Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние десятилетия достигнуты большие успехи в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностейі которые в основном определяются внедрением в широкую клиническую практику реконструктивных пластических операций (Б.В.Петровский с соавт.,I97S; А.В.Покровский с соавт., 1975,1978,1979,1980,1981,1982,1983,1984,1985; М.Д.Князев с соавт., 1980,1981,1982; Б.А.Королев, 1978; М.й.Дыткш с соавт., 1981,1982, 1983; В.С.Савельев с соавт.,1931,1982,1963; А.А.Шалимов с соавт., 1979,1981; J.D.Baker ,1963; M.E.DeBakey ,1975; l985jDeWecae et.al., 1972; Vollmar ,1975).
Наименее разработанной в сосудистой хирургии является проблема лечения пациентов с противопоказаниями к проведению реконструктивных операций. Сюда относятся больные с диффузннм поражением магистральных артерий нижних конечностей, "многоэтажными" уровнями окклюзии, с облитерацией на уровне артерий голени. Консервативная терапия у этих пацентов, как правло, не дает положительного эффекта, отсутствует возможность проведения реконструктивной операции, а результаты паллиативных вмешательств не вызывают у ангиохирургов оптимизма. У 23-47% лиц с тяжелыми облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей выполняются ампутации (М.И.Лыткин с соавт., 1979,1983; Р.А.Иутелис,1982). Сложность лечения обусловлена и тем, что большинство больных страдают тяжелыми сопутствующим заболеваниями, которые являются ведущим критерием в отношении прогноза послеоперационных результатов (й.А.Беличенко с соавт.,1977). Частота ИБО у пациентов с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей колеблется от 25 до 90^ (Е.А.Докучаева,1974; А.В.Покровский,1977; J.Santos" ,1973).
Наряду о совершенствованием методов лечения больных облитери-
рующлм атеросклерозом артерий нижних конечностей о противопоказаниями к проведению реконструктивных операций,не меньшее значение имеет разработка критериев прогнозирования результатов паллиативных операций.Несмотря на введение в клиническую практику более совершенных методов диагностики,остро ощущается недостаток в информативных способах количественной оценки состояния резервов коллатерального кровообращения у пациентов с грубыми деструктивными изменениями нижних конечностей.Именно в этой стадии заболевания часто бывает сложно решить вопрос об оптимальном объеме оперативного лечения: предпринять паллиативную операцию или выполнить ампутацию. Б настоящее вреш существует возможность прогнозирования результатов выполнения реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бед-реняом сегменте (В.В.Вахидов,Ы.Н.Ризаев,1983;В.й.Коваленко,А.В.Ко-тляровД385; B.J.I.ee et.al. ,1981; Ї.С.Lynch et.al.,1584) на основании данных ангиографии, допшіероадетраи.а конкретных критериев . предсказания эффективности паллиативных вмешательств до сих пор не выработано ( R.Spcnce ,1981).'
Известно,что при лечении больних атеросклеротическими окклю-зиямц артерий нижних конечностей наряду с улучшением периферического кровообращения необходимо одновременно проводить оптимальную терапию,направленную на коррекцию нарушенного гомеостаза (А.ВЛІок-роБский с соавт. Д978;В.И.Коваленко, 1978; L.Dintenfass ,1973),активно воздействовать на течение атеросклеротического процесса, ста-рагьсл приостановить прогрессарование его,добиїься регрессии (Ю.м. Лопухин,1985).Эта проблема является наиболее слокной.манее разрешимой и не нашла должного внимания в научных работах, посвященных лечению пациентов с облитерирувдим атеросклерозом артерий низших конечностей.
Нарушения гсмореолошд, гемокоагулншш .состояния липндного
обмена являются важными факторами,способствующими прогрессиропа-нив облитерирующего процесса артерий нижних конечностей й опреде-ляющими продолжительность положительного эффекта лечения (А.О.Никоненко, 1979;Р.А.Путелис,1982).Иоэтому в компетенцию аигиохирурга должно входить решение вопросов своевременной коррекции нарушенного гомеостаза,борьбы с атеросклерозом,
В последние годы появились публикации Э.П.Думпе с соавт. (1982,1983).Ю.М.Лопухина с соавт.(1983,1985) и других исследователей о применении гемосорбции в комплексном лечении больных с атеросклеротйческими окклюэнями артерий нижних конечностей с целью коррекции нарушенного гомеостаза и улучшения периферического кровообращения в конечности. Однако метод апробирован на малом клиническом материале и несомненно нуждается в изучении применительно к бальным облитерирующим атеросклерозом.Результаты экстракорпоральной детоксикации не могут конкурировать с эффектом реконструктивных вмешательств.Тем не менее в сравнении с существующими паллиативными операциями очевидны многие преимущества гемосорбции.
Поиск путей улучшения результатов лечения пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с отсутствием возможности проведения рєконструктивішх операций остаетоя актуальной задачей.Для ее решения необходима разработка способов прогнозирования результатов паллиативных операций и новых малотрашатичных методов оперативного лечения,позволяющих существенно улучшить коллатеральное кровообращение и одновременно способов активного воздействия на течение облитерирующего процесса.
Основной научно-практической целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с противопоказаниями к проведению реконструктивных операций путем разработки критериев прогнозирова-
нил результатов паллиативных операций и применения гемосорбции. Ь а д а ч и:
-
Изучить коллатеральный кровоток у больных облитерцрувдим атеросклерозом артерий нижних конечностей с различниш уровнями окклюзии,выявив клишшо-ангиографические варианты поражения пациентов с отсутствием возыокности проведения реконструктивних операция,патогенетически значимые при прогнозировании результатов,выборе оптимального метода оперативного лечения.
-
Определить ангиографическпе критерии прогнозирования результатов паллиативных операции,"малых" ампутаций у пациентов с ате-роскяероткческиш окклвзияш бедренао-подколешю-берцового сегмента и на уровне голень-отопа в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения.Сравнить полученные данные с результатами контрольных групп.
Ь. Разработать новый способ прогнозирования возможности сохранения конечности больных облитернрующим атеросклерозом с грубыми деструктивными изменениями.
4. Выявить основные патофизиологические механизмы эффекта гемосорбции у пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей,
произвести сравнительное изучение показателей гомеостаза (липидного об«ена,гешреологии,кислотно-щелочного равновесия крови) в центральном и регионарном венозном кровотоке;
изучить состояние периферического артериального кровообращения пациентов облитерируодим атеросклерозом артерий нижних конечностей пра различных уроьаях окклюзии и стадиях ишеыического процесса до и после гемосорбции.
fa. Разработать математические модели гемосорбции.произвести .'.х кдлшічеокуи апробацію,
объективно оценить оптималыше параметри проведения экстракорпоральной детоксйкации у больных облитерирующим атеросклерозогл артерий нижних конечностей;
определить показания и сроки повторних сеансов гемосорбцая.
-
Обосновать возможность,определить поісазания к применению геюсорбции у больных облитерирующим атеросклерозом с противопоказаниями к выполнению реконструктивных операций,учитывая разработанные критерии прогнозирования, и уточніть место экстракорпоральной детоксйкации среди других способов улучшения коллатерального кровообращения (поясничная симпатэктомия,регионарная перфузия,реинфузия УФО аутокрови);провести сравнительную оценку полученных результатов.
-
Разработать перфуэисао-сорбциониый метод лечешш больных,у которых,несмотря на наличие резервных возможностей коллатерального кровотока,существующий арсенал оперативных способов стимуляции регионарного кровообращения не позволяет сохранить конечность.
Научная новизна работы. Впервые в ангиохпрургкчзской практике у больных с окклюзией подвздошно-бедренного.бедренно-подколешшго сегментов и области голень-стопа выделены клннико-ангшграфаческие варианты поражения,отличающиеся степенью анатомо-фупкциональннх резервов коллатерального кровообращения,прогностическими возможностями стимуляции его.Выягшеин ангаографпческие критерии прогнозирования результатов паллиативных вмешательств,"малых" ампутаций и определен оптимальный вид операции у лиц с различными клпншю-ангиогра-фическими вариантшли поражения.Впервые разработан и праменен в клинической практике лабораторный метод прогнозирования возможности сохранения конечности у пациентов с грубыми деструктивными изменениями (авт.свидетельство й Е236380 от 21.07.1983 г.).
Теоретически доказана возможность применения метода геиосорб-цои с целью стимуляцші периферического артериального кровообраце-
- a -
ш у больных с Ш-ІУ стадиями заболевания.Разработаны математические модели гемосорбции,которые позволили научно обоснованно решить общие вопроси проведения экстракорпоральной детоксикации применительно к пациентам о атеросклеротическими окклюзпяш артерий нижних конечностей.G помощью предложенной стохастической модели гемосорбции удалось удовлетворительно описать процесс "сорбция-десорбция" метаболитов в динамике за сеанс детоксикации.Разработанная многокамерная модель дала возможность достоверно оценить степень тяжести поражения атеросклеротическим процессом того или иного сосудистого бассейна и обоснованно планировать повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации у каждого конкретного больного. Вперше проведенное изучение показателей гомеостаза центрального и регионарного венозного кровотока больных атеросклеротическими окк-люэияыи до и после гешсорбіши позволило выявить основные патофизиологические механизмы эффекта экстракорпоральной детоксикации и углубить наши знания о патогенезе тромбооблитерируюцих заболеваний. Определено место гемосорбции в ряду других оперативных способов улучшения коллатерального кровообращения.Впервые разработан "пер-фуэиошю-сорбционный" метод лечения,позволяющий сохранить конечность у большинства пациентов,у которых,несмотря на наличие резервних возможностей регионарного кровотока.существувдий арсенал паллиативных операций обычно не приводит к положительному эффекту - выполняется ампутация.Определен! ангиографические варианты поражения сосудов у данной тяжелой группы больных.
Практическая значимость и реализация результатов работы.
I. Разработаны и внедрены в ангаохирургическую практику инст-рументашше методы исследования периферического кровообращения: а) метод нисходящей этапной ангиографии (ИЭА),позволяющий повысить m.ijo.pMiTmuiocTb ангиограш голени и стопы большое с дистальними
- Э -уровнями окклюзии (рац.предл.;* II от 30.12.1986 г.); б) способ диагностики артериальных окклюзии,позволяющий уточнить степень поражения атеросклеротическим процессом аорто-подвздошного сеплеата, состояние внутренней подвздошной артерии больных,у которых имеются противопоказания к выполнению контрастных методов исследования (рац.предл.і& 1039 от 10.10.1935 г.).
-
У пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий низших конечностей с различными уровнями окклюзии и стадиями ишемичзского процесса выделено несколько клинико-ангиогрзфических вариантов поражения, которые даютвозможность клиницисту правильно оценить резервные возможности коллатерального кровообращения,выбрать оптимальный вид оперативного лечения.прогнозировать его результаты.
-
Разработаны критерии прогнозирования результатов паллиативных операций,основанные на данных клшиші.шіпюграфии,показателях окюгозионной плетизмографии.
-
Разработан и введен в клиническую практику лабораторный способ прогнозирования вомолшости сохранения конечности,выбора оптимального объема оперативного вмешательства у больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с грубыми деструктивными изменениями (авт.свидетельство Je 1236380 от 21.07.1983 г.).
-
Использование разработанных математических моделей гемосор-бции позволило: а) выбратьоптимальный вид сорбента при лечении больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей; б) определить оптимальные параметры проведения экстракорпоральной детоксикации; в) объективно оценить степень тяжести поражения атеросклеротическим процессом центрального и регионарного сосудистых бассейнов; г) обоснованно планировать повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации организма у кдадого конкретного больного.
-
Разработаны показания и противопоказания к выполнении ме-
- 10 -тода гемосорбщш у больных атеросклеротическиш окіошзшши артерий нижних конечностей при отсутствии возможности выполнения реконст-руктішшх операции
-
Результаты клинических исследований дали возможность рекомендовать использование экстракорпоральной детоксикации в комплексе с ганглиэктоыией.что позволяет потенциировать эффект этой операции и а большинстве случаев сохранить конечность,несмотря на наличие грубых деструктивных изменений.
-
Разработан и введен в клиническую практику "перфузионно-сорбционный" метод лєчєіищ,позволяющий сохранить конечность у большинства больных с периферическими уровнями окклюзии,у которых существующий ароенал паллиативных операций не приводит к полоки/ тельному эффекту - выполняются ампутации (рац.предл.й 794 от 10. 06.83 г.).
-
Введены в клиническую практику разработанные автором устройства: а) гемосорбциоішап колонка,техническая особенность которой способствует более полному использованию сорбента,исключает "спекание" шихты (рац.предл.гё 752 от 0S.02.83 г.); б) устройство для проведения реинфузии УФО аутокрови,позволяющее обеспечить непрерывность процесса лечения, сократить время проведения сеанса его,уменьшив травматичность процедуры и травматизацию форменных элементов крова (рац.преда.№ 948 от 04.01*85 г.); в) ранорасшири-тель,который дает .лозмо&ность уменьшить травматизацию краев раны, равномерно разводить её по всей длине при операциях на сосудах нижних конечностей (рац.предл.гё 655 от 26.01.82 г.).
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику,примеїшются в отделении сердечно-сосудистой Хирургии областной клинической больницы г.Калинина,в М0Ш1КИ им.М.Ф. ;іЯ!ідпі.ирсі;сго,и хирургическом отделении ЦРЬ г.Ржева.
- II -
Апробация работы. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на первой Всесоюзной конференции "Сорбциолнне методы детокоикащш и иммунокоррекщш в медіщине" (Харьков,1982); на третьей Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение,метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван,1984); на XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радпологов (Таллин,1984); на совместной конференции Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР,Калининского областного отдела здравоохранения,Калининского Государственного медицинского института "Современные аспекты хирургического лечения больных ишешческой болезнью сердца" (Калинин, 1984); на конференции "Ишемическая болезнь сердца и атеросклероз" (Калинин,1984); на совместных научно-практических конференциях Областного медико-технического общества,областной клинической больницы и медицинского института (Калинин, 1981,1982,1983,198-1,1985); на конференции хирургов г.Калинина и области (Калинин,1984); на заседании Калининского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им.С.П.Боткина (Калинин,1984); на заседании областного хирургического общества им.Н.И.Пирогова (Калинин,1985); на совместном заседании хирургических кафедр Калининского Государственного медицинского института (1987); на Всесоюзной шсоле-сеглинаре "Технические средства сорбции биологических жидкостей и ее применение в медицине" (Москва,1987).
Сведения о полноте публикаций. По теме диссертационного исследования опубликовано 29 научных работ, из них 22-в центральной печати,получено I авторское свидетельство,внесено 6 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 304 страницах машинописи.Она состоит из введения.восьми глав,заключения,выводов, практических рекомендаций.Иллюстрирована SI раоуиком,41 таб-
