Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время эффективность реконструктивных операций у больных с поражением грудной и брюшной аорты не вызывает сомнений [Л.А. Бокерия, А.А. Спиридонов, B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов, 2003]. В литературе утверждается, что летальность после операций резекции аневризм грудной и брюшной аорты составляет от 0,9 до 8 %. Так по данным анализа результатов оперативного лечения аневризм нисходящей грудной аорты средняя летальность составляет 6,4 % [А.А. Спиридонов, 1999]. В 50-80 % случаев она объясняется острой сердечной недостаточностью в результате гипертензии при пережатии аорты [А.А. Спиридонов и др., 1999; СВ. Иванов, 2002; Ph. Fransais, 1998]. Резкое повышение постнагрузки приводит к повышению сократимости миокарда, если коронарный кровоток увеличивается и в свою очередь увеличивается сердечный выброс [В.Т, Селиваненко с со-авт., 2000]. Так Marini считает, что контроль артериального давления в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты необходим для предотвращения лсвожелудочковои недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта из-за повышения давления при пережатии аоргы, особенно прокси-мальнее чревного ствола и левой подключичной артерии [СР. Marini, J. Levison, 1998]. При лечении наиболее тяжёлых больных, невозможно, как показал опыт, предусмотреть тактику лечения заранее и для её адекватного выбора необходим контроль, представление и анализ всех данных о больном и хода лечения в целом, вместе и в реальном масштабе времени [Л.А. Бокерия с соавт., 1989, 2003]. Потому актуально применение мониторно-компьютерного контроля и оперативного патофизиологическою анализа с использованием современного интеллектуального инструментария [Д.Ш. Газизова, В.А. Лищук 1998, 2003]. Мониторирование основных параметров гемодинамики во время операции значительно снижает частоту операционных осложнений [Ю.В. Белов и др., 1995, 2003].
Современный подход в решении этой проблемы лежит в плоскости интраопе-
рационного мониторирования каждого сердечного сокращения при манипуляциях
на аорте, проведения синдромной диагностики гемодинамических нарушений с
выдачей конкретных рекомендаций по коррекАиАОедомцяюйИйДООД
Выбор цели исследования определило то, что остается существенный пробел в разработке объективных критериев нарушения гемодинамики и методов, позволяющих избежать этих изменений, применительно к операциям резекции грудных и торакоабдоминальных аневризм.
Цель исследования Выявить и количественно оценить изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудного и торакоабдоминального отдела аорты.
Задачи исследования
-
Изучить изменения гемодинамики при пережатии и пуске кровотока во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты
-
Определить основные типы реакций гемодинамики при хирургическом вмешательстве на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций.
-
Оценить количественно реакции гемодинамики и определить их значимость в хирургическом лечении.
-
Найти и обосновать методы коррекции интраоперационных нарушений гемодинамики у больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты.
Научная новизна
Впервые произведён комплексный непрерывный поцикловой математический анализ гемодинамики у 82 больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты для каждого сердечного цикла с использованием катетера Сван-Ганц и компьютерной системы «Mirror».
Разработан принципиально новый подход в оценке реакций гемодинамики: расчёт параметров для каждого сердечного цикла при пережатии и пуске кровотока, усреднение этих показателей за 60 с. до и после пережатия, до и после пуска кровотока. Определены основные типы изменений гемодинамики при манипуляциях на аорте.и детально рассмотрены нетипичные реакции. Впервые удалось правильно интерпретировать такие свойства гемодинамики, как ОПС, ЭА, ЭВ и
J . t k* * j
СИ, которые имеют другую смысловую нагрузку при исключении из маг истраль-ного кровотока большей части сосудиста о ложа дистальнее пережатия.
Практическая значимость работы Состоит в возможности оперативного выявления изменений гемодинамики в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты и выбора оптимальной хирургической тактики и медикаментозной коррекции. Применение оперативного мониторно-компьютерного анализа каждого сердечного цикла для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы на этапах пережатия и пуска кровотока позволяет проводить реконструктивные вмешательства на аорте у больных с высоким риском кардиальных осложнений и максимально быстро в критической ситуации выявлять ведущее патологическое звено и целенаправленно оказать на него патогенетически обоснованное лечебное воздействие.
Реализация результатов исследования Результаты проведённого исследования и разработанные на их основе рекомендации используются при коррекции гемодинамических нарушений в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в работе других медицинских учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При пережатии аорты имеет место выраженная реакция гемодинамики, которая выявляется при мониторном контроле каждого сердечного цикла.
-
При резком пережатии аорты и при быстром снятии зажима с неё имеет место выраженный регуляторный ответ сердечно-сосудистой системы организма. Этот ответ несёт скорее деструктивный характер.
-
Мерами профилактики деструктивных реакций регуляторных систем организма являются контролируемое пережатие и дозированный пуск кровотока, а также проведение операций на торакоабдоминальном отделе аорты в условиях функционирования обходного шунта.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Четвёртой, Пятой и Шестой ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, май 2000-2002 гг.), на Девятом съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003 г), на III Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004 г) и на объединенной конференции отделения хирургического лечения артериальной патологии, отделения реанимации и интенсивной терапии и лаборатории математического моделирования и мониторинга НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (январь, 2005 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 журнальные статьи, 5 тезисов.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 232 цитируемых источника, из них 120 отечественных и 112 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и 24 таблицами.
