Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные аспекты хирургического лечения пороков аортального клапана (обзор литературы)
1.1 Клинические особенности аортального порока 14
1.2 Методы хирургического лечения пороков аортального клапана 18
1.3 Прогнозирование результатов хирургического лечения 32
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2. 1 Клиническая характеристика пациентов 45
2.2 Методы исследования 51
2.3 Методы статистической обработки 55
ГЛАВА III. Хиругические технологии пр№ пороках аортального клапана
3.1 Клапансохраняющие (реконструктивные) операции 66
3.2 Транслюминальная баллонная вальвулопластика аортального клапана 69
3.3 Клапанозамсщающие технологии 74
3.4 Процедура Росса 86
3.5 Протезирование аортального клапана с аортоаннулопластикой 95
3.6 Репротезирование аортального клапана 99
3.7 Сочетанные операции при аортальном пороке и ИБС 104
ГЛАВА IV. Оценка непосредственных результатов хирургической коррекции пороков аортального клапана
4.Результаты клапансохраняющих (реконструктивных) операций 108
4.2 Результаты транслюминальной баллонной вальвулопластики 110
4.3 Результаты протезирования аортального клапана 118
4.4 Результаты операции Росса 134
4.5 Результаты протезирования аортального клапана с аортоаннулопластикой ... 143
4.6 Результаты репротезирования АК 152
4.7 Результаты сочетанных операций протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования .160
ГЛАВА V. Анализ факторов влияющих на прогноз операции при пороках аортального клапана и определение корреляционных связей показателей
5.1 Факторы влияющие на прогноз операции при пороках аортального клапана 171
5.2 Влияние факторов на прогноз клапаносохраняющих операции 180
5.3 Влияние на прогноз транслюминальной баллонной вальвулопластики 189
5.4 Влияние на прогноз протезирования аортального клапана 200
5.5 Влияние на прогноз операции Росса 215
5.6 Влияние на прогноз операции протезирования аортального клапана с аортоаннулопластикой 224
5.7 Влияние на прогноз репротезирования аортального клапана 234
5.8 Влияние на прогноз сочетанных операций протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования 241
Глава VI. Прогнозирование результатов хирургического лечения пороков аортального клапана
6.1 Программы прогнозирования резульгатов хирургического лечения пороков аортального клапана 261
6.2 Алгоритм выбора хирургического лечения пороков аортального клапана 274
Заключение. Обсуждение полученных результатов 279
Выводы 320
Практические рекомендации 322
Список литературы 324
- Методы хирургического лечения пороков аортального клапана
- Методы статистической обработки
- Клапанозамсщающие технологии
- Результаты протезирования аортального клапана с аортоаннулопластикой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достигнутый прогресс в хирургии аортальных пороков, остаются нерешены и ряд важных проблем связанных с обоснованием стратегии и тактики оперативного вмешательства (Караськов А.М. с соавт. 2004; Дземешкевич С.Л. с соавт. 2004; Семеновский М.Л. с соавт, 2004; Бокерия Л.А. с соавт. 2007; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2008; Барбараш Л.С., 2001; Муратов Р.М. с соавт., 2009; Цеханович В.Н. с соавт., 2009; Edwards F.H., 1999; Braunwald E., 2001). Анатомическая архитектоника корня аорты, расположение створок аортального клапана граничащих со всеми камерами и перегородками сердца, проводящей системой и устьями коронарных артерий, сложная функция с интенсивными гемодинамическими нагрузками, испытываемыми аортальным корнем во время каждого кардиоцикла, требуют обоснованного подхода к выбору хирургического метода у данной категории больных. В клинической практике тактика хирургического лечения аортального порока определяетя анатомо-гемодинамическим вариантом и возрастом пациента, а методом выбора до последнего времени была имплантация искусственного клапана или хирургическая вальвулопластика.
Новые перспективы при коррекции аортальных стенозов открывают эндоваскулярные методы - транслюминальная баллонная вальвулопластика (Алекян Б.Г., 2009; Feldman T.,2003). Несмотря на известные преимущества эндоваскулярного метода, разноречивы мнения при обосновании показаний, определении критериев интраоперационной эффективности данного вмешательства.
Окончательно не решен вопрос относительно преимуществ различных типов протеза для имплантации в аортальную позицию, в частности биопротез или механический, одностворчатый или двухстворчатый (Дземешкевич С.Л., 2004; Идов Э.М.,2008).
С конца 90-х годов прошлого века легочный аутографт выступает альтернативой механическим и биологическим клапанам при лечении аортальных пороков. В России внедрение операции Росса в практику началась в 1998 году, когда были сделаны первые операции в Научно-исследовательском институте патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина. За последние десятилетие отмечен не только рост интереса к этой операции, но и внесены авторские модификации. В тоже время отношение специалистов к использованию легочного аутографта носит противоречивый характер.
На сегодняшний день не существует единства мнений относительно выбора метода хирургического лечения при «узком» фиброзном кольце аорты. Несмотря на множество методик расширения фиброзного кольца и хорошие результаты остается открытым вопрос относительно оправданности их использования, т.к. современные протезы малого диаметра позволяют не проводить расширения фиброзного кольца (Шевченко Ю.Л., 2009, Pibarot P.,2001).
Другой проблемой хирургии аортальных пороков является сочетание клапанной патологии с поражением коронарных сосудов. Дискуссионным остается вопрос о о тактике лечения при клинической манифестации коронарной недостаточности и умеренно выраженном аортальном пороке (Семеновский М.Л.,2002; Hochrein J., 1999; Tarn J.,1998). Открыт вопрос и относительно сроков проведения хирургической операции при аортальной недостаточности с асимптомным течением, а также у больных с выраженными нарушениями сократительной функции ЛЖ (Filsoufi S.,2002).
Важнейшей основой для выбора наиболее оптимальной хирургической тактики коррекции аортальных пороков, является учет различных факторов хирургического риска с возможностью прогнозирования исхода оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Современные системы прогнозирования, основанные на совокупной и количественной оценке риска, являются важнейшим инструментом определения границ операбельности (Караськов А.М.,2004; Кнышов Г.В.,2009). Существует множество систем оценки операционного риска (OntarioScore, EuroScore, Parsonet), которые имеют свойства со временем меняться. Разработаны шкалы риска, как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце (Шевченко Ю.Л, 2004; Бокерия Л.А., 2009; Барбараш Л.С.,2010; Nashef S.A. et al., 1999; O'Connor G.T. et al., 1992; Parsonnet V. et al., 1989). В последние время появляются сообщения о высоком проценте ложных результатов прогноза (Шнейдер Ю.А., 2009; Zhe Zheng., 2009). Это связано, прежде всего, с изменениями клинической значимости факторов риска и появлением новых хирургических технологий. Наличие современных высокоинформативных методов диагностики, большого количества функциональных проб и тестовых показателей, поддающихся математическому анализу, прогресс в компьютерных технологиях по обработке данных является предпосылкой для коррекции имеющихся систем прогнозирования и возможности создания новых моделей прогноза исхода оперативного вмешательства у больных с пороками АоК.
Таким образом, несмотря на многолетнюю историю хирургического лечения больных с пороками АоК, в настоящее время не существует однозначного подхода к выбору метода хирургической коррекции, оценке факторов риска и их прогностической значимости, системному подходу к стратификации риска и прогнозированию исхода оперативного вмешательства. Несмотря на продолжающие исследования эти вопросы далеки от разрешения. С позиций выше изложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Обоснование наиболее оптимальной хирургической тактики коррекции пороков аортального клапана на основе клинико-гемодинамической оценки непосредственных результатов оперативного вмешательства и разработка методологии прогнозирования эффективности различных хирургических технологий.
Задачи исследования:
-
Оценить непосредственные результаты оперативного вмешательства и выделить факторы, влияющие на характер, частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после различных хирургических технологий коррекции изолированных аортальных пороков.
-
Проанализировать непосредственные результаты сочетанных оперативных вмешательств на аортальном клапане и коронарных артериях у больных с пороками аортального клапана и сопутствующей ИБС и выделить факторы влияющие на характер, частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Дать сравнительную оценку динамике анатомо-функциональных показателей левого желудочка при клапаносохраняющих, клапанозамещающих, реконструктивных и сочетанных операциях при пороках аортального клапана на госпитальном этапе хирургического лечения.
-
Изучить влияние типа и конструкции протеза клапана сердца на анатомо-функциональные показатели левого желудочка и центральной гемодинамики при имплантации различных искусственных клапанов сердца.
-
Разработать системный подход к прогнозированию клинико-гемодинамической эффективности оперативного вмешательства при различных пороках аортального клапана; выделить наиболее значимые критерии прогнозирования.
-
Оценить состояние коронарного кровообращения миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии у больных с аортальным стенозом в зависимости от степени выраженности порока.
-
Разработать тактический алгоритм выбора оптимальной хирургической технологии коррекции пороков аортального клапана.
Научная новизна
-
Дана оценка непосредственным результатам оперативного вмешательства, факторам влияющим на характер, частоту и развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после различных современных хирургических технологий коррекции изолированных аортальных пороков. Выявлено, что наилучшие результаты при коррекции аортальных пороков отмечены при традиционном протезировании аортального клапана, реконструктивных вмешательствах на корне аорты; сочетанные операции при аортальных пороках и ИБС сопровождаются более высокой летальностью и осложнениями.
-
Проанализированы непосредственные результаты различных тактических подходов к коррекции и этапности хирургических вмешательств на аортальном клапане и коронарных артериях у больных с пороками аортального клапана и сопутствующей ИБС; выявлены факторы риска развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у данной категории больных. Показано, что длительность сложных реконструктивных операций на корне аорты, а так же сочетание коррекции аортального порока и коронарного шунтирования не сопровождается снижением сократительной функции левого желудочка и нарушением коронарного кровообращения.
-
Впервые, в сравнительном аспекте, изучена динамика анатомо-функциональных показателей левого желудочка при клапаносохраняющих, клапанозамещающих, реконструктивных и сочетанных операциях при пороках аортального клапана. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде происходит редукция линейных и объемных показателей ЛЖ независимо от анатомо-гемодинамического варианта аортального порока и выбранной хирургической технологии. При реконструктивных операциях эти изменения обусловлены снижением индекса конечно-диастолического размера, а при клапанозамещающих операциях уменьшением индекса конечно- систолического размера и конечно-диастолического обьема левого желудочка.
-
Впервые изучено влияние типа и конструкции протеза клапана сердца на анатомо-функциональные показатели левого желудочка и центральной гемодинамики при имплантации различных искусственных клапанов сердца. Показано, что имплантация механических клапанов сердца, бескаркасных биологических протезов, а так же легочного аутографта позволяет добиться адекватного восстановления внутрисердечной гемодинамики. Выявлена тенденция регрессии массы миокарда левого желудочка на госпитальном этапе в группе протезирования механическими искусственными клапанами сердца.
-
Впервые разработан системный подход к прогнозированию клинико-гемодинамической эффективности оперативного вмешательства при различных пороках аортального клапана и созданы современные унифицированные программы прогнозирования результатов хирургического лечения пороков аортального клапана, применительно к существующим хирургическим технологиям внедренным в клиническую практику. Выявлены наиболее значимые переменные и факторы, влияющие неблагоприятно на прогноз хирургического вмешательства при пороках аортального клапана.
-
Впервые дана оценка состоянию микроциркуляции коронарного русла у больных с различной степенью выраженности аортального стеноза до и после хирургической коррекции порока, на основе результатов перфузионной сцинтиграфии. Установлено, что несмотря на адекватный гемодинамический результат коррекции порока сохраняются дефекты микроциркуляции, характерные для структурно-гиперпластических изменений. Показана достоверная корреляционная связь выраженности нарушений микроциркуляции со степенью систолического градиента давления на аортальном клапане. Определен критерий эффективности коррекции аортального стеноза - пиковый трансаортальный систолический градиент равный 40 мм.рт.ст., соответствующий достоверному улучшению микроциркуляции в коронарном бассейне.
-
Впервые на основе результатов сравнительной оценки непосредственных результатов различных хирургических технологий коррекции аортальных пороков разработан тактический алгоритм выбора наиболее оптимальной хирургической технологии и обоснована его эффективность.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов полученных другими авторами
Существующие системы оценки операционного риска (OntarioScore, EuroScore, Parsonet), отражают предшествующий этап развития хирургических технологий. Так же как и применяемые до настоящего времени шкалы риска, разработаны как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце (Бокерия Л.А., 2009; Шевченко Ю.Л, 1998; 2004; Nashef S.A. et al., 1999; Parsonnet V. et al., 1989). В отличие от ранее полученных научных результатов, проведена коррекция имеющихся систем прогнозирования и созданы новые модели прогноза исхода оперативного лечения больных с пороками АоК. Разработан системный подход к стратификации риска и прогнозированию исхода оперативного вмешательства. В отличие от данных полученных Барбухатти К.О. (2005г), изучавшего клиническую эффективность хирургических технологий при патологии корня аорты, выявлены факторы риска позволяющие прогнозировать непосредственные результаты хирургической коррекции аортальных пороков, индивидуализировать подход к выбору хирургического метода. В отличие от результатов исследовании Загатина М.М., (2003 г.) определены факторы благоприятного прогноза предполагаемого оперативного вмешательства, выделены количественные критерии, характеризующие нарушения внутрисердечной гемодинамики, состояние сократительной способности ЛЖ, нарушение перфузии миокарда по данным сцинтиграфии.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
На основе ретроспективного анализа результатов хирургического лечения больных с пороками аортального клапана, с учетом развившихся после операции осложнений и факторов, влияющих на их развитие, созданы прогностические программы, которые позволяют оптимизировать отбор больных на операцию и снизить риск оперативного вмешательства. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику хирургического лечения больных с пороками аортального клапана научно обоснованные унифицированные программы прогнозирования результатов оперативного вмешательства. Практическая ценность прогностических систем заключается в возможности дооперационного прогноза исхода оперативного вмешательства у данной категории больных. При этом важным аспектом является не только прогнозирование осложнений, но и возможность проведения профилактических корригирующих мероприятий среди асимптомных пациентов с высоким риском их развития. Разработанные программы прогноза позволят индивидуализировать выбор хирургической тактики и послеоперационного ведения больных с пороками аортального клапана, снизить послеоперационную летальность, число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (964 б-х с пороками аортального клапана), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение опыта различных кардиохирургических клиник, обеспечивает высокую достоверность выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Электрокардиографическое исследование проводилось на аппаратах «Mingograph» Siemens (Германия) и «Hellige Multi Scriptor EK-403» Elema (Швеция). Рентгенографическое исследование проводилось с использованием малодозового цифрового рентгеновского аппарата «Новорент» и «EDR - 750B» фирмы «MEDICOR» и «SIREGRAF A» фирмы «SIEMENS», Германия. Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковых диагностических системах «ALOKA SSD-110s” “TOSHIBA-40А» (Япония), «COREVISION – PRO» фирмы «TOSHIBA» (Япония), AKUSSON 128 ХР/10 (США), «Sonos 4500, 5500» фирмы «Philips» и «Vivid 7» фирмы «General Electric». Перфузионная сцинтиграфия миокарда ЛЖ производилась на одно-детекторной гамма камере E-cam (Siemens); Ангиографическая установка “Advantex LCV”.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
При выполнении работы автор лично принимал участие в обследовании б-х с пороками АоК, определении показаний к хирургическому лечению, проводил прогнозирование исхода оперативного вмешательства, принимал участие в операциях, проводил дальнейшее наблюдение на госпитальном этапе лечения; провел анализ исследуемых параметров по историям болезни (клинического статуса б-х, показателей операционного периода, динамического контроля в послеоперационном периоде) и создал базу данных, провел научную интерпретацию полученных результатов.
Внедрение результатов исследования
Разработанные программы прогноза, алгоритм выбора наиболее оптимального метода хирургического лечения пороков АоК, активно используются в клинической практике лаборатории приобретенных пороков сердца и биотехнологий «ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий», отделениях ППС и рентгенэндоваскулярной хирургии РСЦХ имени академика В.Вахидова, отделении неотложной хирургии ППС НЦССХ им. Бакулева, в отделениях Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М.Амосова АМН Украины.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием: Всероссийские съезды ССХ (Москва, 2008, 2009.), 3-й Конгресс кардиохирургов Польши и Украины (2009 г.), на заседаниях Ученого совета и кардиохирургического совета «ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий» 2009г. По материалам диссертации опубликованы 54 печатных работы, из них 11 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, имеются 4 свидетельства Патентного ведомства Республики Узбекистан.
Структура и объем диссертации
Методы хирургического лечения пороков аортального клапана
Патология аортального клапана врожденной и приобретенной этиологии встречается в 3-18% всех болезней сердца, у 30-35% больных с пороками клапанов сердца, а хирургическое лечение пороков аортального клапана осгается одной из актуальных проблем на сегодняшний день [14,27,42, 46, 82,85, 93, 122,140,157,174. 177,229,314,329,333]. Различают врожденный, ревматический, кальцинированный (отложение кальция приводит к уменьшению подвижности створок; комиссуры обычно не спаяны), агеросклеротический и инфекционный аортальный стеноз. Врожденный клапанный стеноз аоргы (ВКСА) встречается о г 3 до 5,5% [11,79,92,153,239]. Ревматизм, ИЭ и врожденные пороки АК - встречаются у пациентов молодого трудоспособного возраста, атеросклероз - являє гея прерогативой пожилых пациентов, при этом могут возникать как стеноз, так и недостаточность АК, или их сочстания[23,42,76.156,168]. Чаще встречается стенотпческое поражение АК (более чем в 70%) [22,164,177,219,228].
При аортальном пороке для нормального обеспечения кровоснабжения организма наблюдается ряд компенсаторных механизмов: увеличение давления в полости ЛЖ и удлинение систолы ЛЖ [46,122,194,216,252]. Повышение" внутрижелудочкового давления обеспечивает увеличение количества крови. протекающей через аортальное отверстие в единицу времени. Степень подьема давления в полости ЛЖ прямо пропорциональна степени сужения аортального отверстия. Чем больше выражен подъем давления в полости ЛЖ, гем больше величина различия систолического давления между левым желудочком и аортой, которая называется градиентом. Высокое систолическое внутрижелудочковое давление, превышающее иптрамиокардиалыюе давление коронарных сосудов, питающих ЛЖ, приводит к систолической ишемии субэндокардиального слоя миокарда. При значительном сопротивлении выбросу УО крови вследствие стеноза клапана, волокна более нагруженных слоев (в первую очередь субэндокардиального) могут достигнуть предельного сократительного состояния. Т.е. будут не способны совершать работу до тех пор, пока не снизится нагрузка и не наступит фаза расслабления. Однако указанная ситуация сопровождается сдавлением сосудов интрамио - и субэпикардиального слоев, ростом ишемии и снижением фракции изгнания. Это прогрессирующее (в зависимости от степени и времени перегрузки волокон, находящихся в предельном состоянии) увеличение степени сокращения создает условия для выхода волокон более поверхностных слоев миокарда на предельное сократительное состояние, что приводит к развитию явлений сердечной недостаточности при высоких сопротивлениях ударному выбросу[32,106,169].
Удлинение систолы и рост давления в полости ЛЖ, обусловливает развитие выраженной гипертрофии миокарда, которая сопровождается увеличением массы и объема кардиомиоцитов. Функционально мощный ЛЖ длительное время обеспечивает период компенсации — что является особенностью этого порока. Однако компенсаторное возрастание работы ЛЖ для поддержания адекватного СВ ведет к возрастанию метаболической потребности миокарда [27,46]. Но эффективный коронарный кровоток остается на том же уровне и имеет тенденцию к снижению, что обусловлено несколькими механизмами [94,95,169]. Первый: выраженный стеноз приводит к снижению среднего артериального и диастолического давления в аорте, что ухудшает перфузию миокарда, а вызванное резкой гипертрофией миокарда повышение конечно - диастолического давления в ЛЖ значительно нарушает капиллярный кровоток в субэндокардиальных отделах. А присасывающий эффект струи крови, проходящей через суженое отверстие клапана, и удлинение систолы в сердечном цикле, сокращает время эффективной коронарной перфузии. Вторым механизмом, описанным выше, является развитие гипертрофии ЛЖ. которая считается адаптивным ответом [27,47,78,95,129]. Снижение миокардиального кровотока с дальнейшей дисфункцией коронарной микроциркуляции, в свою очередь приводит к развитию ишемии миокарда и дис трофическим изменениям кардиомиоцитов, прогрессирующему кардиосклерозу, фиброэластозу эндокарда с развитием сердечной декомпенсации. Развитие порока, приводит к увеличению полости ЛЖ со снижением сократительной способности, уменьшается минутный объем, растет конечно-диастолическое давления в ЛЖ, а прогрессирующая дистрофии миокарда приводит к отеку в МКК и застойным явлениям в БКК [6,122,216,231,293].
Больные с АоП в течение длительного периода времени остаются бессимптомными, однако с прогрессированием порока появляется классическая триада симптоматических признаков: синкопе, стенокардия, внезапная остановка сердца [27,122,252].
Синкопе или головокружение проявляется за счет несоответствующего желудочкового барорецепторного ответа, который приводит к периферийной вазодилатации и гипотензии с обкрадыванием мозгового кровоснабжения, а так же может возникнуть и вследствие аритмии. Стенокардия вызывается несоответствием доставки кислорода потребности гипертрофированного миокарда ЛЖ, за счет сужения интрамиокардиальнон части коронарных артерий во время длительной систолы или уменьшения времени диастолического потока крови в коронарное русло во время тахикардии. Сердечная недостаточность, возникает вследствие диастолической дисфункции ЛЖ- нарушения диастолического расслабления и наполнения, что приводит к росту конечного диастолического давления в ЛЖ. Систолическая дисфункция ЛЖ проявляется на много позже в ходе болезни, сопровождающаяся одышкой, истощением, и другими признаками низкого сердечного выброса и является показателем крайней стадии порока (неоперабельности больного) [42,96,122,160,251].
Врожденная патология АоК и ревматизм лежат в основе последующей деструктивной деформации створок, а травмирующее гемодинамическое воздействие и повышенное внутрижелудочковое давление, создают условия для отложения в эндокарде солей кальция, который развивается у 17-46% больиых[91,299]. Кальцинозу наиболее подвержены структуры, испытывающие максимальные гемодинамические нагрузки - это комиссуры клапана и места прикрепления аортальных створок. Возникающие микротравмы эндотелия являются входными воротами для инфекции и развития инфекционного вальвулита. Установлена патогенетическая связь кальцификацни и ИЭ [78,83.130]. Распространение кальциноза за пределы фиброзного кольца и абсцессы корня аорты вызывают в свою очередь нарушение внутрижелудочковой проводимости [42,46,91]. Длительно существующий АоС приводит к расширению восходящей аорты, так как, выброс крови из ЛЖ струей с большой линейной скоростью перпендикулярно ударяется в стенку аорты. Колебания линейной скорости, вызванные аортальным
Методы статистической обработки
Окклюзия аорты у пациентов с выраженным калыдинозом составила в среднем 120,9±12,4 мин., что было больше чем у пациентов с изолированным протезированием, окклюзия аорты у которых составила 63,1±5,2 мин. (р 0,05). Разработка современных методов защиты миокарда заключающаяся в появлении.. новых методик фармако-холодовой кардиоплегии, специальных кардиоплегическнх растворов (кустадиол), кровяной кардиоплегии и внедрение их в клиническую практику позволили надежно увеличить безопасный период адекватной защиты миокарда до уровня 3-4 часов, тем самым позволило более тщательно осуществить внутрисердечный этап операции. Если размеры клапанного отверстия позволяли визуализировать выходной отдел ЛЖ, под визуальным контролем осуществлялась «тампонада» полости ЛЖ марлевой салфеткой, с фиксированной к ней капроновой лигатурой. Устье левой коронарной артерии закрывали гибкой полиуретановой канюлей для селективной кардиоплегии. Далее приступали к иссечению кальцинированных створок и декальцинации окружающих структур. Оправдано иссечение кальцинированных створок начинать с наиболее сохраненного участка, отсекая створки от фиброзного кольца, с последующим вылущиванием кальцинатов, стремясь не фрагментировать и удалить клапан единым блоком. В случаях крошащегося кальциноза с изъязвлением, производили вынужденное фрагментарное удаление клапана. После иссечения створок опять же под визуальным контролем удаляли марлевую салфетку. Во время иссечения клапана, постоянно контролируется глубина залегания кальциевых масс, т.к. существует опасность повреждения прилежащих структур сердца: проводящей системы, аортальной стенки, зоны митрально-аортального контакта и прилежащей митральной створки, левого предсердия, межжелудочковой перегородки. После иссечения клапана и удаления кальциевых масс, полость ЛЖ и аорта обильно промывали холодным 4С физиологическим раствором. В шіти случаях при радикальном иссечении кальцинатов было повреждение элементов структуры корня аорты в области митрально-аортального контакта. Образовавшийся дефект закрывали вшиванием заплаты из ксеноперикарда, причем одновременно восстанавливалась зона митрально-аортального контакта с пластикой митральной створки, после чего приступали к протезированию клапана. Во всех случаях протез фиксировали отдельными П-образными швами на синтетических или, ксеноперикардиальных прокладках. В сомнительных случаях швы проводили широкими стежками, со стороны аораы и ЛЖ, тем самым дублируя так называемое «слабое место» посадки протеза. Особая осторожность и выверенность движений требуется при манипуляциях в «опасной» зоне. Диаметр протеза подбирали так же заранее, с учетом размеров фиброзного кольца аорты и площади поверхностіьтела пациента. Ушивание аорты проводили традиционно 2х рядным швом, при необходимости использовали фетровые или ксеноперикардиальные прокладки.
Таким образом, у пациентов с достаточным диаметром фиброзного кольца аорты аортальное протезирование являлось методом выбора. Это как правило больные с длительно существующим пороком, когда развиваются грубые деструктивные изменения АоК, обусловленные повышенной гемодинамической нагрузкой на клапан, инфекционными и дистрофическими осложнениями, что исключает выполнение эффективной клапаносохраняющей операции.. Наличие кальциноза АоК 2 и более степени является прямым показанием к протезированию клапана. Техника протезирования АоК при кальцинозе 3 степени и экстравалъвулярпом кальцинозе наиболее сложна и требует выполнения прецизионной техники. Степень декальцинации должна быть адекватной для. имплантации протеза и сохранения анатомической целостности корня аорты. При выполнении протезирования АоК необходимо учитывать следующие узловые моменты хирургической технологии: имплантация наиболее адекватного по площади поверхности тела и размерам фиброзного кольца протеза, с применением надежных способов фиксации; декальцинация с защитой большого круга и коронарных артерий от калы/иевой эмболии; предупреждение перфорации стенки аорты и повреждения проводящей системы сердца с развитием полной атриовентрикулярной блокады; предупреждение возмооїсного отрыва аорты от левого предсердия с развитием фатального кровотечения при деструктивных поражения корня аорты. 3.4 Процедура Росса
Клиника ФГУ ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкшга обладаег большим опытом и является признанным лидеров выполнения процедуры Росса в России. В исследование включено 154 пациента, которым выполненная операция Росса за период с 2001 по 2007гг. ИК осуществляли с использованием бикавального венозного дренирования, канюляция аорты выполнялась максимально высоко к брахиоцефальным сосудам после предварительной мобилизации восходящей аорты и ствола легочной артерии (рис.18). Разгрузочный дренаж ЛЖ устанавливали через правую верхнедолевую легочную вену. Введение кардиоплегии некоторые особенности. При использовании раствора «Кустодиола» (Custodiol), раствор вводился первоначально антеградно в устья коронарных аотеоий, в объеме 20 мл/кг массы тела пациента. При появлении.признаков электрической активности сердца кардиоилегню "Кустодиолом" повторяли в объеме 10 мл/кг в устья коронарных артерий. При использовании кровяной кардиоплегии: охлажденная в теплообменнике кровь (с высокой концентрацией калия), подавалась антеградно в корень или в-устья коронарных артерий с объемной скоростью 300-350 мл/мин в течение 3-4 минут. Повторное введение кардиоплегии осуществлялось через каждые 30 минут. Повторное введение кардиоплегического раствора иногда производили ретгроградно через коронарный синус. При АоН введение. кардиоплегического раствора производилось после аортотомии в устья коронарных артерий, либо ретроградное устье коронарного синуса с соблюдением принципов проведения кардиоплегии и объемов плегирующих растворов, указанных выше. После прекращения сердечной деятельности сердце обкладывали ледяной крошкой. Осмотр АоК производили через поперечную аортотомию, выполняемую на 10 мм выше проекции устья правой коронарной артерии (рис. 19). После принятия решения о необходимости замены АК производили мобилизацию ствола ЛА, он отделяется от аорты до бифуркации, при этом особое внимание уделяли манипуляциям в области устья левой коронарной артерии. Пересечение легочного ствола производили тотчас ниже бифуркации.
Клапанозамсщающие технологии
Преимущества этих протезов в механизме вращения створок, легко лоцнрующихся на рентгене и ЯМРТ, имеют низкий профиль и обладают специфичной оплеткой, облегчающей имплантацию. Имплантировано 7 протезов серии «Regent» клапанов StJude, имеющих редуцированную манжету и улучшенным вращательным механизмом, особой формой углеродистого каркаса, который частично заходя на ФК кольцо вместе с оплеткой, увеличивает диаметр гранспротезного потока. Эти протезы предназначены для имплантации в интрааннулярную позицию пациентам с низким расположением устьев коронарных артерий и узким корнем аорты. Было имплантировано 13 стандартных двухстворчатых протезов фирмы Carbomedics, имеющих титановый корпус, широкую оплетку, позволяющую минимизировать риск развития парапротезной фистулы и предполагающую использование протеза при дилатации фиброзного кольца. Низкий профиль, данного вида-протеза позволял имплантировать данный прогез при близком расположении устьев коронарных артерий к фиброзному кольцу (рис. 11 в). Имплантировано 37 двухстворчатых протезов компании Sorin— Bicabon, конструктивной особенностью которого является его изогнутые створки, что способствуют сохранению допротезного ламинарного кровотока и снижают возможность образования турбулентных потоков. Тонкий титановый корпус обеспечивает достаточную механическую прочность наряду с увеличением диаметра транспротезного потока. Внутренняя аэродинамическая поверхность тшанового каркаса способствует плавному уменьшению диаметра потока, предотвращая образование турбулентных потоков и стаза крови. Уникальный механизм крепления и движения створок обеспечивает минимальное трение между каркасом и стержнем створки. Специальные каналы этого механизма промываются кровью даже при закрытых створках, что уменьшает возможность тромбообразования. Оплетка протеза, изготовленная из политетрафторэтилена, покрыта с обеих сторон Карбофилмом — особым веществом, предотвращающим возможность образования паннуса (Рис.11 г). Имплантированы 2 дисковых механических протеза компании Medtronic-Hall (Рис.11д), каркас которого состоит из цельного титанового сплава, а дисковый запирательный элемент — из вольфрам-импрегнированного графита, покрытого слоем углеродистой стали. шшшш
Из имплантированых 244 биологических протезов 219 были бескаркасные и 25 каркасных, имеющих синтетический "скелет" (рис.12, а, б).
До протезирования первостепенно производили расчет условно нормального диаметра фиброзного кольца АоК в зависимости от антропометрических показателей пациента и оптимального диаметра протеза по расчетным формулам (табл.17) или номограммам разработанным Л.А.Бокерия с соавт.(2005), для расчета необходимого размера протеза для имплантации [15]. Таблица 17
После выполнения срединной стернотомии и кашоляции магистралей доступ к АоК был стандартный. После проведения селективной кардиоплегии проводилась интраоперационная оценка АоК. При некомпетентности клапана выполняли иссечение всех створок с оставлением 2-3 мм участка створок по месту прикрепления к фиброзному кольцу. Далее выполняли измерение фиброзного кольца АоК и выводного тракта ЛЖ калибраторами (рис. 13, а). Размер протеза подбирали с учетом расчетных и полученных данных диаметра фиброзного кольца и площади поверхности тела пациента. Далее проводили наложение швов на ФК Ао. Техника наложения швов и фиксации протезов была чрезвычайно вариабельна и зависела от предпочтений хирурга (Рис.13, б,в,г,д,е). Накладывалось в среднем 12-18 П-образных швов с имплантацией протеза, которая осуществлялась свободно, не перекрывая устья коронарных артерий. Чаще всего использовали отдельный выворачивающий П-образный шов (б). Он технически несложен, обеспечивает хорошую фиксацию протеза. Его возможно накладывать как с использованием прокладок, так и без них. Использование прокладок как правило было необходимо при днетрофичном фиброзном кольце. Следует учитывать, что выворачивающий шов приводит к уменьшению посадочного диаметра фиброзного кольца. Существует и другие методики фиксации протеза. Так простой П-образный шов также достаточно популярен, но необходимо избегать интерпозиции ткани фиброзного кольца по нижнему диаметру протеза, что может привести к ограничению подвижности запирательных элементов (в). Восьмнобразный шов сохраняет размеры фиброзного кольца и уменьшает количество швов по периметру (г).
Техника обвивного шва Рис. 13 Техника фиксации протеза [259] Отдельный узловой шов также практически не деформирует фиброзное кольцо и позволяет располагать узлы на максимальном расстоянии от запирателыюго элемента, однако не исключает возможности развития парапротезной фистулы (д). Непрерывный обвивной шов обладает высокой герметичностью-и минимальным количеством узлов, однако редко используется дляимплантации аортального протеза в силу своих деформирующих свойств (е).
Техника- имплантации каркасного биоклапана не отличалась от таковой для механического протеза. Имелись разновидности имплантации бескаркасных биопротезов разработанных впервые в России в Кемеровском, кардиологическом Центре. Модель «АБ-Мопо-Кемерово» представляет участок восходящего отдела аорты свиньи с аортальным клапаном. Мышечная часть в области основания правой коронарной створки минимизирована путем плоскостной резекции и укрыта лоскутом из кссноперикарда с формированием пришивной «мини-манжеты». Модель «АБ-Композит- Кемерово» формируется из двух или трех свиных аортальных комплексов путем иссечения правой коронарной створки и замены се на некоронарную, взятую от другого комплекса. С наружи поверхность протеза укрыта ксеноперикардом с формированием гибкой мини-манжеты в приточном отделе. При обработки биоткани в данном Центре использовались эпикоксидные соединения. Благодаря этой методике биоткань приобретает большую резистентность к кальцификации, сохраняет естественную консистенцию, улучшает пластичность, сглаживает рельеф поверхности. Техника имплантации бескаркасных биопротезов проводилась по субкоронарной методике по типу "freehand" - имплантацию клапана на комиссуральных стойках с сохранением нативных синусов без выкраивания коронарных артерий, т.е. протезировали только створки и комиссуры клапана, подшиваемые вдоль полулунной линии крепления нативных створок и к основанию корня аорты. Бескаркасный протез опускался в позицию фиброзного кольца на трех направляющих швах и выворачивается в выходной отдел ЛЖ. Затем накладывается непрерывный обвивной шов с фиброзным кольцом и приточной частью протеза. Затем протез вворачивается обратно и накладывается верхняя линия швов (рис.14).
Результаты протезирования аортального клапана с аортоаннулопластикой
В ходе проведенного регрессионного анализа, были определены наиболее значимые факторы влияющие на прогноз операции: Ф1 фактор нарушения кровообращения, Ф2 - фактор антропометрических показателей, ФЗ - фактор показателей центральной гемодинамики, Ф4 - фактор параметров cepdifa, Ф5 -фактор показателей миокарда, Ф6 — фактор морфологии клапанов, Ф7 - фактор показателей клапанов, Ф8 — фактор коронарного кровотока. Переменные всех факторов играли значимое влияние на прогноз операции в группах, при этом значимость влияния каждого фактора в группах была различной.
Проведение дальнейшего анализа позволило получить довольно интересные данные при изучении доли влияния факторов в группах больных с различными видами операций как на прогноз операции, так и пиковый СГД.
В ходе исследования определено, что для больных с открытой аортальной комиссуротомией доля влияния факторов на прогноз операции и изменение градиента была различной. Так, на прогноз большее значение имели факторы показателя миокарда, центральной гемодинамики, антропометрические данные и параметры сердца. Доля влияния каждого фактора для пациентов I группы отражена на диаграмме 10. 036.6 р і 6.5 р 0.001
Диаграмма 1 0 Доля влияния факторов на прогноз и на изменение градиента коронарный кровоток показатели клапанов морфология клапанов показатели миокарда параметры сердца показатели ЦГД антропометрические данные недостаточность кровообращэния % влияния на прогноз % влияния на СГД Анализ корреляционной связи влияния параметров наиболее влияющего Ф5 на прогноз операции показал, что все показатели имели обратную корреляционную связь. Расчетные показатели относительной толщины стенки ЛЖ в диастолу (р 0,05) и систолу, индекс задней стенки ЛЖ в диастолу (р 0,05) и индекс массы миокарда имели умеренную силу корреляцию (/г/ -0,261), тогда как влияние на остаточный систолический градиент давления было прямым (/г/ 0,147) ( диаг. 11).
Выраженная гипертрофия миокарда приводит к повышению потребления кислорода, а в условиях ограниченного коронарного кровотока, обусловленного аортальным стенозом, повышенное конечно-диастолическое давление, способствующего субэндокардиальной ишемии, приводит к еще большей относительной коронарной недостаточности, что не может не сказываться на п/о течении. Чем больше была выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ, тем выше был прогноз благоприятного исхода операции в данной группе больных (Диаг.12
Чем сильнее была гипертрофия стенок ЛЖ и МЖП, тем меньше было снижение пикового СГД на АК в ближайшем п/о периоде. Это вероятно же связано с тем, что процессы ремоделирования ЛЖ в п/о периоде проходят досгаточно медленно (Диаг.12 В)
Так анализ показателя массы миокарда показал, что если иММ ЛЖ менее 100 гр/м2 то прогноз операции более 80% (Диаг.13).
Поэтому, считаем необходимым в п/о периоде назначение препаратов способствующих уменьшению гипертрофии ЛЖ (ингибиторы АПФ, антогонисты Са, В-блокаторы).
При анализе влияния параметров ФЗ на величины прогноза операции и пикового СГД на АК после OAK показало наличие обратной корреляционной связи умеренной силы (/г/ -0,303, р 0,001) (Диаг.14).
Чем меньше у больного после коррекции пиковый градиента на АК, тем меньше рабочий индекс ЛЖ, меньшую работу выполняет ЛЖ для обеспечения МОК (ДиагЛ5 (В)). Нахождение средних показателей рабочего индекса ЛЖ как до коррекции, так и после в пределах одинаковых единиц, говорит в пользу высоких «резервных» возможностей ЛЖ, по обеспечению достаточного минутного объема, даже несмотря на имеющийся «шлюз» на уровне АоК.
При анализе влияния параметров Ф2 на прогноз операции OAK показало, прогноз операции был лучше у больных в старшей возрастной іруппе ( /г/ = 0,228, р 0,05); в группе женского пола, чем мужского ( /г/ = 0,364, р 0,01) и у больных с меньшими показателями кардио-торокального индекса (/г/ = -0,267, р 0,05).
Анализ параметров Ф4 на прогноз операции и пиковый СГД на АК после OAK показал, что индексированные линейные и объемные показатели ЛЖ. показатели УО и ФВ ЛЖ имеют обратную корреляционную связь умеренной силы (/г/ -0.405, р 0,001). При этом ФВ ЛЖ и СОЖ имеет слабую корреляционную связь на показатель послеоперационного пикового градиента (/г/ - 0,085, р 0,05) (Диаг.16).
Как видно из диаграмм, более значимое влияние на прогноз оказывает показатель КСР (КСО). Величина КСО в значительной мере зависит от силы сокращения сердечной мышцы, т.е. от полноты опорожнения желудочка. Нарастание КСО отражает недостаточность сердца и способствует- увеличению КДО в последующие циклы. Нарастание КСО, таким образом, является одним из механизмой реализации компенсаторной реакции при сердечной недостаточности в виде вовлечения механизама Франка-Старлинга. Эта реакция обеспечивает предварительное увеличение длины мышечного волокна и носит название гетсромстрической регуляции. Поэтому, наличие у больного увеличения конечно-систолического объема ЛЖ, при отсутствии роста конечно-диастолического объема является свидетельством отсутствия сердечной недостаточности, а следовательно прогноз операции получается лучше. Это нашло свое доказательство и при оценке корреляции показателя систолического опорожнения ЛЖ с прогнозом операции (Диаг.18).
