Введение к работе
Заболевания сердечно-сосудистой системы служат основной причиной смертности и инвалидности населения Российской Федерации [Смертность населения Российской Федерации 2001].
Количество реконструктивных операций в связи с поражением периферических артерий увеличивается из года в [Бокерия Л.А. 2002]. Нередким осложнением реконструкций артерий является их повторное стенозирование [Зубилевич Т. и соавт. 1999; Healy D.A. 1989; Kent KN. et al. 1993; Lattimer С et al.1997; Spencer B. 1996; Tripuraneni P. et al. 1999]. Основной причиной рестенозов на протяжении первых 24 месяцев после операции принято считать гиперплазию интимы [Girard N. et al. 1999; Lattimer С, Buraand К. 1997; Schwartz RS et al. 1997].
Частота рестенозирования в зависимости от локализации и вида первоначальной операции достигает 77,0% от числа оперированных больных [Schwartz RS 1992; Murray RRJ et al. 1987; Tripuraneni P et al. 1999]. Стандартные мероприятия, на-
правленные на профилактику рестенозов, в настоящее время четко не обозначены. Предлагаемые методики, как-то: медикаментозное лечение [Ао PY et al. 1997; Chan Р et al. 1992; AW Clowes, MJ Kamorsky 1997; Desmet WJ et al. 1994; Kent KN et al. 1993; Serruys PW et al. 1993; Weintraub WS et al. 1994], имплантация стентов, содержащих на поверхности различные лекарственные препараты, методы ионофореза [Wolinsky Н, Tlrung SW 1991; Santoian ЕС 1993; Slepian MJ 1990], генной инженерии [Nabel EG 1991; Spencer В 1996] и другие., как правило, дороги, малоэффективны или неприменимы на настоящем этапе в клинической практике.
Одной из задач, поставленной на секции Ученого совета Министерства Здравоохранения Российской Федерации по сердечно - сосудистой хирургии в концепции развития сердечно -сосудистой хирургии в России на 2002-2006 гг. явилось совершенствование методов профилактики рестенозирования артерий.
В ряде зарубежных клиник представлена методика вну-трисосудистого облучения зон хирургического вмешательства [Gescher F.M. et al. 1998; Greiner R. H. et al. 1998; Hehrlein С et al. 1995; Liermann D et al. 1994; Pokrajac В et al. 1998; Schopohl В 1996; Schopohl В et al. 1998; Tripuraneni P. 1998]. С использованием источников бетта и гамма-излучения 90Y, 90Sr и Р32. Принцип метода - цитостатический и цитолитический эффекты ионизирующего излучения на пролиферирующие клетки неоинтимы. Методика имеет ряд существенных недостатков: для ее реализации необходима ангиографическая установка и наличие аппарата для брахитерапии с высокой мощностью дозы (Micro selectron - HDR) на территории ангиохирургического стационара. Возможны осложнения, связанные с внутрисосудис-тыми манипуляциями. Это затрудняет широкое использование предлагаемой методики в клинической практике российских лечебных учреждений. Приведенные выше недостатки отсутствуют при применении дистанционного облучения.
С позиции вышеизложенного поставлены следующие цели и задачи исследования:
Цель исследования: разработать и оценить эффективность методики применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий.
Задачи исследования:
1. Разработать оригинальную методику профилактики ги
перпластических рестенозов оперированных артерий и опреде
лить сроки проведения профилактической дистанционной гам
ма-терапии с учетом радиобиологических особенностей реакции
сосудистой стенки.
Оценить эффективность применения дистанционной гамма-терапии для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных артерий.
Определить показания и противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий различных локализаций.
Разработать алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции, с дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических рестенозов.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале разработана оригинальная методика дистанционной лучевой профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий различной локализации. Впервые определены сроки и режим проведения дистанционной гамма-терапии с учетом радиобиологических свойств сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ. Оценена эффективность методики. Впервые выработан алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции и дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических рестенозов.
Практическая значимость.
Предложена простая, доступная к широкому практическому использованию методика лучевой профилактики рестенозов оперированных периферических артерий различных локализаций. Определена оптимальная величина суммарной дозы,
режим фракционирования и сроки лучевой терапии, в результате чего улучшились результаты хирургического лечения патологии периферических артерий. В рамках предложенного алгоритма ведения пациентов с указанной патологией разработаны показания, противопоказания для проведения профилактического облучения реконструированных артерий.
Достоверность выводов и рекомендаций.
Большое число клинических наблюдений (223) в работе, выполненной с использованием современных методов лечения, наличие полной первичной документации, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, позволяют заключить, что полученные данные являются достоверными. Полнота и глубина собранного материала в достаточной мере обосновывает выводы и рекомендации, вытекающие из полученных автором диссертации результатов.
Краткая характеристика материалов и методов исследования.
В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал исследования 223 пациентов, условно разделенных на 2 группы. Группа I: пациенты, подвергнутые хирургическому вмешательству по поводу патологии экстраторакальных зон сонных артерий, артерий подвздошно-бедренных и бедренно-под-коленных зон. В дальнейшем, помимо стандартной медикаментозной терапии, они получили лучевое лечение по предлагаемой методике. Группа II: пациенты также прооперированные по поводу патологии периферических артерий тех же локализаций. Этим пациентам проводилась только стандартная медикаментозная ангиотропная терапия.
Группа I (основная) включала 102 пациента, оперированных по поводу патологии экстраторакальных зон сонных артерий, артерий подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных зон. Стенозирующее атеросклеротическое поражение артерий у 77 (75,4%) пациентов, патологическая извитость сосудов у 10 (9,8%), опухоль, сдавливающая сосуд у 14 (13,7%), неспецифический аортоартериит у 1 больной (0,9%). Хирургические вмешательства: протезирование сосудов (в том числе с примене-
ниєм синтетических материалов из ПТФЭ), эдартерэктомии, резекции с низведением, шунтирующие операции, баллонная ангиопластика. В послеоперационном периоде, помимо стандартной медикаментозной терапии, проведен курс лучевой профилактики рестенозов.
Группа II (группа сравнения) включала 121 пациента, эперивованных по поводу патологии артерий указанных выше зон.
Структура патологии: 116 (95,8%) облитерирующий атеросклероз, 5 (4,2%) неспецифический аортоартериит.
В структуре хирургических вмешательств преобладали эезекция внутренней сонной артерии с низведением устья и эеимплантацией в общую сонную артерию, не встречалось ре-<онструкций по поводу сдавления сосуда опухолью. В остальном хирургические вмешательства идентичны операциям в основной группе. В послеоперационном периоде использовалась стандартная медикаментозная ангиотропная терапия.
Электронная база данных составлена в формате MS Exel Л. Достоверность различий оценивалась при р<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.
Ультразвуковые аппараты: Image Point НХ (США), Aloka SSD-1700 фирмы Hewlett Packard (США), "Uitramark-8" и " Jltramark-9" (США).
Ангиографические исследования проводились на установке «Cardioscop» фирмы JAMA (США) и ангиографическом сомплексе «Angioscop D-33» (Германия) с компьютером Облучение проводили с использованием линейных уско-штелей SL - 15 МэВ и SL - 20 МэВ (Philips), гамма-тера-іевтических аппаратах РОКУС-М, РОКУС-АМ, АГАТ-Р. Расчет лубины и точности локализации осуществляли с помощью спирального компьютерного Tomoscan SR 5000 (Philips). Коррекция юлей облучения до начала лечения с необходимой последую-цей коррекцией выполнялась на рентгендиагностическом аппа-)ате Simulator SLS (Philips). Личный вклад. Автор лично разработал алгоритм ведения пациентов с патологией сосудов, требующей хирургической коррекции, с дальнейшей лучевой профилактикой гиперпластических ресте-нозов. Принимал участие в хирургическом этапе лечения патологии периферических артерий и планировал последующее лучевое лечение согласно разработанному алгоритму. Апрбация работы и публикации по теме диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на очередных заседаниях онкологов (Челябинск 2001, 2002), Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (Челябинск 2002), VUI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002), научно-практической конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (Челябинск 2002), совместной заседании кафедр неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф, онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, сотрудников Областного онкологического диспансера г. Челябинска, врачей отделений хирургии сосудов МУЗ ГКБ №3, челябинской областной клинической больницы №1. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками. Список литературы состоит из 222 источников (из них 35 отечественных и 187 иностранных). Весь представленный материал проанализирован и статистически обработан лично автором. Основные положения, выносимые на защиту. Лучевая профилактика гиперпластических ресте-нозов улучшает результаты хирургического лечения окклю-зирующей патологии периферических артерий путем снижения частоты их повторного стенозирования. Применение дистанционной гамма-терапии с целью профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий патогенетически обосновано, не приводит к отрицательным эффектам со стороны мягких тканей, сосудистой стенки и используемых синтетических материалов из ПТФЭ в облучаемой зоне. Предлагаемая оригинальная методика снижает выраженность пролиферации неоинтимы в зоне вмешательства, что установлено морфологическими исследованиями и оценкой выраженности комплекса интима-медия при дуплексном сканировании. Методика использования дистанционной гамма-терапии с целью профилактики рестенозов имеет ряд преимуществ по сравнению с внутрисосудистым облучением, может быть воспроизведена в любой клинике Российской Федерации, имеющей парк аппаратуры для дистанционной лучевой терапии.Похожие диссертации на Оптимизация результатов хирургического лечения патологии периферических артерий путем использования дистанционной гамма-терапии
