Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одной из наиболее важных пробл медицины является лечение нарушений мозгового кровообращения (Покровск А.В. и др., 1996, 1997; Алуханян О.А. и др., 1998; Антонов Г.И. и др., 1998). Э обусловлено очень большой распространенностью цереброваскулярн заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают нарушен кровообращения ишемического характера, обусловленные атеросклеротическі поражением брахиоцефальных артерий (Куперберг Е.Б. и др., 1995; Джибла; Д.Н.идр.,2003).
Несмотря на появление новейших методов диагностики и лечен окклюзирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий, исходы заболевай в течение многих лет остаются крайне неблагоприятными - примерно 4С больных умирает в течение первого года заболевания, около 80% больнь перенесших инсульт, навсегда остаются инвалидами. При этом в течен первого месяца погибают 25%, а к концу года погибают еще 25% больнь перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. К тру, возвращается не более 15% больных, перенесших инсульт, остальные остают инвалидами и нуждаются в медико- социальной помощи всю жизнь, настоящее время в стране ежегодно регистрируется более 500 тыс. инсульте Инсульты в России возникают в 4 раза чаще, чем в США и странах Запади Европы (Гусев Е.И. и др., 2003). Проспективные рандомизированні клинические исследования, такие как NASCET, ECST, SAPPHIRE, доказа преимущество хирургического лечения над медикаментозным для СИМПТОМИ! стенозов брахиоцефальных артерий (Алекян Б.Г. и др., 2001; Eliasziw М. et. а 1994; Blakeley D.D. et.al., 1995). Однако до настоящего времени не определеь четкие показания для хирургического лечения больных с асимптомнь поражением брахиоцефальных артерий (Лунев Д.К. и др., 1991; Бархатов Д.К 1992; Арабидзе Г.Г., 1999), а также показаний к хирургическому лечению п] выявлении гемодинамически незначимого стеноза брахиоцефальных артери Нет единого мнения в отношении целесообразности применения временно сосудистого шунта при выполнении хирургического вмешательства і брахиоцефальных артериях, нет четких показаний к хирургическому лечени больных при сочетанном выявлении поражения коронарных и брахиоцефальнь артерий, нет достоверных сведений о причинах летальных исходов у больнь после хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях.
Таким образом, высокая медико-социальная значимость ишемического поражения головного мозга, высокая смертность при ишемическом инсульте, в том числе и при асимптомнои ишемии головного мозга, свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствование методов диагностики и хирургического лечения при поражении брахиоцефальных артерий на фоне адекватной защиты головного мозга при проведении операции.
Цель работы: на основе улучшения диагностики, разработки и внедрения новых хирургических технологий уменьшить летальность и осложнения у больных с различными вариантами поражения брахиоцефальных артерий.
Задачи исследования:
1. Изучить взаимосвязи локализации, выраженности поражения
брахиоцефальных артерий и степени церебральной ишемии у пациентов с
мультифокальным атеросклерозом.
Оптимизировать алгоритм обследования данной категории больных с учетом различных вариантов поражения брахиоцефальных артерий и наличия клинических проявлений атеросклероза другой локализации для определения показаний к конкретным способам хирургической коррекции выявленной патологии.
Сформулировать принципы дифференцированного хирургического лечения больных с различными вариантами поражения брахиоцефальных артерий.
4. Разработать новые способы хирургической и медикаментозной
интраоперационной защиты головного мозга при различных вариантах
поражения брахиоцефальных артерий.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
больных с поражением брахиоцефальных артерий, оперированных с учетом
представленных алгоритмов хирургического лечения, способов церебральной
защиты с оценкой влияния на достоверные конечные точки (смертность, острое
кардиоваскулярное событие).
6. Исследовать отдаленные результаты течения заболевания без хирургической
коррекции ишемии головного мозга.
Научная новизна
Впервые предложен алгоритм дифференцированного лечения пациентов атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты с учетом особенное! клинических проявлений нарушений мозгового кровообращения, структури особенностей атеросклеротической бляшки и её локализации (на основан ультразвуковых и ангиографических методов исследования артері томографии головного мозга), наличия атеросклероза других артериальн бассейнов (коронарные артерии, артерии нижних конечностей). Доказа высокая эффективность рентгенохирургического лечения при стенотическ поражении ветвей вертебробазиллярного бассейна на большом клиническ материале по сравнению с традиционными методами реконструктивн хирургии. Новым является применение динамического исследования головне мозга в отдаленном послеоперационном периоде для подтвержден безопасности рентгенохирургической коррекции нарушенного мозговс кровотока с точки зрения развития ишемических интраоперационні осложнений у больных с патологией брахиоцефальных артерий при услови применения адекватных способов защиты головного мозга. Впервые обоснова необходимость комплексного обследования пациентов (в том числе применением функциональных нагрузочных тестов, фотоплетизмограф (патент на изобретение № 2372026 А61В 5/0295 RU «Способ неинвазивн диагностики коронарного атеросклероза»), коронарографии) и динамическо наблюдения оперированных на брахиоцефальных артериях больных в цел обеспечения адекватного и своевременного лечения ишемической болезі сердца. Создание алгоритма лечения пациентов дополнено новыми методикаг хирургической и медикаментозной защиты мозга, предложенной авторо Авторский способ защиты головного мозга при выполнении каротидн-эндартерэктомии методом пункционного каротидного шунтирования являет оригинальным и имеет преимущества перед традиционно используемь временным внутрипросветным шунтом (заявка на изобретение «Спос интраоперационной защиты головного мозга» от 23.11.2007, № 200714342' Автором также предложено пролонгированное использование нимодипина д улучшения церебральной перфузии. Предложенные мероприятия обоснованы основании исследования большого клинического материала, длительно наблюдения за течением заболевания (семь лет) с оценкой результатов і достоверным конечным точкам (наличие или отсутствие острых сердечн
сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда), их фатальность, смертность от атеротромбоза и других причин в раннем послеоперационном и отдаленном периодах). Впервые выполнено длительное проспективное наблюдение большой группы больных с асимптомным поражением брахиоцефальных артерий, а также пациентов с наличием клиники транзиторных ишемических атак (29,6% и 59,3% случаев соответственно), обоснована целесообразность хирургического лечения асимптомных стенозов брахиоцефальных артерий ввиду улучшения отдаленного прогноза и снижения риска инсульта в сроки пять лет и более.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
В отличие от Д.Н.Джибладзе, Ю.М.Никитина и Б.Г.Алекяна (1998, 2004), которые считают, что использование УЗДГ и ТКД является достаточным, чтобы принять решение о выборе тактики лечения больных с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что только комплексное применение ультразвуковых методов исследования брахиоцефальных артерий и томографии головного мозга определяют как показания к хирургическому лечению, так и его вид. В отличие от Е.Б.Куперберг (1996) и А.В.Гавриленко (2007), которые считают, что надежным способом защиты головного мозга от ишемии при проведении пережатия внутренней сонной артерии считается применение временного внутрипросветного шунта, мы полагаем, что внутрипросветный шунт не обеспечивает постоянный кровоток по сосуду на всех этапах операции. Применение предложенного нами способа пункционного каротидного шунтирования сохраняет постоянный физиологический кровоток по сосуду на время проведения вмешательства. В настоящее время не проводятся отечественные исследования, посвященные изучению отдаленных результатов рентгенохирургического лечения в плане безопасности рентгенохирургической коррекции нарушенного мозгового кровотока. По нашим данным динамического наблюдения (срок наблюдения более 7 лет) за оперированными больными рентгенохирургическая коррекция нарушенного мозгового кровотока, в плане безопасности вмешательства, может рассматриваться в качестве альтернативы открытым операциям при условии применения адекватных способов защиты головного мозга.
Практическая значимость полученных новых научных знаний.
На основании данных исследования создан и внедрен в клинически
практику алгоритм обследования и лечения пациентов с атеросклерозі
брахиоцефальных артерий, учитывающий состояние артериального рус
другой локализации. Комплексное применение ультразвуковых
томографических методов исследования брахиоцефальных артерий и головно
мозга позволяет достоверно определять показания и выбор спосо
хирургического лечения ишемического поражения головного мозга, ввиду это
данные методы должны использоваться в практическом здравоохранении
качестве стандарта обследования данной категории пациентов. Ранн
диагностика позволяет значительно улучшить результаты хирургическо
лечения и тем самым снизить риск развития ишемического инсульта на ранні
стадиях нарушения мозгового кровообращения. Определено, что хирургическ
лечение при окклюзирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий
настоящее время является единственным способом профилактики ишемическо
инсульта, позволяет улучшить качество жизни больных и определяет бол
активную тактику в отношении данной категории пациентов. При адекватні
защите головного мозга рентгенохирургические вмешательства і
брахиоцефальных артериях могут рассматриваться в качестве альтернати!
открытым реконструктивным операциям. Рентгенохирургическі
вмешательства на брахиоцефальных артериях за счет своей мал< травматичности облегчают послеоперационную реабилитацию больны Временное пункционное каротидное шунтирование позволяет сохраня' непрерывный кровоток по сонной артерии на всех этапах выполнен! каротидной эндартерэктомии и тем самым снизить риск развит! интраоперационного ишемического инсульта. При поражении ветві вертебробазиллярного бассейна фармакологическая защита головного мозга п| выполнении хирургического вмешательства является достаточно Исследование коронарного кровообращения у больных с поражение брахиоцефальных артерий позволяет снизить риск развития инфаркта миокар; в отдаленном периоде. Хирургическое лечение при гемодинамичесі незначимых, но эмболоопасных бляшках брахиоцефальных артерий являеті мерой профилактики ишемического инсульта. Естественное течение ишемі^ головного мозга при поражении брахиоцефальных артерий дoлж^ рассматриваться как фактор риска развития ишемического инсульта. Данн;
группа больных должна находиться под постоянным динамическим наблюдением. Предложенный неинвазивный метод (фотоплетизмография) выявления группы риска коронарной недостаточности и системного атеросклероза особенно актуален у пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом ветвей дуги аорты ввиду наличия противопоказаний для проведения нагрузочных тестов (тредмил-тест, велоэргометрия, стрессэхокардиография).
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами (Statistica 6.0 for Windows) базы данных, включающей 307 пациентов, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В диссертации представлены результаты обследования и лечения пациентов (п=307) с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА), находившихся в отделении сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы с 1998 по 2008 годы. Все пациенты были разделены на две основные группы: оперированные (п=154) и неоперированные (п=153). В свою очередь группа оперированных пациентов делилась на две подгруппы в зависимости от способа оперативного вмешательства: открытая (п=102) и рентгенохирургическая (закрытая, п=52) коррекция нарушенного мозгового кровотока. У пациентов обеих групп причиной поражения брахиоцефальных артерий во всех случаях был атеросклероз. Среди пациентов преобладали мужчины (р<0,001), которых было 266 (86,6%), а женщин - только 41 (13,4%)). Наибольшее количество больных приходилось на наиболее работоспособную группу населения. По этим показателям между группами статистически значимых различий не было. Для определения степени недостаточности мозгового кровообращения (НМК) мы руководствовались классификацией академика РАМН А.В.Покровского (1979). В зависимости от степени НМК все пациенты делились на подгруппы с НМК1, НМК2, НМКЗ и НМК4. В обеих группах исследования преобладали пациенты с НМК2, имеющие
клиническую картину транзиторных ишемических атак. При этом, в груп оперированных больных пациенты с НМК2 составляли 75,3%, а в груп неоперированных - 43,2%, что было статистически значимо выше (табл. 1).
Таблица Распределение оперированных и неоперированных больных по степени
недостаточности мозгового кровообращения
Примечание. * - различия статистически значимы между группами п] р<0,05 (критерий х2 с поправкой Йетса).
Пациенты с НМКЗ и НМК4 в целом составили 11,1% от вс исследованных больных с патологией БЦА. Эти пациенты имели в анамне острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу и: нестабильную неврологическую общемозговую симптоматику. Показанием хирургическому лечению при НМКЗ и НМК4 служила профилакти ишемического инсульта в контралатеральном каротидном и/hj вертебробазиллярном бассейнах. Несмотря на то, что основное количест; больных (49,5%) приходятся на возрастную группу 50-59 лет, настораживает і что в 13,0% атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артері встречается в возрастной группе 40-49 лет. При изучении течені недостаточности мозгового кровообращения в зависимости от срою заболевания отмечено стабильное уменьшение количества больных асимптомным течением ишемии головного мозга (НМК1) по мере увеличен: длительности заболевания. Обратная ситуация характерна для больных с НМК отмечается стабильное прогрессивное увеличение (в 1,88 раз, /?<0,00 количества больных с анамнезом заболевания до 3 лет.
Наиболее распространенной сочетанной патологией у пациентов обеї групп был окклюзирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. П|
обследовании больных с патологией нижних конечностей в 58,0% (п=178) случаев попутно выявлено поражение брахиоцефальных артерий. У 26 (8,5%) пациентов с окклюзирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей отмечена критическая ишемия - боли в покое с трофическими и без трофических нарушений. По локализации поражения сосудов нижних конечностей в 89 случаях (39,0%) отмечалось поражение аорто-бедренного сегмента; в 127 случаях (55,7%) - бедренно-подколенного сегмента и 12 случаях (5,3%) - дистального русла нижних конечностей. По структуре сочетанной патологии между группами исследования статистически значимых различий не выявлено. В обеих группах наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). При НМК1 ИБС, АГ и ХОБЛ встречались в два раза (р<0,001) реже чем при НМК2. В группе неоперированных пациентов преобладало двустороннее поражение сонных артерий (табл. 2).
Таблица 2
Распределение оперированных (I, п=154) и неоперированных (II, п=153) больных по характеру поражения брахиоцефальных артерий
Примечание. ** - различия статистически значимы между группами при р<0,01 и *** -р<0,001 (критерий %2 с поправкой Йетса).
По мере прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения множественный характер поражения брахиоцефальных артерий встречался чаще, чем изолированное поражение (табл. 3).
Таблице Распределение оперированных (I, п=154) и неоперированных (II, п=153) больных с поражением брахиоцефальных артерий по характеру поражені и степени недостаточности мозгового кровообращения
Примечание. *** - различия статистически значимы при сравнені изолированных и множественных поражений по группам при р<0,001. Л различия статистически значимы при сравнении групп при р<0,05 и ЛЛЛ - п] р<0,001 (критерий %2 с поправкой Йетса и точный критерий Фише] двусторонний).
Таким образом, основная (оперированные) и контрольн; (неоперированные) группы не были полностью идентичны по состаї пациентов. Однако количественные различия существенно не влияли і качественную характеристику групп.
В обеих группах преобладали мужчины 50-59 лет, с окклюзирующи атеросклерозом сонных артерий с НМК2 и большей степенью недостаточное! мозгового кровообращения, одинаковой сочетанной и сопутствующ< патологией. Группы относительно однородны и репрезентативны (п=154 п=153 соответственно), что позволило использовать их для проверки основнь статистических гипотез работы с высоким уровнем мощности исследования.
Для диагностики поражения брахиоцефальных артерий, определен» характера и степени патологических изменений в сосудах использовали! общеклинические и неврологические методы исследования в сочетании комплексом современных инструментальных методов, включающи ангиографическое исследование, транскраниальную допплерографию (ТК/1 дуплексное сканирование (ДС), компьютерную (КТ), магнитнорезонансну (МРТ) и мультиспиральную (МСКТ) томографию головного мозга. Ангиографическое исследование. Использовали ионные и неионнь контрастные препараты: ультравист-370 фирмы «Schering», омнипак-350 фирм
«Nicomed» урографин 76% фирмы «Schering» в объемах достаточных для адекватного контрастирования сосудистого русла брахиоцефальных артерий. Ангиографическое исследование брахиоцефальных артерий проводили в режиме дигитальной субтракции на ангиографических комплексах «Advantx LCV» фирмы «General Electric» (США) и «Philips Allura FD 20» фирмы «Philips» (Голландия).
Транскраниальная допплерография (ТКД) проводилось на
допплерографических системах «ТС 2000S» (фирма ЕМЕ, Германия) и «ТС 8080 Pioneer» (фирмы EME/Nicolet) с использованием датчиков 2.0 МГц. Регистрировали показатели систолической, диастолической и усредненной линейной скорости кровотока (ЛСК), индекс периферического сосудистого сопротивления (RI по L.Pourcelot) и пульсационный индекс (PI по R.G.Gosling) в экстра- и интракраниальных сегментах сонных и позвоночных артериях (Aaslid R., 1986; Стулин И.Д., 1989; Никитин Ю.М., 1998).
Дуплексное сканирование (ДС), в случае выявления патологии брахиоцефальных артерий по данным ангиологического обследования и результатов ТКД, проводили на аппаратах «Ultramark-9» фирмы ATL и «Sonos -1800» фирмы «Hewlett Packard» датчиками с рабочей частотой 7-12 МГц. Оценивалась проходимость и ход артерий, состояние сосудистой стенки (по комплексу интима-медиа), наличие и характер атеросклеротических бляшек, выраженность стенозов артерий (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999; von Ruetern G.M., 1993; Seidel Е., 1999; Kizilkilic О., 2004).
Компьютерную томографию, магнитно-резонансную и мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга проводили на аппаратуре СТ 9000 HP (General Electric, США), «Magnetom Open» (Siemens, Германия) и «Philips Brilians» (Philips, Голландия) соответственно. Оценивали структуру вещества головного мозга на наличие очагов кистозной дегенерации и атрофической гидроцефалии ткани головного мозга.
Исследование сердечно-сосудистой системы. Для диагностики сердечнососудистой недостаточности и оценки состояния центральной гемодинамики применяли:
1. электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, которое выполняли в покое
на 6-ти канальном аппарате «АТ-2» (Schiller, Швейцария);
2. эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследование, которое выполняли на
аппаратах «Ultramark-9 HDI» фирмы «ATL» (США), «Sonos-1800» (Hewlett
Packard, США), «InVisor» (Philips, Голландия), Vivid-3 и Vivid-7 (Gene Electric, США) датчиками 2.5 и 3.5 МГц с синхронизированной записью ЭКГ. 3. фотоплетизмография проводилась на компьютеризированні фотоплетизмографе «Pulse Trace 2000» (Micro Medical, (Великобритания). Хирургическое лечение. Для нормализации кровообращения головного мозга 154 пациентов выполнены 168 операций при различных вариантах поражен брахиоцефальных артерий.
Примечание.
Таблица Виды операций (одно- и многососудистые вмешательства) и количество оперированных больных с поражением БЦА (п=154)
- различия статистически значимы в сравнении
пунктом 1 (каротидная эндартерэктомия с аутовенозной заплатой) при р<0,001 (критерий х2 > 25,0). Между 1, 5 и 13 пунктами статистически значимы различий нет.
Наиболее распространенными были операции на каротидной бифуркации и при поражении подключичных артерий, что составляет 86,9% (п=146) от всех вмешательств. При этом 13,1%) (п=22) операций были выполнены на позвоночной артерии и на брахиоцефальном стволе. Из группы оперированных больных у 102 (66,2%) больных выполнено 113 (67,3%) операций традиционным открытым способом и у 52 (33,8%) больных для восстановления нарушенного мозгового кровотока было выполнено 55 (32,7%) рентгенохирургических вмешательств. Из 113 (67,3%) открытых операций на каротидном бассейне выполнено 68 (40,5%о) каротидных эндартерэктомий в различной модификации, 37 (22,0%) операций на подключичных артериях, 4 (2,4%) операции на позвоночной артерии и 4 (2,4%) протезирования брахиоцефального ствола. Из 55 (32,7%) рентгенохирургических вмешательств на каротидном бассейне выполнено 10 (5,9%>) операций, 31 (18,4%) вмешательство на подключичной артерии, 6 (3,6%)) вмешательств на позвоночной артерии и 8 (4,8%) операций на брахиоцефальном стволе. Все открытые вмешательства на брахиоцефальных артериях выполняли в условиях общей анестезии на фоне медикаментозной защиты головного мозга.
При выполнении каротидной эндартерэктомий в 19 (27,9%) случаях для сохранения кровотока прибегали к временному сосудистому шунтированию, которое проводилось на фоне медикаментозной защиты головного мозга. Показанием к установке временного шунта являлась низкая толерантность головного мозга к ишемии, что клинически проявлялась кратковременной потерей сознания при пережатии контрлатеральной сонной артерии. Применяемый в настоящее время способ временного внутрипросветного шунтирования (рис. 1а) для защиты головного мозга на период интраоперационной ишемии не может считаться оптимальным, так как для его установки требуется пережатие сонной артерии на 5-20 минут, что приводит к остановке кровотока и появлению дополнительных патогенных факторов. (Bond R. et al., 2003; Lovett J.K. et al., 2004; Wehman J.C. et al, 2004).
Избежать недостатков традиционного внутрипросветного шунтирования позволяет установка разработанного автором временного пункционного шунта (заявка на изобретение «Способ интраоперационной защиты головного мозга», № 2007143429) (рис. 16).
а б
Рис. 1. Временное сосудистое шунтирование при выполнении каротидной
эндартерэктомии. а - внутрисосудистое шунтирование; б - пункционное
каротидное шунтирование.
Преимущества пункционного шунта заключаются в следующем:
шунт устанавливается пункционно, что позволяет избежать «безшунтового периода»;
пункция внутренней и общей сонной артерий производится вне зоны операции и вне атеросклеротической бляшки (размеры и протяженность бляшки можно уточнить по данным дуплексного сканирования);
не вызывает технических трудностей при выполнении эндартерэктомии, вшивание заплаты и ее приработки;
объемный кровоток через шунт вполне сопоставим с объемным кровотоком через критический стеноз, имевшийся у пациента до операции.
В 3 случаях использовали временный традиционный внутрисосудистый шунт (рис. 1а), а в 16 случаях - разработанный нами пункционный каротидный шунт (рис. 26).
При проведении рентгенохирургических операций на брахиоцефальных артериях для защиты головного мозга нами применялась медикаментозная защита для улучшения микроциркуляции и метаболизма головного мозга, а также медикаментозная профилактика синокаротидной реакции на момент воздействия раздуваемым баллонным катетером и/или сосудистого стента на каротидный синус. Для профилактики интракраниального ангиоспазма на все время вмешательства мы применяли 10 мг нимодипина в разведении. Для профилактики церебральной эмболии при выполнении рентгенохирургических вмешательств на сонных артериях в 4 случаях применяли окклюзирующий
баллон Bokenheimer и в 6 случаях - церебральный зонтичный фильтр «Angioguard».
Защита головного мозга при проведении рентгенохирургических вмешательств на ветвях вертебробазиллярного бассейна характеризовалась наличием у всех оперированных больных синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания с ретроградным кровотоком по позвоночной артерии, что также являлось «естественным» фактом профилактики церебральной эмболии на момент проведения вмешательства.
Статистический анализ. Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica-6 for Windows», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С, 1998; Боровиков В., 2001; Реброва О.Ю., 2001).
При проведении клинических исследований и анализа эффекта различных способов лечения использовали таблицы сопряженности. Определяли абсолютный и относительный риск (вероятность) развития того или иного исхода и характер их изменений (снижение или повышение) (Реброва О.Ю., 2002; Флетчер Р. и др., 2004). Акцент в работе сделан, в том числе и на анализ исходов лечения.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Ультразвуковые сканеры «ТС 2000S» (ЕМЕ, Германия) и «ТС 8080 Pioneer» (EME/Nicolet) с использованием датчиков 2.0 МГц, «Ultramark-9» фирмы ATL и «Sonos - 1800» (Hewlett Packard) датчиками с рабочей частотой 7-12 МГц, Vivid-7 PRO и Vivid-7 Dimension (7741V7C) (General Electric), InVisor (SE0123) (Philips). Компьютерные томографы CT 9000 HP (General Electric, США), «Magnetom Open» (Siemens, Германия) и «Philips Brilians» (Philips, Голландия). Ангиографические системы «Advantx LCV» (General Electric, США) и «Philips Allura FD 20 и FD 10» (Philips, Голландия). Компьютеризированный фотоплетизмограф Pulse Trace 2000 (Micro Medical, Великобритания). Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.
Все больные, включенные в настоящее исследование, обследованы и изучены автором лично. Автор лично проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов, что и отразил в ряде
опубликованных печатных работах. Результаты проведенных исследован: внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии, отделен рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделений сердечні хирургии и реанимации Омской областной клинической больницы, а также работу отделения функциональной диагностики Омского областно диагностического центра.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Материалы доложены и обсуждены: на 9th Mediterranean Congress Angiology and Vascular Surgery (Tel-Aviv, Izrael, 1999); на V Всероссийскс съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999); на VI Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на Сибирской научн практической конференции неврологов «Актуальные проблем цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005); на IX Всероссийском съез, неврологов (Ярославль, 2006); на международных конференциях Российски общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002, 2003, 200 2005); на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москв 2007). По теме работы опубликовано 32 работы. Сделана заявка на изобретен] «Способ интраоперационной защиты головного мозга» от 23.11.2007, J 2007143429. Получен патент на изобретение № 2372026 А61В 5/0295 R «Способ неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза».
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа (ном* ж государственной регистрации: 0120.0601528) построена по классическому тиг и изложена на 301 странице машинописного текста. Она состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературі иллюстрирована 39 рисунками и документирована 92 таблицами. Указате.1 литературы содержит 482 наименований, из них 290 - работы отечественных 192 - иностранных авторов.
