Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Несмотря на прогресс ангиохирургии, лечение ранений сосудов в настоящее время остается далеко не решенной проблемой, так как процент неудовлетворительных результатов при этом достигает 27-75 % (Покровский А. В., 1983; Ермолаев В. Л., 1993; Кохан Е.П., 2002).
Проблема лечения повреждения магистральных сосудов конечностей привлекает огромное внимание хирургов, особенно в последнее время. Это связано с увеличением количества техногенных аварий, а также ещё имеющими место локальными военными конфликтами, в которых используется более травматичное огнестрельное оружие. Следует отметить, что последние годы отмечается рост бытового, транспортного и производственного травматизма с повреждением магистральных сосудов (Савельев B.C., 1983; Васютков В.Я., 1998; Шор Н.А., 1997; Леменёв В.Л., 2001; Затевахин И.И., 2003).
В связи с этим сохраняется высокий процент летальности, стойкой инвалидизации и длительной нетрудоспособности пострадавших. Поэтому обеспечение эффективного лечения больных с повреждениями магистральных сосудов конечностей является задачей только специализированных ангиохирургических отделений и соответствующих служб (Савельев B.C., 1983, Покровский А.В., 2004).
Догоспитальный этап рассматривается как «краеугольный камень в развитии системы оказаний помощи и улучшении лечения тяжелой травмы конечности» (Trunkey D.D., 2000).
Несмотря на накопленный опыт по организации и оказанию ангиохирургической помощи при травме сосудов конечностей, до настоящего времени продолжаются дискуссии по лечебно-диагностическим мероприятиям, методам остановки кровотечения, тактике хирургического лечения пострадавших, очерёдности выполнения вмешательств при сочетанных ранениях конечностей, и многим другим вопросам (Кохан Е.П., 2002).
Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство ранений магистральных сосудов сопровождается шоковым состоянием пострадавших, кровопотерей и ишемией конечности. Именно тяжесть состояния пострадавшего вызывает большое количество диагностических и тактических ошибок и является причиной послеоперационных осложнений.
По разному решаются организационные вопросы, спорными остаются методы оказания первичной медицинской и общехирургической помощи раненым, не отработана тактика при декомпенсации кровообращения конечности. Многие спорные вопросы неотложной хирургии повреждения сосудов ещё далеки от своего окончательного разрешения и требуют доработки и систематизации. Исходя из вышеизложенного нами поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования: определить пути снижения уровня летальности и улучшения исходов лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей в многопрофильной больнице республиканского значения.
Задачи исследования:
На основе изучения лечебно-организационных условий на догоспитальном этапе определить направления по улучшению оказания помощи пострадавшим с травмами магистральных сосудов конечностей.
Провести анализ результатов лечения и летальности у пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей в условиях многопрофильного специализированного стационара.
Разработать тактику лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей сопровождающейся острой кровопотерей.
Определить оптимальную схему профилактики послеоперационных местных и общих гнойно-септических осложнений.
Обосновать и доказать эффективность новых методов лечения, внедренных в специализированном многопрофильном стационаре в последние
годы, с точки зрения организации ангиохирургическои службы и ее взаимодействия с травматологическими и общехирургическими отделениями.
Научная новизна:
В процессе работы проанализированы принципы организации неотложной ангиохирургическои помощи на территории Кабардино-Балкарской республики, на основе которых доказана эффективность создания специализированных бригад постоянной готовности по санавиации, включая ангиохирурга для проведения специализированных операций на местах по сравнению со старым принципом, когда пострадавшего продолжительное время транспортировали в специализированный центр.
Проведен анализ ошибкам в оказании ургентной ангиохирургическои помощи в догоспитальном этапе и намечены пути их устранения.
Предложен оригинальный метод временного шунтирования магистральных сосудов для профилактики ишемии конечностей.
На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов конечностей удалось сократить показания к первичной высокой ампутации конечности, увеличив процент пациентов с сохраненными конечностями.
Практическая значимость работы
На клиническом материале, охватывающем опыт оказания помощи 350 больным за 10 лет, показано, что лишь небольшая часть пострадавших первично экстренно госпитализируется в специализированное ангиохи-рургическое отделение. Поэтому организация экстренной ангиохирургическои службы должна иметь ряд особенностей, отличающих ее от экстренной помощи больным другими острыми хирургическими заболеваниями. В этих случаях эффективен этапный принцип оказания помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов конечностей. Временное внутрисосудистое шунтирование на квалифицированном этапе помощи помогает уменьшить
6 степень ишемии травмированной конечности и пролонгировать время до возникновения необратимых некробиотических изменений. Успешно внедрена в практику тактика оказания специализированной помощи пострадавшим с травмами артерий конечностей в более поздние сроки и осложненных тяжелой ишемией конечности с локальными некробиотическими процессами.
Положения, выносимые на защиту:
Сравнение полученных данных показывает, что характер ошибок на догоспитальном и общехирургическом уровне в последние годы существенно не изменился.
Существующие в настоящее время средства для оказания догоспитальной помощи устарели и в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными, а действующие стандарты оказания скорой медицинской помощи нерациональны в отношении пострадавших.
Проведенный анализ показывает надежность работы специализированных бригад постоянной готовности, включая ангиохирургов, по санавиации.
Восстановление кровообращения в конечностях целесообразно при всех повреждениях артерий, в том числе сопровождающихся ишемией даже с частичной мышечной контрактурой. В последующем программированные некрэктомии в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации дают возможность сохранить конечности у таких больных.
Организация ангиохирургической службы на определенной административной территории по принципу централизации позволяет в целом получить хорошие и удовлетворительные послеоперационные результаты у значительно большего числа пострадавших с повреждениями магистральных сосудов.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертации внедрены в работу госпитальной хирургической клиники Кабардино-Балкарского государственного университета на
базе отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г.Нальчика, используются при оказании ангиохирургической помощи больным с травмами магистральных сосудов во всех районах Кабардино-Балкарской республики. Результаты исследований также используются для занятий со студентами медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
Апробация работы. Основные положения диссертации апробированы на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, кафедры госпитальной хирургии № 1 Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, ФГУ Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Северо-Осетинской Государственной медицинской академии, Республиканской клинической больницы МЗ КБР г.Нальчика.(Нальчик, 2008).
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 16 диаграммами и 6 фотографиями, 22 таблицами. Указатель литературы содержит 197 отечественных и 123 иностранных источников.
