Введение к работе
Актуальность проблемы
Отечественными и зарубежными авторами накоплен значительный клинический опыт хирургического лечения больных с разнообразными заболеваниями и травматическими повреждениями тор ако абдоминального отдела аорты (Спиридонов А.А., 1989, Покровский А.В., 1990; Сафи Х.Д., Хоровец А., 1995; Accola K.D. et al. 1987;KiefferE,etal., 1990).
Термин "торакоабдоминальная аорта" получил широкое применение в клинической практике в связи с тем, что различные по происхождению поражения нередко одновременно захватывают нисходящую часть грудной и проксимальный сегмент брюшной аорты с ее ветвями (De Bakey М.Е., et al., 1965; Reul G.L., Cooley D.A., 1985) Однако до сих пор ни в хирургической, ни в анатомической литературе нет ясного представления о торакоабдоминальном отделе аорты, его протяженности и, прежде всего, об уровне его верхней границы, что имеет существенное значение при выборе соответствующего операционного доступа.
Известны следующие показания к оперативным вмешательствам на торакоабдоминальном отделе аорты: врожденные и приобретенные заболевания (сегментарная гипоплазия, фиброзная дисплазия, неспецифический аоргоартериит, атеросклероз, медионекроз, инфекция, ранее выполненные реконструктивные операции и др.), которые служат причиной возникновения стеноза (окклюзии) или аневризмы с возможными вовлечениями висцеральных ветвей, а также травматические повреждения (Покровский А.В., и др., 1985; De Bakey М.Е., et al., 1967; Grawford E.S., Grawford J.L., 1984; Messina L.S., et al., 1986; Blaisdell F.W., 1994).
Несмотря на заметные достижения в хирургическом лечении названных патологических состояний этого отдела сосудистой системы, связанные с применением современных методов диагностики, анестезиологического и реанимационного обеспечения, реинфузии крови, совершенствованием техники операций, использованием надежных синтетических протезов и шовного материала, все еще встречаются опасные осложнения и даже летальные исходы, что является предметом постоянного внимания клиницистов (Pokrovsky A.V., et al., 1991; Сох G.S., et. al., 1992; Reilly L.M., et. al, 1994).
Несомненно, успешное оперативное вмешательство на торакоабдоминальном отделе аорты и висцеральных артериях во многом зависит от выбора рационального доступа, обеспечивающего
адекватный подход к объекту операции. Ввиду сложных топографо-
анатомических взаимоотношений дисталъной части нисходящего
отдела грудной аорты с диафрагмой и проксимального сегмента
брюшной аорты с лежащими впереди нее внутренними органами
большинство авторов используют левосторонний
торакоабдоминальный доступ в сочетании с ретроперитонеальным
медиальным смещением внутренностей или
торакоретроперитонеальный (Фокин А.А., и др., 1982; Казанчян П.О., и др., 1986; Stoney R.J., Wylie E.J., 1973; Allen В.Т., et. al., 1993; Fehrenbacher J.W., et. al., 1993). Хотя названные доступы обеспечивают достаточно широкое обнажение этого отдела аорты, они сопровождаются обязательным пересечением (рассечением) левого купола диафрагмы и неизбежным вскрытием левой плевральной полости. По данным (Cunningham СВ., et. al., 1991; Svensson L.G., et. al., 1991; Gilling-Smith G.L., Wolf J.H., 1994) применение таких доступов у лиц пожилого и старческого возраста в связи с наличием у них сопутствующих заболеваний приводит к развитию тяжелых кардиореспираторных нарушений.
Поэтому некоторые авторы при поражениях проксимального сегмента брюшной аорты и ее ветвей, а также дисталъной части грудной аорты при высоком риске операции стали использовать трансабдоминальный ретроперитонеальный доступ с медиальным смещением внутренних органов (Grawford E.S., 1974; Grawford E.S., et. al., 1978; Reilly L.M., et. al., 1994).
Однако при этом, оказались недостаточно изученными возможности этого доступа для выделения нижней части грудной и проксимального сегмента брюшной аорты, а также ее висцеральных ветвей с целью оперативного вмешательства на них в зависимости от характера телосложения больных и индивидуальных особенностей топографии данных сосудов. Кроме того, необходимо тщательное анатомическое и экспериментальное обоснование осуществимости реконструктивных операций в области дисталъной части нисходящей грудной аорты, проксимального сегмента брюшной аорты и ее ветвей, с учетом возможных осложнений (аорто-протезно-кишечных эрозий или фистул), из полного срединного лапаротомного доступа с медиальным отведением органов живота.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилось топографо-анатомическое обоснование и объективная оценка трансабдоминалъного
ретроперитонеального доступа к торакоабдоминальному отделу аорты. В соответствии с поставленной целью решались следующие конкретные задачи:
-
Уточнить границы и топографию торакоабдоминального отдела аорты.
-
Оценить возможность выделения нижнего отдела грудной аорты и висцеральных ветвей брюшной аорты из срединного доступа при медиальном отведении органов живота.
-
Разработать технику ротации органов живота для подхода к брюшному сегменту торакоабдоминального отдела аорты.
-
Разработать методику выделения грудного сегмента торакоабдоминального отдела аорты.
-
В эксперименте разработать рекомендации к технике наложения анастомозов с шунтирующими протезами и их проведению в забрюшинной клетчатке.
-
Проанализировать результаты применения разработанных предло-
жений в клинике при лечении больных с окклюзионными поражениями висцеральных артерий.
Научная новизна
На основании проведенного топографо-анатомического
исследования дано анатомо-хирургическое определение
торакоабдоминальному отделу аорты. Определены объективные критерии оперативного доступа и обоснованы рекомендации к использованию полной срединной лапаротомии в сочетании с медиальной ротацией органов живота для доступа к торакоабдоминальному отделу аорты и его висцеральным ветвям для выполнения реконструктивных операций. Выявлены оптимальные приемы проведения и расположения протезов при шунтирующих операциях на аорте и висцеральных артериях из срединного доступа и разработаны способы предупреждения осложнений, связанных с соприкосновением их с полыми органами. Доказана целесообразность клинического применения данного доступа при соответствующих показаниях и особенностях конституции пациента.
Практическая значимость работы
Разработаны последовательность хирургических приемов и рекомендации для адекватного и безопасного выделения торакоабдоминального отдела и висцеральных ветвей аорты
применительно к индивидуальным особенностям их топографии и характеру телосложения пациентов.
Предложены приемы, облегчающие подход к грудному сегменту торакоабдоминального отдела аорты и обеспечивающие возможность наложения проксимального анастомоза между протезом и аортой.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в клинике госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.
Положения, выносимые на защиту
1. Полная срединная лапаротомия в сочетании с медиальной
висцеральной ротацией при соответствующих показаниях и
анатомо-хирургических характеристиках обеспечивает
относительно хорошие пространственные условия в ране для
оперативного вмешательства на торакоабдоминалыюм отделе
аорты.
2. Основным фактором, определяющим возможность использования
полной срединной лапаротомии с целью оперативного
вмешательства на торакоабдоминальном отделе аорты, является
протяженность "зоны доступности" его грудного сегмента, о
величине которого можно судить по антропометрическим и
рентгеноангиографическим показателям.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на заседаниях хирургического общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1995, 1996), на юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача" ВМА имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 1995), на международной научной конференции по ангиохирургии (Петрозаводск - Кандапога, 1996), на совместном заседании проблемной комиссии "Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы хирургическими методами", кафедр клинической анатомии и оперативной хирургии и госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Объем и структура работы
Работа изложена на страницах машинописи, содержит
рисунков, таблиц. Диссертация состоит из введения, 5 глав,
выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает отечественных и иностранных источников.
