Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГлава 1. ПОРАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Частота > i встречаемости ишемической болезни сердца
1.2 Исторические аспекты изучения реваскуляризации миокарда
1.3 Определение понятия «успех чрескожного коронарного вмешательства»
1.4 Сравнение чрескожного коронарного вмешательства с маммарокоронарным шунтированием при реваскуляризации передней межжелудочковой артерии
1.5 Реваскуляризация передней межжелудочковой артерии с применением баллонной ангиопластики
1.6 Реваскуляризация коронарных артерий с применением стентов с лекарственным покрытием у пациентов с сопутствующей патологией
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика пациентов
2.2 Методика коронароангиографии
2.3 Коронарное стентирование
2.4 Техника маммарокоронарного шунтирования
2.5 Электрокардиографическая проба с нагрузкой
2.6 Ультразвуковые методы исследования
2.7 Статистические методы обработки результатов
Глава 3. СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ СТЕНТАМИ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ТЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
3.1 Сравнение результатов маммарокоронарного шунтирования и стентирования передней межжелудочковой артерии
3.2 Особенности течения послеоперационного периода
Глава 4. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ СТЕНТАМИ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ
4.1 Отдаленные результаты применения лечебных и диагностических методик у пациентов с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии
4.2 Влияние различных факторов на частоту развития осложнений в отдаленные сроки после хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность исследования.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет и приводящих в дальнейшем к инвалидизации и, часто, летальному исходу.
Статистические исследования свидетельствуют о том, что из 11 млн. смертей, регистрируемых ежегодно в развитых странах, почти
5,5 млн. относят на счет сердечно-сосудистых расстройств (Cohn W., 2004). Приблизительно 75% внезапных остановок кровообращения вне больниц обусловлены коронарной патологией. Исследования патологоанатомов показывают значительное увеличение за последнее время числа умерших мужчин трудоспособного возраста (с 34 до 56%) (Дорофеев В.М. и др., 2004). Только в США ежегодно у 6 млн. человек диагностируют ИБС, при этом почти 1,5 млн. переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500 тыс. из них умирают (Hamm С , 1994). В Российской Федерации в 2005 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 908,0 случаев из 1609,0 в расчете на 100 тыс. населения, или 56,4% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006). На сегодняшний день наиболее высокий показатель заболеваемости ИБС в Российской Федерации регистрируется в СевероЗападном регионе, что составляет 8000 на 100 тыс. населения, в то время как в среднем по РФ этот показатель колеблется в районе 4000. В этой связи, проблема совершенствования методов лечения ИБС видится крайне актуальной, так как из-за выраженности симптомов более чем у половины пациентов резко ограничена трудоспособность.
В структуре заболеваемости ИБС вариант, при котором поражается один из трех магистральных сосудов сердца, встречается не так уж редко - до 35% случаев, при этом изолированное поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) встречается в 37% случаев (Welch С. et al., 1975). До сих пор не ясно, является ли однососудистый вариант поражения коронарного русла самостоятельной патологической единицей или это начальный этап многососудистого поражения (Sugrue D.D. et al., 1981; Bruschke A.V. et al., 1989). Пациенты с поражением ПМЖА имеют самый неблагоприятный прогноз течения ИБС при медикаментозном лечении (Bruschke A.V. et al., 1973; Kumpuris A.G., На сегодняшний день альтернативой медикаментозному лечению при однососудистом поражении являются маммарокоронарное шунтирование (МКШ), баллонная ангиопластика (БА) и коронарное стентирование (КС), при этом МКШ все чаще выполняется на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК).
В последнее десятилетие наметился устойчивый рост количества проведенных процедур БА и КС, а также стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием. Однако, до настоящего время не существует убедительных исследований, сравнивающих результаты лечения изолированного поражения ПМЖА методом МКШ и стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием. Более того, не существует четких клинических стандартов, которые делали бы выбор метода лечения изолированного поражения передней ПМЖА обоснованным и этот выбор на сегодняшний день случаен.
Цель исследования Оптимизировать тактику оперативного лечения больных ИБС с изолированным поражением ПМЖА, опираясь на результаты хирургической реваскуляризации.
Задачи исследования
1. Изучить непосредственные результаты маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии.
2. Провести сравнительную оценку эффективности реваскуляризации передней межжелудочковой артерии и частоту развития осложнений у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии в отдаленные сроки после маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием.
3. Определить влияние анатомо-физиологических факторов на результаты маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.
4. Обосновать принципы выбора реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.
Научная новизна исследования Установлено, что методикой выбора реваскуляризации ПМЖА при ее изолированном поражении, является применение стентов с лекарственным покрытием.
Определены и научно обоснованы принципы выбора реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии. Доказано, что из-за значительного снижения частоты рестенозов по сравнению с простыми металлическими стентами, применение стентов с лекарственным покрытием позволяет в большем объёме выполнять реваскуляризацию миокарда.
Установлена зависимость результатов этих видов лечения и частоты осложнений от характера поражения передней межжелудочковой артерии, диаметра целевого сосуда и типа имплантируемого стента.
Практическая значимость работы Доказана информативность неинвазивных методов исследования (стресс-эхокардиография, радиоизотопное исследование и компьютерная томоангиография сердца (КТ-коронарография)) для оценки эффективности реваскуляризации миокарда после маммарокоронарного шунтирования и стентирования передней межжелудочковой артерии.
Определена эффективность применения стентов с лекарственным покрытием при изолированном поражении ПМЖА. Установлено, что при выборе метода реваскуляризации у больных с ИБС, обусловленной изолированным поражением ПМЖА, следует отдавать предпочтение стентированию, применяя стенты с лекарственным покрытием.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При изолированном атеросклеротическом поражении ПМЖА значительно лучшие отдалённые результаты реваскуляризации достигаются после БА и стентирования, при применении стентов с лекарственным покрытием, после чего частота развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), повторных госпитализаций и необходимости повторной реваскуляризации миокарда меньше, чем после МКШ.
2. Выбор метода реваскуляризации миокарда при изолированном поражении ПМЖА зависит от характера и выраженности поражения передней межжелудочковой артерии, наличия необходимого инструментария, подготовленности и опыта оперирующего хирурга.
3. Наибольшее негативное влияние на результаты операций и частоту развития осложнений в отдалённом послеоперационном периоде при изолированном поражении ПМЖА оказывают её малый диаметр, диффузный или окклюзирующий характер поражения с наличием выраженной извитости и кальциноза.
4. Оценивая клиническое состояние больного в отдаленные сроки после операции для решении вопроса о необходимости повторной коронаро- и шунтографии, помимо клинических признаков неэффективности первичной операции или рецидива заболевания, необходимо применять неинвазивные методы исследования, наиболее информативными из которых являются стресс-эхокардиография, радиоизотопное исследование и КТ-коронарография.
Личный вклад автора в проведённое исследование Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, в организации и проведении операций баллонной ангиопластики и стентирования, выполнении анализа и статистической обработке результатов.
Апробация работы Основные положения диссертации докладывались на VI, VIII, IX, XI, XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002, 2003, 2005, 2007 и 2008 гг.); юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (С-Петербург, 1998 г.); VII межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (С-Петербург, 2001 г.); научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти А.С. Пушковой (СПетербург, 2005 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении» (С-Петербург, 2005 г.); региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социальноэкономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005 г.); международной' конференции «Проблемы в радиологии и интервенционной кардиологии» (Бодрум, Турция, 2007 г.); интернациональной научной конференции «Интервенционная кардиоангиология - где мы сейчас?» (Анталия, Турция, 2007 г.); юбилейной российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (С-Петербург, 2007 г.); III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008 г.); международной конференции «Проблемы в радиологии и интервенционной кардиологии» (Хаммамет, Тунис, 2008 г.).
Реализация работы.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы следующих кафедр Военно-медицинской академии имени С М .
Кирова: первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова, военно-морской и госпитальной терапии, военнополевой терапии, терапии усовершенствования врачей №1, пропедевтики внутренних болезней; 1-го военно-морского клинического госпиталя, 442 окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева, центральной медико-санитарной части № 122 (С-Петербург), института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. Объем и структура работы Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 325 источников, из которых 40 отечественных и 286 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами.
