Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 11-43
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений стр.44-59
2.1. Клиническая характеристика пациентов стр.44-54
2.2. Методы оценки качества жизни при изучении отдаленных результатов стр.54-58
2.3. Статистическая обработка материала- стр. 58-59
Глава 3. Материалы и методы обследования стр.60-99
Глава 4. Тактика хирургического лечения рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов и непосредственные результаты стр.100-131
4.1 . Показания к операции стр.100-101
4.2.Противопоказания к операции стр.101-102
4.3-Условия операции стр.102-102
4.4.Методы хирургического лечения рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов стр.103-115
4.5. Непосредственные результаты хирургического лечения рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов стр.115-131
Глава 5. Отдаленные результаты и качество жизни больных после повторных операций по поводу рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов стр.132-153
Заключение стр.154-168
Выводы стр.169-170
Практические рекомендации стр.171-172
Список литературы стр.173-183
- Клиническая характеристика пациентов
- Методы оценки качества жизни при изучении отдаленных результатов
- Показания к операции
- Отдаленные результаты и качество жизни больных после повторных операций по поводу рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов
Введение к работе
Хирургическое лечение рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов является наиболее актуальной проблемой в сердечно-сосудистой хирургии.
Частота повторных операций, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20%, а у детей до года жизни достигает 60% из всех больных, оперированных по поводу коарктации аорты (C.L. Backer, 2000). Причины повторных реконструктивных операций на грудной аорте связаны с технически неадекватной коррекцией коарктации аорты, с уменьшением просвета аорты на 60% и более. Осложнениями в отдаленные сроки после операций, к которым относятся рестенозы, тромбозы и аневризмы анастомозов. У некоторых пациентов рекоарктация аорты вызвана в большей степени некоррегированной гипоплазией дуги аорты, частота которой достигает 30%. Таким образом, наличие гипоплазии дуги аорты увеличивает риск рекоарктации аорты. (A.G. Мадее, 1999). В этой связи, возникает необходимость строгого определения показаний к повторным реконструктивным операциям на грудной аорте. Показаниями для повторных операций у больных после первичных реконструкций на грудной аорты, поданным Наджиметдинова Л.Т. (1972), являются: • наличие у больного высокой гипертензии с патологическим градиентом артериального давления между верхними и нижними конечностями более 20 мм.рт.ст. и выше, вызванного сужением анастомоза, деформацией и перегибом протеза; • развитие осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства, таких, как несостоятельность анастомозов с образованием аневризм; • ангиографически доказанное сужение анастомоза до 55%.
Разработка тактики хирургического лечения представляет сложную проблему (J.J. Amato, 2000). Большинство хирургических операций требуют сердечно-легочного обхода, экспозиции ранее оперированного сегмента и пережатия аорты с риском кровотечений и повреждений прилегающих нервных стволов и параплегии.
Хирургическое лечение рекоарктации аорты предполагает различные операции, в том числе резекция суженного участка с наложением прямого анастомоза конец в конец, протезирование, обходное шунтирование от дуги или левой подключичной артерии к нисходящей грудной аорте.
Большинство этих операций требуют применения ИК, а рассечение спаек является высоким риском кровотечений и повреждений, в особенности возвратного, гортанного и диафрагмального нервов. Более того, пациент подвергается риску спинальных осложнений, частота которых составляет 3-
5%.(P.A.Berdat, 2003). Экстраанатомическое шунтирование от восходящей к нисходящей грудной аорте не требует ни мобилизации пораженного участка аорты, ни пережатия, ни применения ИК (K.R. Kartter, 2000; Л. Коков с соавт.2005). Хирургическое лечение может быть проведено методом локального расширения суженного участка заплатой. Вмешательство обычно выполняется из срединной стернотомии, при которой мобилизация нисходящей грудной аорты ограничена областью перешейка (Белов Ю. В., 1999). В случае протяженной рекоарктации аорты представляется сложным произвести соответствующую ее пластику. В этих случаях операцию выполняют повторно из левосторонней торакотомии (Белов Ю. В., 1999).
Летальность при прямых операциях по поводу рекоарктации варьирует в различных публикациях от 7 до 14% .
Одним из наиболее опасных и поздних осложнений после протезирования перешейка аорты является образование ложных аневризм.
Частота возникновения ложных аневризм достигает 22% (Спиридонов А. А., 1996) и требует обязательного хирургического лечения, представляя значительную сложность с высокой летальностью от 5 до 35% (Чернявский A.M., 2005). Тактика хирургического лечения в отношении аневризм, образовавшихся в области анастомозов, у всех хирургов примерно одинаковая - это резекция аневризмы с протезированием.
В НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 1963 года накоплен значительный материал по операциям по поводу рекоарктации, совершенствованию тактики и разработке методов операций (Спиридонов А.А., 1987). В центре защищены две кандидатские диссертации на тему повторных операций при коарктациях аорты - К.Н. Байрамова в 1988г. «Причины и патогенез регионарной артериальной гипертензии у больных, оперированных по поводу коарктации аорты» и B.C. Аракеляна в 1989г. «Непосредственные результаты повторных операций на грудной аорте». В настоящее время обобщен весь накопленный опыт по повторным операциям на грудной аорте по поводу рекоарктации и аневризмы анастомозов и оценены отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов, разработаны общие принципы динамического контроля этой группы больных.
Таким образом, проблема диагностики и лечения рекоарктации и аневризмы анастомозов продолжает разрабатываться как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и различных реконструктивных операций, результаты лечения не являются оптимальными, что свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки этой проблемы в направлении по совершенствованию диагностики и созданию новых тактических подходов и операций, совершенствованию динамического наблюдения больных.
2. Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с рекоарктацией аорты и аневризмами анастомозов, на основании изучения отдаленных результатов хирургической коррекции и качества жизни оперированных больных.
3. Задачи исследования
1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов в зависимости от формы патологии и характера осложнений у больных различных возрастных групп;
2. Изучить, проанализировать и оценить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после повторных реконструктивных операций на грудной аорте;
3. Определить факторы риска повторных вмешательств на грудной аорте, методы их профилактики и современные подходы хирургического лечения рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов;
4. Разработать тактику динамического контроля больных в различные сроки после повторных реконструктивных операций на грудной аорте.
4. Научная и практическая значимость диссертации Работа посвящена актуальной проблеме по изучению результатов хирургического лечения рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов в свете отдаленных результатов. На основании результатов обобщающего анализа настоящей работы доказана необходимость хирургической коррекции рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов; обоснована необходимость новых подходов в повторной реконструктивной хирургии и показания к реконструктивным операциям при рекоарктациях и аневризмах анастомозов в сочетании с поражениями других артериальных бассейнов; прослежена выживаемость пациентов и дана оценка результатов лечения и качества жизни в отдаленные сроки после реконструктивных операций на грудной аорте; определены принципы динамического наблюдения пациентов и разработаны практические рекомендации по выявлению и коррекции отдаленных осложнений после различных видов оперативного лечения.
6. Основные положения, выносимые на защиту
1. Основным методом лечения рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов является реконструктивная хирургическая операция, направленная на устранение рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов, а также их клинических проявлений в виде коарктационного синдрома, угрозы разрыва аневризмы;
2. Основным фактором риска оперативного лечения рекоарктации аорты и аневризмы анастомозов являются геморрагические осложнения, связанные с изменениями стенки аорты и рубцово-спаечным процессом;
3. Прямые реконструктивные операции при соблюдении хирургического протокола являются эффективным и безопасным методом лечения рекоарктаций аорты и ложной аневризмы анастомозов.
7. Отделения, участвовавшие в выполнении диссертационной работы Диссертационная работа выполнена на базе отделения хирургии артериальной патологии при участии отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий, клинико-диагностического отделения, отделения компьютерной и магнитнорезонансной томографии, научно-консультативного отдела НЦ ССХ им.
А.Н.Бакулева РАМН.
Клиническая характеристика пациентов
Данная работа посвящена изучению 112 больных, оперированных в отделении хирургического лечения артериальной патологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с 1967 до 2004 гг. с рекоарктацией аорты и ложными аневризмами анастомозов. Из них мужчин было 82(73,2%), женщин 30(26,8%).
В наше исследование были включены пациенты, первично оперированные по поводу коарктации аорты, у которых в различные сроки после операции была выявлена резидуальная либо рецидивная артериальная гипертензия, патологический градиент АД между руками и ногами, а также различные по тяжести осложнения.
Для проведения сравнительного анализа все 112 больных, оперированных повторно на грудной аорте, были разделены на три группы: I группа- с рекоарктацией аорты - 46(41,1%), в которую вошли пациенты с изолированными рестенозами в области анастомоза конец в конец, и в области истмопластики; II группа - с ложными аневризмами проксимального или дистального анастомозов - 26(23,2%) больных; III группа - с сочетанными патологическими изменениями в области первичной реконструкции - 40(35,7%) больных. Такое распределение пациентов на группы определяется преимущественно различными вариантами тактики хирургического лечения, прогнозированием отдаленных результатов и качества жизни.
Больные всех трех групп, были ранее оперированы по поводу коарктации аорты. Возраст больных на период проведения первичной операции по поводу коарктации аорты в общей группе составил 10,б±11,8 лет. Таблица 2. Возраст пациентов к моменту первой и повторной операции(п=112). Временные периоды и возраст Средние значения М ± m (лет) Общая группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа 1967-1980 г.г. 10,6±11,8 6,1±5,7 14,7±8,2 6,3±4,99 1981-1991 г.г. 21,0±10,8 15,4±5,8 27,7±11,7 17,1±7,8 1992-2004 г.г. 11,5±7,9 9,6±5,8 15,9±18,2 11,0±6,9
Приведенные данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о значительном увеличении возраста пациентов ко второму периоду и, к значительному снижению, практически в два раза, к третьему периоду хирургической деятельности. У пациентов оперированных на протяжении третьего периода хирургической деятельности мы выявили достоверное различие между средним возрастом пациентов в общей популяции и в зависимости от группы больных.
Средний возраст пациентов с рекоарктацией и ложной аневризмой анастомозов составил 21,02±10,8 лет и колебался от 3 до 52 лет. Динамика распределения больных по возрасту представлена на диаграмме 1. Больные по возрасту к моменту повторной операции распределились следующим образом: в возрасте от 1-10 лет было - 8 (7,1%) пациентов; от 11-20 лет - 60 (53,5%) пациентов; от 21-30 лет - 20 (17,8%) пациентов; от 31-40 лет - 16 (14,2%) пациентов; более 40 лет - 8 (7,1%) больных (таб.3). Возраст N =112 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Возраст (годы) Диаграммаї. Распределение больных с рекоарктацией и ложной аневризмой анастомозов в соответствии с возрастом. В таблице 3 представлены возраст больных в зависимости от видов первичных операций по поводу коарктации аорты. Таблица.З. Возраст больных к моменту повторной операции в зависимости от ранее выполненной операции по поводу коарктации. Возраст больных Анастомоз КВК Протезирование истмопластика Всего: До 5 лет 1 0 0 4 6-Ю лет 2 1 4 7 11-15 лет 18 6 17 41 16-20 лет 7 6 6 19 21-25 лет 5 9 3 17 26- 30 лет 2 1 0 3 31-35 лет 1 5 1 7 36-40 лет 0 8 1 9 Более 40 лет 0 6 2 8 Итого: 36 42 34 112 Большинство больных, повторно оперированы в возрасте 11-20 лет после резекции коарктации аорты с анастомозом конец в конец. После протезирования коарктации аорты повторные операции выполнены у больных, в возрасте от 11 до 40 лет (35 из 42 больных), после операции истмопластики большинство больных повторно оперированы в возрасте 11-20 лет (22 из 33). При анализе повторных операций у 112 пациентов установлено, что наиболее часто выполнялось: протезирование аорты - у 61(54,5%) пациентов; аорто-аортальное шунтирование от восходящей к нисходящей грудной аорте из правосторонней торакотомии - у 44 (39,3%) пациентов: резекция рекоарктации с анастомоза конец в конец - у 7 (6,2%) пациентов.
В I группе с рекоарктациями аорты у 46 больных протезирование аорты выполнено у 21 (45,7%) больных, аорто-аортальное шунтирование у 18 (39,1%) больных, анастомоз конец в конец у 7 (15,2%) больных(табл.4).
Во II группе с ложными аневризмами анастомозов протезирование аорты было выполнено у 25 (96,1%) больных, аорто-аортальное шунтирование у 1 (3,9%) больных (табл. 4).
В III группе - с сочетанием различных видов поражения аорты после операций по поводу коарктации аорты установлено, что протезирование аорты выполнено у 15 (37,5%) больных, аорто-аортальное шунтирование проведено у 25 (62,5%) больных (табл.4).
Методы оценки качества жизни при изучении отдаленных результатов
В настоящее время, при изучении отдаленных результатов повторных операций, крайне важно изучение качества жизни больных. При этом целесообразно изучить качество жизни пациентов, у которых, как правило, имеется разнообразие симптомов, оказывающих влияние на самооценку пациентом своего состояния.
Общие опросники по КЖ позволяют получить обобщенную оценку состояния пациента и всестороннюю характеристику его здоровья. Но они не позволяют в полной мере судить о влиянии лечения на изменение КЖ пациентов с конкретной патологией. Поэтому необходимо также применение специальных опросников для определения КЖ пациентов с конкретной патологией.
Определяя такие важные для сосудистой патологии параметры, как физическая активность и болевой фактор, эти опросники не позволяют оценить влияния на КЖ симптомов артериальной гипертензии, сохраняющихся или возникающих у некоторых пациентов после хирургической коррекции коарктации аорты в отдаленном периоде. Кроме того, в литературе нет данных о валидности этих опросников, и в настоящее время идет активный процесс создания, апробирования и валидизации специальных опросников для изучения КЖ пациентов с сосудистой патологией. Нами также проводилось изучение качества жизни пациентов после хирургической коррекции рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов в отдаленные сроки, у которых, как правило, имеется разнообразие симптомов, оказывающих влияние на самооценку пациентом своего состояния. Для оценки КЖ нами разработан специальный опросник, учитывающий особенности патологии у больных, первично оперированных на аорте в различный возрастной период. За основу был взят опросник общего назначения - Короткая Версия Опросника Здоровья - 36 (MOS 36 Item Short-Form Health Survey, или MOS SF-36), разработанная в США в рамках исследования MOS (Medical Outcome Study, англ. - Изучение Медицинских Результатов). Этот опросник является общепризнанным и наиболее часто используется при изучении отдаленных результатов лечения больных с сосудистой патологией. 1. Самооценка состояния здоровья: В целом вы можете сказать, что ваше здоровье после операции 5-баллов 4-балла удовлетворительное 1-балла 0-балл 3-балла немного лучше, чем до операции немного хуже, чем до операции значительно хуже, чем до операции 2. Общее самочувствие. По-сравнению с Вашим самочувствие до повторной операции, вы оцениваете свое здоровье в настоящий момент как: (на нужное в круге поставить крест) 5-балла 3-балла значительно лучшее, чел до повторной операции -балл 0-баллов 3. Сроки ухудшения состояния здоровья. Если Ваше самочувствие (состояние здоровья) по причине этого заболевания снова ухудшилось, то когда приблизительно? Через 1 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет Более 5 лет 4. Физический фактор. В настоящее время имеются ли ограничения вашей активности і заболеванием после повторной операции? Если да, то насколько. з связи с Вашим Ограничение активности Не имеется Незначите льное Значител ьное Очень значительное Физические нагрузки Обычные физические нагрузки при работе 5-баллов 3-балла 1-балл 0-баллов Профессиональная работа, в течение всего рабочего дня 5-баллов 3-балла 1-балл 0-баллов
Интенсивные нагрузки (участие в активных видах спорта) 5-баллов 3-балла 1-балл 0-баллов Умеренные нагрузки такие как работа по дому и др. 4-баллов 3-балла 1-балл 0-баллов Поднятие и ношение тяжелых вещей (сумок, продуктов) 5-баллов 3-балла 1-балл 0-баллов 5. Эмоциональный фактор. Насколько Ваше эмоциональное состояние мешает Вам проводить время с семьей, друзьями, в коллективе? ( в связи с вашим заболеванием). Совсем не мешает Немного Умеренно Сильно Очень сильно 5-баллов 4-балла 3-балла 1-балл 0-баллов 6. Психологический фактор. Настроение. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям и настроению Все время Часто Иногда Редко Ни разу Вы чувствуете себя бодрым(ой) 5-баллов 4-балла 3-балла 2-балла 1-балл Вы сильно нервничаете? 1-бапл 2-бапла 3-балла 4-балла 5-баллов Вы чувствуете себя упавшим(ей) духом 1-балл 2-балла 3-балла 4-балла 5-балл 7.Показатели АД. Какое у Вас артериальное давление после операции? Как часто вы измеряете АД. Частота измерения АД Область измерения АД ЦифрыАДмм.рт.ст 1 раз в день 1 раз в неделю 1раз в месяц 1 разе б мес Когда придется На обеих верхних конечностях На нижних конечностях 8 Периодичность осмотра у врачей специалистов.Как часто Вы посещаете врачей специалистов по вашему заболеванию? Периодичность посещения Специалист 1 раз в мес. 1 разв 6 мес 1 разв 1 год Реже J раз в( лет) Когда придется Никогда не посещал Терапевта Хирурга НЦССХ А.Н.Бакулева Как часто Вы проходите ультразвуковое 9. Периодичность обследования(УЗИ) после операции. исследование по поводу вашего заболевания? I раз в 3 года 1 раз в год 1 раз (укажите)в ( лет) Сколько раз Вам делали УЗИ после повторной операции? (цифра) 10. Болевой фактор. Имеются ли боли после повторной операции (на момент заполнения Степень болей Область Отсутствуют Уменьшились значительно Не изменились Стали больше Головные боли в покое (периодически, постоянно) 5-балла 4-балла 1-балла 0-баллов Головные боли после физических нагрузок, эмоциях (периодически, постоянно) 5-балла 3-балла 1-балла 0 Боли в верхней конечности (справа; слева, обе руки) 4-балла 3-балла 2-балла 0
Боли в области сердца, грудной клетки, операционной раны. 5-балла 3-балла 1-балла 0 Боли в нижних конечностях при незначительной физической нагрузке 5-балла 4-балла 1-балла 0 Боли в нижних конечностях при сильной физической нагрузке 5-балла 3-балла 1-балла 0 11. Социальный фактор. Как изменилась Ваша профессиональная деятельность после повторной операции? Я работаю на прежней работе 4-балла Мне пришлось поменять профессию из-за этого заболевания 2-балла Мне пришлось уволиться с работы, и я больше не работаю вообще 1-балл Я не работаю по другим причинам (не связанным с моим заболевание) Я не работал(ла) до операции и не работаю сейчас (это не связано с заболеванием) 12. Бытовой фактор. Роботоспособность. Вы считаете, что проведенная Вам повторная операция позволила улучшить Вашу роботоспособность 5-баллов Полностью восстановлена работоспособность без ограничений Частично остались жалобы, но это мне не мешает в жизни и работе 3-балла Мое состояние не изменилось, жалобы сохраняются как и до операции 1-балла Стало хуже, чем до операции жалобы усилились 0-балл 13. Самооценка результатов повторной операции. Вы удовлетворены выполненной Вам операцией 5-балла Полностью удовлетворен(на) 3-балла Частично удовлетворен(на) 0-балл Неудовлетворен(на) Специальный опросник, представленные в таблице 11., содержит 13 вопросов, содержащие три группы жалоб, которые обычно беспокоят пациентов с рекоарктацией аорты и ложной аневризмой анастомозов. Качество жизни пациентов зависит от состояния здоровья и определяется совокупностью субъектвных факторов, влияющих на психоэмоциональное состояние, физическую и социальную активность и др. При разработке специального опросника нами были выбраны факторы, которые в большей степени связаны со здоровьем пациента. В расчетах показателей используется бальная система. Каждому вопросу соответствует строго фиксированное количество баллов - от 5 до 1. Показатель каждого параметра представляет собой среднее арифметическое баллов, полученных от ответа на вопросы, составляющие каждый пункт. Чем больше показатель, тем меньше заболевание оказывает свое отрицательное воздействие и соответственно лучше КЖ. Заполнение специального опросника проводилось непосредственно пациентами во время консультации или с помощью почтовых отправлений. Критерии оценки качества жизни по специальному опроснику рассчитывались по 3 уровневой шкале в бальном и процентном эквиваленте.
Показания к операции
Сам факт наличия рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов является показанием к операции. Основной принцип радикальных операций заключается в восстановлении непрерывности кровотока с устранением патологического градиента давления между верхними и нижними конечностями. Наиболее физиологически целесообразным способом устранения рекоарктации является прямая операция с резекцией суженного участка аорты и формированием прямого анастомоза аорты по типу конец в конец. Так как к моменту повторной операции имеются выраженные деструктивные изменения и ригидность в стенках аорты, выполнение повторного анастомоза конец в конец представляется сложной задачей. Поэтому наиболее частым методом прямой операции является протезирование резецированного участка аорты с использованием синтетического трансплантата. Диаметр протеза подбирается индивидуально и вопрос о подборе ставится на этапе диагностики и уточняется интраоперационно, и должен соответствовать диаметру аорты пациента.
Риск оперативного вмешательства определяется возрастом, тяжестью состояния пациентов и сопутствующими расстройствами в системе кровообращения.
У пациентов старше 35 лет показания к операции определялись строго индивидуально, но даже наличие серьезных осложнений не могло служить поводом для отказа от оперативного вмешательства.
На основании проведенного обследования 112 больных с рекоарктациеи и ложными аневризмами анастомозов нами были разработаны показания для выполнения реконструктивных операций по поводу рекоарктаций аорты и ложной аневризмы анастомозов: Артериальная гипертензия более 150 мм.рт.ст. Патологический градиент артериального давления более 20 мм.рт.ст. Несостоятельность анастомоза протеза аорты Некоррегированная гипоплазия дуги аорты Рестеноз в области перешейка аорты после первичных реконструкций. Ложные аневризмы анастомозов протеза и аорты Тромбоз и деформации протеза Аорто-легочные свищи Наличие болевого синдрома Быстрое прогрессирование заболевания В ходе исследования, нами установлены следующие факторы операционного риска у больных с ложными аневризмами анастомозов протеза и аорты: Размеры аневризмы более 10 см Тотальный кальциноз стенки аорты Распространение аневризмы на ветви дуги аорты Осложненное течение ложных аневризм Сопутствующие заболевания жизненно важных органов
Кроме общехирургических противопоказаний (тяжелые заболевания печени и почек, гнойные и инфекционные заболевания, онкологические заболевания и т.д.) большое внимание мы уделяли характеру развившихся осложнений основного заболевания. Так, противопоказанием к операции считали декомпенсированную сердечную недостаточность, обусловленную поражением сердечной мышцы у пациентов с ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца, тотальный кальциноз стенки нисходящей грудной аорты. Тем не менее, подобные осложнения (за исключением тотального кальциноза аорты) не являются абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству. Адекватная медикаментозная терапия позволила в ряде случаев выполнить отсроченное оперативное вмешательство.
В настоящем исследовании мы не ставили целью изучение особенностей анестезиологического пособия и методов защиты спинного мозга и внутренних органов у данной группы больных. Но хотелось бы отметить необходимость соблюдения правил анестезиологического пособия с учетом гемодинамики у этих больных. Одним из этих правил является отказ от относительной гиперволемической перегрузки после устранения рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов. А так же раздельная интубация бронхов двухпросветной трубкой с целью профилактики легочных осложнений
Мы применяли 2 метода защиты: умеренная гипотермия и параллельное искусственное кровообращение в условиях гипотермии (бедренная артерия - бедренная вена) при системной гепаринизации организма. Обе эти методики описаны в классических руководствах (95, 128). Целью любого из методов хирургического вмешательства является восстановление магистрального кровотока в дистальных отделах нисходящей грудной аорты.
Отдаленные результаты и качество жизни больных после повторных операций по поводу рекоарктации аорты и ложной аневризмы анастомозов
Оценку отдаленных результатов хирургического лечения рекоарктации и ложной аневризмы анастомозов проводили среди пациентов, оперированных в отделении хирургии артериальной патологии с 1967 по 2004 годы.
Из общего количества больных операционная летальность составила 1,8% (2 больных), а госпитальная - 8,9% (10 больных). Таким образом, изучение отдаленных результатов проводилось у 100 (89,3%) оперированных повторно больных. Специальный опросник был разослан всем 100 пациентам, выписанным их стационара. В опросник входили вопросы, которые характеризовали качество жизни пациентов, а также объем профилактической и диспансерной помощи и непосредственно результаты лечения по основным критериям, принятым нами за основной способ оценки результатов хирургического лечения.
Среди них было 74(74%) мужчин и 26 (26%) женщин. Средний возраст составил 32,8±15,6 лет (от 8 до 66 лет). Пациенты обследовались через 6 и 12 месяцев после операции. В последующем один раз в год проходили контрольное диспансерное обследование. Во время обследования проводилось рентгенологическое и ультразвуковое обследование (УЗДГ, ЭхоКГ).
Пациентам было разослано письменное напоминание о необходимости явки и предлагалось ответить на вопросы анкеты. Причины смерти выяснялись на основании данных патологоанатомических вскрытий или заключений о причинах смерти по месту жительства. В ряде случаев причину смерти в отдаленном периоде не удалось выяснить. Из 100 разосланных нами карт опросников, ответы прислали 82 (82%) больных и их родственников. Из них родственники сообщили нам о смерти у 7 (8,5%) пациентов, поэтому в дальнейшем изучение качества жизни проводилось по 75(91,5%) заполненным картам опросника, по результатам которых пациенты распределились по группам следующим образом: 1 группа- 37 (45,1%) - летальность 6 больных - 31 карт опросников для изучения. 2 группа- 19 (23,2%) - летальность 1 больной - 18 карт опросников для изучения. 3 группа- 26 (31,7%)- нет летальности - 26 карт опросников для изучения. Возраст больных на период проведения операции по поводу коарктации аорты в общей группе составил 10,6±11,8 лет. В группах возраст пациентов на момент 1-й операции по поводу коарктации аорты в 1-й группе с РеКА составил 6,1 ±5,7 и почти такой же в 3-й группе с сочетанным поражением - 6,3±4,99 лет. В тоже время во 2-й группе больные во время 1-й операции были в 2 раза старше, а их возраст составил 14,7±8,2 лет.
Средний возраст пациентов на период 2004 года в общей группе (п=75) составляет 32,8±15,6 лет, а среди групп старше всех являются больные 2-й группы, которые в 2004 году достигли в среднем возраста 42.2±19.9 лет (табл.41). На период 2004 года больные в общей группе достигли среднего возраста 32,8+15,6 лет (колебания от 8 до 66 лет). Возраст пациентов в 2004 году находится преимущественно в интервале от 15 до 55 лет. = 97 5 normal(x; 31,4124; 14,4862) На диаграмме 13 представлено распределение больных по времени жизни после операции по поводу рекоарктации аорты и ложной аневризмой анастомозов, которое в среднем составило 11,1 ±9,1 года. Из 46 пациентов 1 группы ответы на карту опросник были получены в 26(45,1%) случаях. В этой группе отмечено 6(23,1%) летальных исходов. Средний срок жизни после операции по поводу рекоарктации до 2004 года составил 12,9±10,6 лет. Возрастной период жизни от операции по поводу РеКА и РеКС до 2004 года (годы) Диаграмма 13. Возрастной период жизни больных с рекоарктацией и ложной аневризмой анастомозов по возрасту от операции до 2004 года. В 1-й группе больных с рекоарктацией аорты градиент между руками и ногами перед выпиской и градиент между руками и ногами в отдаленном периоде 8,37±8,33 и 10,7±7,5 мм.рт.ст. соответственно (по критерию сравнения двух групп Манна -Уитни различия были незначимыми Р=0,3). Полученные показатели градиента между руками и ногами на период 2004 года были в пределах нормальных значений, а по критерию сравнения двух групп Манна -Уитни различия незначимыми. Среди 26 пациентов 2-й группы прислали заполненные карты опросника 19(23,2%) пациентов. Из них 1 пациент умер, о чем нам сообщили его родственники. В тоже время причину смерти сообщили только у 4 пациентов. Средний срок жизни после повторной операции и до смерти пациентов составил 12,7±5,6 лет. Таким образом, во 2-й группе летальность от количества заполненных и полученных нами карт опросников составила 5,3%. Смерть через 1 год после операции аорто-аортального шунтирования по поводу стеноза анастомоза конец в конец и гипоплазии дуги аорты, наступила в 1998 году от утопления.
У больных 2-й группы градиент между руками и ногами перед выпиской и градиент между руками и ногами в отдаленном периоде составил 4,24±6,9 и 6,58±7,1 мм.рт.ст. соответственно (по критерию сравнения двух групп Манна -Уитни различия были незначимыми Р=0,07). Полученные показатели градиента между руками и ногами на период 2004 года были в пределах нормальных значений, а по критерию сравнения двух групп Манна -Уитни различия незначимыми. Средний возраст больных 2-й группы на период окончания исследования 2004 год составил 42,2±19,9 лет.
В 3 группе из 40 больных ответы на карту опросник прислали 26(31,7%) пациентов. Средний срок жизни у больных 3 группы от операции по поводу сочетанного поражения до 2004 года составил 7,8±6,1 лет. Летальных исходов в 3 группе не отмечено. Градиент артериального давления между руками и ногами перед выпиской и градиент между руками и ногами в 3 группе больных в отдаленном периоде составил 12,04±9,46 и 13,5±7,96 мм.рт.ст. соответственно (по критерию сравнения двух групп Манна -Уитни различия были незначимыми Р=0,06). Полученные показатели градиента между руками и ногами на период 2004 года были в пределах нормальных значений, а по критерию сравнения двух групп Манна -Уитни различия незначительные. Средний возраст больных 2-й группы на период окончания исследования 2004 год составил 23,9±9,0 лет .
![Результаты и качество жизни у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4256/190684.png "Результаты и качество жизни у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга [Электронный ресурс] Игнатенко Алексей Васильевич")
