Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания относятся к группе тяжелых заболеваний, занимающих первое место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах, в том числе и в СССР (Е. И. Чазов, Г. И. Царегородцев, 1983; В. В. Трофимов, 1982; М., Grawfoi-d, 1981; WNO 1969). Отмечается также тенденция к «омоложению» атеросклероза и нередкое сочетание поражений различных сосудистых бассейнов, при этом отмечается увеличение смертности при этом заболевании (А. В. Покровский, 1988; Н. Тодоров и соавт., 1974; W. Blackpear, (1981).
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей занимает третье место по локализации среди атеро-склеротических поражений сосудов и на сегодняшний день относится к еще недостаточно изученным (Н. А. Макаров, 1990; Э. П. Думпе и соавт., 1983). По данным эпидемиологических обследований, среди мужчин старше 50 лет это заболевание встречается у 11—28% (А. А. Спиридонов, 1990, К. Widmar, 1968).
Хронические аторосклеротические поражения дермина-лыюго отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей характеризуются тяжелым прогрессирующим течением и нарушением кровообращения в конечности, вплоть до гангрены (А. В. Покровский, 1979). Увеличение числа болцных облитерирующим атеросклерозом, Неудовлетворенность результатами лечения делает ' актуальной проблему изучения течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей, состояния центральной и периферической гемодинамики в зависимости от уровня атеросклеротического поражения и ее связь с состоянием миокарда и степенью ишемии конечности. Актуальной является также разработка и внедрение в клиническую практику новых методов оперативного лечения и консервативной терапии.
Сложность выбора способа лечения аорто-подвздошных и бедренно-подколенно-берцовых поражений обусловлена чрезвычайным их многообразием, распространенностью поражения, наличием сопутствующих заболеваний, пожилым и старческим возрастом, которые в основном и определяют
риск оперативного лечения и являются ведущими в отношении жизни больного (Б. В. Петровский и соавт., 1985; И. А. Беличенко и соавт., 1977; Molone ef al., 1977). Однако даже реконструктивная операция не спасает больного от прогрессирования атеросклероза в области реконструкции или других отделов артериальной системы и возникновения вновь явлений ишемии у 25% больных в отдаленном послеоперационном периоде (А. В. Покровский и соавт., 1977; П. Балас, Е. Бастоунис, 1990; France, Gall, 1978; Д. Charles-worth, 1990).
Отмечено также, что в течение пятилетнего периода после операции от 2,5% до 30% больных умирает от сердечной недостаточности, связанной с прогрессированием атеросклероза коронарных артерий, и теми нарушениями центральной гемодинамики, которые имеются до операции или возникают после нее, но не выявляются и не учитываются в ведении как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода.
До настоящего времени четко не определены показания к тому или иному методу реконструкции в зависимости от общего состояния и степени поражения сосудов, не определено место в реконструктивной сосудистой хирургии малотравматических методов экстраанатомических шунтирований, профундопластики, иптраоперационной баллонной дилата-ции в сочетании с реконструктивными операциями.
В литературе нет четкого отражения вопроса о течении атеросклероза артерии нижних конечностей в зависимости от возраста, липидного обмена и типа гиперлипидемии, сопутствующих заболевании и влияния комплексной консервативной терапии па течение атеросклероза в артериях нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде. Недостаточно четко разработаны реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение результатов хирургического лечения.
Цель исследования: На основании изучения особенностей течения атеросклероза артерий нижних конечностей, результатов исследования центральной и периферической гемодинамики, анализа исходов оперативного лечения в совокупности с консервативной терапией разработать комплексную программу хирургического лечения и медикаментозной реабилитации больных аорто-подвздошными и бедренно-под-коленно-берцовыми окклюзиями.
Задачи исследования:
1. Изучить течение атеросклеротического процесса г артериях нижних конечностей, выделить типы течения этого процесса, клинические особенности его прогрессирования,
разработать диагностические критерии типа течения атеросклероза артерий нижних конечностей.
-
Изучить состояние центральной гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
-
Изучить периферическую гемодинамику и состояние микроциркуляции у больных аорто-подвздошными и бедреп-но-подколенно-берцовыми поражениями для определения выбора метода оперативного лечения и прогнозирования результатов операции.
-
Разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения облитерирующего атеросклероза брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей.
5. Разработать технику интраоперационной баллонной
дилатацнн в сочетании с реконструктивными операциями в
аорто-подвздошном. и бедренно-подколенно-берцовом сег
ментах, разработать технические аспекты других малотрав
матичных вмешательств — профундопластики и перекрест
ного бедренно-бедрепного шунтирования.
-
Разработать схему комплексной послеоперационной медикаментозной терапии и систему реабилитационных мероприятий и изучить ее влияние на отдаленные результаты оперативного лечения.
-
Изучить результаты оперативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей в зависимости от метода операции, типа течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей.
Научная новизна: Впервые на основании изучения липид-ного обмена, клинической картины, особенностей течения атеросклероза выделено и обосновано три типа течения атеросклеротического поражения брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей. Это позволило разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения. Выявлены биохимические критерии типа течения облитерирующего атеросклероза на уровне липидного и энергетического обменов. Впервые разработаны методы перекрестного бедренно-бедренного шунтирования у больных с двусторонними поражениями аортоподвздошных и бедренно-подколенных сегментов с применением иптраопе-рациошюй баллонной дилатацнн «донорской» подвздошной артерии и реконструкций глубоких артерий с обеих сторон. Предложена новая классификация атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей. Разработаны технические аспекты сочетания интраоперационной дилатацнн с
реконструктивными операциями у больных распространенными формами атеросклеротического поражения артерий. Разработаны технические аспекты выполнения профундо-пластики и перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и их сочетания с интраоперационной дилатацией баллонным катетером. Разработан комплекс методов дооперационных и интраоперационных исследований, позволяющих прогнозировать результат реконструктивной операции на артериях при облитернрующем атеросклерозе. Разработан комплекс медикаментозной терапии и доказана целесообразность его назначения у больных, перенесших реконструктивные операции на брюшной аорте, магистральных артериях таза и нижних конечностей. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей в зависимости от типа течения атеросклеротического процесса.
Практическая значимость: На основании выявленных типов течения атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей конкретизированы показания к выбору метода реконструкции с учетом применения малотравматич-пых реконструктивных операций и стандартных реконструкций. Разработаны конкретные показания к применению различных видов малотравматичных операций перекрестному бедренно-бедренному шунтированию, профундопластике, инт-раоперационной дилатации в сочетании с реконструктивными операциями.
Для отбора больных па операцию предлагается классификация атеросклеротических поражений брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей.
Разработаны модификации интраоперационной дилатации в сочетании с реконструктивными операциями при соче-таиных атеросклсротических поражениях, что позволяет расширить показания к восстановительным операциям у больных пожилого и старческого возраста, больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями без увеличения объема операции и увеличения ее риска.
Разработаны технические аспекты выполнения расширенных профундопластик в сочетании с интраоперационноп дилатацией и техника выполнения перекрестного бедренно-бедренного шунтирования при распространенных формах атеросклеротического поражения.
Даны рекомендации по прогнозированию результатов реконструктивных операций и профилактике различных осложнений.
В работе описай оригинальный шприц для дилатации
артерий и методика контроля за прохождением дплатацион-пого катетера и ходом дилатацин.
Разработана схема комплексной консервативной терапии и схема се применения с учетом состояния липидного обмена и типа гиперлипидемии, состояния центральной и периферической гемодинамики, сопутствующих заболевании, а также схема реабилитационных мероприятий, позволяющих улучшить отдаленные результаты реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей.
Внедрение полученных результатов: Разработанные методы хирургического, медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий используются в отделении сердечно-сосудистой хирургии Запорожской областной клинической больницы, отделении хирургии сосудов Киевского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии, отделении хирургии сосудов Харьковского института общей и неотложной хирургии, отделении хирургии сосудов, г. Рязань. По материалам диссертации совместно с Киевским НИИ клинической и экспериментальной хирургии выпущено информационное письмо «Перекрестное бедрепно-бедренпое шунтирование в лечении односторонних атеросклеротнческнх аорто-бедренных окклюзии» по Министерству здравоохранения УССР 1988 г. Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов на кафедре госпитальной хирургии Запорожского медицинского института.
Апробация работы: Результаты работы доложены и обсуждены: 1) иа Всесоюзной конференции по сердечно-сосудистой хирургии в г. Москве в 1985 г.; 2) на Всесоюзной конференции по сосудистой хирургии в г. Рязани, 1987 г.; 3) па Всесоюзном симпозиуме с международным участием в г. Ереване, 1987 г.; 4) па XVI съезде хирургов УССР в г. Одессе, 1988 г.; 5) па Всесоюзной конференции по сосудистой хирургии в г. Ростов-на-Дону, 1989 г.; 6) на Всесоюзной конференции с международным участием по сосудистой хирургии в г. Ярославле, 1990 г.; 7) на заседаниях научного хирургического общества Запорожской области в 1986, 1987, 1988 гг.; 8) на научно-практической конференции по хирургии ВНЦХ АМН СССР и врачей Запорожской области в г. Запорожье, 1988 г.; 9) на межкафедралыюм заседании в 1990 году в Запорожском медицинском институте.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 2g научных работ в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов и конференций, выпущено ин-
формациошюе письмо по Министерству здравоохранения УССР.
Объем работы: Диссертация изложена на страни-
цах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендации. Содержит 36 таблиц и 36 рисунков. Список литературы включает 592 источника, из них 331 отечественный и 263 иностранных авторов.
