при аномалии Эбштейна.
Разработан способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию с применением разметочно-армирующего шва, исключающий вероятность блокирования запирательного элемента механического протеза тканями крыши коронарного синуса или промежуточной перегородки, а также деформации коронарного синуса, снижающий риск повреждения проводящих путей сердца и формирования парапротезных фистул, не увеличивающий при этом времени выполнения операции (патент № 2371116 от 27.10.2009).
Отличие полученных новых научных результатов от результатов,
полученных другими авторами
О преимуществе пластической реконструкции трикуспидального клапана писали многие авторы (F.Vargas 1998, R.Hetzer 1998, F.Sebening 1997, J.Quaegebeur 2004), однако их результаты ограничены небольшими сериями пациентов, оперированных по авторской методике, без отдаленных результатов и сравнительного анализа с группами протезирования клапана. G.Danielson и J.Dearani в 2006 г представили, пожалуй, крупнейшую серию из 539 пациентов, оперированных за 34 года, у 182 была выполнена пластика клапана по авторской методике, у остальных 357 – протезирование преимущественно биопротезами, количество механических протезов в серии было настолько мало, что не было включено в анализ. В диссертации же проведен сравнительный анализ как пластической реконструкции клапана на обширном клиническом материале, так и групп с имплантацией и биологических, и механических протезов в трикуспидальную позицию.
Ряд авторов продемонстрировали очень убедительные отдаленные результаты имплантации глютаральдигидобработанных биопротезов (89-92% через 8-10 лет) (D.Glower 1995, H.Kiziltan, 1998, F.Guerra 1990). Оценив отдаленные гемодинамические результаты диэпоксиобработанных биопротезов в трикуспидальной позиции, мы не получили таких обнадеживающих результатов, убедившись в недолговечности данных протезов в педиатрической группе.
Крупные ретроспективные анализы клиник США и Великобритании (H.Scully 1995, C.Ratnatunga 1998, G.Rizolli 2004) не выявили разницы между механическими и биологическими протезами в трикуспидальной позиции, причем эти исследования охватывают весь спектр патологии трикуспидального клапана, как врожденной, так и приобретенной. В диссертации анализируются пациенты детского и подросткового возраста с конкретным врожденным пороком сердца, подразумевающим как весьма широкий анатомо-функциональный спектр пациентов, так и выявленные различия в использовании биологических и механических протезов.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Полученные в ходе исследования результаты позиционируют пластическую реконструкцию трикуспидального клапана как операцию выбора в хирургическом лечении аномалии Эбштейна, что позволило усовершенствовать существующий протокол ведения данной категории пациентов.
Оценка гемодинамических параметров и специфичных для каждого типа протеза осложнений позволило сформулировать критерии выбора типа протеза и создать протокол ведения пациентов с протезами трикуспидального клапана.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов позволяет обосновать перспективные возможности и технические аспекты клапаносохраняющих и клапанозамещающих операций в хирургии аномалии Эбштейна, снизить количество осложнений, сократить длительность пребывания больного в стационаре, улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достаточный клинический материал (100 обследованных и оперированных пациентов с аномалией Эбштейна), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обощенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. У каждого пациента при выполнении статистического анализа обработано более двадцати параметров клинических и инструментальных исследований. В отдаленном периоде обследовано 90% пациентов.
Краткая характеристика клинического материала и научных
методов исследования
В основу диссертационной работы положен пятнадцатилетний опыт хирургического лечения 100 пациентов, которым за период с 1994 по 2009 годы в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина выполнена первичная радикальная бивентрикулярная хирургическая коррекция аномалии Эбштейна.
Возраст пациентов варьировал от 1 месяца до 49 лет, составив в среднем 13,11±8,8 лет, при этом 87% пациентов были детского и подросткового возраста. В зависимости от выбранного варианта оперативного вмешательства, больные разделены на две сопоставимые по возрасту, полу и антропометрическим показателям группы: в первую группу (n=72) вошли пациенты, которым было выполнено протезирование трикуспидального клапана, эта группа была разделена на две подгруппы: IA – пациенты, которым был имплантирован биологический протез (n=52) и IБ, которым в трикуспидальную позицию был имплантирован механический протез (n=20). Вторую группу (n=28) составили пациенты, перенесшие пластическую реконструкцию трикуспидального клапана.
Всем пациентам до операции проведено стандартное обследование, включающее основные инструментальные методы обследования: рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, трансторакальную и/или трансэзофагеальную эхокардиографию, полученные данные проанализированы и изложены в работе.
Для оценки операционного этапа использовались следующие показатели: время искусственного кровообращения, время окклюзии аорты, ректальная температура тела во время перфузии, соответствие диаметров имплантированных протезов расчетным.
При оценке непосредственных результатов учитывались: время ИВЛ, нахождения в палате реанимации, время инфузии и кумулятивные дозы симпатомиметиков, динамика эхокардиографических параметров и гемодинамические параметры трикуспидального клапана/протеза в раннем послеоперационном периоде.
В отдаленном периоде в качестве объектов анализа выбраны параметры ремоделирования камер сердца, транспротезные градиенты давления, площадь эффективного отверстия протеза по данным эхокардиографии, динамика параметров с течением времени.
Среднее арифметическое значение величин, стандартное отклонение от генеральной совокупности и средняя ошибка при статистической обработке результатов определялись с использоввнием лицензионного программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, США) и Microsoft Excel (Microsoft, США). Разница между показателями считалась статистически достоверной при p < 0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: электрокардиографы «Cardiovit АТ-2» (Schiller AG, Швейцария), «PageWriter 200» (Philips Electronics N.V., Нидерланды), «MingoGraph 42В» (Siemens AG, Германия); рентгенодиагностические установки: рентгенодиагностический комплекс «Baccara» (Apelem DMS Group, Франция), аппарат рентгенографический цифровой «Новорент» (НПФ «Дигирент», Россия), аппарат рентгеновский РДС/4 – «Абрис» (ЗАО «МГП «Абрис», Россия); эхокардиографические аппараты «VIVID 4», «VIVID 7» (General Electric MS, США) и «Sonos 5500» (Philips Electronics N.V., Нидерланды).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов
данного исследования
При выполнении работы автор лично: принимал участие в обследовании, определении показаний к кардиохирургическому лечению пациентов с аномалией Эбштейна; принимал участие в хирургическом лечении больных с аномалией Эбштейна; проводил дальнейшее наблюдение пациентов на госпитальном этапе и в отдаленные сроки; провел анализ исследуемых параметров по 100 историям болезни (клинического статуса пациентов, показателей операционного периода, динамического контроля в послеоперационном периоде) и создал базу данных, провел научную интерпретацию полученных результатов.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Уде, 2005), Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с международным участием, Юбилейной конференции и Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); Ученом совете ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», Новосибирск, 2010.
Опубликовано 29 печатных работ, из них 8 по теме диссертации и 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 169 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника, из них 16 отечественных и 188 зарубежных. Работа содержит 36 таблиц, 24 диаграммы и 27 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Операцией выбора в хирургической коррекции аномалии Эбштейна является пластическая реконструкция трикуспидального клапана.
-
Механические и диэпоксиобработанные биологические протезы могут быть рекомендованы в качестве замены трикуспидального клапана в случае невозможности клапансохраняющей операции.
-
Механические протезы в трикуспидальной позиции, по сравнению с биологическими, демонстрируют лучшие гемодинамические параметры и свободу от повторных оперативных вмешательств, но являются фактором высокого риска фатального тромбоза протеза, что не допускает погрешностей в антитромботической терапии.
-
Имплантация протеза в трикуспидальную позицию является фактором риска развития нарушений атриовентрикулярной проводимости, применение разработанного способа позволяет предотвратить это осложнение.
