Введение к работе
Актуальность проблемы.
Основным направлением современной медицины является поиск начальных признаков заболевания, лечение клинических проявлений, воздействие на этиологические и патогенетические звенья патологии, а также симптоматическая коррекция, профилактика и лечение осложнений [Соколов Е.И. 2002, Чазова И.Е. 2004]. Своевременное вмешательство при помощи немедикаментозных и медикаментозных средств на ранних этапах заболевания способно значимо снизить инвалидизацию трудоспособного населения, что в конечном итоге ведет к оптимизации врачебной помощи на поликлиническом и госпитальном уровнях [Roccbini А.Р. 2000, Simonson D.C.1998]. Эпидемиологическому росту числа пациентов с сахарным диабетом (СД), который по данным ряда авторов, через 20 лет достигнет 10-ти процентного уровня в популяции [Балаболкин М.И. 2002, Amos А. 1997], предшествует значимый коморбидный фон. Более 90% пациентов с СД 2 типа страдают ожирением различных степеней [Bruzelli J., Pumell J. 1997]. В настоящее время отчетливо представляется связь развития СД, ожирения с формированием патологических «порочных кругов», приводящих к формированию нарушений регуляции АД, липидного обмена, системы свертывания и т.д. [Lapidus L., 1984, Stivens R., at al. 1998, Мычка В.Б., Чазова И.Е. 2004]. Полученные данные о наличии общих черт в развитии представленных патологий позволили Reaven в 1988г. объединить их в единую патологию: «Синдром X» или «метаболический синдром» (МС). В настоящее время понятие постоянных компонентов МС объединяет артериальную гипертонию (АГ), инсулинрезистентность, дислипидемию и ожирение. Дальнейший интерес к данной проблеме продиктован тем, что каждый
5 компонент МС в отдельности способен резонировать неблагоприятное влияние других на разных ступенях взаимодействия: в комплексе МС является одним из основных факторов риска развития сердечнососудистых осложнений [Sunjyer F.Pi. at al. 1993, Fontaine К. At al. 1996, Willet W. At al. 1995]. Установленная жесткая взаимосвязь всех компонентов МС обусловливает необходимость своевременной коррекции каждой из составляющих частей, и в то же время определяет важность поиска средств и возможностей воздействия на все компоненты в целом. На настоящий момент признано, что наибольшей эффективностью обладают немедикаментозные методы коррекции МС [Doll R. At al. 1994, Puddey LB. 1987], однако низкий уровень приверженности пациентов к выполнению рекомендаций резко ограничивает эффективность проводимых мероприятий. Кроме того, представляется крайне важным, что до сих пор не сформировано единых подходов к лечению данной группы пациентов. Предложенные многими авторами схемы и пути ведения таких больных в основном направлены на проведение симптоматической терапии, тогда как наиболее ранние этапы развития патологии требуют в большей степени патогенетического влияния, которое способствует не только коррекции состояния, но и восстановлению естественной регуляции обменных процессов. Таким образом, краеугольным камнем в разработке подходов к лечению компонентов метаболического синдрома и дальнейшего его прогрессирования в СД, является поиск фармакологических препаратов, способных одномоментно разрушать связь в цепи составляющих МС, с постепенным восстановлением нарушенного гомеостаза.
6 Цель исследования.
Оценить эффективности применения L-тироксина для коррекции метаболических показателей у больных с синдромом инсулинрезистентности. Задачи исследования.
-
Определить особенности метаболических нарушений у женщин в постменопаузе с клиническими и лабораторными проявлениями МС.
-
Определить динамику антропометрических, липидологических и гормональных показателей на фоне применения левотироксина в низких дозах в дополнение к немедикаментозным методам коррекции.
-
Оценить возможное влияние сочетания немедикаментозных методов лечения с приемом левотироксина в дозе 25 мкг в течение 3 месяцев на качество жизни пациенток с МС в постменопаузе.
-
Оценить влияние L-тироксина на переносимость физических нагрузок и газообмена в условиях физического напряжения у пациенток данной группы.
-
Оценить эффективность и безопасность применения низких доз левотироксина в дополнение к немедикаментозным методам лечения у пациенток с МС
Научная новизна:
Проведена комплексная оценка различных клинических и биологических маркеров МС, с целью изучения путей метаболической коррекции звеньев патогенеза синдрома инсулинрезистентности с последующим определением возможности формирования нового терапевтического подхода к лечению данной группы пациенток препаратом, влияющим на активность обмена на тканевом, органном и системном уровнях.
Продемонстрировано выраженное снижение переносимости физических нагрузок у женщин в постменопаузе с клиникой МС на фоне
7 максимального напряжения систем адаптации, что характеризует наличие хронического метаболического стресса в условиях тканевой гипоксии, обусловленной ожирением, инсулинрезистентностью на фоне гиперинсулинемии, АГ.
Оценена возможность влияния приема левотироксина на параметры переносимости физической нагрузки, показатели липидного и гормонального обменов, качество жизни пациенток с МС в периоде постменопаузы. Практическая значимость
Показано, что добавление низких доз левотироксина к немедикаментозным методам коррекции приводит к значимому улучшению качества жизни пациентов, снижению степени инсулинрезистентности, уменьшению степени выраженности дислипидемии. По результатам исследования отмечена необходимость проведения гиперинсулинемического эугликемического клампирования у пациенток со спорными результатами перорального нагрузочного теста толерантности к глюкозе с целью оценки истинной инсулинрезистентности. Продемонстрировано, что применение велоэргоспирометрического исследования позволяет более точно оценить степень функциональных нарушений и динамику их коррекции на фоне проводимой терапии. Положения, выносимые на защиту:
1. Применение левотироксина, как естественного катаболического
агента, способствует улучшению или восстановлению углеводного и
жирового обменов, снижению инсулинрезистентности, при этом
тиреоидный статус сохраняется в рамках физиологической нормы.
2. Пациентки в постменопаузе с диагностированным МС
характеризуются выраженным снижением переносимости физических
нагрузок. Низкие дозы левотироксина способствуют повышению
физической работоспособности и оптимизации энергообмена.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений городской клинической больницы № 70 г. Москвы. Апробация работы.
Материалы работы доложены на совместном совещании сотрудников кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета и врачей городской клинической больницы № 70 г. Москвы 2 июля 2004г. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 29 отечественных и 170 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками и 3 клиническими примерами.
