Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Расстройства мозгового кровообращения являются серьезной медицинской проблемой и имеют важное социально-экономическое значение. Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах колеблется в пределах 12-20% от обшей летальности, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается у 10% больных. Темпы роста смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных в возрасте от 30 до 50 лет. Согласно статистическим данным, естественное течение и консервативное лечение стенозирующих и окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий характеризуются высокой степенью инвалидизации и смертности больных [Дробинский А. Д., 1974; Смирнов В. Е., 1976; Gote R., 1998; Henry М., 1996].
Основной причиной ишемических расстройств мозгового кровообращения является атеросклероз сосудов головного мозга, что подтверждается большим статистическим материалом [Шмидт Е. В., Смирнов В. Е., 1984]. Среди всех причин развития ишемического инсульта головного мозга экстракраниальные поражения (стеноз и окклюзия) внутренней сонной артерии составляют не менее 40% [Джибладзе Д. Н., 1984; Kachel R., 1993], при этом изолированные экстракраниальные поражения сонных артерий, встречаются значительно чаще интракраниальных и сочетанных экстра-интракраниальных поражений [Колтовер А. Н. и др., 1979].
Относительно легкий доступ к артериям шеи и взаимосвязь экстракраниальных поражений сонных артерий с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности позволили применить для лечения этой патологии методы сосудистой хирургии. В 1980 г. D. Bachman и R. Kim, выполнили первую в мире баллонную ангиопластику больному со стенозом левой подключичной артерии. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН в 1998 г. было выполнено первое в нашей стране стентирование больному со стенозом внутренней сонной артерии [Алекян Б. Г. и др., 1999]. За последние 20 лет эндоваскулярпые методы лечения широко применяются в клинической практике при патологии брахиоцефальных артерий и являются одними из самых современных методов лечения поражений брахиоцефальных артерий [Dietrich Е., 1995; Henry М. at all, 1998].
Однако широкое внедрение хирургических вмешательств в клиническую практику полностью не решило данную проблему, поскольку внутрисосудистые операции связаны с техническими трудностями и представляют собой хирургический риск, связанный в большой степени с трудностями точной диагностики, осложнениями ангиографии, недостаточной точностью метода ультразвукового исследования, наиболее часто применяющегося при данном вмешательстве.
В настоящее время для исследования брахиоцефальных артерий широко применяются две методики: аортография и селективная артериография. При аортографии в левой косой проекции достаточно четко дифференцируются все брахиоцефальные артерии от устья до места вхождения в череп. На ангиограммах хорошо выявляются все ветви дуги аорты. Рентгеновская контрастная ангиография, до настоящего времени, считается «золотым стандартом» изображения брахиоцефальных артерий [ Верещагин Н. В, 1996; Куперберг Е. В., 1997; Blakeley D. D. et al., 1995; Perlemutter D., Rhoton A., 1976]. Однако рентгеновская контрастная ангиография осложняется инсультом у 0,5-1,2% пациентов, и её невозможно использовать для скрининговых обследований «малосимптомных» или «бессимптомных» больных. [Toole J. F., 1995] В последние годы многие хирурги начали отказываться от обязательной ангиографии, проводя ее по специальным показаниям [Greiu J. R. et al., 1988; Kraiss L. W. et al., 1995].
Более перспективными, нетравматичными и информативными представляется магнитно-резонансная ангиография (МРА) и мульспиральная компьютерная ангиография (МСКТА). На сегодняшний день МРА и МСКТА используются для исследования практически всех сосудистых бассейнов человеческого организма. В первую очередь это относится к грудной и брюшной аорте, ее ветвям, легочной артерии, артериям и венам крупного и среднего калибра. МРА и МСКТА оказались перспективными методиками изучения даже мелких сосудов - например, интракраниальных артерий, сосудов кисти и стопы, коронарных артерий. Основное достоинство МРА состоит в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до малейших деталей, как с введением контрастного вещества, так и без использования контрастных средств, в трехмерном (3D) формате. При применении специальных методик МРТ можно количественно определить кровоток и его направление [Синицын В.Е., 1996].
Однако в настоящее время недостаточно обозначены МРА и МСКТА - критерии
диагностики и контроля качества лечения пациентов с атеросклеротическим поражением
сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах каротидного стентирования. Не
разработаны диагностические критерии с использованием современных
томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная
томография (MCKT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), в связи с чем эти высокоинформативные методы диагностики не нашли широкого применения в клинической практике сосудистой хирургии.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и качества лечения
пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в пред- и
послеоперационном периодах каротидного стентирования с использованием
современных томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Цель исследования: научное обоснование и внедрение в клиническую практику технологии повышения эффективности диагностики и качества лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий в пред- и послеоперационном периодах каротидного стентирования на основе использования томографических методов лучевой диагностики (многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)).
Задачи исследования:
Изучить возможности диагностики морфологических изменений сонных артерий у здоровых лиц и у больных со стенотическим поражением сонных артерий современными томографическими методами (МРТ, МСКТ)
Сопоставить клиническую картину, ангиографическую и томографическую диагностику при стенозирующих и окклюзионных поражениях сонных артерий и выработать показания для каротидного стентирования.
Определить возможности методов МСКТ и МРТ в диагностике поражений сонных артерий, выбора необходимого инструментария для выполнения каротидного стентирования и анализе результатов эндоваскулярного лечения динамике
Оценить эффективность каротидного стентирования с помощью томографических методов (МРТ, МСКТ)
Разработать диагностические алгоритмы анализа результатов эффективности каротидного стентирования по данным современных томографических методов диагностики (МРТ, МСКТ).
Научная новизна
Впервые описаны морфометрические параметры и дан анализ атеросклеротических
изменений сонных артерий, выявленных методами МСКТ и МРТ. Выявлены
анатомические и морфологические критерии, ограничивающие использование
эндоваскулярных методов лечения стенозирующего поражения сонных артерий.
Определены особенности выполнения стентирования при различных вариантах
поражения сонных артерий. Предложены технические приемы выполнения
стентирования при различных вариантах поражения сонных артерий, основанные на данных МСКТА. Проведен анализ результатов каротидного стентирования в зависимости от данных предоперационного обследования томографическими методами лучевой диагностики. Разработаны показания для использования томографических методов диагностики при планировании и оценке результатов каротидного стентирования. Разработаны алгоритмы диагностики пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий неинвазивными томографическими методами лучевой диагностики.
На основе проведенного исследования получены новые знания о зависимости степени атеросклеротических изменений сонных артерий и результатов каротидного стентирования.
Отличие полученных новых результатов от результатов, полученных другими авторами
Томографичесие методы (мультиспиральная ангиография и магнитно- резонансная ангиография) используются для исследования различных сосудов, но не достаточно широко, основным методом диагностики остается селективная ангиография. Оценка результатов каротидного стентирования происходит непосредственно после имплантации стента по данным каротидографии. [Беличенко О.И., 1998, Терновой С.К., Синицын В.Е.,2000, Прокоп М, Галански М. 2006, Корниенко В.Н., Пронин И.Н. 2006, Алекян Б.Г., Анри М. 2001]. Однако, данных об оценке эффективности каротидного стентирования в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки томографическими методами диагностики в доступной литературе не найдено.
Впервые выявлены морфологические изменения сонных артерий в динамике (до и
после эндоваскулярного лечения) при оценке эффективности каротидного стентирования
по данным томографических методов диагностики. Показаны возможности различных
томографических методов диагностики, выявлена высокая диагностическая
информативность мультиспиральной компьютерной томографии в оценке результатов стентирования сонных артерий.
Практическая значимость
Получены новые данные для предоперационного планирования и тактики каротидного стентирования у больных с поражением сонных артерий на основании результатов неинвазивных томографических методов лучевой диагностики (МСКТ и МРТ).
Разработаны и внедрены в практику сосудистой хирургии алгоритмы использования современных томографических методов лучевой диагностики для
определения показаний и оценки результатов каротидного стентирования, что позволило значительно облегчить диагностику и улучшить результаты хирургического лечения у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, что в конечном итоге уменьшает время пребывания больных в стационаре и улучшает качество жизни пациентов.
Показана значимость томографических методов диагностики, как в определении показаний к стентированию сонных артерий, так и в непосредственной и оценке результатов стентирования.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (120 пациентов, 183 томограммы), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение опыта одной из ведущих клиник страны обеспечивают высокую достоверность выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
МРТ исследования брахиоцефальных артерий проводились на магнитно резонансном томографе «GE Signa Infinity 1.5», с мощность магнитного поля 1,5 Тесла, с применением специализированных пакетов программ сканирования. МСКТ исследования проводилась на мультиспиральных компьютерных томографах «Simes Sensation 4» и «Toshiba Aquilion 64».
Применялись баллоно-расширяемые стенты «Plazmar» фирмы «Cordis» (США), самораскрывающиеся стенты типа «Easy Wallstent» фирмы «Boston Scentific» (США), а также стенты «Smart» фирмы «Cordis» (США).
Личный вклад автора
Автор лично принимал участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, провел анализ и научную интерпретацию полученных результатов.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006, 2007 гг.), I съезде кардиологов Сибирского Федерального округа» (Томск, 2005 г), на заседании ученого совета ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» (2009 г). По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 109 стр. печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 230 источников, из них 123 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 21 таблицей.
Положения, выносимые на защиту
Каротидное стентирование является эффективной процедурой, обеспечивающей долговременный положительный клинический результат у пациентов со стенозирующими поражениями сонных артерий, при этом эффективность стентирования может быть определена неинвазивными томографическими методами лучевой диагностики, как в ближайшие, так и отдаленный послеоперационные сроки.
При планировании эндоваскулярного стентирования необходимо в обязательном порядке назначать пациенту МРТ - и МСКТ - исследование. МСКТА позволяет неинвазивно оценивать отдаленные результаты стентирования с высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод позволяет визуализировать просвет имплантированных стентов, диагностировать рестеноз и развитие новых поражений.
Использование диагностического алгоритма анализа результатов эффективности каротидного стентирования позволяет оптимизировать диагностику и эндоваскулярное лечение стенотических поражений сонных артерий не только на периоперационных этапах, но и в отдаленном послеоперационном периоде (через два, шесть и двенадцать месяцев).
