Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей: современное состояние проблемы. (Обзор литературы) 21
1.1. История учения об артериальных эмболиях 22
1.2. Этиология эмболии большого круга кровообращения 26
1.3. Патогенез эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей 37
1.4. Клиническая картина и диагностика эмболии аорты и магистральных артерий конечностей. 43
1.5. Классификации ишемии конечности и ее течения 46
1.6. Тактика лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей 50
1.7. Факторы риска и осложнения в хирургии эмбологенной артериальной непроходимости 51
1.8. Основные пути улучшения результатов лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей 59
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 67
2.1. Клинические наблюдения 67
2.2. Методы исследования 80
2.2.1. Необходимый минимум обследования больных при поступлении в клинику и ближайшем послеоперационном периоде 80
2.2.2. Изучение отдаленных результатов 82
2.3. Формализованная история болезни 87
2.4. Методы системного статистического анализа и проверки гипотез, использованные при обработке результатов наблюдения 99
2.5. Заключение 110
Глава 3. Особенности клинического течения эмбологенной непроходимости аорты и магистральных артерий конечностей ... 111
3.1. Влияет ли пол и возраст больных на показатели летальности при эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей? 112
3.2. Основное заболевание и его осложнения - один из ведущих факторов риска у больных с артериальными эмболиями 114
3.2.1. Эмболии аорты и артерий конечностей у больных ишемической болезнью сердца 116
3.2.1.1. Эмбологенная артериальная непроходимость у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом 118
3.2.1.2. Инфаркт миокарда, осложненный эмболиями аорты и артерий 123
3.2.1.3. Постинфарктный кардиосклероз как причина артериальных эмболии 128
3.2.2. Тромбоэмболические осложнения у больных ревматическими пороками сердца 132
3.2.3. Эмболии артерий конечностей при инфекционном эндокардите 136
3.2.4. Редкие или не установленные причины эмбологенной артериальной непроходимости 139
3.3. Уровень окклюзии и степень ишемии конечности - вторая группа факторов определяющих клиническую картину и исход у больных с эмбологенной артериальной непроходимостью 147
3.3.1. Особенности клинической картины эмболии бифуркации аорты 149
3.3.2. Клиническая картина эмболии артерий нижних конечностей 154
3.3.3. Клиническая картина эмболии артерий верхних конечностей 155
3.3.4. Особенности клинической картины множественных эмболии 157
3.3.5. Клинические особенности проявлений острой ишемии при эмболиях аорты и магистральных артерий конечностей 159
3.4. Заключение 165
Глава 4. Организация помощи и тактика лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей. Ошибки и осложнения: их причины и значение 167
4.1. Организация помощи больным с эмболиями аорты и магистральных артерий на догоспитальном этапе 170
4.2. Специализированная помощь больным с эмбологенной артериальной непроходимостью 173
4.2.1 Врачебная тактика 174
4.2.2. Хирургическое лечение больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей 178
4.2.2.1. Предоперационная подготовка и выбор метода обезболивания 179
4.2.2.2. Хирургическое вмешательство 181
4.2.3. Ранний послеоперационный период и его осложнения 194
4.2.3.1.Течение послеоперационного периода и специфические осложнения у больных с восстановленным кровообращением в конечности 195
4.2.3.2.Специфические осложнения послеоперационного периода у больных с невосстановленным кровообращением в конечности 221
4.2.3.3. Неспецифические осложнения у больных в послеоперационном периоде 224
4.3. Непосредственные результаты лечения и причины смерти больных 229
4.4. Место оказания помощи 231
4.5.Сроки оказания помощи 236
4.6. Заключение 237
Глава 5. Реабилитация больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей и отдаленные результаты лечения 239
5.1. Отдаленные результаты лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей 241
5.2. Реабилитация больных перенесших эмболэктомию: задачи и организация 250
5.3. Значение медицинской реабилитации больных в свете отдаленных результатов лечения 270
5.4. Заключение 282
Глава 6. Прогнозирование развития патологических процессов и медико-социальных событий у больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей: возможности и значение ... 284
6.1. Прогнозирование непосредственных результатов лечения больных 288
6.2. Объективная оценка тяжести состояния больных 295
6.3. Прогнозирование осложнений 304
6.4. Прогнозирование отдаленных результатов лечения больных 306
6.5. Значение прогнозирования в хирургии эмбологенной непроходимости магистральных артерий конечностей 309
Заключение 313
Выводы 323
Практические рекомендации 325
Список литературы 327
- Этиология эмболии большого круга кровообращения
- Изучение отдаленных результатов
- Эмбологенная артериальная непроходимость у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом
- Организация помощи больным с эмболиями аорты и магистральных артерий на догоспитальном этапе
Введение к работе
Вторая половина XX века характеризовалась ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний, которые к настоящему времени стали главной причиной смерти и инвалидизации населения. Ведущая роль в решении проблем лечения и профилактики декомпенсированных форм болезней сердца и сосудов принадлежит кардиоваскулярной хирургии, прогресс которой особенно очевиден именно в последние годы (Бокерия Л.А., 2002; Покровский А.В., 2004). Свидетельством этого являются внедрение в практику целого ряда новых сложных оперативных вмешательств на сердце, аорте и магистральных артериях, значительное снижение летальности при хирургической коррекции пороков сердца и заболеваниях коронарных артерий, увеличение продолжительности жизни оперированных пациентов. Эти очевидные успехи кардиоваскулярной хирургии, к сожалению, не сказались на результатах лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, которые вряд ли можно считать удовлетворительными (Петин Г.И., 2001; Затевахин И.И. и др., 2004; Becquemin J.P., Kovarsky S.W., 1995; Aune S., Trippestad A., 1998; llic M. et al., 2000; Haimovici H., 2004).Так, летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, составляет более 15% (Замятин В.В., Липский A.M.,1996; Затевахин И.И. и др., 2004; Horrocks М., 2003) и даже 29,7% (Савельев B.C. и др., 1987) и не имеет тенденции к снижению. Этим, вероятно, объясняется падение интереса к этой проблеме, если судить по количеству литературных публикаций последнего десятилетия, посвященных рассматриваемым вопросам. При этом число операций,
выполненных по поводу острых тромбозов и эмболии периферических артерий в России, значительно. По данным А.В. Покровского (2004), в 2003 г. в связи ОАН оперировано 4138 больных.
Хирургия эмбологенной артериальной непроходимости насчитывает немногим более 100 лет (Сабанеев И.Ф., 1895). С целью улучшения результатов лечения постоянно совершенствовались диагностические и тактические приемы, методы эмболэктомии, принципы ведения послеоперационного периода. После широкого внедрения в клиническую практику баллонного катетера были сразу решены многие технические вопросы эмболэктомии (Fogarty T.J., et al., 1963). Современные принципы лечения оперированных больных претерпели существенные изменения благодаря большому числу исследований, посвященных выяснению сути ишемической интоксикации и методам ее профилактики (Савельев B.C., 1988; Карякин A.M. и др., 1993; Меженин Д.А. и др., 2004), хотя и здесь остается еще много не решенных вопросов.
Анализируя данные литературы, отражающие результаты лечения больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, можно прийти к выводу, что непосредственные исходы восстановительных операций преимущественно зависят как от тяжести основного (эмбологенного) заболевания, так и его осложнений, которые в послеоперационном периоде во многом определяются повторными тромбоэмболиями и ишемической интоксикацией.
Если часть названных негативных факторов, влияющих на судьбу больных, является сегодня непреодолимой, то другая их часть напрямую зависит от организационных, тактических, диагностических и технических просчетов. Как нам представляется, тщательный анализ причин допущенных ошибок, оценка их значимости для
исходов и своевременное устранение в процессе лечения, несомненно, могут в значительной степени оптимизировать результаты лечения и сохранить жизнь многим больным с ЭНМАК.
Продолжительность жизни оперированных пациентов и ее качество, по всей вероятности, будут зависеть от индивидуального подхода к больным при решении вопросов медицинской реабилитации, необходимость разработки которой в экстренной ангиохирургии назрела давно (Климов В.Н. и др., 1987). Речь идет не только о применении дезагрегантных (Лагута П.С, Панченко Е.П., 2002; Барышникова Г.А., 2003; Hayden М. et al., 2002) и антикоагулянтных (Моисеев B.C., 2000; Руксин В.В., 2000, Баркаган З.С. и др., 2002; Eckman M.N. et al., 1998; Anand S.S. et al., 1999; Ansell J. et al., 2001) средств для профилактики повторных тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде. Главным условием для успешной организации медицинской реабилитации больных с ЭНМАК можно считать тщательное обследование больного, включающее определение источника фрагментированного тромба (Сорока В.В., 2001). В зависимости от этого дифференцированно подбирается оптимальный объем лечения: либо сугубо консервативный; либо, если это необходимо, речь можно вести о хирургической коррекции основного заболевания. К этой категории относятся больные с пороками клапанов сердца, эндокардитами, атеросклерозом коронарных артерий, аневризмами сердца и аорты, успешное лечение которых может быть осуществлено во многих клиниках страны, в том числе и нашего города (Акчурин Р.С. и др., 2003; Хубулава Г.Г. и др., 2003; Шевченко Ю.Л. и др., 2004; Шнейдер Ю.А. и др., 2004).
Решение поставленной проблемы на современном этапе вряд ли было бы возможно без клинико-статистического анализа
максимально большого количества наблюдений эмболии периферических артерий. Широкое применение компьютерной техники в современном здравоохранении преследует целый ряд задач, одной из которых является формирование базы данных о больных по различным нозологическим формам заболеваний. Дальнейший анализ этой базы с использованием различных программ позволяет определять индивидуальный и групповой прогноз, качественное и количественное значение различных факторов риска, изменяя которые можно создать практически любую клиническую ситуацию и рассмотреть оптимальные пути преодоления осложнений (Гублер Е.В., 1990, Лищук В.А., 1999). Важность и значение применения клинического прогнозирования в сердечно-сосудистой хирургии убедительно доказано в целом ряде исследований (Шевченко Ю.Л. и др., 1999; Гавриленко А.В. и Лисицкий Д.А., 2001; Хлебов В.В., 2003 и др.).
Таким образом, становится совершенно очевидным, для того, чтобы достигнуть определенных успехов в лечении больных с эмбологенной непроходимостью магистральных артерий конечностей, необходимо прежде всего направить усилия на изучение патогенеза тромбоэмболических осложнений и острой ишемии тканей; совершенствовать тактику и методы лечения, в том числе и хирургические; разработать комплексную программу реабилитации больных в послеоперационном периоде.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель работы: на основании комплексной клинико-патофизиологической оценки течения острой ишемии конечностей у больных с эмболиями аорты и магистральных артерий оптимизировать тактику лечения, повысить эффективность
восстановительных оперативных вмешательств, разработать программу реабилитации больных и тем самым улучшить качество жизни и ее продолжительность.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ непосредственных и
отдаленных результатов лечения больных с ЭНМАК и разработать
базу данных для компьютерного прогнозирования исходов в
зависимости от факторов риска.
Выявить организационные, диагностические, тактические и технические ошибки при оказании помощи больным в свете непосредственных результатов лечения и определить пути их устранения.
Подвергнуть анализу специфические и неспецифические осложнения в раннем послеоперационном периоде и разработать мероприятия по их профилактике.
4. Обосновать дифференцированный подход к
предоперационной подготовке, хирургической тактике и интенсивной
терапии больных с ЭНМАК в зависимости от тяжести их состояния.
Разработать критерии реабилитации с учетом основного заболевания, его осложнений и течения послеоперационного периода.
Оценить эффективность реабилитационных мероприятий и их влияние на продолжительность и качество жизни больных.
Разработать оптимальную программу лечения больных с ЭНМАК на всех этапах оказания помощи.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Комплексно обобщен один из самых обширных в мировой практике клинический материал по лечению больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей.
Описаны некоторые особенности клинической картины ЭНМАК в зависимости от характера течения основного заболевания и его осложнений, что крайне важно для своевременной диагностики острой ишемии конечностей.
В результате проведенных исследований расширены современные представления о некоторых звеньях патогенеза постишемического отека конечностей, впервые изучено функциональное состояние венозных и лимфатических сосудов при декомпенсированной и необратимой ишемии конечностей.
Совместно с сотрудниками ЗАО «НПК Экофлон» создана и внедрена сосудистая заплата из ПТФЭ, которая в последующем была апробирована в ходе реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с ЭНМАК.
Впервые конкретизированы ведущие причины смерти в отдаленном периоде больных ИБС с диффузным, постинфарктным кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца, перенесшими ЭНМАК.
Разработан пакет компьютерных программ «DSM», адаптированный к группе больных с ЭНМАК, с помощью которого стало возможным создать научный архив врача, проводить процедуру прогнозирования результатов лечения и объективную оценку факторов риска, что в конечном итоге позволило оптимизировать лечебную тактику.
Усовершенствована и дополнена программа лечения больных с ЭНМАК, прежде всего за счет комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Рекомендован к практическому использованию оригинальный пакет компьютерных программ, позволяющий производить комплексную оценку клинического материала, включая прогнозирование исходов.
Оптимизирована тактика лечения больных с ЭНМАК на всех этапах оказания помощи.
Предложены новые доказательства необходимости учета состояния венозного и лимфатического русла в патогенезе постишемического отека конечности, дополнены существующие способы лечения данного осложнения, в частности обоснован прием флеботонизирующих средств, предложен новый инструмент для декомпрессионной фасциотомии.
Уточнены и расширены показания к реконструктивным операциям у больных с ЭНМАК, даны рекомендации по выбору пластических материалов, в число которых входят разработанные сосудистые заплаты из ПТФЭ.
Дан анализ врачебных ошибок, допускаемым при оказании помощи пациентам с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, предложены пути их преодоления.
Разработана, апробирована и внедрена индивидуальная дифференцированная программа реабилитации для каждого больного в послеоперационном периоде, доказана ее эффективность и положительное влияние на качество и продолжительность жизни наших больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Эмболии аорты и магистральных артерий являются наиболее часто встречающимся видом острой артериальной непроходимости. В последнее десятилетие прослеживается отчетливая тенденция неуклонного нарастания числа больных ИБС в структуре эмбологенных заболеваний. С этим связано увеличение возраста больных, а также рост сопутствующих поражений артерий атеросклеротическим процессом, что необходимо учитывать при выборе объема реконструктивно-восстановительных операций.
Особенности клинической картины ЭНМАК и тяжесть проявлений данного осложнения определяются прежде всего характером течения основного заболевания, локализацией тромбоэмболической окклюзии, степенью и длительностью ишемии конечности. Эти клинические признаки являются наиболее значимыми факторами риска, которые и обусловливают высокую летальность.
Основными причинами неудач в хирургии ЭНМАК являются диагностические, тактические, технические и организационные ошибки, допускаемые на всех этапах оказания помощи.
Реваскуляризация конечности при ЭНМАК является основной задачей в лечении этой категории больных, в ряде случаев она может быть достигнута путем выполнения реконструктивно-пластического оперативного вмешательства.
Восстановление кровообращения в конечности при декомпенсированной ишемии тканей сопровождается целым комплексом патоморфологических и метаболических нарушений, что требует незамедлительной коррекции.
Низкие показатели выживаемости пациентов в отдаленном периоде связаны с прогрессирующим течением основного заболевания и его осложнениями, прежде всего повторными артериальными эмболиями. Патогенетически обоснованная медицинская реабилитация больных позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.
Клиническое прогнозирование, проводимое с помощью адаптированного к изучаемой группе больных пакета компьютерных программ, имеет практическое, научное и образовательное значение, что способствует улучшению результатов лечения пациентов с ЭНМАК.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе Центра неотложной сосудистой хирургии г. Санкт - Петербурга (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47); сосудистого отделения (в том числе пересадки почки) Ленинградской областной клинической больницы (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д. 49; отделения сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы №2 (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д.5); отделения сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе (192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул., 3/5).
Результаты диссертации используются в учебном процессе на
факультете повышения квалификации профессорско-
преподавательского состава СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и включены в программу преподавания сосудистой хирургии студентам и клиническим
ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней №1.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: Всесоюзной научной конференции «Экстренная реконструктивная хирургия сосудов» (Запорожье, 1991); Республиканской научно-практической конференции «Эфферентные методы в медицине» (Ижевск, 1992); 2-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993); секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 2003); научно-практических конференций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 1997, 2002); Всероссийской научной конференции «Хроническая критическая ишемия конечностей» (Тула, 1994); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); научной конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1995); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1995); Всероссийской научной конференции «Неотложная кардиология: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1996); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск, 1996); 1-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); Всероссийской научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом» (Москва, 1996); юбилейной конференции,
посвященной 100-летию СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1997); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 1997); XI Международного симпозиума по атеросклерозу (Париж, 1997); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кисловодск, 1997); 2-го Международного конгресса Северо-Западных стран «Хирургия от младенчества до старости» (Петрозаводск, 1998); 9-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 1998); 2-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000); юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001); 12-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001); 7-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001); 3-го Всеарабского конгресса ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов (Дамаск, 2001); 8-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова и 60-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Императора Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003); 1-й Международной дистанционной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая хирургия и
ангиология-2003» (Санкт-Петербург, 2003); 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Кондопога, 2004).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 57 работ в научных журналах и сборниках, в том числе монография «Эмбологенная непроходимость аорты и артерий конечностей». Получен патент на изобретение РФ № 2203685 от 10 мая 2003 г. «Имплантант для восстановительной хирургии» и подана международная заявка, которая опубликована в соответствии с договором о патентной кооперации (РСТ) WO 03/000304. Компьютерная программа «Научный архив врача - DSM» зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004611296 от 26 мая 2004 г.). Оформлено и внедрено рационализаторское предложение «Стреловидный фасциотом» (удостоверение на рационализаторское предложение №1678 от 31 марта 2004 г. ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова).
СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 399 страницах машинописного текста; состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 565 источников, из них 209 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и содержит 54 таблицы.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова в рамках Государственной программы по проблеме «Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов» № Госрегистрации 01200108442.
Этиология эмболии большого круга кровообращения
Конечно, приведенная классификация более проста и удобна в практическом отношении, но она все же уступает таковой, предложенной W.C. McGarity et al. (1958), которая охватывает весь спектр патологических процессов, потенциально эмбологенных.
По данным одного из самых масштабных исследований, проведенного B.C. Савельевым и др. (1987), в котором представлено 1609 наблюдений ЭНМАК, основным источником фрагментированных тромбов является левая половина сердца (почти в 95% случаев), более редкими - аорта и крупные артерии или же легочные вены и у 2% больных он не верифицирован. При этом наиболее частым фоновым заболеванием послужила ИБС (62,9%), далее следуют ревматические пороки сердца (32,75%) с поражением, главным образом, митрального клапана. Необходимо отметить, что на протяжении трех последних десятилетий XX века повсеместно прослеживается четкая тенденция к увеличению доли ИБС в структуре эмбологенных заболеваний (Могош Г., 1979; Жилин В.Е. и др., 1997). Существенно важно, что среди больных ИБС, осложненной острой артериальной непроходимостью, преобладают лица пожилого и старческого возраста с диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом, нарушениями сердечного ритма и выраженными проявлениями хронической сердечной недостаточности, в том числе и таким патологическим состоянием, которое в современной литературе описывается как гибернация миокарда (Мазур НА, 1997; Trevi G.P., Sheiban I., 1991; Tubau J.F. et al., 1992; Chiariello M. et al., 1993; Rahimtoola S.H.,1996). Дисфункция миокарда и связанные с ней сердечная недостаточность, нарушения ритма, дилатация полостей сердца, распространенный атеросклероз сосудов, гиперкоагуляция крови - вот далеко неполный перечень клинических проявлений дефектов в системе гомеостаза, причем одновременно они же являются составляющими «триады Вирхова», которые объясняют тромбогенез и артериальные эмболии у данной категории больных.
В патогенезе тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда наибольшую роль играют проявления реактивного тромбэндокардита, акинезии в области повреждения сердечной мышцы, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (кардиогенный шок), а также ряд других характерных для ИБС симптомов, таких как аритмии, активация свертывающей системы крови и т.п. (Раевская Г.А., 1960; Барсуков А.Е. и др., 1985; Полняков СВ., 2002; Butera A. et al., 1993). Риск артериальных эмболии значительно возрастает при повторных обширных, трансмуральных инфарктах миокарда (с патологическим зубцом Q и подъемом сегмента ST на ЭКГ). По данным R.S. Meldzer et al. (1986) почти у 20% больных инфарктом миокарда развивается пристеночный тромбоз левого желудочка, однако частота тромбоэмболии не столь велика и составляет в целом около 2%, а при передних инфарктах миокарда - 6%. В свою очередь тромбоэмболические осложнения в остром периоде инфаркта миокарда значительно ухудшают прогноз заболевания (Шляхто Е.В., 1996). По данным С.С. Батакова (2004) летальность у подобных больных составляет 33%.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом системные эмболии наиболее часто наблюдаются при формировании аневризмы сердца, полость которой, как правило, выполнена пристеночным тромбом (Сазонова Н.С. и др., 1997; Sipula J. et al., 1990, Knight J.К. etal., 1997).
Возникновение артериальных эмболии при ревматизме связано с целым рядом обстоятельств (Иващенко В.В., 1992), среди которых можно назвать те же элементы «триады Вирхова»: гемодинамические (замедление и турбулентность кровотока), воспалительные (повреждения клапанов и эндокарда), гемокоагуляционные. Последние были подробно изучены еще в 1973 году А.И. Грицюком, который убедительно доказал склонность у больных с ревматическим процессом к возникновению тромбозов, особенно в период активности процесса. Воспалительное поражение эндокарда, особенно клапанного, с одной стороны приводит к развитию тромбэндокардита, а с другой - к формированию порока сердца. Повреждения клапанов сердца, чаще митрального, реже аортального, влекут за собой комплекс морфологических изменений, и, разумеется, гемодинамические нарушения, соответствующие виду порока (стеноз, недостаточность или их комбинация), которые способствуют формированию внутрисердечных тромбов (Углов Ф.Г. и др., 1991). Наиболее часто артериальные эмболии осложняют митральный стеноз (Гусак В.К. и др., 1991) или комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, при которых основным источником фрагментированных тромбов является полость дилатированного левого предсердия (Кайдаш А.Н. и др., 1991). При этом уместно напомнить, что турбулентность кровотока, возникающая при практически любом пороке сердца и аритмии, также способствует развитию тромбоэмболических осложнений (СтовпкжО.Ф.,2003).
Следующим заболеванием, для которого характерны тромбоэмболические осложнения, является подострый инфекционный эндокардит (Дюжиков А.А., Углов А.И., 2000). В настоящее время число больных с первичным инфекционным эндокардитом возрастает, особенно в экономически развитых странах (Selton-Suty С. et al., 1997). Главное значение в патогенезе тромбоэмболических осложнений при септическом эндокардите играет бактериемия, приводящая к воспалительному повреждению эндокарда и тканей клапанов сердца в зоне фиксации микробного агента (Шевченко Ю.Л.,1995). Морфологические изменения местных свойств эндокарда и нарушения внутрисердечной гемодинамики способствуют образованию тромбов на клапанах и в полостях сердца. По данным Karchmer А. (1997) артериальные эмболии можно отнести к числу главных осложнений, встречающихся практически у 1/5 - 2/5 больных. К такому же выводу приходят Т.Л. Виноградова и соавт., (2002), которые указывают, что тромбоэмболические осложнения септического эндокардита характерны для 30,4% больных, из них большого круга кровообращения 18,4%.
Изучение отдаленных результатов
Отдаленные результаты лечения больных с ЭНМАК изучены у 871 больных в сроки от 1 до 22 лет, при анализе которых мы руководствовались рекомендациями А.И. Нечая и соавт., (1987). Письменно или по телефону больные вызывались в клинику для осмотра, если пациент по каким-либо причинам не являлся, то через паспортную службу ГУВД Санкт-Петербурга уточнялся новый адрес больного или дата его смерти.
При осмотре в клинике в отдаленном периоде изучался общесоматический статус, обращая особое внимание на состояние оперированной конечности. Выполнялась электрокардиограмма и ультразвуковое исследование сердца и сосудов конечностей. Просматривалась вся медицинская документация за прошедший с момента операции период, уточнялся характер реабилитационных мероприятий. При наличии показаний больные госпитализировались для обследования и лечения либо в кардиологическое, либо ангиохирургическое отделение.
Данные о продолжительности жизни больных с ЭНМАК были подвергнуты статистической обработке методом построения таблиц дожития, также называемым в литературе динамическим или актуариальным. Выбор этого метода связан с его преимуществами (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985): 1. возможность включать в исследование больных в разные сроки, при различных заболеваниях и состояниях, а в дальнейшем выделять и формировать необходимые группы; 2. всегда есть возможность дополнять таблицы вновь полученными данными; 3. при длительном наблюдении всегда появляется группа пациентов исчезнувших из-под наблюдения через какое-то время после операции, исключение этих больных из исследования может исказить результаты, а этот метод учитывает и их. В нашем исследовании был применен наиболее часто используемый интервальный метод построения таблиц дожития с последующим определением средней продолжительности жизни. Вся последовательность математических действий была аналогичной методикам контролируемых клинических испытаний изложенных в монографии В.В. Двойрина и А.А. Клименкова (1985), применяемых для изучения отдаленных результатов.
В исследование включены данные о 871 больном (N0; сведения об их судьбе собраны на 31.12.2004 года. Для расчета выживаемости избран годовой интервал. К началу второго года под наблюдением осталось 592 больных (N2): 871 больных, включенных в исследование, минус 247 умерших в течение первого года наблюдения (пі) и 32 оставшихся живыми из числа лечившихся менее года назад (w-i). К началу 3-го года под наблюдением осталось: 592 больных, переживших 1-ый год наблюдения, минус 131 умерших в течение второго года наблюдения (п2) и 26 оставшихся живыми из числа лечившихся менее двух лет назад(\л/2), то есть N3=435. Далее, соответственно: N4=435-(67+32)=336; N5=336-(44+35)=257 и так далее по годам в течение всего периода наблюдения. Одним из основных показателей в таблице дожития является вероятность смерти (qx), которую вычисляют как отношение числа умерших в определенном интервале наблюдения (пх) к численности находившихся под риском умереть (N x). При определении последнего показателя следует учесть, что если бы одновременно наблюдались все больные, то вероятность умереть была одинаковой у всей группы пациентов и соответствовала числу лиц в начале интервала. При динамическом исследовании, когда одна часть больных выбывает из-под наблюдения, другая, в это же время -только подвергается лечению. Если предположить, что больные подвергались лечению и исчезали из-под наблюдения равномерно, то есть в среднем 0,5 соответствующего интервала, то в первый год под риском умереть (N 0 находилось N1-w1:2=871-32:2=855, далее аналогично был вычислен риск смерти для каждого временного интервала (N 2, N 3, и т.д.). Зная количество пациентов, находившихся под риском смерти, можно рассчитать вероятность умереть (qx), определяемую как отношение числа умерших к числу больных, находящихся под риском умереть в соответствующий период наблюдения: qx = n2 : N x . Отсюда q i = 247:855=0,289; q2 = 131:579=0,226; и так далее для каждого временного периода. Вероятность выжить (рх) определяется как разность 1-qx. То есть, рт =1-0,289=0,711; р2 =1-0,226=0,774; и т.д.
Для расчета кумулятивной выживаемости от точки отсчета до конца интервала (х) за исходную совокупность леченных больных принимаем 100. С учетом того, что вероятность выживания в течение различных интервалов времени статистически независима друг от друга, находим Lx= 100 р р2 ... рх. Тогда при вероятности выжить 0,711 первый год наблюдения переживет Ц = 100 х 0,711= 71,1% больных. Вероятность пережить второй год после лечения у этих 71,1% оставшихся жить больных равна 0,774, то есть 2 года переживет L2=71,1 х 0,774=55%. Подобным образом рассчитывалась кумулятивная выживаемость для всех временных интервалов. Средние ошибки полученных показателей определялись по общепринятым статистическим методам.
Эмбологенная артериальная непроходимость у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом
Следует отметить, что нарушения сердечного ритма были у подавляющего большинства больных с атеросклеротическим кардиосклерозом. При поступлении в стационар только у 47 больных с ЭНМАК зарегистрирован синусовый ритм, но как удалось выяснить из анамнеза, все пациенты указывали на пароксизм мерцательной аритмии, возникший или в момент наступления острой окклюзии артерии, или непосредственно перед ней. Самым частым видом нарушения сердечного ритма была мерцательная аритмия, при этом ведущее значение имеют ее пароксизмальные формы. Длительность мерцательной аритмии была различной - от 6 месяцев до 23 лет. Пароксизмальную форму мерцательной аритмии имели 995 больных. Постоянный вариант ее был выявлен у 366 пациентов, из числа которых тахисистолическая форма наблюдалась у 186, нормосистолическая - у 52, брадисистолическая - у 128 пациентов. Последняя, как правило, была связана в большинстве случаев с тяжелой недостаточностью кровообращения, кардиомегалиеи и нарушением АВ-проведения, реже (у 31 пациента) ее наличие можно было связать с медикаментозным воздействием сердечных гликозидов или бета-адреноблокаторов. На ЭКГ у 34 пациентов зарегистрированы желудочковые экстрасистолы, причем наиболее прогностически неблагоприятные, такие как полиморфные, парные и ранние (Шестаков В.Н., 1999). Тахисистолия, нерегулярность желудочковых сокращений, отсутствие скоординированной систолы предсердий на фоне атеросклеротического поражения коронарных сосудов с соответствующими изменениями миокарда, несомненно, отрицательно влияют на гемодинамику. Только лишь у 150 пациентов (12,9%) не было признаков выраженной декомпенсации кровообращения; состояние 948 больных (81,6%) соответствовало III функциональному классу сердечной недостаточности, а 64 пациента с одышкой в покое, анасаркой - IV. В наших наблюдениях гипертонической болезнью страдали 89,5% пациентов, из них вторая стадия была у 929 (79,9%) больных, а третья - у 111 (9,6%). Из сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на исходы лечения необходимо учитывать наличие сахарного диабета второго типа, хронических заболеваний легких с признаками дыхательной недостаточности, хронических заболеваний печени и/или почек с печеночно-почечной недостаточностью, онкологических заболеваний. В наших наблюдениях 16,1% больных с атеросклеротическими кардиопатиями имели тяжелые сопутствующие заболевания.
При опросе 238 пациента (20,5%) сообщили о перенесенных ранее эмболиях в различные регионы: чаще всего речь шла о поражении артерий головного мозга - 145 больных, магистральных артерий конечностей - 91, а висцеральные ветви абдоминальной аорты всего лишь у двоих. Причем в 18 наблюдениях эмболии были неоднократными.
Локализация тромбоэмболических окклюзии у больных атеросклеротическим кардиосклерозом представлена в табл. 16. В ней следует обратить внимание на тот факт, что окклюзии бифуркации аорты массивным эмболом встретились почти в 2 раза реже по сравнению с группой ЭНМАК в целом, между тем как число эмболии мелкими фрагментами тромбов, преимущественно артерий верхних конечностей, было наибольшим. В табл. 17 представлена выраженность ишемии пораженной конечности у пациентов с атеросклеротическим кардиосклерозом, из которой следует, что больные с декомпенсированными и необратимыми формами ишемии в процентном отношении полностью повторяют статистику группы больных в целом. При этом уместно заметить, что почти 20 % эмболии произошли в артериальное русло с хроническим нарушением кровообращения вследствие периферического атеросклероза, а это, как известно, способствует развитию коллатерального кровотока, что существенно замедляет развитие некробиотических процессов в тканях.
Подводя итог анализу группы больных атеросклеротическим кардиосклерозом можно отметить, что субъективная оценка тяжести состояния пациентов при первичном осмотре ангиохирургом определила у 248 пациентов (21,3%) состояние как удовлетворительное, у 616 (53%) - средней тяжести, у 259 (22,3%) -тяжелое, у 39 (3,4%) - крайне тяжелое. Сравнивая вышеприведенные данные с аналогичными показателями группы больных в целом видно, что они во многом повторяют друг друга, хотя среди пациентов с атеросклеротическим кардиосклерозом лиц, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии на 4% меньше. Между тем, средняя летальность в данной группе - 18,2%, что всего лишь на 1,7% меньше, чем в основной.
Организация помощи больным с эмболиями аорты и магистральных артерий на догоспитальном этапе
Задачами служб догоспитального этапа при неотложных заболеваниях сосудов, как впрочем, и при любой другой ургентной хирургической патологии, безусловно, является постановка правильного диагноза, оказание первой врачебной помощи и обеспечение транспортировки больного в профильный стационар.
В наших наблюдениях службами догоспитального этапа было доставлено в стационары 2186 больных (83,8 %). В то же самое время 309 пациентов (11,8 %) уже находилось в стационаре к тому моменту, когда у них произошла ЭНМАК. Чаще всего они пребывали в терапевтическом или неврологическом отделении в связи с инфарктом миокарда, пароксизмами мерцательной аритмии, сердечной недостаточностью, гипертонической болезнью, ишемическим инсультом, и т.д., то есть имели место по определению Г.Е. Митрошина и соавт (2004) «внутригоспитальные эмболии». Кроме того, 115 больных (4,4 %) с болями в конечности сами обратились за медицинской помощью непосредственно в небольшие стационары (ЦРБ) в ближайших пригородах Петербурга (г. Пушкин, Петродворец, Сестрорецк, Колпино) или в МСЧ стационарного типа, куда обращался работник данного предприятия.
Анализ медицинской документации показал, что 781 больных (29,9 %) с обтурацией артерий конечностей поступили спустя 12 часов и свыше б часов при эмболиях бифуркации аорты. В чем же причина этого весьма тревожного факта? Определенно можно утверждать, что 447 больных несвоевременно обратились за медицинской помощью, следовательно, в этом была причина поздних сроков поступления. Этому способствовала также не выраженность ишемических проявлений. Так, например, около половины пациентов с поздним обращением имели дистальную локализацию эмболии. Попытки облегчить состояние (уменьшить боль) приемом алкоголя, анальгетиков, согреванием, разумеется только усиливали ишемию, доведя ее до необратимой у 50 больных. В 334 наблюдениях причиной поздней или непрофильной госпитализации являлись диагностические ошибки, (270 - допущены врачами скорой и неотложной помощи, а 64 - поликлиник). Тревожным является то, что в 124 случаях врач не только не выявил ЭНМАК, но и не определил необходимости в госпитализации, эти ошибки играли наибольшую роль в поздних сроках оказания помощи, поскольку больному приходилось еще раз через некоторое время обращаться за помощью. В оставшихся 211 наблюдениях также определялся ошибочный диагноз, чаще всего речь шла об остеохондрозе позвоночника и корешковом синдроме, патологии магистральных вен, облитерирующем заболевании сосудов, нарушении мозгового кровообращения с плегией конечности. С этим диагнозом больной госпитализировался в соответствующий стационар, а далее врачам данной больницы в 146 наблюдениях понадобилось не менее 4 часов, чтобы понять ошибку до госпитального этапа и высказать правильное предположение, причем в этих случаях диагноз врачей приемного покоя соответствовал диагнозу направления. Безусловно, положительным является уменьшение диагностических ошибок, особенно в последнее время: если в 70-е годы они встречались в 15,8% случаев, в 80-е их число снизилось до 14,4%, а последние 12 лет - до 9%. Однако при этом стал увеличиваться количество, так называемых, тактических ошибок, к которым мы относим следующие случаи: когда диагноз был поставлен правильно, по общему состоянию больной транспортабелен, но его вместо специализированного отделения госпитализировали в ближайшее хирургическое. В 70-е годы процент этих ошибок составлял 12,2%, в 80-е -16,6%, а к настоящему времени достиг 19,9%.
Что касается объема первой врачебной помощи при установленном диагнозе, то с определенными вариациями она включала в себя назначение обезболивающих средств, спазмолитиков, дезагрегантов, небольших доз антикоагулянтов, симтоматических кардиотропных средств, то есть в большинстве своем ее можно оценить как адекватную. Между тем, встречались и такие трудно объяснимые рекомендации как назначение 25000 ед. гепарина внутривенно, согревающих компрессов или ванн и т.д., а с целью профилактики смещения эмбола накладывалась шина Дитерихса.
Детальный анализ врачебных мероприятий при оказании помощи больным с ЭНМАК показывает, что многие врачи служб догоспитального этапа недостаточно хорошо подготовлены в вопросах диагностики и лечения ОАН, поэтому неудивителен достаточно высокий процент врачебных ошибок, следствием которых является поздняя или непрофильная госпитализация пациентов.
