Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекционные осложнения в реконструктивной хирургии брюшного отдела аорты остаются наиболее сложной проблемой современной ангиохирургии. Частота развития инфицирования сосудистого протеза колеблется от 4,7 до 14 % и не имеет тенденции к снижению ( Затевахин И.И., 1998; Щербюк А.Н., 2003; Покровский А.В., 2004; Михайлов И.П.,2007; J.J., 2000; Bunt TJ., 2001; ., 2002; Chiesa R., 2002; Taylor G., 2005; Soetevent C., 2007; , 2010).
Летальность при инфицировании сосудистых протезов составляет от 25 до 88 %, частота ампутаций достигает 45 % ( Затевахин И.И., 1998; Balas P., 2000г).
Причиной первичного инфицирования протезов является интраоперационное попадание инфекции, нарушение правил асептики, наличие инфицированного очага в стопе и голени с хроническим лимфаденитом паховой области (Дрюк Н.Ф.,Полищук Ю.Э., Доминяк А.Б., 2005).
Вторичное инфицирование происходит на фоне послеоперационных осложнений, таких как парапротезная гематома, лимфоррея, поверхностное нагноение раны (Coselli J.S., Koksoy C., LeMaire S.A.,2009). Половина всех случаев развития инфекции происходит в ранние сроки после операции. Инфицирование аортальных протезов происходит в среднем в течении 40 месяцев после имплантации(Хамитов Ф.Ф.,Лисицкий Д.А.,Маточкин Е.А, 2006).
Staphуlococcus aureus является наиболее частым возбудителем ранних инфекционных осложнений, поздние инфекционные осложнения, как правило, вызываются Staphуlococcus epidrmidis Candida( Леменев В.Л., Михайлов И.П., 2004) .
Современные исследования показывают, что инфицирование сосудистых протезов происходит даже после антибактериальной терапии ( Страчунский Л.С., 2003; Vicaretti M., 1999; ., 2006).
Особенностью инфекционного процесса вокруг синтетического материала является склонность к хроническому воспалению, толерантность к проводимому консервативному лечению и отсутствие тенденции к самостоятельному купированию воспалительного процесса ( Parola P., Alimi Y., Juhan C., Brouqui P., 2002).
Вторичное инфицирование протезов, вследствие нагноения послеоперационных ран выявляется у 3-5% больных ( Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 2006).
Причинами нагноения послеоперационных ран являются: ослабление адаптивных возможностей организма, снижение регенерации тканей и их устойчивости к инфекции, наличие хронических трофических расстройств, связанных с длительным анамнезом заболевания. У больных с IV стадией артериальной недостаточности частота гнойно-септических осложнений колеблется от 57% до 65% и не зависит от применения системной антибиотикопрофилактики ( Покровский А.В., Зотиков А.Е.,2005, Naylor A.R., Payne D., London N.J.,2007).
В 25-88% наблюдений гнойные осложнения могут привести не только к ампутации конечности, но и к летальному исходу, особенно при возникновении сепсиса, аррозивных кровотечений, ложных аневризм анастомозов и аортокишечных свищей ( Затевахин И.И., Комраков В.Е.,1998, Coselli J.S., Koksoy C., 2001, Biro G. et al., 2011).
Течение заболевания при раннем и позднем инфицировании протезов различна, так при раннем инфицировании протезов чаще развиваются острые септические состояния, а позднее инфицирование сопровождается образованием парапротезных свищей и аневризм анастомозов ( Степаненко А.Б. 2001, Михайлов И.П. 2004).
Наиболее дискутабельным остаются вопросы тактики лечения при инфицировании бифуркационных протезов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Одни авторы предпочитают выжидательную тактику: местное лечение, активное дренирование, антибактериальная терапия, иммунокоррекция (Clagett G.P., Valentine R.J., Hagino R.Y. 2004), другие- предлагают активно- выжидательную тактику, т.е. оперативное вмешательство проводить при угрозе развития осложнений: аррозивное кровотечение, сепсис (Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И., 2008).
И, наконец, третья группа авторов считает целесообразным хирургическую тактику: полное удаление протезов и одномоментное замещение ауто- или биотрансплантатом ( Biro G., et al, 2011.,
Pupka A., et al., 2011 ).
Таким образом, проблема поиска новых путей профилактики гнойно-септических осложнений, а также выбор тактики лечения больных с инфицированием сосудистых протезов остается одним из нерешенных вопросов современной сосудистой хирургии.
ЦЕЛЬ
Разработать оптимальную тактику лечения инфицирования синтетических сосудистых эксплантатов после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты.
-
Изучить частоту развития инфицирования синтетических эксплантатов после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты.
-
Выявить факторы риска развития инфицирования сосудистых эксплантатов.
-
Уточнить меры профилактики и лечения инфекционных осложнений, до и после сосудистых реконструктивных операций на магистральных артериях.
-
Определить возможность замещения инфицированных протезов аутовенозными кондуитами.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с инфекционными осложнениями.
Выявлено, что инфицирование синтетических эксплантатов после операций на аорто- подвздошно-бедренном сегменте встречается в 2,8% наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде и 1,8 % - в отдаленном периоде.
Впервые доказано, что оптимальной и эффективной тактикой при инфицировании синтетических эксплантатов в ближайшем послеоперационном периоде является активная хирургическая тактика: полное удаление синтетического эксплантата вне зависимости от его вида и одномоментное замещение его по методике «in-situ» аутовенозным кондуитом.
Факторами риска инфицированных синтетических эксплантатов являются: гнойно-некротические изменения мягких тканей нижних конечностей у (23,7%), критическая ишемия нижних конечностей (70,9%), послеоперационная гематома и повторные операции (1,8%), лимфоррея (20%) и сахарный диабет (52,7%).
Доказано, что тактика полного замещения бифуркационного синтетического эксплантата на аутовенозный кондуит по методике «in-situ» позволяет сохранить обе конечности в 83,6% наблюдений, одну конечность в 7,2% наблюдений, и снизить летальность до 3,6%.
Доказано, что в отдаленном периоде в сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет, проходимость бифуркационных аутовенозных протезов составила 80%, сохранение конечностей-94,5%. Тромбоз аутовенозных протезов отмечался в 7,2% и был связан с недостаточностью дистального артериального русла.
В предоперационном периоде необходимо ликвидировать воспалительный процесс на нижних конечностях и санировать гнойные очаги.
При развитии у больных инфицирования протеза необходимо хирургическое вмешательство до развития осложнений: аррозивного кровотечения, сепсиса и аорто-кишечных свищей. В диагностике инфицирования протеза в аорто-бедренной позиции необходимо ориентироваться на клинические проявления, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и аорто-артериографию.
Операция с удалением синтетического аорто-бедренного эксплантата с одномоментным замещением по методике «in-situ» аутовенозным кондуитом позволят снизить летальность и количество ампутаций.
Соискателем самостоятельно проанализированы результаты всех гистологических и бактериологических исследований, а также материалов и историй болезни пациентов, которым выполнено 1200 различных реконструктивных сосудистых операций на аорте с использованием синтетических эксплантатов. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку собранных материалов.
Автором самостоятельно осуществлялся и контролировался процесс обследования пациентов, их клиническое и динамическое наблюдение. Проводил предоперационную подготовку больных. Участвовал в выполнении этапов оперативного пособия. Заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты.
