Содержание к диссертации
Актуальность темы исследованияЦель и задачи исследования
Научная новизна
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Практическая значимость работы
Достоверность выводов и рекомендаций
Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Структура и объем диссертации
Основные положения, выносимые на заш,иту
Глава 1. Современгп>1Й взгляд на выполнение чрескожных коропарных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка (обзор литературы)
1.1. Клинические варианты чрескожных коронарных вмешательств в различные сроки инфаркта миокарда. Определение понятия и современные подходы к выполнению отсроченных чрескожных коронарных вмешательств
1.2. Современный взгляд на ремоделирование левого желудочка и жизнеспособность миокарда у пациентов, перенесших инфаркт миокарда
1.3. Состояние вопроса о выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка
Глава 2. Обш;ая характеристика обследованных больных, методы исследования
2.1. Обитая характеристика обследованных больных
2.2 Детальная характеристика пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка
2.3 Методики, использованные в работе
2.3.1 Методика проведения и оценки ангиографии коронарных артерий и левой вентрикулографии
2.3.2 Методика выполнения чрескожного коронарного вмешательства и стснтирования ИЗА
2.3.3 Методика оценки непосредственных и отдаленных рсзультатов 4KB
2.4 Статистическая обработка полученных результатов
Глава 3. Сравнительная характеристика пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка
Глава 4. Динамика глобальной и локальной сократительной способности и объемных показателей ЛЖ (КСО, КДО, УО) у пациентов после 4KB и на фоне консервативной терапии
Глава 5. Оценка состояния коронарного русла и клинического статуса пациентов, после 4KB и на фоне консервативной терапии в аспекте дальнейшей тактики ведения
Обсуждение результатов исследования
Клинические примеры
Выводы
Введение к работе
Актуальность темы исследования Выраженная дисфункция ЮК, развивающаяся после Q-позитивпого ИМ с частотой до 35%, характеризуется снижением глобальной и нарушением локальной сократительной способности миокарда, ухудшает прогноз для жизни пациента и зачастую сопровождается стенокардией, рефрактерной хронической недостаточностью кровообращения, жизнеугрожающими нарушениями ритма или системными тромбоэмболиями [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., и др., 2002].
В литературе, под ВДЛЖ понимается нарушение глобальной и локальной сократительной способности ЛЖ после перенесенного ИМ с ФВ<40% и/или признаки акинеза и/или дискинеза 2 и более сегментов ЛЖ но данным ВГ в сочетании с увеличением КДО ЛЖ>180 мл. При этом увеличение КДО ЛЖ более 180 мл считается определенным пределом, когда компенсаторная дилатация, направленная на поддержание УО становится неблагоприягнойой, способствуя дальнейшему патологическому ремоделированию миокарда [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002].
Нередко нарушение кинетики стенки ЛЖ имеет обратимый характер на фоне восстановления кровотока [Nixdorff U., Erbel R., et al., 1996, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Восстановление адекватной перфузии путем КШ и\или ип гервепционного вмешательства - это ключевой момент в лечении дисфункции миокарда ЛЖ при ИБС [Fantini Е., Grynberg А., 1994, Paw- lowska-Jenerovich W., Drewniak W., Dabrowsky M., 2008].
Также немалюважным является и тот факт, что пациенты с дисфункцией ЛЖ на фоне дефицита коронарного кровотока имеют благоприятную почву для прогрессирования патологического ремоделирования миокарда, что повышает риск осложнений последующей кардиохирургическои операции [Young Л, Chung ES, Menon SG, et a!., 2006, Nusca A, Lipinski MJ, Varma A, et al., 2008].
Важнейшим моментом в лечении дисфункции миокарда ЛЖ при ИБС является восстановление адекватного кровоюка путем КШ и\или интервенционного вмешательства [Fantini Е., Grynberg А. 1994, Lupi Ыеп"ега Е, Caspar J, Gonzalez Pacheco И. et al., 2006]. Реперфузия ИЗ A сопровождается пониженной частотой формирования аневризмы сердца за счет оптимизации миокардиального кровотока и миграции фибробластов в инфарцированный миокард [Чернявский А. М., 1996; Чернявский А. М., Караськов А. М., и др., 2003]. Восстановление перфузии гибернированного миокарда у значительного числа больных РВБС с ВДЛЖ способствует снижению смертности и рецидивов Р1М [DiCarli М., Little R. et al. 1994, Balakumar P, Rohilla A, Singh M., 2008]. Восстановление проходимости по ИЗА с использованием отсроченной КА после неудавшейся ТЛТ и отсутствие симптомов счснокардии способствуют выживаемости пациентов независимо от объема спасенного миокарда [Anderson J.L.,1991; Galvani М., Ottani F., et al., 1993; Van den Werf F., 1989, Lupi Herrera E, Gaspar .T, Gonzalez Pacheco H. et al., 2006, Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007]. Подобные результаты были связаны, прежде всего, с улучшением процессов восстановления и заживления в области инфарктного рубца, уменьшением дилатации левого желудочка, меньшим количеством и меньшим объемом АЛЖ и снижением аритмогенного эффекта на этапах реабилитации [Flaherty JD, Davidson С J, Faxon DP., 2008].
Оптимальными сроками проведения кардиохирургической операции у больных с ВДЛЖ и подозрением па формирование АЛЖ является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости вьтолнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать ряда периоперационных осложнений. Однако далеко не всегда возможно откладывать реваскуляризацию миокарда на несколько месяцев в силу высокого риска осложнений.
До настоящего времехш не разработаны подходы к хирургическому лечению пациентов с ВДЛЖ и подозрением на АЛЖ, которые бы могли снизить риск осложнений, уменьшить патологическое ремоделирование ЛЖ и благприятным образом повлиять на объем хирургического вмешательства и риск интраоперационных осложнений.
В связи с этим, у больных, перенесших ИМ с ВДЛЖ до сих пор неизвестно влияние эидоваскулярной реваскуляризации на клинический статус, глобальную и локальную сократительную способность ЛЖ, выраженность патологического ремоделирования и выбор дальнейшей стратегии лечения больных.
Учитывая постоянно увеличивающ,ееся количество больных с постинфарктной дисфункцией миокарда, что обусловлено увеличением количества выживших на фоне применения ТЛТ и современного медикаментозного обеспечения, проблема усовершенствования технологий хирургического лечения пациентов, перенесших ИМ, осложненный сократительной дисфункцией миокарда, приобретает все большее значение, что и обуславливает актуальность данной работы.
С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования Обосновать целесообразность выпо:п1ения отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.
Задачи исследования
1. Оценить безопасность и эффективность отсроченных чрсско>кных коронарных вмешательств, выполняемых у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;
2. Изучить влияние отсроченной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на клиническую картину заболевания у больных в постинфарктном периоде со значительным нарушением локальной и глобальной сократительной способности левого желудочка;
3. Оценить влияние стентирования инфаркт зависимой артерии на патологическое ремоделировапис миокарда у пациентов с сократительной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта;
4. Выяснить роль отсроченной интервенции со стентированием инфаркт зависимой артерии в выборе дальнейшей тактики лечения больных с выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка;
5. Определить место отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в хирургическом лечении больных с выраженной дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда; Научная новизна
1. Впервые дана оценка эффективности и сроков эндоваскулярных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;
2. Впервые научно обоснованы показания к выполнению чрсскожных коронарных вмешательств в отсроченном периоде после инфаркта миокарда у больных с выражерпюй дисфункцией левого желудочка;
3. Впервые дана характеристика состояния коронарного русла, глобаль]юй, локальной сократительной способности, объемных показателей левого желудочка, и дальнейшей тактики лечения после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной сократительной дисфункцией миокарда;
4. Впервые дана сравнительная оценка течения выраженной дисфункции левого желудочка на фоне консервативной терапии и после чрескожных коронарных вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда; Отличие получеппых новых научных результатов от резулыагов, полученных другими авторами О возможности по:южительного влияния эндоваскулярной коронарной реваскуляризации на патологическое ремоделирование сердечной мышцы сообш;алось и ранее [Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., 2002; Moulton М. J., Downing S. W., et al. 2000; Lupi Herrera E, Caspar J, Gonzalez Pacheco Ы. et al., 2006; Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF., 2007; Flaherty JD, Davidson CJ, Faxon DP., 2008; Guccione J. M., Moonly S. M., et al., 2001, Balakumar P, Ro- hillaA, SinghM.,2008J.
В отличие от указанных источников, в выполненной работе проанализированы результаты чрескожиых коронарных вмешательств у больных с выраженной дисфункцией миокарда и подозрением па формирование аневризмы левого желудочка. Оптимальными сроками проведения кардиохирургической операции в подобной ситуации является временной интервал в 3-6 месяцев после инфаркта миокарда. Отсроченная операция позволяет при необходимости выполнить реконструкцию аневризмы левого желудочка уже на сформировавшемся рубце и избежать периоперационных осложнений, характерных для острого периода инфаркта миокарда. Однако в силу высокого риска осложнений и прогрессирующего патологического рсмодслировапия Jювoгo желудочка не всегда бьшает целесообразным откладьшать реваскуляризацию миокарда.
Впервые получены данные, о возможности ступенчатого подхода в хирургическом лечении больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, когда эндоваскулярная реваскуляризация может быть этапом в лечении да?п10ГО контингента пациентов, а в ряде случаев и самостоятельным методом.
Впервые обоснована стратегия отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с дисфункцией левого желудочка, позволяющая полот жительным образом влиять на патологическое ремоделирование миокарда, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрыв миокарда.
Впервые разработана гибридная стратегия реваскуляризации миокарда, которая может найти свое применение в лечение пациентов, когда необходимо отсрочить операцию на несколько месяцев после инфаркта миокарда для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с выраженной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальные подходы реваскуляризации, когда коронарная ангиопластика и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополн5гют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных.
Практическая значимость: Разработка стратегии отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка позволит положительным образом влиять на патологическое ремоделированис миокарда, спасти жизнеспособный миокард, находящийся в скомпрометированной области, что будет способствовать улучшехгаю качества жизни пациентов и снижению летальности от таких причин, как фатальные желудочковые аритмии, тромбоэмболии, рефрактерная сердечная недостаточность и разрьш миокарда.
Чрескожные коронарные вмешательства, выпо1шепные у пациентов со значительным нарушением глобшнл-юй и локальной сократительной способности левого желудочка, позволят дождаться оптимальных сроков и с меньшим риском для жизни выполнить резекцию аневризмы, в случае ее формирования, а в ряде случаев и вовсе отказаться от последующего хирургического вмешательства.
Разработанная гибридная стратегия реваскуляризации миокарда может найти свое примеиспие в лечение пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка и подозрением на формирование аневризмы, когда необходимо отсрочить кардиохирургическую операцию на HCCKOJH^KO месяцев после инфаркта миокарда для формирования постинфарктного рубца и при этом откладывать реваскуляризацию на этот срок представляется опасным. Это новое направление лечения больных с сократительной дисфункцией левого желудочка открывает оптимальпью подходы реваскуляризации, когда чрескожное коронарное вмешательст'во и хирургическая операция (коронарное шунтирование и/или резекция аневризмы левого желудочка) дополняют друг друга и улучшают прогноз для жизни больных. Сочетанное применение эндоваскулярной реваскуляризации и кардиохирургической операции позволит достичь лучших результатов в лечении данной тяжелой категории пациентов.
Достоверность выводов и рекомендаций BojH^uioe число клинических наблюдений, проведение подробного научрюго анализа данных с применением современных методов статистической обработки и современного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования При выполнении работы автор лично:
• принимал участие в аигиографических исследованиях, интервенционных вмешательствах, лечении и ведении в периоде после чрескожных коронарных вмешательств пациентов с ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка, которым выполнена коронарная реваскуляризация миокарда, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором;
• провел анализ 90 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде 6 месяцев), и создал базу данных в системе Statislica
6.0. При построении таблиц и графиков использовал программы Sta- tistica 6.0, Microsoft Word и Microsoft Power Point. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере с применением пакета программ Statislica 6.0;
• провел научную интерпретацию полученных результатов;
• опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации; Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийский съезд кардиологов (Москва, 2005г.), 13 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007г.), Третий российский съезд интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008г.), и на Ученом совете ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» (Новосибирск, 2009г.).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, и 1 глава в монографии.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа представлена в виде специально подготовленной рукописи на 156 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы насчитывает 243 источника (из них 200 зарубежных, и 43
отечественных). Работа содержит 17 таблиц и 35 рисунков.
защиту выносятся следующие положения:
1. Чрескожиое коронарное вмешательство - безопасный и эффективный метод лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда с выраженной дисфункцией левого желудочка;
2. Эндоваскуляриая реваскуляризация миокарда улучшает и стабилизирует течение ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности в постинфарктный период у больных с выражен?юй дисфункцией левого желудочка в сравнении с пациентами, получающими только медикаментозную терапию;
3. Отсроченная реперфузия инфаркт-зависимого сосуда (передней нисходящей артерии) посредством коронарной ангиопластики, способна благоприятно вJшять на ремоделирование миокарда у пациентов, перенесших инфаркт с дисфункцией левого желудочка в сравнении с группой контроля;
4. Выполнение отсроченных интервенционных вмешатезн^ств после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного выраженной дисфункцией левого желудочка, способно положительным образом влиять на дальнейшую тактику лечения пациентов;
5. Эндоваскулярное лечение больных с выраженной дисфункцией левого желудочка может быть использовано как самостоятельный метод или как этап в хирургическом лечении данной группы пациеито]?.
Автор выражает искреннюю признательность своему научному консультанту - руководителю рентгенхирургического отдела Кемеровского кардиологического центра, д.м.н. В.И. Ганюкову; заведующему кафедрой хирургических болезней НГМУ, руководителю кардиохирургического отдела ГБУЗ НСО Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, д.м.н., профессору И.Ю. Бравве; главному врачу ГБУЗ НСО Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, к.м.п.
Н.Г. Мезенцевой; заведующему отделением рентге{1хирургии Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера Н.И. Сусосву; сотрудникам отделения рентгенхирургии Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера: И.Н. Шиганцову, Е.А. Левченко, М.В. Деминой; а также сотруднику рентгехирургического подразделения Новосибирской Областной клинической больницы А.А. Шилову за помощь, оказанную автору в его научной и практической работе.
