Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиология варикоцеле 15
1.2. Анатомическое строение сосудистой системы яичка 16
1.3. Этиология варикоцеле 19
1.4. Диагностика варикоцеле 23
1.5. Взаимосвязь варикоцеле с нарушением репродуктивной функции 32
1.6. Способы хирургического лечения варикоцеле 39
Глава II. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 51
2.2. Общеклинические методы исследования 55
2.3. Специфические неинвазивные методы исследования 56
2.4. Инвазивные методы исследования 58
2.5. Эндоваскулярная окклюзия левой ВСВ 66
Глава III. Результаты исследований 70
3.1. Рентгеноанатомия левой ВСВ 70
3.2.Илеосперматический тип варикоцеле у больных с вторичным нарушением сперматогенеза
3.3. Исходное давление в левой почечной вене 80
3.4. Изменение давления в левой почечной вене после окклюзии левой ВСВ
3.5 Мезентерикосперматический венозный сброс 86
Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Указатель литературы
- Эпидемиология варикоцеле
- Диагностика варикоцеле
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Рентгеноанатомия левой ВСВ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикоцеле — расширение вен гроздьевидного сплетения в пределах семенного канатика. Международный код идентификации — JCD Code 456.4.
Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что заболеваемость варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигала 25,4% в группах мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al., 1998; Khera М., Lipshultz L.I., 2008).
Причиной развития варикоцеле является несоответствие механической прочности венозной стенки тому давлению, которое на нее оказывает кровь (Севергина Е.С. с соавт., 2006; Macchi V., Porzionato А., 2008).
Основной причиной развития первичного варикоцеле является •установленная исследованиями S.Gosfay (1959) врожденная слабость венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани или гипоплазии всех слоев стенки вен. У этих пациентов варикозное расширение вен семенного канатика возникает при нормальных гидродинамических показателях почечного венозного кровотока.
При вторичном варикоцеле имеет место резкое повышение гидродинамического давления в системе левой почечной вены, расширение семенных вен с нормальным строением венозной стенки, формирование недостаточности клапанов и выраженного ретроградного потока в •гроздьевидное сплетение.
В качестве одной из причин развития варикоцеле может служить нарушение оттока крови по кремастерной вене и вене семявыносящего протока вследствие их обструкции или препятствия оттоку на уровне подвздошной вены с формированием илеосперматического рефлюкса (Рушанов И.И., Чепуленок В.Б., 1985; Матяшев А.В., 1991; Coolsaet B.L., 1980).
Термин «илеосперматический тип» варикоцеле появился в 1980 году (Coolsaet B.L.) в связи с улучшением качества ультразвуковой диагностики и появлением современных более чувствительных сканеров. До сих пор нет четкого представления о частоте встречаемости, клинической значимости илеосперматического типа варикоцеле и необходимости его хирургической •коррекции. Результаты рентгенологических исследований подвздошных вен сильно отличаются от данных представляемых специалистами ультразвуковой диагностики.
Расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика, по концепции Ю.Е.Вельтищева (1994), относится как к биологическому (общепатогенному), так и социальному (медико-демографическому и репродуктивному) классам, из-за нарушения фертильности, развития бесплодия.
Угнетающее влияние варикоцеле на сперматогенез и возникновение •бесплодия, в настоящее время считается настолько несомненным, что многим пациентам варикоцелектомия проводится без предварительного исследования эякулята (Першуков А.И., 2002; Zucchi A. et al., 2006; Wu А.К., Walsh T.J., 2008).
Существуют различные теории повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез, из которых большинством авторов поддерживаются следующие:
• нарушение температурной регуляции яичка;
• рефлюкс токсических метаболитов из надпочечника (почки);
• нарушение гормонального статуса, а именно — угнетение секреции гонадотропинов или андрогенов, что может приводить к нарушению функции обоих яичек;
• повреждающее действие рН„ р02, рС02, в яичковом венозном русле и интерстиции. При этом причиной влияния токсических метаболитов на сперматогенез считается венозный стаз в яичке.
Все эти факторы нивелируются при разобщении реносперматического анастомоза. В 1955 году W.S.TuUoch опубликовал результаты хирургического лечения 30 больных варикоцеле с вторичным бесплодием. Автор отметил положительный результат в 95,7% случаев. С тех пор применение хирургического лечения варикоцеле стало массовым.
Рецидив после хирургического лечения варикоцеле в 10,4% случаев может быть обусловлен наличием илеосперматического рефлюкса (Flati G. et al., 1998). Однако при илеосперматическом типе варикоцеле нет ни одного известного фактора, способного привести к нарушению сперматогенеза.
Все современные методы хирургического лечения варикоцеле направлены на разобщение реносперматического анастомоза и могут быть разделены на: традиционные хирургические вмешательства" (операции Иванисевича, Бернарди, Роба, Паломо-Ерохина), микрохирургические вмешательства (операция Гольдштейна, наложение тестикуло-илиакальных анастомозов), лапароскопическое клиппирование, эндоваскулярная окклюзия семенных вен.
Одной из основных проблем хирургического лечения является рецидив варикоцеле, который может составлять до 23 % (Hart R.R. et al., 1992). Венозная система яичка формируется путем редукции первичной клоачной сети и отличается большой вариабельностью анатомического строения. Единственным методом уменьшения количества рецидивов является тщательная ревизия забрюшинного пространства. Однако существует закономерность - чем реже после варикоцелектомии возникает рецидив, тем чаще - гидроцеле или увеличение (либо уплотнение) левого яичка. Выделение яичковой вены из окружающих тканей во время хирургических манипуляций приводит к повреждению паравенозных структур (лимфатические сосуды, нервы, тестикулярная артерия), что вызывает такие осложнения как лимфостаз яичка, гидроцеле, выраженный болевой синдром и даже атрофию яичка (May М. et al., 2006).
Всех этих осложнений лишена эндоваскулярная эмболизация семенных вен. При рентгенохирургических манипуляциях полностью сохраняется анатомическая целостность венозной стенки и паравенозных структур. Эндотелий вен не имеет нервных окончаний, поэтому катетер не вызывает никаких ощущений и пациент не нуждается в анестезиологическом пособии. Флебографическая картина дает максимальную информацию об анатомическом строении венозной системы. Просвет вены может быть закрыт на любом уровне и на любом протяжении, что при грамотном подходе дает низкую частоту рецидивов.
Описано много- методик чрескатетерной окклюзии левой внутренней семенной вены (ВСВ).
Окклюзия расширенных семенных вен у больных вторичным варикоцеле может осуществляться склерозирующими растворами, такими как тромбовар (Поляев Ю.А. с соавт., 1995; Lenz М. et al., 1996; Beutner S. et al., 2007).
He исключается также использование для окклюзии металлических спиралей, латексных баллонов (Pollak J.et al., 1994; Flake S. et al., 2008).
Возможно, проведение окклюзии семенных вен горячим рентгеноконтрастным средством (Janik V. et al., 1995).
Хорошие отдаленные результаты были получены В.К.Рыжковым с соавторами (1982, 1999) у 20 больных варикоцеле в возрасте от 10 до 60 лет при использовании для окклюзии семенных вен комбинированного метода лечения (тромбовар, этиловый спирт и металлические спирали).
Недостатками эндоваскулярной окклюзии являются:
• Лучевая нагрузка на пациента и персонал;
• Необходимость имплантации инородных тел (эмболизационные спирали);
• Техническая ограниченность у пациентов с нетипичным отхождением семенной вены. Только у 87% пациентов удается выполнить селективную катетеризацию семенной вены бедренным доступом (Корзникова И.Н., 1988; Страхов С.Н., 2001; Bertschy С. et al., 1997; Mazzoni G. et al., 1999);
• Необходимость введения контрастных препаратов. Аллергическая реакция на контрастное вещество отмечается в 3,5% случаев (Tauber R.,JohnsenN., 1994);
• При использовании склерозантов в 4% случаев возможно развитие тромбофлебита гроздьевидного сплетения (Tauber R., Johnsen N., 1994).
Знание закономерностей строения левой ВСВ поможет разработать унифицированную методику чрескатетерной эмболизации варикоцеле. Применение этого способа позволит увеличить количество успешных катетеризации левой ВСВ, снизить лучевую нагрузку, отказаться от использования жидких склерозантов, уменьшить количество имплантируемых спиралей, снизить количество осложнений и рецидивов.
Цель исследования
Улучшить результаты рентгенохирургического лечения больных варикоцеле путем оптимизации методики чрескатетерной эмболизации левой внутренней семенной вены.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
1. Изучить, по данным рентгенологического исследования, особенности топографического строения левой внутренней семенной вены у больных варикоцеле осложненного вторичным нарушением сперматогенеза для определения уровня имплантации эмболизационных спиралей.
2. Унифицировать методику имплантации эмболизационных спиралей в соответствии с полученными рентгеноанатомическими данными, отказавшись от использования жидких склерозирующих препаратов.
3. Определить значимость окклюзии левой внутренней семенной вены для почечной венозной гемодинамики у больных варикоцеле с исходной нормотензией в левой почечной вене.
4. Изучить, по данным рентгенологического исследования, распространенность и значимость илеосперматического и смешанного типов венозного рефлюкса среди больных варикоцеле осложненного вторичным нарушением сперматогенеза с целью прогнозирования «ложных» рецидивов.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты рентгенохирургического лечения варикоцеле.
Научная новизна
Впервые разработана методика рентгенохирургической диагностики гемодинамического.типа варикоцеле основанная на обязательном выполнении ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены, с наложением жгута в верхней трети бедра, с целью улучшения гидродинамических условий флебографии (патент на изобретение №2309675 от 16.12.2005 года «Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле»).
Впервые разработана унифицированная методика эндоваскулярной двухуровневой окклюзии, основанная на имплантации эмболизационных спиралей в дистальной и проксимальной трети левой внутренней семенной вены. Позволяющая прекращать венозный кровоток на протяжении, не зависимо от анатомического строения левой внутренней семенной вены (патент на изобретение № 2312622 от 27.04.2006 года «Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены»).
На основании примененной нами рентгенологической методики установлено, что илеосперматический венозный сброс у больных варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза не встречается. У всех обследованных пациентов с варикоцеле выявлен I гемодинамический тип (по Coolsaet B.L., 1980).
Впервые показано, что варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения может быть обусловлено сбросом крови из бассейна нижней брыжеечной вены в левую внутреннюю семенную вену через порта-кавальные анастомозы. Частота встречаемости мезентерикосперматического венозного сброса составляет 2%.
Доказано, что венозная гипертензия в левой почечной вене, у больных с вторичным варикоцеле, с возрастом купируется за счет формирования естественных обходных анастомозов с восходящей поясничной, полунепарной и другими венами. Окклюзия левой внутренней семенной вены не вызывает значимых изменений давления в левой почечной вене.
Проведен корреляционный анализ данных собранных в группе больных обратившихся к нам с рецидивом после операции Иванисевича и Бернарди. Анализировались: возраст, рентгеноанатомические особенности, показатели давления и градиенты в различных отделах венозной системы, наличие межсистемных анастомозов. Никакой корреляционной связи между наличием рецидива и полученными в ходе рентгенохирургической диагностики данными не выявлено. Это значит, что рецидивы обусловлены техническим несовершенством традиционных операций (Иванисевича, Робба, Бернарди, Паломо-Ерохина) и погрешностями при проведении первой операции.
Практическая значимость
Разработанный и внедренный унифицированный способ эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены позволил значительно повысить качество рентгенохирургического лечения варикоцеле (уменьшить количество имплантируемых спиралей, уменьшить общую длину имплантируемых спиралей, уменьшить общее время процедуры, снизить лучевую нагрузку, отказаться от использования жидких склерозирующих препаратов). Операция чрескатетерной эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре до 1 суток.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Окклюзия проксимального участка левой внутренней семенной вены на протяжении 7 см позволяет добиться технического успеха в 97,5% случаев. Оперативное воздействие в этой зоне возможно только с применением рентгенохирургической техники.
2. Способ двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены позволяет унифицировать подход к больным с реносперматическим типом варикоцеле, независимо от возрастной категории и анатомии левой внутренней семенной вены, снизить количество рецидивов и осложнений.
3. Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется с возрастом, за счет формирования естественных обходных анастомозов. В возрасте старше 22 лет у пациентов наступает компенсация венозного кровотока из левой почки. Окклюзия левой внутренней семенной вены не оказывает существенного влияния на венозную гемодинамику почки.
4. При илеосперматическом типе варикоцеле нет ни одного фактора нарушающего сперматогенез. С помощью флебографии доказано, что у больных варикоцеле с вторичным сперматогенеза илеосперматический рефлюкс не выявляется.
5. Мезентерикосперматический венозный сброс встречается в 2% случаев, и выявляется только при селективной флебографии левой ВСВ. Поэтому рентгенохирургическое лечение варикоцеле является методом выбора, особенно у пациентов с рецидивным варикозным расширением вен гроздьевидного сплетения.
Реализация результатов работы
Основные положения работы внедрены в практику отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГОУ ВПО «БГМУ •Росздрава» клиники БГМУ, ГУЗ «Республиканского кардиологического диспансера» и ГУЗ «Республиканской клинической больницы имени Г.Г.Куватова».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на 6-й всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием по вопросам теоретической и практической медицины (Уфа, 2007), на XII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008).
Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа, 2006) и Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2005, 2007, 2008), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2006), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2007).
По материалам исследования опубликовано: 9 публикаций в сборниках научных трудов конференций, 2 патента, 6 статей, из них 3 в журналах .рекомендуемых ВАК, 1 монография «Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле» (издательство «Гилем», Уфа, 2006), 2 лекции в сборнике «Избранные главы госпитальной хирургии» (новые технологии) под редакцией проф. В.В.Плечева, проф. В.М.Тимербулатова.
Статистическая обработка материала
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM - PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 7.0).
Массив исходных данных в нашей работе подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации.
В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись следующие статистические операции:
• построение и визуальный анализ графиков разброса данных;
• определение типов распределения данных;
• расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых;
• расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных);
• построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами;
• расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов;
• сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования;
• проверка статистических гипотез на основе t - критерия Стьюдента для тех показателей, тип распределения которых соответствовал требованиям нормальности;
• проверка статистических гипотез на основе непараметрического метода - Манна-Уитни. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов считается общепринятая в науке величина уровня статистической значимости Р 0,05.
Эпидемиология варикоцеле
Варикоцеле — расширение вен гроздьевидного сплетения в пределах семенного канатика. Международный код идентификации — JCD Code 456.4. Считается, что определение варикоцеле как "скопление меланхолической крови" принадлежит А.Раге. Однако еще школа Гиппократа определяла варикоцеле как "скопление крови, густой и черножелчной". Cooper (1837) считал, что "варикоцеле едва заслуживает названия болезни, слегка усиливаясь при ходьбе, продолжительном стоянии, половом возбуждении. Предоставленное самому себе, оно мало помалу проходит". По сводным данным R.Poizat et al. (1983) частота варикоцеле подвержена значительным колебаниям (от 4,4 до 30,7%) и во многом зависит от субъективизма исследователей. Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под контролем Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что заболеваемость варикоцеле составляет 11,7%) во всей популяции мужчин, и достигает 25,4% в группах мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al., 1998). В определении частоты варикоцеле большую роль играет субъективная оценка авторами так называемых "малых" форм варикоцеле. Так, J.J.Talati и M.Islahuddin (1988) наблюдали 238 мужчин с бесплодием. Из них лишь у 30 (12,6%)) было варикоцеле. Еще у 17 (7,1%) варикоцеле было "сомнительным", что не помешало авторам включить этих пациентов в группу "варикоцеле", и определить частоту варикоцеле равную 20% . Можно предположить, что количество случаев варикоцеле среди этих пациентов могло быть большим, так как в то время еще не существовала допплеровская ультрасонография, и случаи субклинического варикоцеле и варикоцеле I степени не диагностировались. Однако следует учитывать, что не менее 80% всех случаев варикоцеле достигают II и III .степени (Першуков А.И., 2002). В настоящее время относительно большую частоту выявления варикоцеле у мужчин с бесплодием можно объяснить самим фактом бесплодия. При этом врач целенаправленно выявляет варикоцеле у пациента, что увеличивает частоту обнаружения субклинических форм.
Общеизвестно превалирование левосторонней локализации варикоцеле, достигающее 85%) - 99,5% от общего количества выявленных пациентов.
Правостороннее варикоцеле встречается в 0,4 — 8,3%. Частота встречаемости двусторонней формы варикоцеле варьирует от 0,1% до 6,7% наблюдений (Campbell М., 1928; Долецкий С.Я. с соавт., 1963).
Изучение строения вен яичка, его придатка, гроздевидного сплетения и семенного канатика началось с конца XIX века в связи с развитием оперативной хирургии, анестезиологии, асептики и антисептики.
Значительный вклад в эту проблему внесли работы V.Bennet (1891), который выделил две части венозного сплетения яичка и семенного .канатика. В первую (внутреннюю) отнесены гроздевидное сплетение и вены семявыносящего протока, во вторую - наружная семенная вена, связывающая гроздевидное сплетение с наружной подвздошной веной.
Вены гроздьевидного сплетения образуются из венул яичка и придатка. Отток крови из сплетения осуществляется в основной ствол семенной вены. Из вен семявыносящего протока кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену. По межвенозным анастомозам кровь от органов мошонки оттекает также в кремастерные, наружные срамные и мошоночные вены, а затем в наружную подвздошную вену (Гольдберг В.В. .с соавт., 1971). Различают внутреннюю и наружную венозную сеть яичка.
Наружная коммуникантная венозная сеть проходит вдоль наружно-задней поверхности яичка и семенного канатика, а затем наружная вена представлена одним стволом (Пицхелаури Г.З., 1941).
Внутренние венозные структуры яичка и придатка располагаются кнутри от общей влагалищной оболочки.
Вены семявыносящего протока топографически сопряжены с самим протоком (Василенко В.А., 1955).
От яичка по направлению к паховому каналу вены гроздевидного сплетения, сливаясь между собой на уровне внутреннего кольца пахового канала, образуют семенные вены, причем левая семенная вена в проксимальном отделе впадает в левую почечную вену, а правая семенная вена - в нижнюю полую вену.
В норме антеградный (восходящий) поток крови по семенным венам обеспечивается наряду с другими факторами также и клапанным аппаратом этих вен.
Кровоснабжение яичек осуществляется семенной артерией, которая в проксимальном отделе семенного канатика располагается между венозными веточками, число которых варьирует от 3 до 19. Дистальне.е семенная артерия полностью окружена гроздевидным сплетением в виде своеобразного футляра. Между артериальной и венозной системой имеются множественные мельчайшие артерио-венозные анастомозы (Шишов Н.Ф., 1937).
Клапаны семенных вен имеют соединительно-тканную основу с .элементами эластических волокон и покрыты эндотелием (Tanji N. et al., 1999).
Семенная вена слева имеет ретроперитонеальную коллатерализацию с люмбальными венами, с нижней полой веной, с непарной и полунепарной венами, с воротной веной и другими. Наряду с этим отток крови из гроздевидного сплетения осуществляется и по скротальным венам в большую поверхностную вену .бедра (Gosfay S., 1959).
Взаимосвязь v. iliaca externa, v. hypogastrica с другими венами (v. epigastrica inferior, v. epigastrica superior, v. circumflexa superior, vv. pudendales, включая вены гроздевидного сплетения, синтопически сопряженные с областью пахового канала), была описана M.M.Wishahi (1992) и D. Stackhouse et al. (1998).
Рассматривая с современных позиций анатомическое строение венозной сети больных левосторонним варикоцеле, нельзя оставлять без внимания взаимосвязь вен семенного канатика и семенной вены с .ангиоархитектоникой левой почечной вены.
Левая почечная вена впадает в нижнюю полую вену на уровне первого и второго поясничных позвонков. Проксимальный отдел левой почечной вены пересекает аорту перед началом верхней брыжеечной артерии и артерии яичка. У места отхождения от аорты верхнюю брыжеечную артерию косо сзади пересекает левая почечная вена (Лужа Д., 1973).
Диагностика варикоцеле
Диагностика варикоцеле основана на оценке жалоб больного, данных анамнеза, объективного статуса и результатов специальных методов обследования.
Признаки варикоцеле у разных людей проявляются по-разному. Симптомы иногда практически отсутствуют, иногда же они весьма сильно выражены (Casper L., 1903).
До сих пор, несмотря на значительное число различных инструментальных диагностических методов, основными приемами диагностики варикоцеле остаются тщательная пальпация семенного канатика в положении больного стоя и применение маневра Вальсальвы (Valsalva).
Расширение вен семенного канатика очень часто не вызывает никаких местных расстройств. Изредка пациенты отмечают неприятные тянущие ощущения в паховой области слева, и только в редких случаях варикоцеле обусловливает выраженные боли преимущественно невралгического характера, отдающие в поясничную область. Неприятные ощущения и боли усиливаются в положении больного стоя, т.е. при свешенном состоянии мошонки. "В некоторых случаях больные тщательно заботятся о приподнятом положении мошонки и, держа руку в кармане штанов, незаметно для других, стараются поддерживать мошонку; они инстинктивно поддерживают мошонку даже во сне" (Хольцов Б.Н., 1927).
Значительные мышечные напряжения, продолжительная ходьба и бег усиливают неприятные ощущения и боли. "Если больной ходит мало, остается больше в сидячем положении, или из осторожности и по образу жизни удаляет от себя все причины, могущие увеличить зло, то болезнь может остаться на одной степени в продолжение долгого времени, иногда многих лет. В этом состоянии болезнь бывает больше беспокойная, нежели мучительная: больной, надеясь на невинность припадков, ожидает с беспечностью, что болезнь пройдет сама собой, и не ищет средства для излечения; тогда варикоцеле делается болезнью несносною и серьезною" (Заблоцкий П., 1848).
Тем не менее, болевой синдром при варикоцеле не является обязательным, а размеры варикоцеле не находятся в прямом соотношении со степенью развития болезни. При выраженном варикоцеле боли могут .отсутствовать, и, наоборот, при слабо развитом варикоцеле могут возникать сильные боли (Першуков А.И., 2002).
Первоначальные признаки варикоцеле мало заметны. Иногда больные впервые замечают свою болезнь, выходя из ванны, другим же болезнь открывает врач, к которому они приходят с другими жалобами. Часто варикоцеле случайно выявляется при прохождении медицинской "комиссии в райвоенкомате.
В легких случаях варикоцеле при наружном осмотре пораженная сторона немногим отличается от здоровой. И все же, в мошонке имеется особого рода "опухоль". Опухоль эта бывает мягкая, как бы восковая или наполненная тестом, и состоит из многих мягких узлов или шнурков. При пальпации расширенные вены семенного канатика скользят между пальцами, как червеобразные массы.
Расширенные семенные вены выглядят в виде грозди винограда, поэтому сплетение называется гроздьевидным. Она занимает верхнюю и заднюю часть яичка, восходит вверх по направлению семенного канатика.
Приемы клинической диагностики варикоцеле известны с давних пор. Основным в диагностике является способность вен гроздьевидного сплетения увеличиваться в объеме при определенных обстоятельствах.
Вены набухают в стоячем положении, и опадают при лежании. Их можно опорожнить поглаживанием по направлению вверх, и, наоборот, переполнить поглаживанием в направлении книзу (Casper L., 1903). "От кашля опухоль расширенных семенных вен увеличивается" (Заблоцкий П., 1848).
До середины XX века в литературе нет упоминания о применении маневра Вальсальвы при варикоцеле. Необходимость привлечения этого диагностического приема возникла в связи с применением активной хирургической тактики. Маневр Вальсальвы представляет собой увеличение объема вен семенного канатика при задержке дыхания и натуживании, что и свидетельствует о наличии варикоцеле. Пациенту предлагается задержать дыхание во время вдоха, и - натужиться (Лопаткин Н А., 1985).
При сильно выраженном варикоцеле кожа мошонки истончена, дряблая, подкожные вены расширены. Яичко определяется на дне пораженной половины мошонки, часто мягкое, иногда чувствительное. Тем не менее, атрофия яичка, которой так боятся больные, развивается чрезвычайно редко (Хольцов Б.Н., 1927).
На результатах клинического осмотра основывается большинство рабочих классификаций варикоцеле. Всемирная Организация Здравоохранения (WHO, 1993, 1997) рекомендует следующую градацию варикоцеле: Субклиническая степень, когда нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальнои термографии или при допплеровском исследовании (ультрасонографии). I степень, когда расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при маневре Вальсальвы. II степень, когда расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются. Ш степень, когда расширенные венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются. Классификация А.З. Нечипоренко модифицированная М.Г. Арбулиевым (1968). Субклиническая степень варикоцеле характеризуется минимальной дилатацией вен гроздьевидного сплетения при выполнении пробы Вальсальвы, исчезая бесследно после прекращения напряжения мышц брюшного пресса. I степень варикоцеле - ограниченное расширение вен семенного канатика, распространенное до верхнего полюса левого яичка, сохранен кремастерный рефлекс, отсутствуют видимые ad oculus изменения левого яичка, мошонка несколько увеличена в размерах и отвисает на стороне поражения на 2-3 см. II степень варикоцеле - вены семенного канатика расширены на всем протяжении и, опускаясь ретротестикулярно, простираются от верхнего до нижнего полюса яичка. Кремастерный рефлекс сохранен частично. Яичко сохраняет свой размер и форму, но часто имеет сниженный тургор. Размер мошонки явно увеличивается, при этом пораженная сторона отвисает на 4-5 см. III степень - вены сильно дилатированы и вызывают значительную деформацию мошонки. Пораженная сторона отвисает на 6 см и более. Кремастерный рефлекс снижен или вовсе не вызывается. Яичко явно уменьшено в размерах и имеет дряблую консистенцию. Дифференциальная диагностика варикоцеле проводится с паховой грыжей, водянкой семенного канатика, гематоцеле. Для углубленного изучения варикоцеле используются специальные инструментальные методы диагностики: термография кожи мошонки; ультразвуковое исследование органов мошонки; цветная допплерография сосудов; сцинтиграфия сосудов мошонки; чрезмошоночная антеградная флеботестикулография с тензиометрией; селективная ретроградная флеборенотестикулография слева и тензиометрия нижней полой, левой и правой почечных вен, левой подвздошной вены; определение содержания гормонов в крови, оттекающей от левого и правого яичек; определение содержания биологически активных веществ и газового состава крови из левой и правой почечных вен.
Общая характеристика клинических наблюдений
Клинический материал представлен 212 пациентами мужского пола, находившихся на стационарном лечении по поводу варикоцеле в отделении сосудистой хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета в 2003 - 2007 годах.
Из сопутствующей патологии первое место занимала варикозная болезнь нижних конечностей, что свидетельствует о врожденной слабости венозной стенки и клапанной недостаточности у больных варикоцеле - 27,7%.
У 161 пациента (75,9%) варикоцеле осложнилось нарушением сперматогенеза и вторичным бесплодием. При анализе эякулята у 157 пациентов диагностировалась олиго-, астено-, зооспермия (снижение общей концентрации сперматозоидов менее 40 млн/мл, снижение количества подвижных сперматозоидов ниже 40%, повышение патологических форм сперматозоидов более 20%). У четырех больных выявлена азооспермия (полное отсутствие живых сперматозоидов). Другие факторы инфертильности исключены специалистами-андрологами в Центре планирования семьи. Обращали внимание на следующее: 1. Мужчины репродуктивного возраста 18-45 лет; 2. Отсутствие в анамнезе травматических повреждений органов мошонки, операций на почках, тазовом отделе мочеточников, паховом канале (на основании данных анамнеза, осмотра); 3. Отсутствие урогенитальных инфекций и воспалительных заболеваний придаточных половых желез (на основании данных анамнеза, результатов скрининг-тестов заболеваний, передающихся половым путем, данных лабораторных исследований); 4. Отсутствие эндокринных заболеваний (на основании анамнеза, данных лабораторных исследований, уровня гормонов); 5. Достаточное развитие вторичных половых признаков (физикальное исследование); 6. Объем тестикул не менее 14 мл (на основании пальпации, показаний тестиметра, УЗИ); 7. Наличие варикозного расширения вен семенного канатика (данные осмотра, УЗДС); 8. Наличие патоспермии (анализ эякулята, MAR-тест - нормативы ВОЗ, (1999)). 9. Отсутствие беременности у партнерши при регулярной половой жизни (без контрацепции) не менее одного года; 10. Наличие заключения гинеколога о фертильности половой партнерши детородного возраста (после обследования). Единственной видимой причиной инфертильности у этих пациентов было варикоцеле.
В исследование включен 51 пациент (24,1%) в возрасте моложе 22 лет. Анализ спермограммы этим больным не проводился из этических соображений, поэтому мы не может судить о степени нарушения сперматогенеза в этой группе.
С рецидивным варикоцеле после операции Иванисевича и Бернарди прооперировано 32 пациента (15,1%).
Показанием к оперативному лечению являлось выявление на УЗДС вен семенного канатика длительного, более 1 секунды, ретроградного потока крови на пробе Вальсальвы.
Всего, окклюзия левой ВСВ произведена 206 пациентам. Шести больным, после проведения флеботензиометрии в почечных венах и селективной флебографии левой ВСВ в оперативном пособии было отказано. Троим больным в связи с рассыпным типом строения ствола левой ВСВ и малым диаметром каждого из стволов. Еще у троих пациентов давление в левой почечной вене было 12 мм рт.ст. и градиент давления между почечными венами составил более 8 мм рт.ст. Мы посчитали, что ретроградный поток по левой ВСВ гемо динамически значим для почки и направили этих пациентов в отделение микрососудистой хирургии для наложения обходного илеосперматического анастомоза.
Из основного количества обследованных пациентов выделена группа в 156 человек, в которой эндоваскулярная окклюзия левой ВСВ проводилась по новой методике. Возраст оперированных больных колебался от 13 до 47 лет. Средний возраст составил 27,6 лет. Проведенный статистический анализ показал, что статистически достоверных отличий по исследуемым показателям между выделенной и основной группами нет.
Обследование больных варикоцеле в стационаре проводилось с использованием общеклинических и специальных методов исследования. 2.2 Общеклинические методы обследования
Общеклинические методы обследования больных варикоцеле включали: осмотр, общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, ЭКГ.
Определение степени варикоцеле общеклиническими методами. Для оценки выраженности варикоцеле использовали распределение по степеням тяжести с применением трехступенчатой классификации А.З. Нечипоренко, модифицированной М.Г. Арбулиевым (1968). В основе классификации лежит клиническая оценка состояния вен гроздьевидного сплетения и левого яичка.
«Субклиническое» варикоцеле характеризуется минимальной дилятацией вен гроздьевидного сплетения при выполнении пробы Вальсальвы, исчезая бесследно после прекращения напряжения мышц брюшного пресса.
При первой степени варикоцеле имеет место, ограниченное расширение вен семенного канатика, распространенное до верхнего полюса левого яичка, сохранен кремастерный рефлекс, отсутствуют видимые ad oculus изменения левого яичка, мошонка несколько увеличена в размерах и отвисает на стороне поражения на 2-3 см.
При второй степени варикоцеле вены семенного канатика расширены на всем протяжении и, опускаясь на область ретротестикулярного расположения, простираются от верхнего до нижнего полюса яичка. Кремастерный рефлекс сохранен частично. Яичко сохраняет свой размер и форму, но часто имеет сниженный тургор. Размер мошонки явно увеличивается, при этом пораженная сторона отвисает на 4-5 см.
Рентгеноанатомия левой ВСВ
Венозная система является одной из самых анатомически вариабельных систем. От анатомического строения напрямую зависит результат хирургического лечения. Нами изучены 212 видеозаписей селективной ретроградной флебографии левой ВСВ. Анализировались - количество устьев, состоятельность устьевых клапанов, наличие внутрисистемных и межсистемных перетоков и дополнительных стволов - сателлитов. Мы условно разделили левую ВСВ разделили на три участка: Проксимальный участок - устье, устьевой клапан, и вена на протяжении 5-7 см от устья. Участок досягаемый только для рентгенохирургических манипуляций; Средний участок - рентгенологически проецируется от 1-1,5 см выше уровня верхней ости подвздошной кости до верхнего края запирательного отверстия. Участок, в пределах которого выполняют перевязку левой ВСВ по Иванисевичу; Дистальный участок - от верхнего края запирательного отверстия до внутреннего отверстия пахового канала. Левая ВСВ Вена почечной """капсулы Вена стенки живота / Шутр. паховое кольцо Вена сателлит
Рентгеноанатомия устья левой ВСВ проанализирована у 204 пациентов. Удвоение устья левой ВСВ отмечено у 9 (4,4%). Устьевой клапан левой ВСВ состоятелен у 50 (25,1%) пациента, несостоятелен у 154 (74,9%) больных. У больных с состоятельным устьевым клапаном ретроградный кровоток по левой ВСВ реализовывался через расширенную капсулярную вену почки, которая выявлена у 52 (25,5%) пациентов. Капсулярная вена почки является внутрисистемным перетоком впадает в левую ВСВ на расстоянии 3-5 см от устья, и по нашему мнению подлежит обязательному перекрытию. Перетоки в околопозвоночное сплетение (восходящая поясничная вена) выявлены у 68 (33,7%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев перетоки впадали в левую ВСВ в пределах проксимального участка, в пяти случаях в дистальном сегменте. Самым постоянным перетоком является вена боковой стенки живота. Она выявлена у всех пациентов и впадает в левую ВСВ на расстоянии 7-8 см от устья, на 1-1,5 см выше верхней ости подвздошной кости. Из эксклюзивных наблюдений хочется отметить неполное удвоение нижней полой вены у одного пациента, при этом на рентгенограмме контрастировался прямой венозный ствол шириной до 10 мм, расположенный слева от аорты и соединяющий левую общую подвздошную и левую почечную вены.
В четырех случаях выявлены порто-кавальные анастомозы между левой ВСВ и нижней брыжеечной веной. Изучить количество сателлитных стволов удалось у 197 пациентов. Таблица 2. Количество сателлитных стволов левой ВСВ на разных уровнях. Участок Количество наблюдений абс.(%) ствол 2 ствола 3 ствола 4 ствола и более Проксимальный участок 84 (42,9%) 97 (49,5%) 13 (6,6%) 2 (1%) Средний участок 55 (27,9%) 108(54,8%) 30 (15,2%) 4 (2,1%) Дистальный участок 31 (15,9%) 83 (42,6%) 68(34,9%) 12 (6,6%) Уровень левой ВСВ
Один единственный ствол левой ВСВ на всем протяжении, без вен сателлитов, выявлен только у 24 (12,3%) пациентов.
У всех остальных пациентов контрастировались сателлитные вены, которые начинались от основного ствола на разных уровнях и впадали в основной ствол или в другой сателлит, или входили в паховый канал самостоятельно. По нашему мнению, именно вариабельностью строения системы сателлитных вен объясняется большое количество рецидивов при операции Иванисевича.
Самое проксимальное отхождение сателлита отмечено на расстоянии 1,5 - 2 см от устья. У двух пациентов в возрасте 14 и 16 лет левая ВСВ была представлена широко анастомозирующей сетью мелких вен, среди которых определить какие — либо стволы было невозможно. Соответственно выполнить рентгенохирургическое пособие этим больным было нельзя. Кроме того, был еще один пациент с состоятельным устьевым клапаном и резко извитой левой ВСВ заполняющейся ретроградно через вену капсулы почки. Этому пациенту не представлялось возможным выполнить селективную катетеризацию левой ВСВ, и ему также было отказано в рентгенохирургическом лечении. Обращает на себя внимание, что все больные были в возрасте от 14 до 16 лет, видимо с еще несформировавшейся венозной системой. Проанализировав все вышесказанное, мы отметили следующее: в 95,6 % случаев левая ВСВ впадала в почечную вену одним устьем; капсулярная вена всегда впадала в левую ВСВ в проксимальном сегменте; межсистемные перетоки, при их наличии, в 97,5% случаев также впадали в левую ВСВ в проксимальном сегменте; На основании выявленных закономерностей мы предложили унифицированную схему имплантации эмболизационных спиралей. Главной особенностью предложенной методики является то, что врачу не надо выявлять и обрабатывать каждый переток или сателлит. Достаточно закрыть некоторые участки левой ВСВ на протяжении, чтобы с высокой степенью вероятности гарантировать ее полную окклюзию и отсутствие рецидивов в отдаленном периоде. Предложенный способ назван «Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены» (патент на изобретение № 2312622 от 27.04.2006 г.) и применим в тех случаях, когда левая ВСВ впадает в почечную вену единым устьем. Основная, «рабочая», спираль устанавливается на протяжении проксимальных 7 см левой ВСВ как можно ближе к устью, перекрывая основной ствол, устья возможных межсистемных перетоков, устье капсулярной вены, устья сателлитных вен, позволяя достичь непосредственного результата в 97,5% случаев. Дополнительная спираль имплантируется в дистальном отделе, ближе к внутреннему кольцу пахового канала, вызывая дополнительный стаз крови и выброс тромбогенных факторов.
По предложенной методике прооперировано более 156 пациентов. Отслежены отдаленные результаты в сроки от 3 месяцев до 4 лет. Рецидивов варикоцеле не выявлено. Илеосперматический гемодинамический тип варикоцеле, по литературным данным, встречается в 20% случаев среди всех больных варикоцеле, и считается причиной «ложного» рецидива после хирургического лечения в 10,7% случаев (Flati G. et. al., 1998). Учитывая специфичность наших пациентов (большая часть из них направлена из центра планирования семьи с нарушениями сперматогенеза), мы решили изучить распространенность и значимость илеосперматического типа варикоцеле среди больных с варикоцеле осложненном вторичным бесплодием. Для этого всем пациентам с варикоцеле в ходе предоперационного обследования выполнялась ретроградная флебография левой общей бедренной вены.
По данным ряда авторов (Баранов Г.А. с соавт., 2004) илеосперматическии тип варикоцеле практически всегда сопровождается эктазией и относительной недостаточностью клапанного аппарата бедренной вены. Для улучшения гидродинамических условий в зоне флебографии и для оптимизации контрастирования наружной подвздошной вены и ее притоков мы накладывали венозный жгут в верхней трети бедра (патент на изобретение №2309675 от 16.12.2005 года «Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле»).
Теоретически, при илеосперматическом типе варикоцеле отсутствуют все описанные в литературе факторы, которые могли бы спровоцировать нарушение сперматогенеза: нет гидродинамического столба, а значит, нет венозной гипертензии и нарушения гематотестикулярного барьера, нет локального повышения температуры, нет повышения уровня гормонов надпочечников в притекающей крови. Исследование проведено 119 пациентам с варикоцеле, из них 101 (84,9%) пациент с нарушением сперматогенеза.
