Введение к работе
Актуальность исследования
Злокачественные желудочковые нарушения ритма (ЖНР) являются одним из наиболее часто возникающих осложнений и причиной внезапной смерти (ВС) у больных ишемической болезнью сердца в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) (Барбараш ОЛ., 2000; Мазур НА., 2003; Hurwitz J.L., 1992).
Распространенность хронической сердечной недостаточности (СН) в общей популяции России составляет 1,5-2% (Арутюнов Г.П., 1998; Ольбинская Л.И., 2001; Благодар В.Н., 2003). Известно, что риск смерти у пациентов с СН составляет от 10 до 50 % в течение года, причем, более 50% летальных исходов у этих больных развивается внезапно и обусловлено в основном желудочковой тахикардией, генерирующей фибрилляцию желудочков (Бойцов С. А, 2001; Tedesco С. 2000). Однако до сих пор нет данных о частоте выявления ЖНР у пациентов с латентной СН, а также не определены наиболее значимые маркеры аритмогенности у пациентов с различной клинической выраженностью СН.
За последнее время достигнуты определенные успехи в терапии ЖНР (Вишневский В.И., 1998; Шубик Ю.В., 1999). Вместе с тем резистентность к антиаритмическим препаратам и возникновение аритмогенных эффектов на фоне их приема обусловливают углубленное изучение механизмов развития желудочковых аритмий и поиск новых антиаритмических препаратов (Голицин СП., 1998; Камалов Г.М..1999). Особенно актуален этот вопрос для пациентов с СН, так как многие антиаритмические препараты способны усугублять течение СН (Мазур НА, 1995; Кушаковский М.С., 1998; Нестеренко Л. Ю., 1998).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) за короткое время заняли одно из ведущих мест в лечении больных с хронической СН (Вишневский В.И., 1998; Задионченко B.C., 1998). Однако, несмотря на то, что эффект ИАПФ в отношении влияния на риск развития смертельных исходов у пациентов с
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА '
ишемической СН доказан, до сих пор активно дискутируются механизмы развития данного эффекта.
Цель исследования Выявление различий в выраженности проаритмических факторов, а также оценка антиаритмической эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности.
Задачи исследования
1. Оценить различия в частоте развития злокачественных желудочковых на
рушений ритма у пациентов с клинически выраженной, асимптомной постинфаркт
ной дисфункцией, атакже с сохраненной функцией левого желудочка (ЛЖ).
Выявить различия в годовой динамике неинвазивных маркеров аритмоге-неза у больных инфарктом миокарда с различной степенью выраженности сердечной недостаточности.
Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла на частоту развития желудочковьж нарушений ритма, толерантность к физической нагрузке у больных с постинфарктной дисфункцией и с сохраненной функцией левого желудочка
Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - периндоприла на проаритмический статус пациентов с инфарктом миокарда: вариабельность ритма сердца, сигнал-усредненную ЭКГ, продолжительность и дисперсию интервала QT в зависимости о г показателей сократительной функции левого желудочка.
Научная новизна Впервые проведена комплексная оценка клинико-диагностической значимости факторов, определяющих вероятность развития злокачественных желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия и проявлений сердечной недостаточности. Показано, что наличие систолической дисфункции миокарда, в том числе и асимптомной, в совокупности с
нарушениями вегетативной регуляции ритма сердца и процессов реполяризации желудочков, значительно повышает у данной категории пациентов риск аритмических событий.
Доказано, что периндоприл проявляет антиаритмическую эффективность только у пациентов с систолической дисфункцией миокарда, тогда как при сохраненной функции левого желудочка антиаритмические эффекты препарата не выражены.
Практическая значимость
Разработаны критерии выделения групп пациентов с повышенным риском развития злокачественных желудочковых нарушений ритма на основании определения клинической значимости замедленной желудочковой активности, нарушения процессов реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в зависимости от натичия и выраженности сердечной недостаточности.
Патогенетически обоснована и клинически апробирована возможность уменьшения частоты развития желудочковых нарушений ритма с помощью включения в комплекс реабилитационных мероприятий ингибитора ангиотензинпревра-щающего фермента периндоприла, который также оптимизирует такие проаритми-ческие показатели, как замедленная желудочковая активность, дисбаланс вегетативной регуляции и процессы негомогенной реполяризации миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
Наличие систолической дисфункции левого желудочка, как латентной, так и клинически выраженной, повышает в течение первого года после инфаркта миокарда частоту развития злокачественных желудочковых нарушений ритма.
При постинфарктной систолической дисфункции левого желудочка вьшвляется вегетативная дисфункция регуляции ритма сердца и негомогенность процессов реполяризации желудочков.
Применение периндоприла приводит к нормализации проаритмических показателей у больных инфарктом миокарда и снижает риск развития аритмических со-
бытии при наличии дисфункции левого желудочка. Антиаритмическая эффективность периндоприла реализуется через гемодинамические эффекты. Внедрение результатов исследования Результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии; профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии и на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кем ГМА. Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику ГКБ № 3 им М. А. Подгорбунского г. Кемерово, Городского госпиталя ветеранов войн г. Кемерово, Кемеровского кардиологического диспансера.
Апробациядиссертации Основные положения диссертации доложены: на I ежегодной конференции «Актуальные вопросы сердечной недостаточности» (г. Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (г. Кемерово, 2003); IV ежегодной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (г. Москва, 2003); на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, а также кафедры госпитальной терапии, клинической фармакологии и кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии КГМА. 12.11.03 года.
Публикации* По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 8 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 262 источника, из них 117 отечественных и 145 зарубежных авторов. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками.
Весь материал диссертации собран и проанализирован лично автором.
