Введение к работе
Клапанные пороки составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца По своей распространенности они уступают лишь ИБС и гипертонической болезни (Цукерман Г И, 1995) и встречаются как в развивающихся странах, где по-прежнему высока заболеваемость ревматизмом, так и в странах Европы и США, где с увеличением продолжительности жизни возрастает удельный вес пороков сердца, связанных с атеросклерозом и дегенеративными изменениями соединительной ткани Поражения клапанного аппарата сердца часто являются причиной ранней инвалидизаиии Из всех клапанов сердца наиболее часто развивается поражение митрального клапана - МК (Дземешкевич С Л 2005) В настоящее время выбор метода коррекции порока (интервенционное вмешательство, клапанно-сохраняющая операция или протезирование) зависит от этиологии и степени патологических изменений клапана, исходного состояния больного, сопутствующей патологии, опыта и оснащения клиники. До недавнего времени в подавляющем большинстве выполнялось протезирование митрального клапана (ПМК), что вынуждало оперировать лишь пациентов с выраженной клиникой, у которых была оправдана имплантация протеза В настоящее время из двух принципиально возигожных методов хирургического лечения митральных пороков сердца (МП) большинство хирургов отдает предпочтение реконструктивным операциям, при которых в отличие от протезирования остается нерешенной проблема предсказуемости эффекта различных видов пластик при разных вариантах порока Частота реопераций после пластики митрального клапана (ПлМК) при различной этиологии порока колеблется, что связано как с хирургически обусловленными факторами, так и с прогрессированием основного заболевания после реконструктивного вмешательства (Gillmov А М, Cosgrove D М , 1997) ПМК, с одной стороны, решает проблему рецидива митральной недостаточности (МН), с другой - определяет возникновение риска ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) с нарушением его функции Сохранение подклапаняых структур при коррекции МП благоприятно сказывается на биомеханике сокращения ЛЖ, улучшает отдаленные результаты операции Применяются различные конструкции митральных протезов В последние
годы получили распространение биологические протезы, однако показания к их
имплантации остаются ограниченными в связи с дегенерацией Использование
механических протезов (МПр) на современном уровне позволяет получить
сравнительно низкую госпитальную летальность, однако послеоперационный
период характеризуется протез-ассоциированными осложнениями
(тромбоэмболиями, тромбозами) Кроме того, пациенты с МПр вынуждены пожизненно принимать антикоагулянтные препараты, что значимо снижает их качество жизни (КЖ)
Современный этап развития хирургии ППС характеризуется повышением уровня безопасности и результативности хирургического лечения болезней сердца, разработкой новых экономичных и эффективных технологий, расширением спектра корригируемой патологии и сокращением противопоказаний к выполнению операции Совершенствование хирургической техники, инструментария, методик искусственного кровообращения (ИК) и защиты миокарда привели к значительному улучшению непосредственных результатов хирургического лечения МП Вследствие этого в последние годы значительно расширился круг показаний для сочетанных операций, включающих не только устранение МП, но коррекцию дилатации камер сердца, вызванную основным заболеванием, проведение дополнительных вмешательств, направленных на устранение сопутствующих нарушений ритма Непосредственные результаты хирургического лечения порока определяются как его этиологией, исходной тяжестью течения заболевания и выраженность изменений клапана, так и правильностью выбора метода и адекватностью коррекции Основной целью хирургического вмешательства у больных с ППС является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, следовательно, и эффективность его целесообразно оценивать с этих позиций. На выживаемость и в отдаленном периоде оказывают влияние, как прогрессирование основного заболевания, так и осложнения связанные с коррекцией порока Функциональный результат в отдаленном периоде определяется физиологичностью коррекции порока, функцией восстановленною клапана, развитием новых пороков сердца, адекватностью антикоагулянтной терапии
Огромное значение имеет сохранность сократительной функции миокарда КЖ пациентов после коррекции прока определяется, как объективными факторами -наличие и выраженность сердечной недостаточности (СН), так и субъективными -психологическими факторами Зачастую пациенты в отдаленные сроки после адекватной коррекции порока имеют низкие показатели психического здоровья и работоспособности на фоне пароксизмальных нарушений ритма
В исследуемый период отмечено изменение клинических и демографических характеристик оперированных больных Произошли серьезные изменения в структуре этиологии заболеваний МК, встречающихся в кардиохирургической практике, что повлекло за собой изменение хирургической тактики Появились новые методики коррекции пороков, изменилась методика обеспечения операции, что позволило значительно расширить хирургические возможности Изучение результатов хирургического лечения пациентов позволяет раскрыть закономерности послеоперационного течения заболевания, выявить причины, способствующие возникновению осложнений в отдаленном периоде связанных как с основным заболеванием, так и с методом коррекции порока и разработать алгоритмы выбора метода хирургического лечения обеспечивающего лучшие результаты
Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции различных вариантов поражения митрального клапана, обеспечивающий оптимальные гемодинамические и клинические результаты в отдаленном периоде
Изучить структуру группы больных с поражением МК, нуждающихся в хирургическом лечении, с учетом их этиологических, клинических, гемодинамических и морфологических характеристик
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов провести ревизию показаний к хирургической коррекции пороков МК с учетом развития хирургической техники и возможностей обеспечения операций, а так же изменений этиологии и клиники заболевания в последние два десятилетия
Изучить технические особенности и непосредственные результаты
хирургической коррекции МП в зависимости от этиологии и анатомических вариантов
На основании анализа отдаленных результатов в сроки до 18 лет провести сравнительную оценку эффективности различных типов протезов МК Разработать индивидуальные критерии выбора оптимального типа митрального протеза
Провести ревизию показаний и противопоказаний к выполнению протезирования МК с сохранением анулопапиллярной непрерывности при пороках МК различной этиологии
Изучить результаты хирургического лечения больных с пороками МК и качество их жизни в отдаленном периоде, в зависимости от исходного состояния пациента, этиологии и анатомических особенностей порока, наличия сопутствующей патологии, метода коррекции
В популяции больных Северо-Западного региона РФ выявлены изменения в структуре этиологии МП, характеризующиеся уменьшением частоты ревматических пороков сердца и относительным увеличением количества больных с мезенхимальной дисплазией соединительной ткани
Описаны особенности техники коррекции МП в зависимости от этиологии и морфологии поражения клапанного аппарата
Оптимизированы показания к выполнению ПМК с сохранением хордально-папиллярного аппарата и детально описана техника этого вмешательства при различной морфологии порока
Оценена степень ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки после различных типов хирургической коррекции МП различной этиологии Установлено влияние хирургической техники протезирования клапана, направленной на профилактику ремоделирования и сохранение сократительной способности миокарда левого желудочка, на качество жизни и выживаемость пациентов в отдаленном периоде
Разработаны критерии подбора адекватного размера искусственного клапана, определен минимальный индекс геометрической площади митрального протеза,
позволяющий предсказать высокий транспротезный градиент
Выявлены закономерности клинического состояния пациентов, приводящие к снижению качества жизни в отдаленном периоде после хирургической коррекции порока МК Выявлены категории больных, имеющих повышенный риск развития рецидива порока МК и появления новых поражений клапанного аппарата сердца
Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению различных анатомических вариантов МП различной этиологии, обеспечивающий оптимальные клинические и гемодинамические результаты в отдаленном периоде
Обоснованы преимущества использования интраоперационной
транспищеводной ЭХО КГ, позволяющей своевременно выявить и устранить хирургические ошибки
На основании анализа интраоперационных данных, гемодинамических результатов и осложнений отдаленного периода определены особенности хирургической техники реконструктивных вмешательств, имплантации искусственного клапана и коррекции сопутствующих пороков сердца при различной этиологии МП.
На основании анализа отдаленных результатов определены показания и обоснован выбор метода коррекции сопутствующей недостаточности трикуспидального клапана, при различной этиологии митрального порока
Определен оптимальный хирургический доступ, обеспечивающий наибольшие возможности визуализации митрального клапана
На основании оценки отдаленных результатов хирургической коррекции МП обоснована целесообразность выполнения редукции полости левого предсердия при выраженной атриомегалии
Разработаны рекомендации по отбору больных для протезирования митрального клапана с сохранением хордально-папиллярного аппарата
Выявлены закономерности возникновения значимых изменений других клапанов сердца, определены рекомендации по наблюдению пациентов в отдаленном периоде после коррекции МП
