Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о метаболическом синдроме 11
1.2. Современные подходы к оценке пищевого статуса у пациентов с метаболическим синдромом 25
1.3. Роль алиментарных факторов в коррекции основных проявлений метаболического синдрома. Современные подходы к диетотерапии 34
Глава 2. Пациенты и методы исследования 47
2.1 Дизайн исследования 47
2.2 Клиническая характеристика пациентов 48
2.3 Описание методов исследования 51
2.1.1 Оценка фактического питания 51
2.1.2 Определение состава тела 51
2.1.3 Исследование энерготрат покоя 52
2.1.4 Лабораторные методы исследования 53
2.1.5 Оценка влияния фукционального пищевого продукта на аппетит 56
2.2 Характеристика используемых диетических рационов при метаболическом синдроме 56
2.3 Статистические методы обработки данных 63
Глава 3. Результаты исследования 64
3.1 Пищевой статус пациентов с метаболическим синдромом 64
3.2 Эффективность специализированного белково-углеводного продукта у пациентов с метаболическим синдромом 97
3.3 Эффективность функционального пищевого продукта у пациентов с метаболическим синдромом 109
3.4 Эффективность специализированного продукта для энтерального питания у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа 122
Глава 4. Обсуждение результатов 140
Глава 5. Заключение 146
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
- Современные подходы к оценке пищевого статуса у пациентов с метаболическим синдромом
- Клиническая характеристика пациентов
- Оценка влияния фукционального пищевого продукта на аппетит
- Эффективность функционального пищевого продукта у пациентов с метаболическим синдромом
Современные подходы к оценке пищевого статуса у пациентов с метаболическим синдромом
По последним данным, IDF (международная диабетическая ассоциация) и AHA (американская ассоциация сердца) пришли к соглашению, что абдоминальное ожирение является не главным признаком МС, а одним из пяти критериев его диагностики. Кроме того, определены параметры ОТ для различных популяций и этнических групп [129]. Абдоминальное ожирение как основа метаболического синдрома
Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после курса лечения.
Существует точка зрения о развитии МС, согласно которой основной причиной нарушений, которые запускают механизм снижения чувствительности тканей к инсулину, является ожирение абдоминального типа [182]. Взаимосвязь ИР и ожирения подтверждается результатами исследования NHANES III, согласно которому МС был диагностирован у 4,6% лиц с нормальным весом, у 22,4% лиц с избыточным весом, у 59,6% лиц с ожирением [246]. Рядом исследователей установлена прямая зависимость между степенью развития жировой ткани и выраженностью ИР [66, 183]. Ferrannini Е. и соавт. выявили количественную взаимосвязь ИМТ и инсулинчувствительности: увеличение ИМТ на 1 единицу сопровождалось снижением инсулинчувствительности на 1,2 ммоль мин кг [183]. Следует отметить, что по данным Фрамингемского исследования, ожирение является независимым фактором риска ССЗ [219]. По данным Anderson J.W. и соавт. увеличение значения ИМТ на 1% повышает риск ССЗ на 3,3% у женщин и на 3,6% у мужчин. Увеличение веса на 1 кг приводит к повышению риска развития ССЗ на 5,7% у женщин и на 3,1% у мужчин [135]. Ожирение является не только независимым фактором риска сердечнососудистых осложнений, но и возможным пусковым механизмом АГ [155]. Фрамингемское исследование показало, что САД и ДАД возрастали с повышением ИМТ. На каждые лишние 4,5 кг уровень САД повышался на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин [207]. Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов — в 7 раз [208].
По мнению некоторых авторов, коварство ожирения.заключается в том, что оно оказывает большее влияние на смертность, чем на заболеваемость [185]. Проведены клинические исследования, в которых изучалась связь между характеристиками массы тела и смертностью. По результатам American Cancer Study было доложено, что уровень коронарной смертности был значительно выше у женщин (40-69-лет); чей ИМТ составлял 120-129% от нормы, чем у женщин с нормальной массой тела. Причем 28% смертей от ССЗ были связаны с ожирением [288].
Абдоминальное ожирение имеет большую клиническую значимость как предиктор СД 2-го типа. С данной точки зрения интересно мнение Martin и соавт., определяющих СД как «олигогенетическое заболевание, в основе которого лежит комплекс генетических аномалий и ИР», которая определяется образом жизни, нарушением метаболизма жиров в портальной системе и проявляющаяся висцеральным накоплением жира [231].
В современных руководствах используется классификация ожирения, предложенная ВОЗ (1998), согласно которой степень ожирения определяют по ИМТ [287]. Выделяют 3 степени ожирения: ИМТ 30,0-34,9 кг/м" соответствует ожирению 1 степени, ИМТ 35,0-39,9 кг/м" — ожирению 2 степени, ИМТ 40,0 кг/м" — ожирению 3 степени. Некоторые авторы считают, что определения только ИМТ недостаточно, необходимо также определение типа распределения жировой ткани, поскольку он является предиктором риска для здоровья независимо от ИМТ [256]. Наиболее важным считается диагностика абдоминального ожирения, основанная на измерении ОТ [268]. Подтверждением этому послужили результаты популяционного исследования, в котором участвовали 5149 женщин в возрасте от 18 до 74 лет. Было установлено, что ОТ является более информативным показателем для выявления женщин с факторами риска ССЗ, чем ИМТ [188]. Кроме показателя ОТ для оценки абдоминального ожирения используется соотношение ОТ/ОБ. Соотношение ОТ/ОБ, характеризующее степень абдоминального ожирения, является показателем, наиболее тесно коррелирующим с повышением как базального, так и постпрандиального уровня эндогенного инсулина. Подтверждением этому служит выявленная взаимосвязь между уровнем глюкозы крови и значением соотношения ОТ/ОБ [181]. Нарушения липидного обмена при метаболическом синдроме
Наиболее типичными нарушениями липидного обмена при МС являются гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП, низкий уровень ЛПВП [221, 264]. Интересными кажутся результаты исследований, которые установили, что уровень ТГ, ЛПВП более тесно коррелирует с наличием ИР, чем с гиперинсулинемией [143]. Когда продукты переваривания пищи попадают в кровоток, инсулин ингибирует внутриклеточный фермент адипоцитов — гормончувствительную липазу, который гидролизует ТГ, хранимые в жировой ткани, на глицерин и жирные кислоты. Одновременно инсулин непосредственно ингибирует синтез ЛПОНП в печени. Следовательно, в норме после приема пищи, когда поступление в кровь хиломикронов, богатых экзогенными ТГ, повышено, инсулин подавляет высвобождение СЖК из жировой ткани и ЛПОНП из печени. Это ослабляет нагрузку на пути катаболизма богатых ТГ липорпотеинов, таких как липопротеинлипаза и апо Е рецепторы печени, предотвращая таким образом накопление в крови ремнантных хиломикронов и ЛППП. Одновременно инсулин стимулирует фермент липопротеинлипазу.
Клиническая характеристика пациентов
В табл. 8 представлены данные по энергетической ценности и потреблению пищевых веществ пациентами с МС и СД 2-го типа в зависимости от степени ожирения. Как показано в таблице, с увеличением степени ожирения увеличивалась и энергетическая ценность рациона. Так, у пациентов с Iй степенью ожирения энергетическая ценность рациона составила 2337±326 ккал/сут, 2й степенью - 2760±348 ккал/сут, 3й степенью -3176±326ккал/сут. Суточное потребление белка во всех группах статистически не различалось и составило в среднем для пациентов с Iй степенью ожирения 97 г/сут, 2й степенью - 99 г/сут и 3й степенью ожирения -106 г/сут. На долю общего жира и НЖК в рационе пациентов всех исследуемых групп приходилось в среднем 155 г/сут и 50 г/сут соответственно, при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. Также отмечено достоверно более высокое потребление ПНЖК и ПНЖК-6 в группе пациентов со 2й степенью ожирения в сравнении с пациентами с Iй степенью ожирения (р 0,04 и р 0,03 соответственно). Во всех группах анализ потребления общих углеводов, моносахаридов, крахмала и пищевых волокон не показал статистически значимых различий. При анализе потребления всех макроэлементов не было выявлено статистически значимых различий между группами. Потребление витаминов А, С, ниацина статистически не различалось между группами. Вместе с тем, выявлен достоверно более высокий уровень потребления витамина В2 в группе пациентов с 3й степенью ожирения по сравнению с пациентами со 2й степенью ожирения (р 0,05).
В табл. 9 представлены данные по энергетической ценности и потреблению пищевых веществ пациентами с МС без нарушения углеводного обмена в зависимости от степени ожирения. Статистически значимых различий между группами в потреблении всех пищевых веществ выявлено не было. Вместе с тем, отмечена тенденция к более выраженному повышению общей энергетической ценности у пациентов с 3й степенью ожирения в сравнении с пациентами с Iй и 2й степенью ожирения. Количество потребляемых белков незначительно превышало рекомендуемое и имело тенденцию к увеличению по мере нарастания степени ожирения. Так, для пациентов с Iй степенью ожирения количество потребляемых белков в среднем составило 69 г/сут, 2й степенью — 74 г/сут и 3й степенью ожирения - 77 г/сут. Наряду с незначительно повышенным потреблением белков в рационе пациентов было установлено избыточное поступление общего жира: для пациентов с 1" степенью ожирения 103 г/сут, 2й степенью - 105 г/сут и 3й степенью ожирения - 122 г/сут. Количество потребляемых углеводов во всех группах было незначительно ниже рекомендуемой нормы, достоверных различий между группами обследованных выявлено не было. Наряду с этим был обнаружен значительный дефицит в потреблении пищевых волокон и сложных углеводов, при этом с нарастанием степени ожирения отмечалось уменьшение потребления этих пищевых веществ. Так, в группе пациентов с Iй степенью ожирения потребление ПВ и крахмала составило в среднем 13 г/сут и 115 г/сут, со 2й степенью ожирения - 12 г/сут и 105 г/сут, при Зеи степени ожирения - 9 г/сут и 103 г/сут; статистически значимых различий не обнаружено. При анализе потребления всех макроэлементов не было выявлено статистически значимых различий между группами. Потребление витаминов А, С, ниацина, В2 статистически не различалось между группами/
Таким образом, анализ структуры фактического питания пациентов с МС и СД 2-го типа и МС без нарушения углеводного обмена свидетельствует о достаточно выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты были избыточная калорийность рациона, высокое потребление жира, НЖК, холестерина и недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ.
При оценке показателей состава тела у пациентов с МС выявлено увеличение содержания жировой массы (в среднем 47,0±3,2 кг), тощей массы (в среднем 61,8±2,4 кг), активной клеточной массы (в среднем 37,0±1,7 кг) и общей жидкости (в среднем 44,6±1,8 кг). Следует отметить, что у пациентов с МС и СД 2-го типа выявлена тенденция к более выраженным отклонениям показателей состава тела от рекомендуемых норм по сравнению с пациентами с МС без нарушения углеводного обмена. Так, содержание жировой массы у пациентов обеих групп наблюдения максимально значимо выше нормы и составило в среднем 47,7±3,2 кг (44,2±1,3%) и 46,4±3,0 кг (43,8±1,6%) соответственно (р 050001). При этом в группе пациентов с МС и СД 2-го типа выявлена положительная корреляционная зависимость процентного содержания жировой массы с ИМТ (г=0,782, р 0,0001, рис. 2) и отрицательная корреляционная» зависимость с уровнем адипонектина (г=0,660, р 0,05). Кроме того, у пациентов этой группы отмечена тесная положительная корреляционная зависимость жировой массы с уровнем инсулина. (г=0,4485 р 0,03) и ОТ (г=0,758, р 0,0001, рис. 3). В группе пациентов с МС без нарушения углеводного обмена отмечена положительная корреляция процентного содержания жировой массы тела с уровнем фактора некроза опухолей-ш (г=0,447, р 0,01), а также тесная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (г=0,933, р 0,0001, рис. 4) и ОТ (г=0,858, р 0,0001, рис. 5). Содержание тощей массы тела значимо отличается от нормы и составило в среднем 61,9±2 ,4 кг (56,4±2,5%) для пациентов с МС и СД 2-го типа (р 0,002) и 61,7±2,2 кг (55,1 1,6%) для пациентов с МС без нарушения углеводного обмена (р 0,02). Содержание общей жидкости значимо отличается от нормы в группе с МС и СД 2-го типа (р 0,04) и/составило в среднем 44,9±1,8 кг; в то время как в группе с МС без нарушения углеводного обмена - 44,4±1,5 кг. При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с МС и СД 2-го типа отмечена корреляционная зависимость содержания жидкости в организме с ИМТ
Оценка влияния фукционального пищевого продукта на аппетит
Таким образом, оценка гормонального статуса у пациентов с МС показала наличие существенных отююнении изучаемых показателей от нормальных величин, играющих важную роль в развитии и прогрессировании осложнений при МС.
В целом, оценка пищевого и метаболического статуса пациентов с МС, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3») показала наличие существенных отклонений изучаемых показателей от нормальных величин. При этом в группе пациентов с МС и СД 2-го типа выявлены более глубокие нарушения по сравнению с группой пациентов с МС без нарушения углеводного обмена. Так, для всех пациентов характерна избыточная калорийность рациона, преимущественно за счет жирового компонента, недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ, дефицит потребления некоторых витаминов. По данным непрямой калориметрии отмечены выраженные метаболические нарушения в виде повышения уровня энерготрат покоя, снижения У СМ, повышения СОУ и СОБ, снижения СОЖ и КУЖ. Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена у пациентов СД 2-го типа сочетается с нарушениями липидного обмена. Выявлены нарушения гормонального статуса в виде гиперинсулинемии, снижения уровня адипонектина в сыворотке крови, гиперлептинемии, повышения уровня резистина, С-пептида и ФНО-d.
Выявленные в ходе настоящего исследования показатели пищевого статуса у пациентов с МС свидетельствуют о нарушениях белкового, углеводного и липидного обменов при этой патологии и, следовательно, о необходимости использования( в диетотерапии МС оптимизированных диетических рационов.
Влияние диетотерапии с включением специализированного белково-углеводного продукта на клинические показатели у пациентов с МС
Одним из подходов к оптимизации диетотерапии при МС является дополнительное включение в рацион специализированных белково / углеводных продуктов с целью нивелирования отрицательного действия стандартной гипокалорийной диеты на безжировой компонент массы тела и уменьшения редукции активной клеточной массы и тощей массы тела под влиянием диеты. Это позволит целенаправленно коррегировать метаболические нарушения с учетом индивидуальных особенностей больного.
В этой связи, нами проведена оценка эффективности диетотерапии с включением специализированного белково-углеводного продукта. Методом случайной выборки пациенты МС без нарушения углеводного обмена делились на две однотипные по возрасту, массе тела группы: группа А (п=38) — пациенты, получающие в течение 3 месяцев низкокалорийную диету (1600 ккал/сут, белки 87 г/сут, жиры 53 г/сут, углеводы 194 г/сут), и группа В (п=32) - пациенты, получающие стандартную низкокалорийную диету (1600 ккал/сут, белки 89 г/сут, жиры 52 г/сут, углеводы 194 г/сут) с включением специализированного белково-углеводного продукта. Расчетные данные по химическому составу и энергетической ценности применяемых рационов представлены в табл. 21.
Химический состав и энергетическая ценность применяемых рационов. Состав рационов Низкокалорийный вариант диеты Низкокалорийный вариант диеты с включением специализированного белково-углеводного продукта
Все пациенты получали стандартную схему гипотензивных препаратов, которая не менялась в процессе наблюдения. Переносимость стандартной гипокалорийнои диеты с включением специализированного продукта была хорошей, при этом каких-либо побочных явлений, аллергических реакций не наблюдалось.
У всех пациентов в процессе диетотерапии, независимо от применяемого варианта диеты, наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики МС: уменьшились жалобы на одышку (у 71,2% пациентов группы А и у 77,7% пациентов группы В), головные боли (у 39,3% и 46,6%, соответственно группам), головокружение (у 59,4% и 52,2%, соответственно), мелькание «мушек» перед глазами (у 45,1% и 41,3%, соответственно), общую слабость (у 35,2% и 32,3%, соответственно), увеличилась толерантность к физическим нагрузкам.
Динамика уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений представлена в табл. 22. Из таблицы следует, что у пациентов группы А на фоне диетотерапии уровень систолического артериального давления (САД) через 3 недели терапии достоверно снижался относительно исходного уровня (на 16,3±2,5%, р 0,0001), а величина диастолического артериального давления (ДАД) уменьшалась на 14,4±3,2%, р 0,0001. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов группы А снижалась через 3 недели терапии на 7,7±1,3%, р 0,002. К 3-му месяцу наблюдения изучаемые параметры возрастали, хотя и не достигали исходных значений. Так, уровень САД у пациентов группы А увеличился на 8,5±2,1%, а уровень ДАД - на 7,8±2,1%, ЧСС увеличилась на 7,7±0,9%.
У пациентов группы В через 3 недели терапии уровень САД и ДАД снижался относительно исходного уровня на 21,2 3,6%, р 0,0001 и 19,3±4,2%, р 0,0001, соответственно; при этом степень снижения данных показателей носила более выраженный характер, чем в группе А. ЧСС снижалась через 3 недели терапии у пациентов группы В на 11,3±3,1%, р 0,0001; /причем динамика данного показателя была более значимой у пациентов группы В. К 3-му месяцу наблюдения у пациентов группы В отмечена тенденция к увеличению изучаемых показателей. Так, уровень САД и ДАД увеличился на 6,3±1,6% и 5,6±1,4%, соответственно. ЧСС у пациентов группы В имела тенденцию к незначительному увеличению - на 4,2±1,2%. Данные изменения, вероятно, обусловлены нарушением пациентами
Эффективность функционального пищевого продукта у пациентов с метаболическим синдромом
Динамика показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у пациентов с МС и СД 2-го типа на фоне диетотерапии представлена в табл.40. Из таблицы следует, что у пациентов группы D через 3 недели лечения отмечено снижение относительно исходного уровня общего билирубина (16,5±4,7%, р 0,02) и щелочной фосфатазы (3,2±0,7%), а также увеличение уровня ACT и АЛТ (1,8±0,4% и 14,8±4,3%, соответственно). К 3-му месяцу наблюдения все показатели возрастали.
У пациентов группы Е через 3 недели лечения отмечено достоверное снижение относительно исходного уровня общего билирубина (21,2±5,6%, р 0,0001), щелочной фосфатазы (8,8±2,1%) и ACT (41,1±7,3%, р 0,01), а также тенденция к снижению уровня АЛТ (2,4±0,3%); при этом по сравнению с группой D динамика данных показателей была более значимой (р 0,05). К 3-му месяцу наблюдения изучаемые показатели имели тенденцию к дальнейшему снижению.
Группа Е 64,7±3,9 59,0 3,5 55,2 2,4 Примечание: ХС - холестерин, ТГ, - триглицериды, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ACT - аспарттатаминотрансфераза, АЛТ - аланинамннотрансфераза, ЩФ -щелочная фосфатаза, р - достоверность различий относительно исходного уровня, р 0,05, р 0,01, р 0,001
Влияние специализированного продукта, для энтерального питания; на показатели гормонального и цитокинового статуса
При; оценке показателей гормонального и цитокинового статуса у пациентов группы D через 3 недели лечения отмечено достоверное снижение относительно исходного уровня содержания инсулина (13,5±2,3%, р 0,05), Є-пептида\ (19;7±2,6%, р 0,001), лептина (17,1±1,6%, р 0,01), ФНОа (4і,8± 1,4%);.резистина (3,9±0;7%); а также:повышение уровня адипонектина (6,8±2,1%, p 0j01): К 3-му месяцу наблюдения у пациентов: группы Е» отмеченатенденция возврата:изучаемых показателей исходным.значениям. Так, уровень лептина. снижался на 4,0± 1,2%, инсулина - на 7,1±1,9%,. Є-пептида - наї. 14;9±3 5%у ФНчх- нш t,2±0;4%, резистина -на: 1 3±0-7%,. а: уровень адипонектина,повышалсяща4:,9±3,6% от исходного уровня;
У пациентов группы-Е через; 3» недели-терапиш отмечено достоверное, снижение относительно»-исходного уровня, содержания- инсулина (на 28;8±4,5%, р 0;00% Є-пептида (на 34,0±3;9%,, р 0,001), .. лептина (на 23Ц±2,6%,. р 0 0Г);.фН-ач(на/ 5-7±l;;2%)f резистина (на.4,5±0,9%), а .также повышение уровня;, адипонектина (на 8,Т±2,7%,. р 0,05), при5 этом степень снижения данных, показателей? носила .более" выраженный характер; чем» в группетШ К 3-му месяцу наблюдения пациентовггруппыЕ уровень лептина, , снижалсяша32,9±5;3% нсулинаС-на 33р±7,7%,С-пептида - на 33;4±6,4%, ФН0-& — на 10«5±3,6%, резистина - на 8,1±2,4%, а уровень адипонектина повышался на 17,0±3;6% от исходного уровня.
Влияние специализированного продукта для энтерального питания на метаболические параметры:
На фоне низкокалорийной диеты в течение 3 недель, у пациентов группы D отмечено достоверное снижение относительно исходного уровня энерготрат покоя (13,8±2,3%, р 0,05) и небелковых энерготрат (24,2±4,9%, р 0,02), а также тенденция к снижению скорости окисления углеводов (13,1 ±3,2%), скорости окисления., белка (8,1 ±1,7%) и увеличению скорости окисления жира (11,7±2,9%). Квота окисляемых жиров и углеводов у пациентов группы D через 3 недели терапии осталась смещенной в сторону углеводов. Коэффициент утилизации жира увеличился относительно исходного уровня на 10,8±1,7%, а коэффициент утилизации белка уменьшился на 13,8±4,3% (р 0,05). Через 3 месяца наблюдения у пациентов группы D уровень энерготрат покоя уменьшился по сравнению с уровнем после 3-х, недель терапии на 2,4±0,4%, скорость окисления белка - на 1,6±0,5%, скорость окисления углеводов — на 1,9±0,6%, скорость окисления жира увеличилась на 2,6±0,5%.
На фоне диетотерапии с включением специализированного продукта для энтерального питания у пациентов, группы Е черезі 3 недели лечения выявлено достоверное снижение относительно исходного уровня энерготрат покоя (на 21,3±3,5%, р 0,01), небелковых энерготрат (27,7±5,6%, р 0,01), скорости окисления углеводов (на,15,7±3,9%, р 0,05), тенденция к снижению скорости окисления белка (на 10,1±2,3%), а также повышение, скорости окисления/ жира (на 18,5±3,5%, р 0,05); в группе Е динамика данных показателей по сравнению с группой D была более значимой. Квота окисляемых жиров и углеводов приблизилась к нормальным значениям. Коэффициент утилизации жира увеличился относительно исходного уровня на 1б,8±3,6% (р 0,05), а коэффициент утилизации белка уменьшился на 16,8±2,2% (р 0,05). К 3-му месяцу наблюдения у пациентов группы Е отмечено стремление к нормализации метаболических параметров: уровень энерготрат покоя по сравнению с уровнем после 3-х недель терапии снизился на 25,6±6,2%, скорость окисления белка снизилась на 13,2±2,9%, скорость окисления/углеводов — на 19,1±5,5%, а скорость окисления жира повысилась на25,0±4,1%.
