Введение к работе
Введение и
Аневризмы грудного и торакоабдоминального отдела аорты остаются одной из сложнейших проблем в сосудистой хирургии. Развитие методов диагностики, хирургических и анестезиологических пособий привели к значительному снижению операционных осложнений и летальности. Однако развитие неврологических осложнений (параплегии и парапареза) остается серьезной проблемой, решение которой до сих пор не найдено. Несмотря на применение различных методов защиты, риск ишемии спинного мозга по данным крупных исследований остается 3,8-16 %. (Svensson L.G., 1993; Coselli J.S., 2007; Schepens M.A., 2009)
За более чем полувековую историю хирургии аневризм аорты разработано множество методов защиты, направленных на различные механизмы ишемии спинного мозга. Некоторые из методов, такие как, искусственное кровообращение и дренирование спинномозговой жидкости, включены в протокол операций практически во всех клиниках мира. Применение других методов до сих пор дискутируется. Стратегия защиты спинного мозга включает 3 направления: поддержание адекватной перфузии спинного мозга; минимизация давления спинномозговой жидкости (СМЖ); уменьшение повреждения спинного мозга после ишемического инсульта. Основным недостатком применяемых методов защиты без контроля функции спинного мозга, является то, что клинический результат оценивается только после выхода пациента из наркоза, когда необратимое повреждение уже произошло. Поэтому наряду с методами защиты изучаются различные способы оценки функции спинного мозга в режиме реального времени:
электрофизиологический нейромониторинг, определение
биохимических маркеров ишемии, прямое измерение давления в сегментарных артериях, церебральная оксиметрия, другие экспериментальные и клинические методы.
Изучение соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) для определения ишемии спинного мозга при операциях на аорте начали применять в 80-х годах прошлого века. Интерес к электрофизиологическому мониторингу снизился после публикации в 1988 г. Crawford с соавт. результатов исследования, в котором была выявлена высокая частота (67%) ложноположительных результатов. Дальнейшее развитие метода, применение дополнительной регистрации ССВП с верхней конечности и многоуровневая запись ССВП позволили классифицировать причины изменений вызванных потенциалов (спинальная ишемия, ишемия периферического нерва, ишемия в бассейне сонной артерии, системная гипоперфузия, действие анестетиков и миорелаксантов), что значительно повысило чувствительность метода и снизило частоту ложноположительных результатов.^ Mol B.A., 1990; Guerit J.M., 1996) С 1988 г как альтернатива ССВП стал применяться метод регистрации двигательных вызванных потенциалов (ДВП), который показал высокую чувствительность и специфичность. (Dongen E.P., 2001; Meylaerts S.A., 1999)
В ряде работ для диагностики неврологических осложнений при операциях на аорте исследовали биохимические маркеры в крови и ликворе, отражающие ишемические изменения в нервной ткани. (Dongen E.P., 1999; Anderson R.E., 2003; Lases, E.C., 2005) Уровень большинства биомаркеров начинает повышаться в СМЖ или крови лишь через несколько часов, что не позволяет их использовать для интраоперационного мониторинга. Однако есть предпосылки исследования биомаркеров в раннем послеоперационном периоде для определения отсроченной параплегии и оценки различных методов лечения. В недавних исследованиях показано, что повышение уровня лактата в ликворе в первые минуты после пережатия аорты является высокочувствительным и специфичным маркером ишемии спинного мозга.(^^ N., 2008; Casiraghi G., 2011)
Другие методы мониторинга используются в основном в экспериментальных работах, однако, есть перспективы широкого их использования в клинике. Особенно это касается таких методов, как интратекальное измерение давления кислорода, прямое измерение давления в сегментарных артериях, церебральная оксиметрия.
До сих пор нет единого мнения о преимуществе того или иного метода нейромониторинга.(Guerit J.M., 1999; Jacobs M.J. 1999; Keyhani K., 2009). В рекомендациях ведущих американских институтов, опубликованных в 2010 г., исследование вызванных потенциалов включено в протокол операций при заболеваниях грудного отдела аорты.(Hiratzka L.F., 2010) Несмотря на то, что интраоперационный мониторинг вызванных потенциалов стал общепринятым во всем мире при операциях на аорте, в России этот метод широко применяется только в нейрохирургии и ортопедии — во время операций на спинном мозге и позвоночнике. (Вишневский А.А., 2005; Гнездицкий В.В., 2001; Щекутьев Г.А., 1996)
Отделение хирургии артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева на сегодняшний день обладает опытом более 500 операций (наибольшим в России и странах СНГ) при аневризмах аорты. Несмотря на применяемые в НЦССХ им. А.Н. Бакулева методы защиты спинного мозга, частота спинальных осложнений остается на высоком уровне 4,8-12,1%.(Папиташвили В.Г., 2008)
Зачастую, невозможно предугадать возникновение этого грозного осложнения и, тем более оценить эффективность применяемых методов защиты.
Таким образом, частота спинальных осложнений при операциях на аорте остается на высоком уровне, до конца не ясны механизмы развития ишемии спинного мозга, и не ясна роль различных методов защиты спинного мозга. Выделенная проблемная ситуация выражает актуальность темы диссертации.
Целью диссертации является улучшение результатов лечения пациентов с патологией грудного и торакоабдоминального отдела аорты путем интраоперационного выявления признаков ишемии спинного мозга и оптимизации хирургических и анестезиологических методов защиты спинного мозга.
Для достижения поставленной цели в диссертации решаются следующие научные задачи:
-
Выявить значимые факторы риска спинальных осложнений при операциях на аорте.
-
Определить биохимические маркеры ишемии спинного мозга в крови и ликворе.
-
Провести анализ изменения давления спинномозговой жидкости при операциях на аорте.
-
Провести анализ изменений вызванных потенциалов спинного мозга при операциях на аорте.
-
Разработать алгоритм защиты спинного мозга на основе расширенного интраоперационного нейромониторинга.
Научная новизна диссертации представлена следующими новыми научными результатами:
1 Дано научное обоснование целесообразности проведения предоперационной оценки и коррекции факторов риска ишемии спинного мозга при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
-
-
Впервые показана высокая эффективность применения метода расширенного нейромониторинга (исследование лактата и белка S- 100 в ликворе, измерение давления СМЖ, регистрация ССВП и ДВП) при определении ишемии спинного мозга во время операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
-
Установлена целесообразность исследования лактата и белка S- 1 00 в ликворе в раннем послеоперационном периоде для определения прогноза неврологических осложнений.
-
Установлена связь повышения давления СМЖ при пережатии аорты с развитием спинальных осложнений после операции. Дано научное обоснование целесообразности дренирования спинномозговой жидкости.
-
Впервые создан алгоритм защиты спинного мозга, основанный на расширенном интраоперационном нейромониторинге, и показана его эффективность для предотвращения спинальных осложнений.
-
Впервые с помощью интраоперационного нейромониторинга произведена оценка роли коллатерального кровоснабжения спинного мозга во время операций на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 13-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.); и на 60-м международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов, где присвоено второе место в секции молодых ученых (Москва, 2011 г.). Подготовлены стендовые доклады по результатам работы на 14-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.); на XIV, XV и XVI Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2009, 2010 гг.), и на 59-м международном конгрессе европейского общества сердечнососудистых хирургов (Турция, Измир, 2010 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в центральной медицинской печати в журналах лицензируемых ВАК, и 8 работ в материалах всероссийских и международных конференций и съездов сердечно-сосудистых хирургов.
Внедрение в практику
Результаты полученных исследований и основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии артериальной патологи Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Научные положения выносимые на защиту
-
-
-
Предоперационная оценка и коррекция факторов риска ишемии спинного мозга позволяет снизить частоту послеоперационных неврологических осложнений при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
-
Метод расширенного интраоперационного нейромониторинга, включающего исследование лактата в ликворе, измерение давления спинномозговой жидкости и регистрацию вызванных потенциалов, обладает высокой чувствительностью и специфичностью к ишемии спинного мозга, и может быть включен в протокол операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
-
Повышение лактата и белка S-100 в ликворе, а также необратимые изменения вызванных потенциалов являются маркерами ишемии ЦНС в раннем послеоперационном периоде, и могут использоваться для определения прогноза и контроля лечения неврологических осложнений.
-
Повышение давления спинномозговой жидкости при пережатии аорты сопряжено с высоким риском развития неврологических осложнений после операции, что подтверждает необходимость мониторирования давления СМЖ во время операции и в ближайшие сутки после операции.
-
Разработанный алгоритм защиты спинного мозга, основанный на расширенном интраоперационном нейромониторинге (определение лактата и белка S-100, измерение давления спинномозговой жидкости и регистрация вызванных потенциалов) позволяет оптимизировать хирургическую и анестезиологическую тактику для предотвращения спинальных осложнений.
-
Интраоперационный нейромониторинг позволяет оценить роль коллатерального кровоснабжения спинного мозга и предотвратить спинальные осложнения.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Определение ранних предвестников ишемии спинного мозга для профилактики неврологических осложнений при операциях на аорте
-
-
-
