Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ,
1.1. История изучения ангиодисплазий
1.2. Распространенность патологии
1.3. Классификации ангиодисплазий
1.4. Диагностика ангиодисплазий
1.4.1. Ультразвуковые методы
1.4.2. Обзорная рентгенография мягких тканей и костей
1.4.3. Томографические методы исследования
1.4.3.1 .Компьютерная томография
1.4.3.2. Магшггно-резонансная томография (МРТ)
1.4.3.3. Магнитно-резонансная ангиография (МРА)
1.5. Лечение пациентов с ангиодисплазиями
1.5.1. Лечение артериовенозных ангиодисплазий
1.5.2. Лечение венозных дпсплазий
1.6. Перспегстивы в изучении ангиодпсплазий
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая клиническая характеристика больных
2.2.1. Харахсгеристика пациентов с артериовенозными формами ангиодисплазий
2,2.2 Характеристика пациентов с венозными формами ангиодисплазий
2.2.3. Клиническая характеристика пациентов с лимфангиоматозом
2.2. Методы исследованрш
2.2.1. Обзорная рентгенография
2.2.2. Ультразвуковое исследование
2.2.3. Ангиографическая диагностика
2.2.4. Компьютерная томография
2.2.5. Магнитно-резонансная томография и магнитнорезонансная ангиография
2.2.6. Лазерная доплеровская флоуметрия
2.2.7. Морфологические исследования
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клиническое обследование пациентов
3.2. Обзорная рентгенография
3.2.1. Рентгенография при артериовенозной форме
3.2.2, Рентгенография при венозной форме
3.2.2. Возможности и недостатки обзорной рентгенографии
3.3. Ультразвуковое исследование
3.3.1. Ультразвуковое исследование при артериовенозной форме
3.3.2. Ультразвуковое исследование при венозной форме
3.3.3. Ультразвуковое исследование при лимфатических формах
3.3.4. Возможности и недостатки комплексного ультразвукового исследования
3.4. Ангиография
3.4.1. Ангиография при артериовенозной форме
3.4.2. Ангиография при венозной форме
3.4.3. Преимущества и недостатки ангиографической диагностики
3.5. Компьютерная томография
3.5.1. Компьютерная томография при артериовенозной форме
3.5.2. Компьютерная томографии при венозной форме
3.5.3. Возможности и недостатки компьютерной толюграфии
3.6. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
3.6.1. МРТ при артериовенозных ангиодисплазиях
3.6.2. МРТ при венозных дисплазиях
3.6.3. Преимущества и недостатки магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии при ангиодисплазиях
3.7. Результаты лазерной доплеровской флоуметрии
3.8. Сравнительная характеристика инструментальных методов в диагностике ангиодисплазий
3.8.1. Оценка локализации поражения
3.8.2. Оценка степени структурных изменений в тканях
3.8.3. Оценка величины и объема поражения
3.8.4. Распространение патологического процесса на различные анатомические структуры
3.8.5. Исследование архитектоники сосудистого русла
3.8.6. Выявление флеболитов, тромботнческих масс
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНГИОДИСПЛАЗИЯМИ
4.1. Хирургическое и комбинированное лечение пациентов с артеррювенозными формами ангиодисплазий
4.1.1. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО)
4.1.2. Интраоперационная эмболизация (ИОЭ)
4.1.3. Удаление ангиоматозных тканей
4.1.4. Разобщение артериовенозных свищей
4.2. Лечение пациентов с венозными формами ангиодисплазий
4.2.1. Венозные ангиодисплазий - стволовые - дилатацпонные
4.2.2. Венозные ангиодисплазий (мальформации) - стволовые - обструктивные (VM-T-0)
4.2.3, Экстратрункулярные = нестволовые (ЕТ) анпюдисплазии (диффузные или ограниченные)
4.3. Хирургическое лечение лимфангиодисплазий
4.4. Возможности пластической хирургии в комплексном
Лечении ангиодисплазий лица и шеи
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБЛЯЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ВЕНОЗНЫХ ДИСНЛАЗИЯХ
5.1. Методика лазерной коагуляции в лечении больных с ангиодисплазиями
5.2. Склеротерапия
ГЛАВА 6. ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С АНГИОДИСПЛАЗИЯМИ
6.1. Терминология и классификация
6.2. Дифференциальная диагностика различных форм
6.3. Ведение пациентов с артериовенозными формами
6.4. Ведение пациентов с венозными формами
6.5. Консервативное терапия, послеоперационное ведение, реабилитация
ГЛАВА 7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНГИОДИСПЛАЗИЙ
7.1. Отдаленные результаты лечения при артериовенозных ангиодисплазиях
7.2. Отдаленные результаты лечения при венозных ангиодисплазиях и лимфангиоматозе
Введение к работе
Проблема лечения пациентов с врожденнылш пороками развития сосудов
(ангиодисппазиями) является одним из самьк сложных разделов клинической ангиологии.
Сложность заключается в том, что это сравнительно редкая и недостаточно знакомая практическим врачам патология. От общего числа больных в отделениях хирургии сосудов, по данным различных авторов, их число составляет от 2 до 5,5 % (Краковский Н.И., с соавт.
1978; Дан В.Н., 1989). Необходимо помнить, что это заболевшше наиболее характерно для пациентов трудоспособного возраста, вьвьшая выраженные анатомо-функциональные нарушения, что ведет к ранней инвалидизации пациентов.
Значимость проблемы лечения врожденных ангрюдисплазий определяется реальной опасностью развития крайне тяжелых осложнений: трофические нарушения, язвы, кровотечения из ангиоматозных тканей, а также нарушения центральной гемодинамики при неустраненном патологическом артериовенозном сбросе (Belov St., 1990; Цыганов И.С, 1995).
Вариабельность клинических проявлений, сложность диагностики приводит к тому, что больные с ангрюдисплазиями могут обращаться к врачам различного профиля. При обширных ангиоматозных невусах больные могут наблюдаться у дерматологов, при выраженной гипертрофии костей и мягких тканей - у ортопедов, при трофических расстройствах на фоне хронической венозной недостаточности - в отделениях гнойной хирургии (Lo СМ. et al., 1987). При имеющейся картине сердечной недостаточности, вызванной артериовенозным сбросом, требуется наблюдение кардиолога.
И хотя за последние годы в изучении данной проблемы наметился определенный прогресс, в первую очередь связанный с внедрением в диагностический алгоритм современных высокоинформатнвных инструментальных методик, неясных вопросов в диагностике и лечении остается еще немало (Belov St., 1990; Sakurai H.et al., 2002).
До настоящего времени не разработан информативный диагностический алгоритм, отвечающий требованиям клиницистов, в связи с чем существует недопонимание в терминологии между различными ангиологическими школами, что отражается и на качестве оказания медицинской помощи.
На сегодняшний день нет никаких сомнений, что ультразвуковые методы исследования предоставляют наиважнейшую информацию при данной патологии (Baumgartner R.W. et al., 1995; Дан В.Н. с соавт., 1987; Цыгельников А., 1997). В сочетании с другими неинвазивными методиками (компьютерная томографии, магнитно-резонансная томография) они могут быть ведущими в обследовании больных. Наличие гe^юдинaмичecкиx характеристик кровотока выгодно отличает ультразвуковые методы исследования от других (Тгор 1. et al., 1999; Кунцевич Г.И. и соавт., 2002). Анализ этих показателей позволяет оценить как степень выраженности патолопгческого сброса, так и проследить его изменения в динамике.
Традиционные методы лучевой диагностики (обзорная рентгенография зоны поражения, радионуклидная сцинтиграфия, ангиография) не всегда позволяют правильно оценить истинный объем поражения тканей, степень вовлечения различных органов и анатомическое взаиморасположение последних, что не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения (Van Donger R. et al., 1985).
Среди лучевых методов диагностики особое место занимает рентгеновская компьютерная томография (КТ), которая на современном этапе развития получила широкое применение в медицинской практике и стала неотъемлемой частью диагностического исследования. Неинвазивность, полипроекционность, возможность прямой визуализации сосудистой стенки и внутрипросветных включений определили преимущество рентгеновской и, особенно, магнитнорезонансной томографии перед прямой ангиографией.
Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) открыло принципиально новые диагностические возможности в диагностике ангиоматозных поражений. МРТ более информативна по сравнению с КТ в оценке анатомической распространенности поражения мягких тканей при ангиодисплазиях (Rak К.М. et al., 1992). Ряд авторов считает, что на основании Т2- взвешенного изображения МРТ позволяет дифференцировать артериовенозные от венозных ангиодисплазий (Yakes W.F., 1990; Rak К.М., 1992).
Данные последних литературных источников позволяют высказать мнение, что МРТ обеспечивает достаточно хорошие возлюжности при диагностике не только формы дисплазий, но и позволяет с достаточно большой точностью диагностировать поражение костных тканей и суставов, что является крайне важным для принятия тактических решений.
Вместе с тем, ряд авторов отдают предпочтение комплексному подходу в диагностике ангиодисплазий с использованием ангиографии, КТ и МРТ (Кармазановский Г.Г., Дан В.Н., 1993; Balzer J. et al., 2003). По их мнению, рентгеноконтрастное исследование сосудов показано для выявления ангиоструктуры и планирования метода операции. КТ позволяет определить морфологию ангиоматоза до и после эмболизации, что дает возможность оценить эффект последней (Дан В.Н., Кармазановский Г.Г., 1994). МРТ способствует более точному выявлению изменений в окружающих тканях (Herborn C.U. et al., 2003).
Главным достоинством КТ и МРТ является возможность изучить фон, на котором формируется патологический процесс. Если при ангиографии мы люжем детально оценить состояние всех заинтересованных сосудов, то с использованием вышеперечисленных методик мы можем увидеть, как эти сосуды соотносятся с окружающими органами и тканями. Именно эта информация является наиболее важной с хирургической точки зрения, ведь еще до оперативного вмешательства появляется возможность оценить функциональную пригодность поралсенной мышцы, целесообразность ее частичного или полного удаления.
Оценка f^flкpoциpьyлятopныx расстройств при ангиодисплазиях с использованием методики лазерной доплеровской флоуметр^ ш позволяет в предоперационном периоде косвенно оценить величршу патологического артериовенозного шунтирования. Это играет чрезвьиайно важное значение при диагностике микрофисгулезных поражешш, где возможности стандартных оперативных пособий (лечебная эмболшащш, разобщение
сврщей) ограничены (Yakes W.F. et al., 1996). Начатая совместная работа с НПЦ восстановительной медищшы и 1^ортологии позволила сделать первые предвааригельныые выводы о значении и месте этой неинвазивной методики в обследовании пациентов с ангиодисплазиялш конечностей.
Наибольшие сложности при лечении представляет категория пациентов с локализацией данного поражения на лице и шее, что объясняется анатомическими особенностями строения этого региона (Schrudde J. et al., 1981). В ряде случаев такая локализация ангиодисплазий не позволяет использовать возможности стандартных резекционных вмешательств, что заставляет искать новые пути закрытия раневой поверхности, используя принципы реконструктивной хирургии.
Использование для закрытия раневой поверхности мобилизованного шейного лоскута позволяет с хорошим косметическим эффектом осуществить закрытие зоны после иссечения ангиоматозных тканей щечной и височной областей.
Выполнение подобных вмешательств обуславливает и некоторые особенности проведения анестезиологического пособия (использование аппарата возврата крови и армированных интубационных трубок). Клинических наблюдений по аналогичным оперативным вмешательствам крайне мало.
Несмотря на то, что при лечении ангиодисплазий предложено большое количество различных оперативных вмешательств, применение многих не подтверждено на практике клиническими данными. Частота послеоперационных рецидивов достигает 30-48%, что обусловлено как объективными (истинная распространенность процесса), так и субъективными (первичная недооценка объема поражения) факторами (Malan Е., 1964; Kim J.Y. et al., 2066; Lee В.В. et al., 2003-2006). В литературе достаточно мало работ, анализирующих эффективность существующих методов при различных локализациях ангиодисплазий и конкретизирующих лечебную стратегию.
С учетом продолжающегося научно-технического процесса имеется объективная необходимость разработки и внедрения новых вариаигов оперативного лечения с учетом современных требований - малотравматичности при достижении максимально возможного результата с соблюдением эстетических требований, В отечественной и зарубежной литературе мы таюке не встретили сравнительных данных применения современных методов ультразвукового и рентгенологического исследований в диагностике распространенности и гемодинамической значимости поражении, определения показаний к различным видам оперативного вмешательств и анализа отдаленных результатов лечения с использованием этих методик, что необходимо для улучшения отдаленных результатов лечения, для достижения лу1шшх косметических и функциональных результатов. Это нагфавление напрямую связано с таким важным понятие для пациента, как качество жизни.
Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной ангиохирургии и ряда других клинических дисциплин, нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения пациентов с апгиодисплазиями за счет разработки оптимального диагностического алгоритма и определения наиболее эффективных методов лечения данных патологических состояний.
Задачи исследования.
1. Оценить возможности применения инструментальных методов исследования при различных формах ангрюдисплазий.
2. Разработать прршципы использования высокотехнологичных лучевых методов визуализации и контрастирования в диагностике врояеденных пороков развит11я сосудов.
3. С использованием методики лазерной допплеровской флоуметрии оценить состояние микроциркуляции при различных формах ангиодисплазий конечностей.
4. Разработать показания для проведения операции чресколшой лазерной коагуляции (ЧЛК) при лечении пациентов с венозньпуш формами ангиодисплазш!.
5. Разработать и оценить возможности использования тех или иных методик пластического закрытия раневой поверхности после иссечения ангпоматозных тканей на лице и шее.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты и сравнить эффективность лечения в зависимости от применяемых методик при различных формах и локализациях ангиодисплазий на основании клишиес1шх данных и результатов объективных методов обследования.
Научная новизна.
Разработан комплексный диагностический подход с использованием современньк инструментальных методов диагноспжи в зависимости от формы врожденных пороков развития сосудов.
Определены диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования для оценки формы, объема поражения и гемодинамических характеристик кровотока при различных формах ангиодисплазий. Определены чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность различных инструментальных методов исследования в оценке величины и объема поражения при врожденных пороках развития сосудов.
Для повышения эффективности дооперационной оценки объема поражения и оценки послеоперационных результатов внедрена методика мапштно-резонансной ангиографии с 1,0 М контрастным средством гадовист (гадобутрол).
В клиническую пракпп<у внедрена методика лазерной допплеровской флоуметрии с целью оценки нарушений в системе микроциркуляции, диагностики микрофистулезных форм и оценки эффективности лечебных мероприяпш Проведено усовершенствование и стандартизация рентгеноэндовас10^лярной окклюзии, как одного из основных лечебных методов при лечении пащгентов с артериовенозными формами ангиодисплазий.
Проведена оценка пластических методов закрытия раны после иссеченияангиоматозных тканей на лице и шее, позволяющих сделать оперативные вмешательства при ангиодисплазиях более радикальными.
Впервые показаны возможности применения лазерной коагуляции в лечении пациентов с венозными формами ангиодисплазий.
Разработана такгика этапных хирургических вмешательств (иссечение ангиоматозных тканей) в сочетании со склеротерапией и методиками термической абляции при наличии венозных дисплазий с диффузным поражением.
Показано, что оказание высокоспециализированной помощи при данной патологии наиболее целесообразно на базе многопрофильного хирургического стационара с хорошей диагностической базой с использованием принципа мультидисциплинарного подхода.
Практическая ценность работы.
На основе анализа большого клинического материала разработан оптимальный комплекс мероприятий, направленный на совершенствование методов диагностики и лечения врожденных пороков развития сосудов.
Предложенный комплекс инструментальных методов исследования и сфорл1улированные методологические аспекты его применения позволили улз^шить качество диагностики ангиодисплазий.
Разработанные практические рекомендации по применению лучевых методов исследования в обследовании больных с врожденными пороками развития сосудов помогут рационально и с наименьшим риском для больного использовать современные диагностические методики.
Разработанные принципы пластического закрытия раневых поверхностей с применением шейного кожно-жирового лоскута при оперативных вмешательствах по удалению ангиоматозных тканей лица и шеи позволили ускорить реабилитацию больных с ликвидацией эстетических дефекгов и повышением качества жизни.
Предложенная малоинвазивная методика чрескожной лазерной коагуляции (ЧЛК) при венозных дисплазиях позволила улучшить качество жизни пациентов с обширными поражениями при венозно-кавернозном ангиоматозе.
Результаты данного исследования могут быть применены в практике многопрофильных медицинских учреждений страны, что должно способствовать сокращению объема диагностических инвазивных методик, улучшению результатов хирургического лечения и снижению числа осложнений при ангиодисплазиях.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 14-й (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАСХ) (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.), научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ "Проблемы современной ангиологии" (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), Х-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2003), XVIII ежегодном съезде европейских сосудистых хирургов ESVS (г. Инсбрукк, Австрия, 2004), I съезде лимфологов России (г.
Санкт-Петербург, 2005 г.). Международном хирургическом конгрессе "Новые технологии в хирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2005 г.), Х1-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2005 г.), 55-м Международном конгрессе Европейского общества по сердечно-сосудистой хирургии ESCVS (г.
Санкт-Петербург, 2005 г.), VI ежегодной межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирургии и онкологии "Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний" (г. Челябинск, 2006 г.), XII-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (г. Москва, 2006 г.), Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2006 г.), 56-м Международном конгрессе Европейского общества по сердечнососудистой хирургии ESCVS (г. Венеция, Италия, 2007), 18-й (XXII) международной конференции РОАСХ "Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и ангиологию" (г. Новосибирск, 2007 г.), 4-й Международной медицинской конференции молодых ученых "Gate to undiscovered" (г. Ереван, Армения, 2007 г.), 3-м Хирургическом Конгрессе (г.
Москва, 2008 г.), 57-м Международном конгрессе Европейского общества по сердечно-сосудистой хирургии ESCVS (г. Барселона, Испания, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, из них - 8 публикаций в зарубежной печати, одна - глава в книге. В 2008 г. в соавторстве с Даном В.Н. вышла монография "Ангиодисплазии (врожденные пороки развития сосудов)".
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 67 рисунками. Указатель литературы включает в себя 66 отечественных и 202 зарубежных источника.
Выражаю свою искреннюю благодарность своим научным консультантам - главному научному сотруднику отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского профессору, д.м.н. Дану В.Н., и руководителю отделения лучевой диагностики профессору, д.м.н. Кармазановскому Г.Г., а таюке руководителям других подразделений института - член-корр. РАМН, профессору Кокову Л.С. (отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения), профессору Кунцевич Г.И. (отделение ультразвуковых методов исследования), профессору Щеголеву А.И, (отделение патоморфологии), а также всем сотрудникам этих отделений за непосредственную помощь в выполнении данной работы.
Особая благодарность нашему непосредственному обш;ему руководителю академику РАМН, профессору Покровскому А.В., организаторские и хирургические таланты которого позволили создать на рубеже двух веков российскую ангиохирургическую школу, быть включенным в состав которой является высшей наградой для сосудистого хирурга.
Сердечно благодарю всех сотрудников отделения сосудистой хирургии института хирургии им. А.В.Вишневского за постоянную практическую помощь и поддержку в работе.
Считаю своим долгом выразить огромную признательность директору Института хирургии им. А.В.Вишневского, академику РАМН, профессору Фёдорову В.Д. за предоставленную возможность выполнения работы и проведения данного исследования в стенах столь высококвалифицированного учреждения.
Огромная благодарность п спасибо всему коллективу Института хирургии им. А.В.Вишневского, так как данный научный труд является примером многогранного и плодотворного сотрудничества между различными подразделениями большого слаженного коллектива на протяжении многих лет.
