Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 30
ГЛАВА 3. Сравнительное исследование клинической эффективности спазмолитиков при различных клинических формах СРК 42
3.1 Оценка интенсивности болевого синдрома у пациентов с СРК при приеме спазмолитиков 42
3.2 Динамика клинических симптомов у пациентов с СРК при приеме спазмолитиков 47
ГЛАВА 4. Динамика показателей висцеральной чувствительности у больных СРК при приеме спазмолитиков 51
4.1 Показатели висцеральной чувствительности у больных СРК на фоне лечения м-холиноблокаторами 51
4.2 Динамика показателей висцеральной чувствительности на фоне лечения блокаторами Na-каналов 54
4.3 Влияние на висцеральную чувствительность блокатора Са-каналов.. 56
ГЛАВА 5. Качество жизни у больных СРК на фоне применения спазмолитиков различных фармакологических групп 59
5.1 Качество жизни у пациентов с СРК на фоне лечения м-холиноблокаторами 59
5.2 Динамика показателей качества жизни у пациентов с СРК при лечении блокаторами Na-каналов 60
5.3 Влияние блокатора Са-каналов на качество жизни у пациентов с СРК.61
Заключение 70
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Приложения 78
Список литературы 83
- Оценка интенсивности болевого синдрома у пациентов с СРК при приеме спазмолитиков
- Динамика клинических симптомов у пациентов с СРК при приеме спазмолитиков
- Динамика показателей висцеральной чувствительности на фоне лечения блокаторами Na-каналов
- Динамика показателей качества жизни у пациентов с СРК при лечении блокаторами Na-каналов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенной патологией среди функциональных заболеваний кишечника Высокая частота заболевания и поражение им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют существенную клиническую и социальную значимость данного синдрома Заболевание наносит как прямой экономический ущерб, определяемый затратами на обследование и лечение таких пациентов так и непрямой, связанный с компенсацией временной нетрудоспособности больных
Поводом для обращения за врачебной помощью у больных СРК в 80% случаев является болевой синдром Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК Диагностика СРК остается серьезной проблемой в гастроэнтерологии Так как этиология СРК по-прежнему неизвестна, этот диагноз выставляется на основании совокупности клинических симптомов В настоящее время это Римские критерии II
Продолжаются упорные поиски специфических биологических маркеров СРК С 70-х годов XX века СРК рассматривается как первичное нарушение моторики толстой кишки (дискинезия толстой кишки), а клинические симптомы (запор, диарея, метеоризм, абдоминальная боль) как следствие дискинезии В течение последующих 20 лет в результате интенсивных патофизиологических исследований было показано, что дискинезия толстой кишки не является специфическим патофизиогическим маркером СРК, а может встречаться при широком спектре органических заболеваний и даже у практически здоровых людей [83 82,59,57] В 90е годы XX века у больных СРК был обнаружен патофизиологический феномен висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ)
Висцеральная гиперчувствительность - это повышенная чувствительность к периферическим стимулам (механическим, термическим, химическим и др ), проявляющаяся возникновением болевых ощущений, моторных и секреторных нарушений в ответ на допороговые стимулы
Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия (ВГА)
ВГЧ в настоящее время рассматривается в качестве первичного патофизиологического механизма, который обуславливает возникновение и интенсивность абдоминальной боли и моторных нарушений кишечника при СРК
Выраженность висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллошю-дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования
В настоящее время СРК представляют как биопсихосоциальное функциональное
расстройство кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов психосоциального воздействия и сенсомоторной дисфункции, т е нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности
С современных позиций эффективный препарат для лечения СРК должен уменьшать ВГА Если препарат не влияет на ВГА, следует ожидать отсутствия клинического эффекта или кратковременный положительный ответ при его использовании
Адекватность лечения СРК сохраняет свою актуальность Отсутствует четкая стратегия терапии СРК На это указывают значительный разброс в предпочтениях выбора базисных препаратов, назначение лекарственных средств, эффективность которых в отношении коррекции проявлений СРК сомнительна
Наиболее распространенными средствами купирования болевого синдрома у больных СРК являются спазмолитики В настоящее время в арсенале врачей представлены спазмолитики различных фармакологических групп До настоящего времени не существует стандартизированного препарата выбора, доказавшего свою эффективность в протоколах исследований и по отдаленным результатам наблюдения Следует отметить так же, что СРК является гетерогенной нозологической единицей и включает в себя несколько форм с преобладанием диареи, с преобладанием запора и с преобладанием боли и метеоризма В подавляющем большинстве исследований по эффективности препаратов оценивалось их влияние на симптомы вне зависимости от клинической формы СРК, и в литературе нет полной информации об эффективности спазмолитиков при лечении разных форм СРК Таким образом отсутствуют научные критерии выбора спазмолитика при лечении разных форм СРК Необходимость длительной терапии, эффективность которой в ходе лечения снижается, зачастую требует смены препарата Это диктует необходимость поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения, которые бы воздействовали одновременно на ведущие звенья патогенеза (ВГЧ), повышали эффективность терапии и способствовали уменьшению количества одновременно назначаемых медикаментозных препаратов
Цель исследования Совершенствование лечебной тактики при СРК на основе сравнительной оценки клинической эффективности и влияния на висцералыгую чувствительность спазмолитиков различных фармакологических групп
В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи
1 Провести сравнительное исследование клинической эффективности холинолитиков блокаторов кальциевых и натриевых каналов при различных клинических вариантах СРК
-
Оценить состояние висцеральной чувствительности у больных с различными формами СРК
-
Изучить динамику показателей висцеральной чувствительности на фоне лечения холинолитиками, блокаторами кальциевых и натриевых каналов при различных клинических вариантах СРК
-
Изучить качество жизни у больных различными клиническими вариантами СРК на фоне лечения холинолитиками, блокаторами кальциевых и натриевых каналов
Научная новизна исследования
-
Впервые изучена взаимосвязь клинического эффекта м-холиноблокаторов, блокаторов натриевых и кальциевых каналов с показателями висцеральной чувствительности у больных с различными клиническими формами СРК
-
Впервые метод исследования висцеральной чувствительности использован в качестве контроля проводимой терапии
-
Впервые проведено сравнительное исследование клинической эффективности спазмолитиков разных фармакологических групп у больных с различными клиническими формами СРК
Практическая значимость результатов исследования
-
Доказана возможность использования баллоно-дилатационного теста для определения эффективности проводимой терапии
-
Определено место м-холиноблокаторов, блокаторов натриевых и кальциевых каналов в терапии различных клинических форм СРК
-
Доказана необоснованность применения спазмолитиков для лечения СРК в качестве монотерапии
Основные положения, выносимые на защиту
-
Висцеральная гиперчувствительность выявляется у всех больных синдромом раздраженного кишечника
-
Спазмолитики различных фармакологических групп влияют на показатели висцеральной чувствительности избирательно в зависимости от клинического формы синдрома раздраженного кишечника
-
Метод исследования висцеральной чувствительности может быть использован в качестве контроля эффективности проводимой терапии
4 Спазмолитики в качестве монотерапии при лечении СРК не
оказывают заметного влияния на частоту стула и качество жизни пациентов
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции ФГУ ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий и ЦНИИ Гастроэнтерологии 05 сентября 2007года Материалы диссертации доложены на Левитановских чтениях в ГНЦ колопроктологии (Москва 2005г), всемирном конгрессе гастроэнтерологов - стендовый доклад (Канада 2005г), съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2005г), ученом совете в ГНЦ колопроктологии (Москва 2О05г), съезде по функциональным методам исследования «Москва 2005г», доклад на Гастронеделе-2006 (Москва 2006г), конкурсе молодых ученых на IX конгрессе «человек и лекарство» (Москва 2007г) Всего по материалам диссертации сделано 8 докладов
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ФГУ ГНЦ колопроктологии, ЦНИИ гастроэнтрологии Департамента здравоохранения г Москвы
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 30 таблицами, 8 4 рисунками Указатель литературы содержит 85 источников 34 отечественных и 51 зарубежных авторов
Оценка интенсивности болевого синдрома у пациентов с СРК при приеме спазмолитиков
Новейшие эпидемиологические исследования показали, что среди мужчин, так называемого "проблемного" возраста (после 50 лет), СРК распространён так же часто, как и среди женщин [55].
Имеется определенная связь распространенности СРК с местом проживания. У сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей городов. В свою очередь среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах, несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения поселков городского типа.
Подавляющее большинство, 55% пациентов, впервые обращаются к участковым терапевтам, составляя 12% от всего количества больных. 25% пациентов впервые приходят к гастроэнтерологу, составляя 28% контингента больных, наблюдающихся у гастроэнтеролога. Подсчитано, что 50% рабочего времени врача-гастроэнтеролога уходит на лечение больных с СРК. Примерно 15% больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей течение СРК. 5% больных попадают к врачам других специальностей - чаще всего к гинекологам, хирургам,. эндокринологам [75].
В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей, психологического статуса, частоты обращаемости к врачам, особенностей поведения, оценки и отношения к своему заболеванию, пациентов принято подразделять на 2 группы: "не пациенты" и "пациенты" с СРК. [49]
Первую, наибольшую по численности, группу больных 85-90%) составляют "не пациенты", т.е. лица, которые: 1) никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК и/или 2) однажды обратившись и пройдя обследование и лечение, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни; они ведут себя как практически здоровые люди - отсюда и название группы.
В противоположность первой группе, вторую, небольшую по численности, 10-15%, составляют так называемые "пациенты" с СРК. Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, часто обращающиеся к врачам разных специальностей, трудно поддающиеся лечению, подвергающиеся частым инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. В настоящее время изучено, что эти больные чаще имеют отягощенный психосоциальный анамнез (физические, сексуальные домогательства, фатальные жизненные потрясения и т.д.), сопутствующую психопатологию, и нуждаются в лечении у психоневролога.
Таким образом, люди с очевидной клиникой СРК, обратившиеся к врачу, становятся "СРК-пациентами". Только около 1% субъектов с симптомами СРК направляется к специалисту. Однако СРК-пациенты составляют не менее 30% больных, посещающих врачей общей практики. Распространенность "СРК-пациентов" значительно ниже, чем людей с симптомами, которые могли бы относиться к СРК.
Истинная природа СРК остается до конца неясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи.
Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункций, то есть нарушение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника [12]. Также важную роль в патогенезе СРК отводят стойким нейроиммунным повреждениям, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина сенсорномоторной дисфункции.
Несколько десятилетий первичное нарушение двигательной функции кишечника рассматривалось как патофизиологическая основа СРК. Имеется, несколько типов двигательной активности дистальных отделов толстой кишки: сегментарные сокращения, которые возникают асинхронно в соседних сегментах кишки, и перистальтические сокращения. Большинство полученных данных относится только к сегментарной двигательной активности. Сегментарные сокращения, являющиеся наиболее частым типом двигательной активности толстой кишки, скорее задерживают пассаж содержимого кишечника по направлению к заднему проходу, чем продвигают его вперед. Четкой взаимосвязи между моторно-эвакуаторной функцией кишечника, болевым синдромом и особенностями опорожнения кишечника выявлено не было. [40] Было доказано отсутствие изменений моторики в базальных условиях, обнаружен аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи, описаны характерные ранние групповые сокращения, возникающие во II фазу пищеварительного цикла работы моторного мигрирующего комплекса. Однако выявить специфичные для СРК нарушения моторики не удалось; наблюдаемые изменения регистрировались и у больных с органическими заболеваниями, плохо коррелировали с симптомами СРК, в связи с чем сейчас исследования двигательной функции кишечника самостоятельного диагностического значения не имеют [83,82,59,57]
Детально разрабатывается концепция "висцеральной гиперчувствительности" толстой и особенно - прямой кишки. В 1980г Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности. Висцеральная гиперчувствительность - это повышенная чувствительность к периферическим стимулам (механическим, термическим, химическим и др.), проявляющаяся возникновением болевых ощущений, моторных и секреторных нарушений в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Интересно, что эта гиперчувствительность может также включать пищевод и, следовательно, может проявляться в виде общей дисфункции ЖКТ или его иннервации.
Динамика клинических симптомов у пациентов с СРК при приеме спазмолитиков
Всем больным до и после терапии было предложено оценить интенсивность болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы абдоминальной боли. Шкала представляет собой градуированную линию 200 мм, где 0 соответствует отсутствию боли, 200 - нестерпимая боль (см.приложение). Пациент, после предварительного объяснения врача о назначении шкалы, самостоятельно отмечал на шкале тот уровень интенсивности болевого синдрома, который по его ощущениям у него присутствовал в течение нескольких предыдущих дней. Таким образом, мы получали субъективные данные об интенсивности болевого синдрома у пациентов с СРК.
Для объективизации данных о болевом синдроме нами использовался баллонно-дилатационный тест. Это единственная в настоящее время методика, позволяющая определить уровень болевого порога в прямой кишке. Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки и моторики дистальных отделов толстой кишки проводились в лаборатории патофизиологии ГНЦК (Заведующая лабораторией - доктор медицинских наук Л.Ф.Подмаренкова). Исследование проводилось на системе для анализа и регистрации функциональных параметров желудочно-кишечного тракта человека «PC POLIGRAF» («Medtronic A\S», Дания). Суть методики заключается во введении в прямую кишку латексного баллончика, который ступенчато заполняется воздухом. Давление в баллончике определяется с помощью манометрического блока. При повышении давления в прямой кишке у больного возникают ощущения. Минимальное давление, при котором у пациента возникает боль, соответствует болевому порогу прямой кишки. Здесь следует оговориться, что болевым порогом мы считали не только появление боли как таковой, а любые значимые резкие изменения ощущений пациента. Сюда мы относили чувство нестерпимого позыва на дефекацию, чувство «прострела» в промежности, внезапно появившееся чувство тяжести внизу живота. Подготовка к исследованию заключалась в 1 очистительной клизме на ночь накануне исследования. Исследование проводилось утром натощак. Поза пациента во время исследования - на левом боку с приведенными к животу ногами. После того, как в прямую кишку пациента на расстояние 15см введен латексный баллончик, начинается ступенчатое заполнение его по 20мл воздуха до объема 100мл, далее по 10мл воздуха до появления болевых ощущений, но не более 200мл. После каждого повышения давления в прямой кишке пациенту дается время около 1мин на адаптацию, во время которой он сообщает врачу о его ощущениях. В нашем исследовании больные отмечали, помимо болевого порога, еще и ощущение первого наполнения баллончика, и ощущение первого позыва на дефекацию. В литературе так же описываются эти параметры, однако до сих не определены их нормальные значения. Поэтому мы пользовались только значениями уровня болевого порога.
Оценка эффективности проводимой терапии так же базировалась на изучении влияния исследуемых препаратов на основные клинические симптомы СРК - частоту стула и метеоризм. В группе больных СРК с преобладанием запора использовалась бальная оценка тяжести запора (таблица 10).
Она включала девять параметров с несколькими вариантами ответов, имеющими коды в баллах. Максимальная оценка по шкале составляет 22 балла. Суммарный балл равный нулю означает отсутствие запора. В группе больных СРК с преобладанием диареи оценка эффективности препаратов производилась по двум параметрам - частоте и консистенции стула (таблица 11).
Динамика клинических симптомов больных СРК с преобладанием боли и метеоризма также оценивалась по двум параметрам - выраженности метеоризма и урчания в животе (таблица 12).
Для оценки качества жизни и определения уровня социально-психологической дезадаптации на фоне СРК, проводилось анкетирование по опроснику IBSQOL. Этот опросник был разработан в 1997 году доктором В.А. Hahn и др. (Германия) при поддержке группы фармацевтических компа-ний GlaxoWellcome. После тщательной проверки он был рекомендован к применению на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме в 1999 году. [133]
Вопросник IBSQOL включает в себя 9 разделов, характеризующих влияние кишечных симптомов на различные стороны жизни человека. Это эмоциональная сфера, психическое здоровье, сон, тонус, физическая активность, питание, социальная сфера, сексуальные отношения, характеристика основной деятельности. Максимальное количество баллов за каждый раздел - 100. Чем ниже полученная оценка, тем хуже качество жизни по данному показателю. Общая оценка может быть получена путем суммирования или определения средней величины. Всего вопросник содержит 30 пунктов. Уточняется, как часто из-за болезни пациент испытывает раздражение, безрадостность, неудовлетворенность и пресыщение жизнью; как часто ощущает тревогу, нервозность, депрессию, плаксивость; как часто отмечает тревожный сон, пробуждается ночью или просыпается раньше, чем обычно, по утрам. Имеется 5 или 6 градаций ответа. Вопросник заполняется самим пациентом по данным за последние 4 недели. Ему предлагается ответить на вопросы, не чувствует ли он себя физически или эмоционально утомленным; как часто заболевание ограничивает его занятия спортом, умеренные или легкие физические нагрузки; прибегает ли он к элиминационным диетам, отказывается ли от еды, опасается ли её из-за заболевания. У больного выясняется - не испытывает ли он дискомфорта при выполнении общественной или домашней работы; не уклоняется ли от нее из-за санитарно-гигиенических неудобств; считает ли он себя ущербным, так как не может жить и развлекаться, как окружающие. Проверяется утверждение о том, что болезнь нарушает способность успешно трудиться и просто справляться с привычными обязанностями. Задаются вопросы относительно влияния болезни на интимную жизнь и получаемое от нее удовлетворение. Вопросник заполняется за 10-20 минут. Он может быть использован при групповом и индивидуальном анализе, имеется программа для заполнения на компьютере. Инструкции по применению вопросника предусматривают самостоятельность пациентов в интерпретации вопросов и выборе варианта ответа на них. Врачам рекомендуется давать все разъяснения во вводной беседе, а в процессе работы пациентов воздерживаться от комментариев.
Статистический анализ количественных данных проводился при нормальном распределении данных методом двустороннего критерия Стьюдента, для случаев «до-после» в одной группе - парным критерием Стьюдента, при несимметричном распределении — методом Манна-Уитни (Т-тест). Для выявления различий при несимметричном распределении также использовался двусторонний Точный метод Фишера и метод точного вычисления значимости различий долей (процентов) ф (угловое преобразование Фишера)[28]. Анализ зависимостей осуществлялся методами линейной корреляции и регрессии, а также непараметрическим методом ранговой корреляции Спирмена.[28, 29]
Для определения статистических различий и зависимостей использовались компьютерные программы обработки и визуализации данных «Primer of Biostatistics 4.03»[29], "Statistica 5.1" и "Statgraphics Plus 2.1".
Динамика показателей висцеральной чувствительности на фоне лечения блокаторами Na-каналов
В нашем исследовании у всех больных СРК до лечения была выявлена висцеральная гиперчувствительность. Средняя величина болевого порога в целом по группе больных СРК составила 29,65 мм.рт.ст. При варианте СРК с преобладанием диареи наблюдалось более выраженное снижение болевого порога 23,14 мм.рт.ст. относительно нормы по сравнению с вариантом СРК с преобладанием запора - 33,53 мм.рт.ст. и вариантом с преобладанием боли метеоризма 30,4 мм рт.ст., Р 0,05. (Таблица 19).
Группу больных, принимавших в качестве монотерапии м-холиноблокатор, составили 60 человек, из них у 20 диагностирован СРК с преобладанием запоров, у 20 - с преобладанием диареи и у 20 - с преобладанием боли и метеоризма. До начала терапии всем больным определялся порог болевой чувствительности с помощью баллонно-дилатационного теста. Полученные результаты представлены в таблице 20.
Как видно из таблицы, наиболее низкие значения порога болевой чувствительности наблюдаются у пациентов СРК с преобладанием диареи. Среднее значение составило 22,14 мм рт.ст., при этом наименьший уровень болевого порога составил 19,5 мм рт.ст. В группе больных СРК с преобладанием запоров уровень болевого порога был более всего приближен к норме и составил в среднем 35,53 мм рт.ст.
После двухнедельного приема м-холиноблокатора всем больным вновь был проведен баллоно-дилатационый тест. Полученные данные представлены в таблице 21. Таблица 21. Показатели висцеральной чувствительности больных СРК после лечения м-холиноблокатором
После проведения курса терапии м-холиноблокатором отмечалось повышение порога болевой чувствительности в целом по всей группе, однако имелись и некоторые особенности. Так в группе больных СРК с преобладанием запоров повышение порога болевой чувствительности было незначительным -среднее значение составило 37,71 мм рт.ст. Более того, у 8 (40%) пациентов порог чувствительности не изменился и ни у одного больного он не достиг нормальных величин ( 40мм.рт.ст). Обратная картина наблюдалась в группе больных СРК с преобладанием диареи. Уровень болевого порога значительно вырос у всех больных (39,5 мм рт.ст.) и у 13 (65%) достиг нормальных величин. В группе больных СРК с преобладанием боли и метеоризма уровень болевого порога в среднем повысился до 38,56мм рт.ст. и у 3 (15%) больных он достиг нормальных величин. 4.2Динамика показателей висцеральной чувствительности на фоне лечения блокаторами Na-каналов
Вторая группа больных СРК в качестве монотерапии принимала блокатор Na-каналов и составила также 60 человек - по 20 пациентов с каждым клиническим вариантом синдрома раздраженного кишечника. Показатели висцеральной гиперчувствительности до лечения в среднем были сопоставимы с таковыми в первой группе и представлены в таблице 22.
Также наиболее сниженный порог болевой чувствительности отмечался в группе больных с преобладанием диареи. В среднем он составил 23,41мм рт.ст. В группах больных СРК с преобладанием боли и метеоризма, а так же запора уровень болевого порога был выше и составил соответственно 30,79 и 33,09 мм рт.ст.
Через 2 недели приема препарата были вновь определены показатели висцеральной чувствительности. Полученные данные представлены в таблице 23. Таблица 23. Показатели висцеральной чувствительности больных СРК после лечения блокатором Na-каналов
После курса терапии блокатором Na-каналов уровень болевого порога повысился во всех трех группах больных. В отличие от группы больных СРК, принимавших м-холиноблокатор, в группе принимавших блокатор Na-каналов наиболее выраженный эффект отмечен у пациентов с СРК с преобладанием запоров. В этой группе больных порог болевой чувствительности в среднем после лечения составил 39,46 мм рт.ст. Так же именно в этой группе отмечено наибольшее число случаев достижения порога болевой чувствительности до нормальных величин - 10 (50%). В группах больных СРК с преобладанием диареи и боли и метеоризма повышение болевого порога было не столь значительным и составило в среднем 36,92 и 36,75 мм рт.ст. соответственно. Нормального значения болевого порога в этих группах достигнуто у 3 (15%) и 2 (10%) пациентов. Следует отметить, что в группе больных с преобладанием боли и метеоризма у 2 пациентов (10%) уровень болевого порога после лечения не изменился. 4.3 Влияние на висцеральную чувствительность блокатора Са-каналов
Третью группу составили 60 пациентов СРК, которые применяли в качестве монотерапии блокатор Са-каналов. Эта группа была так же представлена тремя клиническими подгруппами СРК по 20 человек. Всем пациентам определяли показатели висцеральной чувствительности до начала терапии. Результаты исследования представлены в таблице 24.
Полученные данные не носили существенных различий по сравнению с двумя другими группами больных. По-прежнему наиболее низкий порог болевой чувствительности наблюдался у больных СРК с преобладанием диареи, который в среднем составлял 24,46 мм рт.ст. В группах больных с преобладанием запоров и боли и метеоризма порог болевой чувствительности в среднем составил 32,9 и 29,66 мм рт.ст. соответственно.
После проведения терапии блокатором Са-каналов в течение 2 недель были повторно определены показатели висцеральной чувствительности. Полученные данные представлены в таблице 25. Таблица 25. Показатели висцеральной чувствительности больных СРК после лечения блокатором Са-каналов
После курса терапии блокатором Са-каналов уровень болевого порога повысился во всех трех группах больных. В отличие от двух предыдущих групп больных СРК, принимавших м-холиноблокатор и блокатор Na-каналов, в группе принимавших блокатор Са-каналов наиболее выраженный эффект отмечен у пациентов с СРК с преобладанием боли и метеоризма. В этой группе больных порог болевой чувствительности в среднем после лечения составил 39,29 мм рт.ст. Так же именно в этой группе отмечено наибольшее число случаев достижения порога болевой чувствительности до нормальных величин -11 (55%). В группах больных СРК с преобладанием диареи и запора повышение болевого порога было не большим и составило в среднем 37,36 и 35,7 мм рт.ст. соответственно. Нормального значения болевой порог в группе больных СРК с преобладание диареи достиг у 4 (20%) пациентов. В группе больных с преобладанием запора болевой порог нормальных величин не достиг ни у одного больного и у 6 пациентов (30%) уровень болевого порога после лечения не изменился. Таким образом, спазмолитики представленных фармакологических групп оказывают влияние на висцеральную чувствительность больных СРК. При этом м-холиноблокатор наиболее эффективен в отношении повышения болевого порога в группе больных СРК с преобладанием диареи. Блокатор кальциевых каналов оказывает наибольшее влияние на висцеральную чувствительность в группе больных СРК с преобладанием боли и метеоризма, а блокатор натриевых каналов - в группе больных СРК с преобладанием запора.
Динамика показателей качества жизни у пациентов с СРК при лечении блокаторами Na-каналов
Все пациенты подвергались тщательному обследованию с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов с целью уточнения основной и сопутствующей патологии.
До и после лечения всем пациентам определялись болевые пороги с помощью баллонно-дилатационного теста. Нормальным значением болевого порога считалось давление 40 мм рт.ст..
Субъективно интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы абдоминальной боли. Для оценки динамики клинических симптомов использовались бальные критерии тяжести запора, диареи и метеоризма. Принимая во внимание, что любое заболевание может наносить урон качеству жизни, мы провели исследование качества жизни всех пациентов при помощи вопросника IBSQOL.
Все больные были разделены на 3 группы по 60 человек в зависимости от исследуемого препарата. Каждая группа включала в себя 3 подгруппы по 20 человек с разными формами СРК: с преобладанием запора (п=20), с преобладанием диареи (п=20), с преобладанием боли и метеоризма (п=20). Исследуемыми препаратами служили спазмолитики различных фармакологических групп: М-холиноблокатор (Бускопан), антагонист кальциевых каналов (Дицетел) и блокатор натриевых каналов (Дюспаталин). Препараты назначались в качестве монотерапии в течение 14 дней.
В ходе исследования получены следующие результаты. У всех больных СРК выявлена висцеральная гиперчувствительность. Пороги болевой чувствительности достоверно ниже нормальных значений (29,65±4,48 мм рт.ст.). При этом наибольшее снижение порога боли отмечается в группе больных СРК с преобладанием диареи (23,14±5,88 мм рт.ст.). В группе больных СРК, принимавших м-холиноблокатор, после лечения отмечено достоверное повышение болевого порога во всех подгруппах больных, но наиболее заметным оно оказалось в группе с преобладанием диареи - повышение болевого порога с 22,14 до 39,5 (95% доверительный интервал, р 0,005).
В группе больных СРК, принимавших блокатор Na-каналов, после лечения отмечено достоверное повышение болевого порога во всех подгруппах больных, но наиболее заметным оно оказалось в группе с преобладанием запора - повышение болевого порога с 33,09 до 39,46 (95% доверительный интервал, р 0,005).
В группе больных СРК, принимавших блокатор Са-каналов, после лечения отмечено достоверное повышение болевого порога во всех подгруппах больных, но наиболее заметным оно оказалось в группе с преобладанием боли и метеоризма - повышение болевого порога с 29,66 до 39,29 (95% доверительный интервал, р 0,005).
При анализе субъективной оценки больными интенсивности болевого синдрома обращает на себя внимание, что ни один больной не оценил свой болевой синдром выше половины максимально возможной интенсивности. Как и следовало ожидать, наибольшую интенсивность болевого синдрома отмечали пациенты с СРК с преобладанием боли и метеоризма - средние значения в исследуемых группах составляли 74,95, 60,8 и 62,5 соответственно. При этом в группах больных СРК с преобладанием диареи и запора эти показатели были почти вполовину ниже.
Наибольшую эффективность в купировании болевого синдрома у больных СРК с преобладанием диареи показал м-холиноблокатор. Интенсивность болевого синдрома достоверно снизилась с 42,2 до 1,65 баллов (95% доверительный интервал, р 0,005). В группе больных СРК с преобладанием запоров наиболее эффективен был блокатор Na-каналов. Интенсивность болевого синдрома достоверно снизилась с 23,4 до 1,8 баллов (95% доверительный интервал, р 0,005). Блокатор Са-каналов проявлял наибольшую активность в купировании болевого синдрома в группе больных СРК с преобладанием боли и метеоризма. Интенсивность болевого синдрома достоверно снизилась с 62,5 до 8,45 баллов (95% доверительный интервал, р 0,005).
Проводилась оценка динамики основных клинических симптомов - запор, диарея и метеоризм.
В группе больных СРК с преобладанием запора при оценке тяжести запора средний балл составил 10,6± 2,5 из 22 возможных.
После проведенного лечения в целом по группе тяжесть запоров уменьшилась незначительно и составила в баллах 9,9± 2,2. Во всех группах больных, принимавших различные препараты, не отмечено выраженного влияния на запор.
В группе больных СРК с преобладанием диареи при оценке средний балл составил 4,2± 0,8 из 6 возможных.
После проведенного лечения в целом по группе бальная оценка диареи уменьшилась незначительно и составила в баллах 3,6± 1,1. Во всех группах больных, принимавших различные препараты, не отмечено выраженного влияния на диарею.
В группе больных СРК с преобладанием боли и метеоризма при оценке средний балл составил 3,9± 0,2 из 6 возможных.
После проведенного лечения в целом по группе бальная оценка метеоризма уменьшилась незначительно и составила в баллах 3,6± 0,2. Во всех группах больных, принимавших различные препараты, не отмечено выраженного влияния на метеоризм и вздутие живота.
Проводился анализ качества жизни больных СРК на фоне лечения спазмолитиками различных фармакологических групп с помощью опросника IBSQOL. У больных СРК отмечались существенные изменения всех параметров качества жизни. Балльная оценка пациентов варьировала от 33 до 84, составив в среднем 54,3 балла. После проведенной двухнедельной терапии
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
