Введение к работе
Актуальность проблемы. При атеросклеротических окклюэиях аорто-подвздошпого. сегмента во П, Ш и іу ст. заболевания (по Ле-ришу-фоптену8) наиболее рациональным является оперативное лечение (Покровский Л.В.,1979; Шалимов А.А. и Дрик Н.Ф.,1979; Материалы Всесоюзних конференций 1985,1987 гг.). Однако вопрос о том, когда лучше оперировать большх, до сих пор не решен окончательно. Более того имеются прямо противоположные точки зрения по этому поводу. Одни авторы, учитывая относительно высокую летальность и большое число осложнений посла вмешательств, настаивав? на их проведении в основном у пациентов а Д1 и ІУ ст. заб^тэ-вания (Князев М.Д. и др. ,1980; Каряклп A.M. и Барсукоз А.Е., 1984; Agnou п., 198I; Van Dongen r.j., 1987). Другие указывают, что именно в этих последних стадиях болезни реконструкцій! сосудов сопро^охааатся наибольшим числом неудач и потому оперирогать надо раньше, т.е. во П ст. (Трялонио В.,1982; Агауров Б.М.,19ГЗ; Котляров А.В.,1986; Crawford г.з. ot ей., 1981). Есть, однако, мнение, что восстановление магистрального кровотока к ногам по аорто-подвздошому сегменту ведет к прогрессировали» атеросклероза з бедренной артерии и ее ветвях (Бытка П.ф.,1970; ко coabs Р«н., 1979) и это опять-таки ставит под сомнение целесообразность вмешательства на этапах, когда кровообращение в конечностях относительно компенсировано (И ст. заболевания).
Немало споров и противоречии существует и вокруг ряда важнейших сторон ишолненст ангиоаластш. Это касается тактики их проведения при "многоэтажном" поражении аотерий, выбора доступа к бршпой аорте, типа проксимального анастомоза, целесообразности использования микротехники при выполнении "операций оттока" ц т.п., особенно у пациентов в Ш и ІУ ст. заболевание.
После аорто-подвздошных реконструкций у больных наблюдается ряд осложнений, часть из которых (например, тромбозы сосудистых протезов) явно связанц о масштабами поражения артериальной системы конечностей и чаща встречаются в Ш или 17 ст. заболевания. Возникновение других не имеет столь очевидной зависимости от тяжести болезни, но требует все-таки реального объяснения.
8 Здесь и ниже стадии заболевания приведены только з соответствии с классификацией Іерігі-Фонтена.
4»
Предметом беспокойств специалистов являются всегда случаи инфицирования ран после операций и, особенно, распространим микробного загрязнения на искусственные сосуды. Надежных способов борьба с этим осложнением не существует. В то не время о большим вниманием следует отнестись к идее эцдолимфатического введения антибиотиков, что в приложении к ангиохирургии не изучено. В отечественной литературе очень мало внимания уделяют тому, как зависит судьба больных от той фазы окклюзирующего поражения артерия, в которой они были в прошлом оперированы, фактически отсутствуеют данные о функциональном состоянии шищ нижних конечностей у больных в отдаленные после вмешательства сроки опять-таки в соответствии с исходной стадией болезни.
Итак, далеко неполный перечень вопросов показывает, сколь актуально изучение хирургического лечения облитерирующего атеросклероза аорто-подвздошной зоны с акцентом на стадию заболевания (или степень ишемии нижних конечностей), в которой вмешательство выполняется.
Исследование этой темы требует, естественно, обращения к вое росам гидродинамики артериального стеноза и его шунтирования, изучения особенностей регионарного кровообращения и состояния мышц нижних конечностей, их микроциркуляторного русла. И хотя по названным проблемам выполнено немало исследований, здесь также имеются серьезные пробелы и разночтения.
Крайне скудны наши представления о состоянии кровообращения в мышцах голеней, структурно-метаболических изменениях в них в ближайшее время и через годы после успешно выполненной операции. Означенные вопросы привлекают внимание, конечно, не только с чисто научных позиций. Ответы на них раскрывают новые возможности хирургической помощи больным с окклюзируюцими поражениями артерий конечностей. Они помогают выбрать наилучший вариант лечения, позволяют определить и оптимальное время его проведения.
Цель исследования. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных во П, Ш и ІУ ст. обля-терирующего атеросклероза аор^-додвздошноі. зоны". Усовершенст-
х Здесь и в дадачекшем больные Ш и ІУ ст. заболевания объединены, так как, по справедливому замечанию к.Хаввіїа et ai. (1986), все жи страдают "запущенной (декомсенсироьанной) формой ишемии нижних конечностей . Кроме того, известно, что состояние регионарной гемодинамики у больных в ш и ІУ ст. заболевания не шеет отличий (Данилєнко М.Д. и др. ,1934; Шломин В. В., 1987; Leimiima K.Jx.i Maelcereth М.д.,1973).
вовать тактику проведения и технику исполнения стандартных оперативных вмешательств у этих больных. Изучить малоисследованные сторони компенсации кровообращения в мшіцах нижних конечностей у больных П, Ш и ІУ ст. облитерирующего атеросклероза аорто-под-вздошной зоны до и посла оперативного лечения. Ншдетить на этом основании дальнейшие пути улучшения исходов операций при окклю-зирующих поражениях аорто-подвздошной зоны.
Задачи исследования. І. В опытах на стенде углубить известные представления о гидродинамике артериального стеноза, установить количественную связь мезду степенью стеноза.перепадом давления на нем и скоростью потока. Адаптировать эти данные к состоянию регионарной гемодинамики у больных во И, Ш и ІУ ст. облитерирующего поражения магистральных артерий нижних конечностей.
-
В опытах на стенде изучить распределение потоков жидкости при обходе (шунтировании) артериального стеноза в зависимости от степени сужения основного проводника, суммарного потока, градиента давления, угла ветвления трубок (в пределах до 40\ диаметра обводного пути (шунта). В опытах на стенде и клинических исследованиях подтвердить или опровергнуть гидродинамические преимущества соединения проводников жидкости (сосудов) по типу конец в конец в сравнении с соединением конец в бок.
-
Изучить морфологические и гистохимические изменения в икроножных ыьацах у большх П, Ш и ІУ ст. облитерирующего атеросклероза аорто-подвздошной зоны до и после операции, дать объяснения найденным в мышцах больных изменениям. Выяснить основные пути компенсации нарушений регионарного кровообращения, 'позволяющие сохранять жизнеспособность мышц голеней у больных П, 111 и ІУ ст. изучаемого заболевания.
-
Разработать и внедрить в практику тактические мероприятия и комплекс технических средств, позволяющих улучшить исходы оперативного лечения атеросклеротических окклюзии аорто-подвздошной зоны. На основании клинических данных, благодаря изучению регионарной гемодинамики, морфологических изменений в икроножных мышцах исследовать непосредственные исходы этих операций у больных во И, II и 17 от. заболевания.
-
Изучить длительность жизни, частоту различных осложнении, степень социальной и физической реабилитации у больных, ранее оперированных по поводу атеросклеротической окклюзии аорто-подвздошной зоны во П, Ш и I. ст. заболевания.
Научная новизна. Исследование гидродинамической модели артериального стеноза позволило впервые количественно охарактеризовать связь медду вязкостью жидкости, степень» сгенсэа, перепадом давления на нем и скоростью потока. С позиций изученной модели артериального стеноза установлено соответствие между основными стадиями облигчрирувдего агеросіслгроза магистральных артерий конечностей и определенными уровнями суаения артерий: П ст. заболевания соответствует 80$, а Ш їли ІУ - 90!* стеноз. Дано теоретическое обоснование коьшенсаторішх возможностей системы кровообращения у больных во П к чрезвычайная ограниченность таковых в Ш и ІУ ст. заболевания, внесеш коррективы в понимание такого показателя местной гемодинамики, как индекс давления
(ИД)?
В опытах на стенде и іиіиничеоком исследовании доказана гидродинамическая эквивалентность соединения проводников яидкости (сосудов) конец в конец и конец в бок.
Впервые показано, что П и ffi-ІУ ст. облптерирующего атероскле роза аорто-поДБЗДошной зоны у больных соответствуют определенные качественные и статистически достоверные количественные морфологические и гистохимические изменения в икроножных мышцах. Новым является и обнаружение в них выражении нарушений конфигурации сарколеммы ряда мышечных волокон (ЫВ), а. такие воцникновение порозности сарколеммы части MB у больных в Ш и ІУ ст. заболевания. Дано объяснение изменениям, обнаруживаемым в мышечной ткана, показаны пути компенсации жизнеобеспечения мышц голеней в разных стадиях болезни.
Разработанные тактические мероприятия, комплеко технических усовершенствований, включая использование микротехники, эн-долимфатического введения антибиотиков при инфицировании ран бедер и т.д. привели к' тому, что летальность после реконструкции аорто-подвэдошной зоны у больных составила 3,45?, частота тромбозов сосудистых протезов - 2,8$, уменьшилось число и других традиционных для этих вмешательств осложнений. Анализ отдаленных результатов реконструкций в ао^то-подвздошк.й зоне показал, что восстановление магистрального кровотока к нижним конечностям не стимулирует прогрвеоированиь атеросклероза в артериях бедра и
х Индекс давления (ИД) - показатель, представляючий собой отношение систолического артериального давления в исследуемом сегменте конечности к системному систолическому АД.
голени. Наилучшие результаты о позиций длительности лизни больных, их социальной реабилитации, восстановления функции мышц нижних конечностей и т.п. были у пациентов, оперироЕаюшх в прошлом во П ст. заболевания. Впервые доказано, что в икроножных мышцах у дольных, оперированных ранее в Ш или ІУ от., нарастают склеротические изменения, которые, затрудняя обмен между MB л капиллярами, поддерживают выраженные (близкие дооперационным) структурно-мєтаболичесісие изменения в мышечной ткани, несмотря на значительное улучшение местной гемодинамики. Прогреосирование миосклероза является в то же время и причиной снияепия функциональных позмокностей гшшц голеней у больных, оперированных ранее в Ш или ІУ ст. заболевания.
Всем проведенным исследованием обосновано выделение в классификации облптерирукдаго атеросклероза аорто-подвздоашой зоны по Лерішу-іонтену, так называемой, "переходной" ЇЇ-Ш ст.заболевания.
Практическая значимость. Исследованная з работе модель а. те-риального стеноза а его обхода, их математический анализ могут быть использованы для изучения различных изменений регионарно;; гемодинамики, возникающих при екклвзирущих заболеваниях артерии и их хирургическом лечении, Для анализа состояния кровообращения в ногах у больных, страдающих екклюзируюцим поражением артерий ншших конечностей, с успехом могут быть использоглни ИЗБЄСТННО йункционачыше пробы: временная ишемия конечности, ходьба на тредбане, интенсивные движения стопами в покое. При длительном наблюдении за больными, многостороннем изучении особенностей местного кровообращения у одного и того же пациента, особенно после ангиопластики, наиболее целесообразно применение последнего нагрузочного теста. Даны основные клинико-физиологичаские критерии, позволяющие судить о степени функциональной состоятельности мышц голени у больных. Доказано, что при морфологическом изучении мышц нижних конечностей у названных больных гистохимические исследования более чутко отражают степень ишемии конечностей, нежели данные световой микроскопии.
Обосновано, что при реконструкции аорто-подвздошной зонк зкетраперитонеальный доступ по cu.Rob должен стать методом выбора; "беззанимный" баллонный способ наложения соустья между аортой и сосудистым протезом должен быть в "ехническом арсенале всякого ангяохарургическо.о отделения. При выполнении "операций
от' ока" в ходе пластики аорто-подвздошной эош у больных требуется особо тщательная и адекватная реконструкция глубокой бедренной артерии с использованием при необходимости ыикротехншш. Одновременная реконструкция аорто-подвздошной и бедренно-подколен-ной зон в подавляющем большинстве случаев не целесообразна.
Изучены в -клинической ситуации и тредлонены к применению методы профилактики и лечения инфицирования сосудистых протезов в ранах бедер: укутывание дистальних межсосудистых соустий мышечным лоскутом на ножке, эндолимфатичеожое введение антибиотиков. Доказано, что наиболее опасны реконструкции аорто-подвздошной зоны у больных, оперируемых в Ш или ІУ от. заболевания. Даш рекомендации, позволяющие уменьшить риск этих вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При исследовании гидродинамической модели артериального стеноза выявлена количественная связь между вязкостью жидкости, степенью стеноза, перепадом давления на нем и скорость» потока. С позиции изученной модели артериального стеноза И ст. облитери-рующего атеросклероза магистральных артерий конечностей соответствует 802, а Ш и ІУ от. - 90$ сужение сосуда.
-
Соединение проводников жидкости (сосудов) конец в конец и конец в бок с точки зрения гидродинамики эквивалентно.
В гидродинамической модели проводник - ойход при равенотве их диаметров, сужение основного пути (проводника) является основным фактором, влияющим на распределение потоков жидкости. Если диаметр шунта в 1,5 раза больше дшше?ра основной трубки, 8 жидкости уходит по обходному пути даже при отсутствии сужения проводника.
3. П, Ш и ІУ ст. облитерирующего атеросклероза аорто-додвздои
ной зоны у больных соответствуют определенные качественные и
статистически достоверные количественные морфологические и гисто
химические- изменения в икроножных мышцах. Установлены выраженные
нарушения конфигурации сарколемм ряда MB, у больных в Ш и 1У ст.
доказано возникновение порозности серколеымы части кв.
4. Выработана концепция, объясняющая пр-гаины возникновения
морфологических изменений в мышцах голени у больных при облите-
рирующем атеросклерс зе аорто-подвздошной зоны, как на этапе от
носительной компенсации (П ст.), так и декомпенсации (Ш и ІУ ст.
заболевания) местного кровообращения. Доказано, что жизнеобеспе-
чение мышц в первом случае поддерживается, главным образом, благодаря сшгсешш периферического сосудистого сопротивления (ПСС). Во втором, помимо сказанного, вступают в действие такие фактора, как увеличение удельного объема сосудов микроциркуля-торного русла (МЦР), повышение метаболизма в MB и резкое возрастание трансмембранного транспорта через стенку капилляров.
5. Для гыяолнекия реконструкции аорто-иодвздошной зони, ле
чения больных в близдйшем послеоперационном периода разработаны
и внедрены тактические мероприятия и комплекс технических усовершенствований, которые привели к тому, что летальность после эксе операций составила 3,4$, частота тромбоза сосудистых протезов -2,8%, снизилось количество случаев инфицирования искусственных сосудов, уменьшилось число и других традиционных для этих вмешательств осложнений. В то же время исходы операций по-прежнему хуже у больных, оперируемых ка фоне тяжелой ишемии нижних конечностей (ь Ш и ІУ ст. заболевания).
-
У большее, страдающих облитерирующш атерооклерозом аор-то-подвздошной зоны, реконструкция последней не стимулирует про-грессирование атеросклероза в артериях бедра и голени. Отдаленные результаты названных операций с позиций длительности кизни больных, их социальной реабилитации, восстановления функции мышц нісших конечностей и т.п. лучше у пациентов, оперированных в прошлом во П ст. заболевания. 3 мышцах голени у больных, оперированных ранее в Ш или ІУ ст. заболевания, карастают склеротические изменения, которые, затрудняя обмен меяду капиллярами и MB, снижают функциональные возможности последних.
-
В клинической классификации обли^рирушцего атеросклероза аорто-яодвздодной зоны по Леришу-Фонтену целесообразно выделение "переходной" П-Ш ст. заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения диссертации используются в процессе преподавания студентам У и УІ курсов І ЛМЙ им. акад. И.П. Павлова, слушателям ЛенГИДУВа ил.С.М.Кирова на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии с курсом клинической микрохирургии. Разработанная нелинейная модель гидродинамических характеристик артериального стеноза используется в отделе экспериментальной кардиология ЛенНШ кардиологии МЗ РСФСР при доклиническом изучении сосудорасширяющих'препаратов. Практические результати исследования внедрены в работу специализированных отделений факультетской хирургической клиники I ЯШ, кардиохирурги-
- ГО -
четкого отделения больницы 'Л 26 Ленинграда, сосудистых отделений Псковской и Новгородской областных больниц.
По результатам работы имеется одно авторское свидетельство и три рационализаторских предложения.
За внедрение микрохирургической техники в клиническую практику автор удостоен звания Лауреата Государственной премии СССР за 1Э82 год.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсувдеїш на заседании проблемной комиссии "Патология сердечнососудистой системы и ее лечение терапевтическши и хирургическими методами" І ЯМИ ил.акад. И.П.Павлова (1984,1985,1988)-; на Всесоюзной научной конференции "Операции на сосудах при травме" (Ленинград,1978); Всесоюзном симпозиуме "Современная госпитальная инфекция" (Ленинград, 1980); 12 конференции хирургов Прибалтики (Вильнюс,1980); ХШ Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Рязань,1980); УП Всесоюзном симпозиуме по клинической ангиологии (Москва,1980); XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 198I); I Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Ленинград, 1981); Ш Всесоюзном симпозиуме "Кровообращение в скелетных мышцах" (Рига,1932); І1І Всесоюзной научной конференции "Кровоснаб-кение, метаболизм и функцій органов при реконструктивных операциях" (Ереван,1984); I Всесоюзной конференции " Клиническая лим-фология" (Подольск,1985); П Всесоюзном симпозиуме "Проблемы микрохирургии" (Москва,1985); XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент,1986), а такяе на заседаниях хирургического общества км. Н.И.Пирогова, общества анестезиологов и реаниматологов Ленинграда (Ленинград,1978,1981,1982).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 34 работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введе
ния, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,
указателя литературы. Диссертация изложена на страницах
машинописи, включая таблиц и рисунков, занимающих страниц . Указатель литературы содержит зги названий, в том числе -190 работ отечественных и 201 иностранных авторов.
Диссертация выполнена по плану научно-исседоьательских работ I ЛОТКЗМИ.им.азд. И.П.Павлова (Государственный регистрационный номер V-L86.0029853 от 01.86 ) и является частью Союзной программы 0.69.01.07, проблема союзная 17.04.
-II-
