Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы сосудисто-мозговой недостаточности 13
1.1. Сосудисто-мозговая недостаточность как проблема 13
1.2. Этиология и патогенез сосудисто-мозговой недостаточности по современным данным 17
1.3. Основные методы исследования сосудисто-мозговой недостаточности, применяемые в хирургии брахиоцефальных артерий 22
1.4. Современные методы лечения сосудисто-мозговой недостаточности, их достоинства и недостатки 27
1.5. Современные способы интраоперационной защиты и мониторинга головного мозга в хирургии сонных артерий 42
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов 53
2.2. Методы исследования 60
Глава 3. Диагностика патологии брахиоцефальных артерий и нарушений мозгового кровотока у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью 69
3.1 . Алгоритм диагностики патологии брахиоцефальных артерий 69
3.2. Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки 79
3.3. Оценка кровообращения головного мозга в норме и при стенотических поражениях сонных артерий 89
3.4. Основные принципы и уравнения, определяющие природу дихотомического ветвления каротидных артерий 95
Глава 4. Оценка мозгового кровотока и защита головного мозга при хирургических вмешательствах на брахиоцефальных артериях у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью (собственное исследование) 105
4.1. Кислородное обеспечение и метаболизм головного мозга на этапах операции в условиях краниоцеребральной гипотермии 105
4.2. Интраоперационная диагностика церебральной ишемии при реконструктивных операциях на сонных артериях в условиях нормотер-мии 117
Глава 5. Хирургическое лечение патологии брахиоце-фальных артерий у пациентов с сосудисто- мозговой недостаточностью (собственное исследование) 124
5.1. Результаты операций каротидной эндартерэктомии у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью 125
5.1.1. Отдаленные результаты «классической» и эверсионной каротидной эндартерэктомии у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью. 129
5.1.2. Результаты использования различных видов заплат при «классической» каротидной эндартерэктомии 140
5.2. Сравнительная оценка отдаленных результатов стентирования внутренних сонных артерий и каротидных эндартерэктомии у пациентов с сосудисто-мозговой недосточностью 145
5.3. Результаты хирургического лечения патологической извитости внутренних сонных артерий у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью 151
5.4. Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом подклю-чично-позвоночного обкрадывания 156
5.5. Оценка результатов хирургической коррекции стенозов сонных артерий по данным церебральной оксиметрии 162
Заключение 165
Выводы 202
Практические рекомендации 203
Список литературы
- Сосудисто-мозговая недостаточность как проблема
- Алгоритм диагностики патологии брахиоцефальных артерий
- Кислородное обеспечение и метаболизм головного мозга на этапах операции в условиях краниоцеребральной гипотермии
- Результаты операций каротидной эндартерэктомии у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью
Введение к работе
Актуальность проблемы. Смерть от инсульта занимает третье место в общей структуре смертности в течение ряда лет по данным статистических исследований ВОЗ [117, 154, 207, 351]. Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее распространенные заболевания головного мозга и составляют более 70% всех нарушений мозгового кровообращения [165, 118, 328]. По данным регистров инсульта в России ежегодно регистрируется около 400 тысяч инсультов, и примерно 320 тысяч из них - это ишемические инсульты [35, 54]. Наиболее частой причиной очаговой ишемии головного мозга являются тромбоз или эмболия экстра- или интракраниальных артерий, или гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов артерий головного мозга [53, 57, 352]. Клинический исход ТИА или ишемического инсульта определяется многими факторами; локализацией и скоростью развития окклюзии артерий, снабжающих головной мозг, уровнем окклюзионно-стенотического процесса, состоянием коллатерального кровообращения, реологическими свойствами крови, наличием сопутствующих заболеваний и т.д. [10, 59, 246, 319, 351], Важное место занимает своевременная диагностика данных патологических состояний, позволяющая выявить и предупредить нарушения мозгового кровообращения [5, 9, 109, 329, 406, 439, 451]. В настоящее время в мировой практике в выявлении патологии брахиоцефальных артерий применяют ультразвуковое дуплексное или триплексное сканирование и магнитно-резонансную ангиографию [1, 158, 256, 364, 440]. Дуплексное сканирование в ряде случаев имеет анатомические ограничения и дает субъективную характеристику эхоструктуры бляшек [25, 27, 95, 171, 186, 218, 450]. Магнитно-резонансная ангиография подвержена артефактам при изменении скорости и направления кровотока, не определяет структуру атеросклеротических бляшек [117, 128, 238, 301, 372]. Следовательно, характеристики этих методов не позволяют считать их достаточными для онределения показаний к хирургическим вмешательствам, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [105, 219, 258, 271, 362,* 409, 411, 415, 457]. Поэтому поиск достоверного, неинвазивного диагностического алгоритма выявления патологии брахиоцефальных артерий является требованием времени.
Операции при патологии брахиоцефальных артерий должны носить профилактический характер [36, 62, 89, 136, 174]. В проведенных многоцентровых рандомизированных исследованиях North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) частота периоперационных осложнений составила
5,8% и 7,5% соответственно [216, 249, 263, 279, 337]. Учитывая высокую частоту периоперационных инсультов, остается открытым вопрос о показаниях к защите головного мозга. Большинство авторов считают, что использование внутрипросветных шунтов должно быть дифференцированным, а показания к их использованию следует тш;ательно взвешивать, так как частота инсульта при плановом использовании шунтов может достигать 4%. Согласно некоторым исследованиям, в применении внутрипросветного шунта нуждаются лишь 4,2% больных, у которых проходима контралатеральная ВСА, и 20%) больных, у которых она окклюзирована. Поэтому, если рутинно применять шунт, то это более чем в 80% операций окажется необоснованным и увеличит число осложнений [45, 130, 281, 316,343,425].
В результате проведения многоцентровых исследований NASCET, ECST было установлено, что хирургическое лечение показано больным с симптомным стенозом внутренней сонной артерии более 70% [401, 418, 419, 420, 434]. В исследовании ACAS была предпринята попытка оценить вклад каротидной эндартерэктомии в предотвращении риска развития ипсилатерального инсульта в течение 5 лет у больных с асимптомным поражением внутренней сонной артерии. В результате этого исследования было установлено, что каротидная эндартерэктомия показана у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии >60% [12, 275, 287, В настоящее время наметилась тенденция расширения показаний к каротидной эндартерэктомии по результатам дуплексного сканирования.
Ряд авторов считают, что ориентироваться нужно не только на степень стеноза, но и на характер атеросклеротической бляшки, так как в 80% случаев транзиторные ишемические атаки и инсульты развиваются из-за эмбологенности бляшки [20, 23, 30, 46, 48, 276, 304, 389]. Современный метод мультиспиральной компьютерной ангиографии позволяет оценить структуру атеросклеротической бляшки [301, 318, 374, 388, 403, 448, 449] .
Отмечается высокая частота рестенозов после каротидных эндартерэктомии, достигающая 18% по данным различных авторов, что свидетельствует о необходимости совершенствования хирургических методов лечения [66, 101, 108, 122, 168,169, 184, 214, 250, 291, 312, 367].
В последнее десятилетие все более широкое применение находят методы эндоваскулярного лечения окклюзионных заболеваний брахиоцефальных артерий. Каротидная ангиопластика и стентирование стали одной из наиболее актуальных и противоречивых проблем периферических сосудистых вмешательств [4, 6, 112, 135, 173, 239, 282, 310].
Если разработку показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от степени стеноза внутренней сонной артерии можно считать завершенной, то показания к эндоваскулярному лечению стенозов сонных артерий по-прежнему остаются спорными [4, 7, 8, 60, 61, 298, 338, 341].
Бесспорна актуальность проблемы — профилактика мозговых расстройств за счет повышения качества диагностики и безопасности операций на брахиоцефальных артериях.
Цель: Повысить эффективность неинвазивной диагностики и результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.
Задачи:
1. Разработать алгоритм неинвазивной диагностики патологии брахиоцефальных артерий и оценить его эффективность у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью.
2. Уточнить показания к каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозами сонных артерий <70% в зависимости от структуры атеросклеротических бляшек.
3. Выявить математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации в норме и при стенотических поражениях.
4. Исследовать возможные причины неудовлетворительных результатов после хирургических вмешательств у пациентов с сосудистомозговой недостаточностью.
5. Уточнить показания к использованию различных методов защиты головного мозга на этапах хирургических коррекций у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий.
6. Изучить эффективность различных способов хирургической и эндоваскулярной коррекции патологии брахиоцефальных артерий.
7. Усовершенствовать и оценить эффективность тактического алгоритма хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и каротидного бассейна.
Научная новизна результатов исследования Впервые определена диагностическая значимость и эффективность метода МСКТ ангиографии для оценки гемодинамических нарушений брахиоцефальных артерий, а также определены критерии данного метода в оценке структуры атеросклеретической бляшки.
Впервые на основе регрессионного анализа представлена математическая модель, отражающая тяжесть поражения магистральных артерий шеи и степень компенсации этих нарушений.
Впервые определены математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации для определения хирургической тактики при стенотических поражениях сонных артерий.
Впервые дана оценка диагностической ценности непрямой церебральной оксиметрии в определении кислородного обеспечения головного мозга в предоперационном периоде как диагностического критерия в выявлении показаний к защите мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.
Впервые дан сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях с учетом гемодинамических характеристик.
Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния различных видов заплат и доказана эффективность и преимущества ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала при открытых операциях на брахиоцефальных артериях, в сравнении с аутовенозной заплатой и заплатами из политетрафторэтилена.
Практическая значимость результатов исследования Разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный диагностический алгоритм выявления патологии брахиоцефальных артерий у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволяет адекватно оценить факторы операционного риска и снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом вмешательстве на брахиоцефальных артериях.
Разработаны и внедрены в практику основные принципы этапного подхода к хирургическому лечению сочетанного атеросклеротического поражения каротидного и коронарного сосудистых бассейнов, что позволило снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.
Уточнены показания к открытым операциям и эндоваскулярным вмешательствам на брахиоцефальных артериях у пациентов с сосудистомозговой недостаточностью.
На большом клиническом материале представлены преимущества ксеноперикардиальных заплат, обработанных диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала для закрытия артериотомических дефектов при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.
Разработан и внедрен в практику неинвазивный способ предоперационного прогнозирования защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на брахиоцефальных артериях.
Проведена оптимизация анестезиологического обеспечения открытых операций на брахиоцефальных артериях для достижения максимального эффекта и контроля противоишемической защиты головного мозга. ^ Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
На защиту выносятся следующие положения:
1. Метод КТ-денситометрии позволяет оценить морфоструктуру атеросклеротических бляшек: гиперденсивная плотность отражает кальциноз, гиподенсивная - соответствует атеролипоматозу, а также дает возможность выявлять эмболоопасные и осложненные кровоизлиянием бляшки.
2. Стеноз внутренней сонной артерии 60% и более приводит к достоверному снижению объемного кровотока и увеличению потребления кислорода головным мозгом, что свидетельствует о необходимости хирургической коррекции мозгового кровотока.
3. При стенозе внутренней сонной артерии более 60% возникают нарушения нормальных математических связей между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации.
4. У пациентов высокого риска (с полностью разомкнутым виллизиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА) необходимо проведение противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.
5. Риск периоперационных осложнений не зависит от степени хронической ишемии головного мозга в дооперационном периоде, а возрастает при наличии эмболоопасной или протялсенной атеросклеротической бляшки, эшелонированных стенозах, двусторонних критических стенозах внутренних сонных артерий, окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии, тяжёлом сопутствуюш,ем (трёхсосудистом) поражении коронарных артерий.
6. Ближайшие и отдалённые результаты лечения каротидных стенозов не зависят от вида хирургической методики, но зависят от используемого пластического материала для заплаты при «классической» каротидной эндартерэктомии.
Апробация работы Результаты исследования были неоднократно доложены на научных форумах разных уровней:
• Ежегодных научно-практических сессиях Института сердечнососудистой хирургии им. Бакулева (Москва, 2001, 2005);
• VI Всероссийской наз^но-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001);
• Седьмом, Десятом, Одиннадцатом, Двенадцатом, Тринадцатом, Четырнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008);
• 4-х научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2004);
• 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006);
• Ежегодной региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);
• Первом съезде кардиохирургов Федерального Сибирского Округа (Новосибирск, 2006);
• Ученом совете ФГУ «ЬШИПК имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Новосибирск, 2008).
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, из них: 13 наз^чных статей в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, 2 патента на изобретение.
Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Указатель литературы содержат - 459 наименований, в том числе 184 отечественных и 275 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.
Работа выполнена в ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» с консультативной помощью д.м.н., профессора Чернявского A.M. Для доказательства основных положений диссертации выполнялись исследования при участии специалистов центров: хирургии аорты, коронарных и периферических артерий (руководитель центра д.м.н., профессор Чернявский A.M.); эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики (руководитель центра д.м.н. Осиев А.Г.); анестезиологии и реаниматологии (руководитель д.м.н. Ломиворотов В.В., а также отделов патоморфологии, функциональной диагностики, физиологии и патологии внешнего дыхания, клинико-биохимической лаборатории, которым автор выражает искреннюю признательность.
Сосудисто-мозговая недостаточность как проблема
В нашей стране отмечается неуклонный рост сосудисто-мозговой заболеваемости и смертности, обусловленной окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий. В 2001г. смертность в России от цереброва-скулярной болезни составила 20,8%. Из перенесших инсульт в течение первого года умирают 12-15% больных, из оставшихся в живых более 50% не могут вернуться к прежней работе, а до 25% больных нужна постоянная помощь [29, 37, 106, ПО].
Среди европейских стран показатель смертности от цереброваску-лярных заболеваний в России самый высокий и в течение последних лет заболеваемость и смертность постоянно растут [177]. Согласно Российскому регистру инсультов, ежегодно в стране у 450 тысяч человек регистрируется инсульт, из них около 200 тысяч умирают [117, 146, 149, 166].
В США ежегодно регистрируется 500 000 инсультов, причем от инфаркта мозга или его последствий погибает 150 000 человек в год, что является третьей по частоте причиной смерти после ишемической болезни сердца и онкозаболеваний [37, 164]. Согласно результатам клинических исследований, проводимых в 80-е годы, летальность после первого инсульта составляет 37%, 5-летняя кумулятивная частота возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения колеблется от 20 до 42%, но смертность уже достигает 62-65% [117].
Среди инсультов 80% являются ишемическими и только 20% - геморрагическими. Причиной ишемических инсультов чаще всего служат облитерирующие заболевания магистральных артерий головного мозга (40-45%), реже - кардиогенная эмболия (15-20%) и 15-25% составляют лакунарные инсульты, которые обусловлены артериосклерозом мелких пе-нетрирующих ветвей мозговых артерий, развивающимся вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета, нарушений в системе гемостаза и др. [117, 132, 154, 159, 209, 217, 243, 340, 376, 430, 431].
Основной нозологической единицей, приводящей к возникновению хронической мозговой недостаточности, является атеросклероз, далее по частоте встречаемости располагаются патологическая извитость ветвей дуги аорты, неспецифический аорто-артериит, фибромышечная дисплазия, наружное сдавление брахиоцефальных артерий в экстракраниальном сегменте, радиационные стенозы, крайне редко травматические окклюзии [74,117,123].
Революционный скачок в диагностике поражений брахиоцефальных артерий произошел в конце 80-х годов прошлого столетия с внедрением дуплексного сканирования. Ультразвуковые методы диагностики обеспечили возможность точной морфологической и гемодинамической оценки имеющегося поражения сосудов [81, 100, 138, 148, 182, 221]. Так в зависимости от степени стеноза (20-60% - умеренный стеноз, 60-80% - выраженный стеноз, 80-99% - критический стеноз и окклюзия) определяют тактику лечения [117, 164, 275, 279, 395]. Используя современные неинвазив-ные методы диагностики: мультиспиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, удалось отказаться у ряда пациентов от «золотого стандарта» - инвазивного ангиографического исследования [397, 457]. Такое точное исследование создает возможность дифференциального подхода к каждому больному и к индивидуальному определению тактики его ведения и лечения [354,380, 440].
Не смотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии — каротидная эндартерэктомия - была выполнена M.De Bakey в 1953г., потребовалось почти 40 лет, чтобы показать ее эффективность [259]. В девяностые годы были проведены рандомизированные исследования по изучению хирургического лечения стенозов внутренних сонных артерий, сопровождающихся симптоматикой в виде нарушения мозгового кровообращения: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и the European Carotid Surgery Trial (ECST) [324, 418, 434]. По данным ECST (1995), общий риск развития ипсилатерального инсульта в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в течение 3 лет наблюдения составил 2,8% для оперированных больных, а в контрольной группе, получающей только медикаментозное лечение - 16,8%. Частота периопераци-онных осложнений составила 7,5%. Результаты NASCET (1995) подтвердили данные Европейского исследования [434]. По данным Американской ассоциации по борьбе с инсультом получены еще более убедительные данные о целесообразности проведения каротидной эндартерэктомии у больных со стенозом внутренней сонной артерии более 70%. Проведение операции позволило устранить риск инсульта в течение 3 лет у 96% симптом-ных больных, тогда как при медикаментозном лечении - только у 77% больных. Частота периоперационных осложнений в этом исследовании составила 5,8%. В результате проведения этих исследований было установлено, что хирургическое лечение, безусловно, предупреждает риск развития инсульта у больных с симптомным стенозом внутренней сонной артерии более 70%, особенно в сочетании с хорошей медикаментозной терапией и устранением факторов риска [82, 127, 302, 307, 423]. Высокий риск ишемического инсульта на стороне оперированной артерии после операции устраняется практически полностью [56, 190, 273]. У симптомных пациентов со стенозами внутренних сонных артерий от 30 до 70% результат хирургического лечения не отличался от группы больных, получавших медикаментозное лечение [13, 229, 248, 261]. При анализе группы больных со стенозами менее 30% было выявлено, что медикаментозное лечение у симптомных больных имеет преимущество, и риск хирургического лечения не оправдан [151, 290, 324, 394, 418, 419, 420].
Алгоритм диагностики патологии брахиоцефальных артерий
В нашем исследовании в группе открытых хирургических вмешательств (11=507) с 1997г. до 2003г. обследовано и оперировано 177 пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью (1 группа). Мужчин - 135 (76,3%) человек, женщин - 42 (23,7%). Средний возраст - 57,5±5,5 года. Клиническая характеристика больных по классификации Покровского А.В. следующая: 1 степень - 71 (40,1%); 2 степень - 26 (14,7%); 3 степень - 61 (34,5%); 4 степень - 19 (10,7%). В 2003-2007 гг. обследовано и оперировано 330 пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью (2 группа). Мужчин - 240 (72,7%) человек, женщин - 90 (27,3%). Средний возраст -56,5±6,5 года. Клиническая характеристика больных по классификации Покровского А.В.: 1 степень - 126 (38,2%); 2 степень - 59 (17,9%); 3 степень - 109 (33%); 4 степень - 36 (10,9%). Всем пациентам 1 группы (п=177) до 2003г. выполнялось дуплексное сканирование на ультразвуковом сканере Acuson 128-ХР 10 и традиционная рентгенконтрастная ангиография (ангиографический комплекс ADVANTX DX). Всем пациентам с 2003г. до операции и после проводилось дуплексное сканирование бра-хиоцефальных артерий на аппарате «Acuson Sequoia».
С 2003г. при выявлении гемодинамически значимых стенозов (50-99%) по диаметру или патологической извитости брахиоцефальных артерий, пациентам, которым планируется оперативное лечение, выполнялась транскраниальная допплерография. Для оценки внутримозгового и коллатерального кровотока определяли цереброваскулярный резерв с целью уточнения степени риска возникновения периоперационного инсульта, регистрировали микроэмболы, оценивали гемодинамические показатели (линейная скорость кровотока, RI, PI), что особенно важно при патологической извитости внутренней сонной артерии.
Пациентам 2 группы с 2003г. выполнено 330 МСКТА исследований на компьютерном томографе «Siemens». Сканирование выполняли от дуги аорты до интракраниальных отделов включительно. Степень стеноза внутренней сонной артерии определяли согласно рекомендациям NASCET и ECST [434]. Методом компьютерной денситометрии исследовали морфо-структуру атеросклеротических бляшек, детализируя состав бляшек. Исследовались очаговые и диффузные изменения головного мозга.
В сомнительных случаях, при патологической извитости внутренних сонных артерий и для верификации ишемических очагов головного мозга выполняли магнитно-резонансную томографию.
В нашем исследовании, при проведении транскраниальной доппле-рографии у 4 пациентов (1,2%) не удалось достоверно оценить замкнутость виллизиева круга ввиду отсутствия адекватного ультразвукового окна. У пациентов со стенозами ВСА изменения в надблоковой артерии наблюдались в 91,8% случаев (303 пациента), снижение линейной скорости кровотока в бассейне СМА со стороны поражения в 75,7 % случаев (250 пациентов). Необходимо отметить, что у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 80% (по ECST) изменения в надблоковой артерии и снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии отмечены в 100% случаев. Наличие признаков функционирующей передней соединительной артерии выявлены в 94,5% (312 пациентов), наличие признаков функционирующей задней соединительной артерии в 89,4% случаев (295 пациентов). По данным МСКТ ангиографии выявлено наличие ге-модинамически значимого стеноза ВСА на уровне экстракраниального отдела в 100% случаев, функционирующая передняя соединительная артерия выявлена в 91,8% (303 пациента), функционирующие задние соединительные артерии в 85,8% случаев (283 пациента). Метод МСКТ ангиографии дает анатомическую оценку состояния артериального русла головного мозга, а ТКДГ - возможность оценить гемодинамику, наличие коллатерального кровотока и цереброваскулярный резерв головного мозга. Достоверных различий в оценке замкнутости виллизиева круга методами МСКТА и ТКДГ не выявлено (р 0,05). Допплерографическим методом удается определить наличие функционирующих передней и задних соединительных артерий, проводя компрессионные пробы с последовательным пережатием общих сонных артерий. Иногда возникновение коллатерального кровотока происходит через несколько секунд после пережатия той или иной общей сонной артерии. При МСКТ ангиографии компрессионные пробы не проводятся, поэтому визуальная оценка функционирующих основных анастомозов, изменение гемодинамики артериального русла, регистрация микроэмболов затруднительна, так как оценивается внутрисосу-дистое заполнение контрастным веществом без определения гемодинами-ческих показателей (ЛСК, RI, PI), что делает невозможным оценить дефицит кровообращения в бассейне СМА с пораженной стороны, оценить состояние периферического кровотока головного мозга.
В совокупности метод МСКТ ангиографии и ТКДГ в полном объеме определяют состояние мозгового кровотока, цереброваскулярный резерв, что необходимо для выбора тактики и хирургического лечения ге-модинамически значимых стенозов каротидных артерий.
Кроме того, данные дуплексного сканирования сопоставлялись с данными, полученными при мультиспиральной компьютерной ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии, каротидной ангиографии и с ин-траоперационными находками.
На начальном этапе, в 2003 году, наряду с мультиспиральной компьютерной ангиографией 16 больным была выполнена традиционная рент-генконтрастная ангиография на аппарате «Toshiba Solution» и 22 - магнитно-резонансная ангиография брахиоцефальных артерий, осложнений у данных пациентов не отмечено.
Необходимо отметить, что на начальном этапе 22 пациентам основной группы наряду с МСКТ-ангиографией была выполнена МРТ-ангиография. Но в сравнении с МСКТ-ангиографией на проведение исследования требовалось до 30 минут времени. У 4 (18,2%) пациентов качество изображения было скомпрометировано подвижным артефактом - движением пациента и выполнением глотательных движений в момент исследования.
При 2D магнитно-резонансной ангиографии турбулентный и неламинарный поток крови у области стеноза может привести к ослаблению локального сигнала, а иногда к полному исчезновению сигнала [391]. Так у 4 пациентов (18,2%) была выявлена гипердиагностика стенотического поражения внутренней сонной артерии, что было подтверждено на операции. У 2 пациентов (9%) данные были интерпретированы как полная окклюзия, при проведении МСКТ-ангиографии был выявлен субтотальный стеноз внутренней сонной артерии. Кроме того, магнитно-резонансная ангиография не позволила нам оценивать морфологию атеросклеротической бляшки, что большей частью связано с изменением и потерей сигнала в стено-зированной артерии и абсолютно противопоказана пациентам с искусственными водителями ритма или механическими клапанами сердца.
Кислородное обеспечение и метаболизм головного мозга на этапах операции в условиях краниоцеребральной гипотермии
В нашем исследовании с 1997г. по 2003г. в ходе хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях для защиты головного мозга применяли краниоцеребральную гипотермию. Данный метод защиты мозга использован у 177 пациентов, средний возраст составил 57,5+5,5 лет, мужчин - 135 (76,3%), женщин - 42 (23,7%). Степень сосудисто-мозговой недостаточности (по Покровскому А.В.) в данной группе следующая: 106 степень - у 71 пациента (40,1,%), 2 степень - у 26 (14,7%), 3 степень- у 61 (34,5%), 4 степень-у 19 (10,7%) пациентов. Все операции проводились под общим обезболиванием в условиях краниоцеребральной гипотермии (34-33) [87]. Интраоперационный мониторинг осуществляли с использованием церебральной оксиметрии на аппарате «Invos - 3100» (США). Одновременно интраоперационно проводилось измерение насыщения гемоглобина кислородом в луковице внутренней яремной вены на аппарате «Chiron diagnostics 865» (США). Измерение проводили вначале операции перед окклюзией сонных артерий — 1 этап; в конце окклюзии - 2 этап (пациенты разделены на 2 группы - окклюзия сонных артерий не более 30 минут, окклюзия сонных артерий более 30 минут); через 15 минут после восстановления кровотока - 3 этап; на фоне окончательного согревания больного в послеоперационной палате - 4 этап. Динамика парциального напряжения кислорода на этапах операции приведена в таблице 18. В про- f цессе исследования мы выявили отчетливую тенденцию к увеличению РаОг- Максимально высокий показатель Ра02 отмечен на 2 этапе в конце . окклюзии более 30 минут. Величина РаОг на данном этапе превысила исходные значения на 16,2%. Температура в носоглотке при этом составила 33,03±0,2С (ниже исходной на 8,8%). Тенденция к снижению напряжения кислорода в луковице яремной вены углублялась по мере увеличения длительности окклюзии сонной артерии и углубления гипотермии. Достоверное снижение PjC 2 на 3 этапе отмечено в обеих группах (р 0,05): на 16% от доокклюзионного уровня отмечалось у пациентов с окклюзией до 30 минут и на 16,5% у пациентов с окклюзией более 30 минут. На 4 этапе показатели возвращались к исходному уровню.
Динамика изменения парциального напряжения углекислоты в артерии (РаСОг) и в луковице яремной вены (PJCO2), отражающая течение окислительных процессов в головном мозге, представлена в таблице 19. По мере углубления гипотермии отмечалась тенденция к снижению РаСС . Достоверное уменьшение на 12,2% этого показателя до 28,0±0,8 мм. рт. ст. (р 0,05) от доокклюзионного уровня было отмечено у пациентов в группе с окклюзией сонной артерии более 30 минут и сохранялось на данном уровне после восстановления кровотока по сонным артериям.
Достоверное отличие от 1 этапа (р 0,05). Парциальное напряжение углекислого газа в луковице внутренней яремной вены в обеих группах на этапах операции было практически неизменным, статистически достоверных различий отмечено не было.
Одним из важных показателей, отражающих обеспечение тканей кислородом, является сатурация - насыщение гемоглобина крови кислородом. В нашем исследовании операции каротидной эндартерэктомии не сопровождались значимой кровопотерей и уровень гемоглобина и гематокрит в начале и в конце операции достоверно не различались. Динамика показателей насыщения гемоглобина крови кислородом, оттекающей и притекающей к головному мозгу, а также их артериовенозная разница в виде коэффициента экстракции кислорода приведены в таблице 20.
Сатурация кислорода в артериальной крови ввиду неизменности параметров ИВЛ достоверно не изменялась на протяжении всех этапов операции, с тенденцией к снижению на 4 этапе согревания пациента.
Сатурация кислорода в луковице внутренней яремной вены на 15 минуте реперфузии достоверно снижалась в обеих группах (с большей тенденцией при окклюзии более 30 минут). По мере согревания больного сатурация приближалась к исходному уровню.
Коэффициент экстракции кислорода, как показатель процентной разницы между Sa02 и Sj02, при стабильной ваОг отражал динамику SJO2. Так на этапах окклюзии наблюдалось увеличение экстракции кислорода, но статистически достоверных различий получено не было. По мере согревания пациента отмечалось восстановление экстракции кислорода мозгом с постепенным возвратом к исходному уровню.
Следующим важным критерием кислородного обеспечения головного мозга, который позволяет прогнозировать риск регионарной ишемии, является содержание кислорода (мл/дл) и его артериовенозная разница в оттекающей и притекающей к головному мозгу крови. Динамика данных показателей представлена в таблице 21.
Во время окклюзии сонных артерий отмечена тенденция снижения содержание кислорода в луковице внутренней яремной вены (особенно в группе окклюзии более 30 минут), а достоверное снижение отмечено на этапе 15 - минутной реперфузии. В группе окклюзии до 30 минут снижение содержания кислорода в луковице яремной вены составило 13,4%, в группе окклюзии более 30 минут - 15,3%. К моменту согревания пациента Ctj02 возвращалось к исходному уровню и даже несколько превышало его.
Артериовенозная разница содержания кислорода в оттекающей и притекающей к головному мозгу крови на всех 4 этапах соответствовала нормальным значениям (4-8 мл Ог /100 мл крови) [55]. Во время окклюзии сонных артерий отмечено увеличение артериовенозной разницы, не связанное с удлинением времени окклюзии, что свидетельствует о возросшей потребности мозга в кислороде. Достоверное увеличение артериовенозной разницы отмечено на этапе 15-минутной реперфузии, причем в группе с окклюзией до 30 минут увеличение составило 23,7%, в группе с окклюзией более 30 минут - 28,4%. По мере согревания больного артериовенозная разница приближалась к исходному значению.
Далее, для оценки эффективности применяемого способа противо-ишемической защиты показатели кислородного обеспечения головного мозга были исследованы в двух группах больных, выделенных по характеру поражения. Первая группа включала больных с замкнутым виллизие- - вым кругом, вторая — с разомкнутым кругом. Исследовали артериовеноз-ную разницу содержания кислорода (АВР), коэффициент экстракции ки- слорода (КЭСЬ), сатурацию кислорода в луковице яремной вены (SJO2) в обеих группах на 4 этапах вмешательства.
Достоверное увеличение артериовенозной разницы у пациентов с разомкнутым виллизиевым кругом отмечено на этапе окклюзии сонной артерии (при окклюзии до 30 минут увеличение на 44,8%, при окклюзии более 30 минут - на 57,4%), что соответствовало увеличению потребления кислорода мозгом, хотя абсолютное значение приближалось к верхней границе нормы. На этапе 15-минутной реперфузии в группе разомкнутого виллизиева круга также отмечалось достоверное увеличение артериовенозной разницы (при окклюзии до 30 минут увеличение на 43,4%, при окклюзии более 30 минут - на 50%). На этапе окончательного согревания пациента мы отмечали тенденцию к снижению артериовенозной разницы по сравнению с предыдущим этапом (р 0,05).
Результаты операций каротидной эндартерэктомии у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью
С 1997 по 2007 год под нашим наблюдением находилось 350 пациентов, которым выполнялась операция каротидная эндартерэктомия (385 операций). Мужчин в данной группе - 272 (77,7%) человека, женщин - 78 (22,3%), средний возраст - 58,7±7,6 лет. Степень сосудисто-мозговой недостаточности (по Покровскому А.В.): 1 - у 168 (48%) пациентов, 2 - у 48 (13,7%), 3 - у 95 (27,1%), 4 - у 39 (11,1%) пациентов. В группе медикаментозного лечения (п—230) мужчин - 175 (76%) человек, женщин - 55 человек (24%), средний возраст 58,5±6,9 лет. Сосудисто-мозговая недостаточность по классификации Покровского А.В. следующая: 1 степень - у 98 (42,6%) пациентов, 2 степень - у 37 (16,1%), 3 степень - у 71 (30,8%), 4 степень - у 24 (10,5%) пациентов. Достоверных различий по половому признаку, возрасту и степени сосудисто-мозговой недостаточности с применением критерия %2 и критерия %2с поправкой Йетса в обеих группах не выявлено (р 0,05).
По степени сужения просвета внутренней сонной артерии (критерий ECST) отмечены достоверные различия (р 0,05): в хирургической группе степень сужения - 76%±8,7%, в медикаментозной группе - 57%±9,4%.
Необходимо отметить, что пациентам старше 50 лет и клиникой ИБС выполнялась селективная коронарография [445]. У 135 пациентов хирургической группы (38,6%) выявлено хирургически значимое поражение коронарного русла. Стабильная стенокардия на уровне III ФК отмечена у 96 (27,4%) пациентов, IV ФК - у 23 (6,6%), нестабильная стенокардия - у 16 (4,6%). Поражение третьего сосудистого бассейна (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей) отмечен у 14 пациентов (4%). Артериальная гипертензия выявлена у 255 пациентов (72,9%), сахарный диабет у 51 пациента (14,6%).
Согласно разработанному ранее алгоритму хирургической тактики при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий у 135 пациентов были уточнены показания к этапным операциям на двух сосудистых бассейнах (таблица 27). Первым этапом выполнялась реваскуляризация наиболее пораженного бассейна [176]. По порядку очередности этапов операции выполнялись: сначала АКШ, затем КЭЭ - 121 пациент; КЭЭ затем АКШ - 14 пациентов.
При критическом поражении коронарного русла отмечают тяжелое поражение ствола левой коронарной артерии или многососудистое пора жение с выраженной клиникой стенокардии, нестабильную стенокардию, выраженную дисфункцию левого желудочка.
Выраженное поражение коронарного русла определяют как многососудистое поражение у пациентов со стабильной клиникой стенокардии.
Критическое поражение сонных артерий определяют в ситуациях, когда клиника транзиторных ишемических атак или недавно перенесенного инсульта вызвана резким сужением внутренней сонной артерии (70 -99% диаметра), а также когда резкое асимптомное сужение артерий (70 — 99% диаметра) сочетается с контралатеральной окклюзией.
Выраженное поражение расценивается при асимптомном двухстороннем или одностороннем резком сужении сонных артерий (более 70%).
Согласно предложенному алгоритму у пациентов с критическим поражением сонных и коронарных артерий, а также у пациентов с интрато-ракальным поражением ветвей дуги аорты рекомендуется выполнение одномоментной операции ввиду отсутствия рациональной альтернативы. В остальных случаях целесообразно придерживаться этапного метода. В наше исследование пациенты с одномоментными хирургическими вмешательствами не включались.
В ходе хирургических вмешательств летальность составила 0,9% (3 пациента), периоперационный инсульт развился у 4 пациентов (1,1%), острый инфаркт миокарда у 3 пациентов (0,9%). Необходимо отметить, что летальность и операционные осложнения зарегистрированы у пациентов, которым выполнялись этапные операции, с тяжелым поражением коронарного и каротидного бассейнов. Основной причиной смерти в 2 случаях явились острые нарушения коронарного кровообращения, связанные с периоперационным инфарктом, после операции хирургической реваскуля-ризации миокарда. В обоих случаях реваскуляризация миокарда по поводу ИБС выполнялась через 2 недели после каротидной эндартерэктомии. Наблюдался также летальный исход в результате полиорганной недостаточности на фоне глубокой мозговой комы, возникшей после ишемического инсульта в бассейне оперированной артерии. Данные представлены в таблице 28.
Учитывая, сформулированные в 1989г. стандарты «качества» выполнения каротиднои эндартерэктомии, т.е. такие результаты, при которых хирургическое лечение при клинически значимых атеросклеротических стенозах внутренней сонной артерии оказывается в любом случае предпочтительнее для больных, нежели медикаментозная терапия [113]. Для оценки результатов каротиднои эндартерэктомии были определены два основных показателя: сочетанная частота периоперационных гомолате-ральных инсультов и летальности от них, а также общая послеоперационная летальность от всех причин. Так, показатель "инсульт + летальность от инсульта" не должен превышать 3% у асимптомных больных, 5% - у пациентов с транзиторными ишемическими атаками, 7% - у больных после инсульта и 10% - при операциях по поводу рестенозов.
В нашем исследовании показатель «инсульт + летальность» составил 2%, что свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма , этапного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
После операции у 123 (91,1%) пациентов с поражением коронарного и каротидного бассейнов стенокардия не возобновлялась на протяжении госпитального периода, у 9 (6,7%) пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечались редкие приступы стенокардии меньшей интенсивности, чем до операции. Если до операции основная часть пациентов - 119 (88,1%) человек относились к III-IV ФК, то после операции большинство пациентов перешли в более низкий I-II ФК - 106 (78,5%).
В отдаленные сроки через 6-60 месяцев (41,1±16,8 месяцев) свобода от инсульта в группе хирургических вмешательств отмечена у 343 пациентов (98%), а выживаемость - 98,6 % (345 пациентов).
При сравнении групп медикаментозного и хирургического лечения с применением критерия %2 по частоте ишемических инсультов, развившихся в сроки от года до 5 лет, получены достоверные различия (р=0,0004). Достоверных различий по выживаемости в обеих группах не получено (р=0,77). Таким образом, учитывая полученные данные, эффективность хирургического лечения у пациентов со стенотическим поражением каротид-ных артерий не вызывает сомнений.
![Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс]](/i/i/4389/191503.png "Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс] Руденко Вадим Савельевич")
