Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения п области лекарственной фармакологии, одним из основных методов лечения атеросклеротических поражений аорты и магистральных артерий продолжает оставаться хирургический. Широкое внедрение в медицинскую практику современных ускоренных темпов развития науки и техники, организация специализированных центров определили возможность использования новых методов лечения хронической артериальной недостаточности. Наряду с определенными успехами сосудистой хирургии проблема выбора адекватного заменителя для пластики артерий до настоящего времени остается нерешенной. Более 40 лет прошло с тех пор, как впервые были предложены синтетические сосудистые протезы. За этот период во многих клиниках мира накоплен огромный опыт реконструктивных операций, многие из которых стали стандартными для ангиохирургов. Однако, несмотря на весьма хорошие и обнадеживающие непосредственные результаты использования эксплантатов, их постоянное совершенствование, уменьшение послеоперационной летальности и количества интраопераци-онных осложнений, долговременное функционирование синтетических протезов далеко от идеального (И.Н.Гришин, 1990; И.И.Затевахин с соавт., 1993; В.В.Кунгурцев с соавт., 1993; Б.Ж.Нурахманов, 1994; Д.К. Ташенов, 1995; А.В.Покровский с соавт., 1996; D.Healy et al., 1989; B.Faidutti et a!., 1991; H.Berkowitz et al„ 1992; P.Van der Akker et al., 1994; F.Hamdam et al., 1995; S.Papits et al., 1995). Кроме того, их применение ограничено или невозможно у больных с повышенным риском инфекционных осложнений.
Аутовена, как наиболее полноценный сосудистый трансплантат, нередко отсутствует при множественных повторных операциях у одного и того же больного с распространенным атеросклеротическим поражением артерий, после венэктомии, или непригодна для пластики (А.В.Покровский с соавт., 1979, 1996; А.А.Спиридонов с соавт., 1991; В.С.Аракелян с соавт., 1996; D.E.Szilagyi, G.H.Hagemann, 1987; A.H.Davies et al., 1991; A.Moritz et al., 1991).
В связи с этим, сохраняется непрерывный интерес к попыткам разри»
тать сосудистые заменители из биологических тканей (К.М.Морозов с соавт., 1990; В.И. Кирпатовский с соавт., 1992; Л.С.Барбараш с соавт., 1993, 1996; А.Ф.Дронов с соавт., 1994, А.В.Покровский с соавт., 1996; Y.Murayama et al., 1988; Y.Noishiki et al., 1989; T.Scmitz-Rixen et al., 1991; R.Tu et al., 1993; J.M.Lee et al., 1994; H.Dardiket al., 1995). Вопрос успешного применения алло- и ксенотрансплантатов, в конечном итоге, зависит от решения биологической проблемы преодоления реакции антигенной несовместимости тканей. Продолжаются многочисленные исследования, поиск и разработка эффективных и доступных широкому кругу хирургов способов обработки и консервации, подавления высокой иммунологической активности биотрансплантатов (А.В.Покровский с соавт., 1982, 1996; Г.С.Беришвили с соавт., 19*84; А.Ф.Дронов с соавт., 1985, 1994; Е.Б.Куперберг с соавт., 1991; Л.С.Барбараш с соавт., 1996; А.С.Криковцов, 1996; E.Imamura et al., 1989; C.Nishi et all; 1995).
В настоящее время основными методами восстановления проходимости пораженных артерий являются шунтирующие операции и различные виды эндартерэктомии. Показания к тому или иному способу реконструкции, как известно, определяются характером процесса, локализацией и протяженностью окклюзии, возрастом и общим состоянием больного, наличием факторов риска операции. По мнению некоторых авторов (J.Vollmar et al., 1967; H.Schweiger et al., 1993), эндартерэктомия является биологическим реконструктивным вмешательством и, выполненная с соблюдением всех необходимых условий, часто оказывается вполне обоснованным и не менее эффективным способом реконструкции наряду с шунтированием или протезированием (М.Д.Князев, 1980; В.И.Коваленко с соавт., 1982; А.А.Фокин с соавт., 1996; А.В.Шломин с соавт., 1996; И.С.Абрамов с соавт., 1996; W.Feil et al., 1988; T.Lazaro et al., 1988; Pj.Akker et al., 1992; P.Waibel, 1993; H.Schweiger et al., 1993).
Разноречивые мнения авторов в отношении эффективности одного и
того же сосудистого заменителя, отсутствие единой точки зрения, касаю-
'ейся оптимального способа консервации биотрансплантатов, исключаю-v
их деградацию на длительных сроках функционирования, высокий про-
"-удовлетворительных исходов в раннем и отдаленном послеопераци-
онном периодах диктуют необходимость дальнейшего поиска и разработки новых видов биологических тканей для пластики артерий.
Несмотря на широкое использование консервированной твердой оболочки головного мозга в самых различных областях хирургии, данные о применении ее в качестве сосудистого трансплантата немногочисленны. Отсутствие в литературе сведений о результатах изучения эффективности аллоген-ной твердой оболочки головного мозга при длительных сроках ее функционирования в артериальной позиции, причин развития осложнений и сравнительного анализа аллопластики различных артериальных сегментов определяют актуальность настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Главной целью работы явилось повышение эффективности лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и периферических артерий за счет применения биотрансплантатов твердой оболочки головного мозга. При этом предусматривалось совершенствование и упрощение техники оперативных вмешательств, снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение числа ампутаций и снижение летальности.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Конкретизировать показания к различным видам реконструктивных операций и обосновать выбор оптимальных вмешательств в зависимости от этиологии, локализации и протяженности процесса.
-
Разработать показания к аллопластике твердой оболочкой головного мозга как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими видами сосудистых заменителей.
-
Дать клиническую оценку эффективности биотрансплантатов ТОГМ при первичных операциях боковой и циркулярной пластики различных артериальных сегментов.
-
Усовершенствовать технику комбинированных операций на сосудах аорто-подвздошной зоны и бифуркации общей бедренной артерии.
-
Определить показания к применению ТОГМ при повторных вмешательствах по поводу окклюзии ранее оперированных аорты, магистральных артерий и тромбозах замещающих их трансплантатов.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты первичных и повторных операций с использованием аллогенной ТОГМ; обосновать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений, развивающихся при использовании биозаменителей.
Научная новизна исследования
Впервые обобщен большой клинический опыт аллопластики аорты и магистральных артерий трансплантатами твердой оболочки головного мозга при окклюзионно-стенотических поражениях различной этиологии. Наряду с боковой аллопластикой, в клиническую практику внедрен метод протезирования артерий различного диаметра сагиттальным синусом ТОГМ, и изучены его отдаленные результаты. Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная оценка отдаленных исходов первичных и повторных операций с применением биотрансплантатов ТОГМ.
Конкретизированы показания к применению аллогенной ТОГМ при операциях аорто-бедренного шунтирования, реконструкции артерий верхних и нижних конечностей, экстракраниальных и висцеральных ветвей. 6
Впервые на большом клиническом опыте изучены отдаленные результаты аллопластики сонных артерий при каротидной эндартерэктомии, реконструкции почечных и висцеральных артерий.
Обобщение большого фактического материала позволило оценить пластические свойства ТОГМ при замещении артериальных сегментов различной протяженности и локализации, результаты аллопластики при первичных операциях, ранениях и повторных вмешательствах в условиях инфицированной раны, выработать оптимальную хирургическую тактику, разработать ряд мер по профилактике и лечению послеоперационных осложнений.
Практическая значимость и реализация результатов работы
Проведенные экспериментальные исследования, анализ ближайших и отдаленных результатов операций с применением консервированной ТОГМ показали ее высокие пластические свойства при замещении сегментов аорты и артерий различного диаметра. Аллотрансплантаты могут быть использованы для боковой и циркулярной артериопластики независимо от локализации и этиологии поражения как при плановых вмешательствах, так и в экстренных ситуациях. Доступность, возможность заготовки в неограниченном количестве, длительная сохранность в консервированном виде позволяют применять данный сосудистый заменитель при повторных операциях, отсутствии полноценной аутовены, множественных последовательных вмешательствах у больных с мультифокальным атеросклерозом, пациентов пожилого и старческого возраста, при тяжелой ишемии конечностей и наличии гнойно-некротических процессов, а также в инфицированных ранах, когда использование синтетических протезов ограничено.
В практике могут быть использованы разработанные новые виды реконструктивных вмешательств: эндартерэктомия с закрытием артериотом-ной раны заплатой из консервированной ТОГМ, упрощенная техника наложения проксимального и дистального анастомозов при замещении аорто-подвздошного сегмента аутовеной или эксплантатом, протезирование периферических артерий на протяжении с помощью сагиттального синуса ТОГМ.
Реконструктивно-восстановительные операции с применением ал-лотрансплантатов ТОГМ выполняются в специализированной кардиохирур-
гической клинической больнице, 1-й Градской больнице им. Пятницкого, больницах № 13, 35, 40, Центральной бассейновой больнице г.Нижнего Новгорода. Основные положения работы включены в курс лекций для студентов и ФУВ Нижегородской Государственной медицинской Академии, опубликованы методические рекомендации "Применение твердой оболочки головного мозга в хирургии сосудов".
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей (г.Баку, 1979); VI Всероссийском съезде хирургов (г.Воронеж, 1983); IV Московской научной конференции молодых специалистов "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (г.Москва, 1983); VIII Всесоюзном симпозиуме по клинической ангиологии (г.Москва, 1984); конференциях молодых ученых ГМИ им. С.М.Кирова и Горьковской области (г.Горький, 1984, 1986, 1987); Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов" (г.Москва, 1985); Всесоюзной конференции по экстренной хирургии сосудов (г.Минск, 1985); VII Научной конференции молодых ученых Волго-Вятского региона (г.Горький, 1987); Втором Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Санкт-Петербург, 1993); Научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза (г.Томск, 1993); Научной конференции "Биомеханика и пластичность тканей, применяемых в хирургии" (г.Красноярск, 1993); XXV конференции военных врачей (г.Нижний Новгород, 1994); Третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1996); Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и ангиокардиологии (г.Москва, 1997); Заседаниях Нижегородского областного научного общества хирургов (г.Нижний Новгород, 1984,1997).
По теме диссертации опубликовано 27 работ, из которых 11 - в центральных научных изданиях, 5 работ направлены в печать, изданы методические рекомендации "Применение консервированной твердой оболочки 8
головного мозга в хирургии сосудов", получено авторское свидетельство на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
