Введение к работе
Актуальность исследования. В общей структуре смертности на первом месте стоят сердечно - сосудистые заболевания. Одной из основных причин является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Летальность от ИБС в России, среди лиц старше 35 лет, достигает 55% (Л.А.Бокерия, 2002 г., Ю.В.Белов, 2002 г., А.М.Чернявский, 2003 г.). По данным ВОЗ в нашей стране от ИБС ежегодно умирают около 500 человек на 100 000 населения, что в 4 раза выше, чем в индустриально развитых странах. Также, немаловажным показателем являются годы жизни нетрудоспособности от ИБС на 100 тыс. населения (World Health Organisation, WHO, 2009 г.).
Одним из частых и грозных осложнений ИБС является инфаркт
миокарда, приводящий к формированию постинфарктной аневризмы
левого желудочка (ЛЖ) в 7,6% случаев (Coronary Artery Surgery Study,
CASS, 2005 г.). Формирование аневризмы ЛЖ значительно ухудшает
прогноз ишемической болезни сердца (Л.А.Бокерия, 2002 г., Ю.В.Белов,
2002 г., А.М.Чернявский, 2003 г., В.И.Урсуленко, 1999 г.). Как правило,
неблагоприятный прогноз течения заболевания связан с истощением
компенсаторных механизмов, прогрессированием сердечной
недостаточности, в связи с низкой фракцией выброса левого желудочка (Ю.В.Белов, В.А.Вараксин, 2002 г., А.М.Чернявский, 2003 г., L.H.Edmunds, 1997 г.).
По-прежнему остается высокая госпитальная летальность при хирургическом лечении данной патологии 2-19% (А.М.Чернявский, 2003 г.), по данным Medline за 1980-2005 гг. эта цифра составляет 6,9%. При этом 5-10% пациентов после операции имеют тяжелую диастолическую дисфункцию ЛЖ и 13-20% больных имеют возвратную сердечную
недостаточность (А.М.Чернявский, 2003, 2007 гг., Ю.В.Белов, В.А.Вараксин, 2002 г., В.И.Урсуленко, 1999 г.).
Несмотря на общую положительную оценку хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда, остается ряд нерешенных проблем. Это относится к адекватной дооперационной оценке пациентов, к выбору интраоперационной тактики, к оценке ближайших и отдаленных результатов, к изучению процессов послеоперационного ремоделирования сердца. Имеется необходимость сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов различных видов хирургического вмешательства, который позволит выработать рациональный и дифференцированный подход к выполнению каждой операции. Исходя из вышесказанного, проблема хирургического лечения постинфарктных аневризм имеет не только медицинскую, но и социальную значимость. Решению этих вопросов и будет посвящена данная диссертационная работа.
Цель работы - улучшить результаты лечения больных с постинфарктными аневризмами сердца путем оптимизации тактики хирургической коррекции.
Задачи исследования:
Определить факторы риска госпитальной летальности и факторы тромбообразования в левом желудочке;
Оценить целесообразность укрывания тромботической площадки аутоперикардом при линейной пластике;
Разработать простой алгоритм выполнения эндовентрикулопластики без дооперационного моделирования полости левого желудочка;
4. Оценить тромбогенность материалов при выполнении
эндовентрикулопластики;
5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм левого желудочка.
Положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение аневризм левого желудочка сопровождается низкой госпитальной летальностью независимо от характера выполненной операции;
Использование аутоперикарда при линейной пластике для укрывания тромботической площадки приводит к значительному уменьшению частоты тромбообразования после реконструкции;
Алгоритм выполнения эндовентрикулопластики позволяет выполнять операции без дооперационного моделирования объема левого желудочка. Показана возможность применения заплат из любых использованных материалов;
Факторами риска госпитальной летальности являются: фракция выброса менее 30%, хроническая сердечная недостаточность ПБ-Ш стадии, сопутствующая коррекция митрального клапана. Главным фактором тромбообразования является степень поражения передней нисходящей артерии (Шкала TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction: без тромба 1,95, с тромбом 1,48; р<0,05);
Реконструкцию аневризм левого желудочка при отсутствии жизнеугрожающих осложнений следует выполнять не ранее 2-х месяцев после инфаркта миокарда и до развития выраженных проявлений сердечной недостаточности.
Научная новизна
Результаты работы обладают достаточной новизной. В обсуждаемой работе впервые проведен анализ хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка по предложенному алгоритму
коррекции. Проанализирована возможность использования различных материалов для выполнения эндовентрикулопластики. Разработан оптимизированный способ хирургического лечения таких больных. Сопоставлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных форм ишемической болезни сердца.
Практическая значимость исследования
Проведенные исследования позволили разработать алгоритм
эндовентрикулопластики без выполнения дооперационного
моделирования полости левого желудочка. Метод значительно упрощает процедуру имплантации заплаты при передне - септальной аневризме левого желудочка. Оптимизирован алгоритм выполнения линейной и эндовентрикулопластики для исключения основных осложнений при этих видах реконструкций. На основе проведенных исследований дана оценка различного пластического материала используемого при эндовентрикулопластике. Определен один из главных факторов тромбообразования в левом желудочке после инфаркта миокарда. Получены данные о частоте развития осложнений при различных вариантах пластики ЛЖ, определены факторы риска.
Апробация диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на XIV-XVII Всероссийских съездах сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2007- 2011 г.г.), XII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва 2008 г.), XIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 14 мая 2009 г.), съезде сердечно-сосудистых хирургов ЮФО (Краснодар, май 2011 г.). Основные положения диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2009 г.), проведена официальная апробация на заседании
кафедры кардиологии и кардиохирургии ФГЖ и ППС КубГМУ 13.03.2012.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в кардиохирургическом отделении №2 ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. Проф. С.В.Очаповского" Минздравсоцразвития РФ города Краснодара.
Публикации
Основные научные результаты диссертации достаточно полно опубликованы в научных изданиях. По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ (из них 3 - в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 - в зарубежном периодическом издании).
Структура и объем работы
Диссертация оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 115 листах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы составляет 161 источник (80 из них отечественных). Работа содержит 21 таблицу и 23 рисунка.
