Введение к работе
Актуальность темы исследования. По данным современных исследований у 2–3% населения наблюдаются хронические заболевания артериальной системы нижних конечностей. Среди них 80–90%, страдает облитерирующим атеросклерозом [Покровский А.В., 2003; Богданец Л.И., 2006; Молер Э.Р., 2010].
В настоящее время чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика является методом выбора при лечении сосудистых поражений различной локализации. Этот способ реваскуляризации является малоинвазивным, относительно безопасным и достаточно эффективным методом хирургического лечения [Капутин М.Ю., 2008, 2009; Чечеткин А.О., 2010; Balzer J.O., 2010; Markose G., 2010]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в продвижении технологии баллонной ангиопластики, остаётся до конца не решённой проблема рестенозирования артерий после проведённой операции и отсутствует научно обоснованный методологический подход к профилактическим мероприятиям, так как уровень рестенозирования остаётся значительным и достигает в некоторых наблюдениях 30-40% [Швальб П.Г., 2008; Галкин П.В., 2009; Свиридова А.В., 2010].
По мнению ряда авторов одной из причин рестенозирования артерий, является воспаление, возникающее в стенке при выполнении ангиопластики [Швальб П.Г. с соавт., 2008; Свиридова А.В., 2010; Sarembock Ian J., 2008; Sohn Young-Dong, 2008].
Хроническое сосудистое воспаление имеет значение в патогенезе атеротромботических поражений артерий, это подчёркивается рядом авторов [Zhou R.H., 2001; Gidron Y., 2002; Tan K.T., 2008; Rizvi A.A., 2009]. Ряд исследователей важную роль в возникновении и поддержании сосудисто-воспалительной реакции отводят повреждению эндотелия [Biswas T.K., 2003; Lee T.Y., 2003; Belgore F., 2004; Dejana E., 2004; Himburg H.A., 2004]. Процесс деструкции эндотелия, в свою очередь, связан с повышением уровня провоспалительных медиаторов [Poredos P.,2001; Hodgkinson Conrad P., 2008; Nilsson-Berglund Lisa M. et al., 2010]. Кроме того, по данным ряда современных исследований, одним из факторов, влияющих на повреждение эндотелия, является гипергомоцистеинемия (ГГЦ) [Смирнова О.А., 2008; Кленкова Н.А., 2009; Liu XiaoHua, 2009; NL.Deneva T., 2010]. Кроме токсического воздействия на эндотелий, гомоцистеин (ГЦ) участвует в активации системы гемостаза, повышении агрегационной способности тромбоцитов, а также усиленной гиперплазии клеток гладкомышечного слоя сосудистой стенки и формировании атероматозных бляшек [Лобзин С.В., 2009; Olas Beata, 2009; Kuehl Karen, 2010].
В современной литературе активному обсуждению подвергается вопрос положительного воздействия фолатной терапии на гипергомоцистеинемию, как фактора риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений [Кленкова Н.А., 2009; Siva A., 2007; Behbagani Afsane Shariati, 2008; Benyamina Amine, 2009; Manca Villahermosa S., 2009].
Таким образом, отсутствие единого подхода к тактике лечения стенозирующего атеросклероза магистральных артерий и единых взглядов на закономерности развития атеротромбоза, отражает сложность и недостаточную изученность актуальной научно-практической задачи связи медиаторов воспаления с развитием рестенозов после баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей.
Решение вышеперечисленных вопросов определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: оценить эффективность баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей путём изучения и коррекции факторов, влияющих на формирование рестеноза в различные сроки послеоперационного периода.
Задачи исследования
Изучить эффективность баллонной ангиполастики подвздошных и бедренных артерий у больных атеросклерозом аорты и ее ветвей в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Оценить динамику маркёров сосудистого воспаления, эндотелиальной дисфункции и гомоцистеинемии в различные сроки после ангиопластики артерий нижних конечностей.
Определить связь сосудистого воспаления, маркёров дисфункции эндотелия и гипергомоцистеинемии с потерей просвета оперированной артерии в отдаленные сроки наблюдения.
Оценить влияние ишемии конечности на сосудистое воспаление, эндотелиальную дисфункцию, гомоцистеинемию и частоту формирования рестеноза после баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей.
Определить влияние гомоцистеинкоррегирующей терапии на частоту формирования рестеноза после ангиопластики артерий нижних конечностей.
Научная новизна
Частота формирования рестенозов у больных с атеросклерозом нижних конечностей после проведенной баллонной ангиопластики зависит от концентрации в сыворотке крови гомоцистеина и провоспалительных медиаторов (вчСРБ, ИЛ-6, ЭТ-1).
Впервые доказано влияние баллонной ангиопластики на показатели, характеризующие интенсивность сосудистого воспаления. При этом установлено влияние и сосудистой воспалительной реакции на частоту формирования рестенозов.
При формировании рестеноза определена диагностическая и прогностическая значимость медиаторов воспаления (вчСРБ, ИЛ-6) и маркёра повреждения эндотелия (ЭТ-1).
Определены основные факторы риска развития рестеноза после баллонной ангиопластики, так как важное значение в предотвращении серьёзных осложнений после баллонной ангиопластики играет стратегия профилактического лечения и восстановления кровотока по нижним конечностям.
Впервые определены подходы к раннему выявлению высокой степени риска формирования рестеноза у пациентов с атеросклерозом нижних конечностей.
Впервые при эндоваскулярном методе лечения больных с атеросклерозом нижних конечностей разработана методика лекарственной профилактики рестеноза после ангиопластики артерий нижних конечностей с помощью витаминного комплекса «Ангиовит», так как инвазивная стратегия достоверно улучшает отдалённый прогноз.
Отличие полученных новых научных результатов от данных, полученных другими авторами
О важной роли сосудистого воспаления в патогенезе атеросклероза сообщалось и ранее [Беленков Ю.Н., 2007; Рагино Ю.И., Чернявский А.М., Волков А.М, 2011; Zhou R.H., 2001; Gidron Y., 2002; Blackburn D.F., 2005; Tan K.T., 2008; Bui Q.T., 2009; Eijgelaar W.J., 2009; Rizvi A.A., 2009].
Нами установлено, что частота возникновения рестенозов у больных атеросклерозом нижних конечностей (АНК), которым была выполнена баллонная ангиопластика, составила 34% у пациентов со стенозами подвздошных артерий и 46% у пациентов со стенозами бедренных и подколенных артерий. Эти результаты также согласуются с данными, полученными другими авторами [Schwarten D.E., 1991; Saab M. H., 1992; Швальб П.Г., 2008].
В отличие от указанных данных, было впервые установлено, что выраженность сосудистой воспалительной реакции у больных АНК зависит от уровня гомоцистеина (ГЦ) в крови и степени ишемии нижних конечностей. Подобных сведений в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые выявлено, что у больных АНК после выполнения баллонной ангиопластики в раннем послеоперационном периоде (первые 3 суток) отмечаются признаки обострения хронического сосудистого воспаления, что подтверждается повышенным уровнем, как провоспалительных медиаторов (вчСРБ и ИЛ-6), так и маркеров повреждения эндотелия (ЭТ-1). Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые установлено, что выраженность обострения сосудистой воспалительной реакции у больных АНК зависит от исходного уровня ГЦ в крови и исходной степени ишемии нижних конечностей. Сведений об этом процессе в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые обнаружено, что у больных АНК после баллонной ангиопластики через 12 месяцев отмечаются признаки затихания сосудистого воспаления и его выраженность зависит от исходного уровня ГЦ в крови и исходной степени ишемии нижних конечностей, что подтверждается снижением уровня, как провоспалительных медиаторов (вчСРБ и ИЛ-6), так и маркера повреждения эндотелия (ЭТ-1). Сведений об этом процессе в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые выявлено, что частота рестенозирования у пациентов с АНК зависит от выраженности сосудистого воспаления, исходной концентрацией гомоцистеина в сыворотке крови больных, а также исходной ишемии нижних конечностей, что подтверждается динамикой показателей соответствующих провоспалительных маркёров и клиническими проявлениями заболевания. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
На основе выполненных исследований была разработана схема раннего выявления риска формирования рестеноза после проведения ангиопластики артерий нижних конечностей.
Анализ динамики показателей сосудистой воспалительной реакции, эндотелиальной дисфункции и их взаимосвязи с гипергомоцистеинемией и степенью ишемии нижних конечностей позволили разработать схему мероприятий по профилактике рестенозирования после проведения ангиопластики артерий нижних конечностей с назначением в послеоперационном периоде витаминного комплекса «Ангиовит».
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистической обработки и современного программного компьютерного обеспечения свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В основе диссертационной работы лежит материал обследования 128 пациентов с АНК, которым за период с 2004 по 2008 год выполнена чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей. Возраст пациентов на момент баллонной ангиопластики варьировал от 38 до 85 лет.
Все пациенты, согласно поставленных задач, разделены на две группы: 1. Пациенты, которым выполнялась баллонная ангиопластика подвздошных артерий и 2. Пациенты, которым баллонная ангиопластика выполнялась на бедренно-подколенном сегменте. Кроме того, было выделено ещё две группы, одной из которых в послеоперационном периоде был назначен витаминный комплекс в составе: 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6), 0.006 мг цианокобаламина (витамин В12) (название препарата: «Ангиовит», производитель ЗАО «Алтайвитамины», адрес: 659325, Россия, Алтайский край, г. Бийск, ул. Заводская, 69; далее по тексту: «Ангиовит»), а другой – не назначался.
Критерии включения больных в исследование следующие: наличие документированного атеросклеротического гемодинамически значимого (свыше 60%) стеноза артерий нижних конечностей с артериальной ишемией IIБ, III или IV степени (классификация R. Fontaine (1954) в модификации А.В. Покровского (1979); давность заболевания от одного года до 15 лет. У всех пациентов в результате баллонной ангиопластики был достигнут удовлетворительный результат в виде ликвидации гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей.
Критериями исключения были: декомпенсированная сопутствующая патология; онкологические заболевания; возраст старше 85 лет; недавний (менее 3 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда и церебральный инсульт.
В каждой группе была определена степень ишемии нижних конечностей, исходная концентрация в сыворотке крови медиаторов воспаления (вчСРБ, ИЛ-6), маркеров повреждения эндотелия (ЭТ-1, ФВ) и уровень гомоцистеина (ГЦ).
В отдаленные сроки оценивались: частота рестенозирования по данным дуплексного сканирования и допплерографии артерий, клинические проявления ишемии нижних конечностей, а также изменение концентрации в сыворотке крови ГЦ, вчСРБ, ИЛ-6, ЭТ-1, ФВ.
Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на основе t-критерия Стьюдента, с учётом связанности/несвязанности размеров сравниваемых групп. В том случае, если размеры сравниваемых групп значимо отличались, то использовались непараметрические аналоги t-критерия Стьюдента (W-критерий Вилкоксона/U-критерий Манна-Уитни). Различия считались достоверными при р<0,05. Вычисление результатов выполнялось при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel [Резник А.Д., 2008; Мамаев А.Н., 2011].
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: ангиограф «Multistar» Siemens (Германия, № Государственной регистрации 1305). Ультразвуковые аппараты Vivid 7 Pro GE (США, № Государственной регистрации 00001496) и «Ангиодин-УК» (Россия, № Государственной регистрации РОСС RU.ИМ04.В06963).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после ангиопластики, обследовал и оперировал 97 из 128 пациентов включенных в настоящее исследование и провел статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на:
III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва 2008 г.) и Учёном Совете ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ. Новосибирск, 2012 г., опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации
