Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Метаболический синдром — предиктор сердечно-сосудистого риска 14
1.2. Механизм развития метаболического синдрома 18
1.3. Диагностические критерии метаболического синдрома 26
1.4. Метаболический синдром — ранний патогенетический фактор поражения сердца 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика пациентов 44
2.2. Методы обследования 48
2.3. Статистический анализ 57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты диагностики метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста 58
3.1.1. Клинико-функциональная характеристика пациентов молодого и среднего возраста с метаболическим синдромом 58
3.1.2. Результаты исследования компонентов метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста 61
3.2. Диагностика субклинического поражения сердца при метаболическом синдроме у пациентов молодого и среднего возраста методами электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, вариационной пульсометрии и велоэргометрии 68
3.2.1. Электрокардиографические показатели у пациентов с метаболическим синдромом
3.2.2. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру пациентов с метаболическим синдромом 72
3.2.3. Анализ вариабельности сердечного ритма методом вариационной пульсометрии у пациентов с метаболическим синдромом 77
3.2.4. Результаты исследования структурно-функционального состояния миокарда, систолической и диастолическои функций левого желудочка, параметров центральной гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом 80
3.2.5. Показатели велоэргометрической пробы у пациентов с метаболическим синдромом 87
3.2.6. Индивидуальный десятилетний риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом 89
3.3. Структурно-функциональные особенности субклинического поражения сердца при метаболическом синдроме и корреляционные взаимосвязи с компонентами метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста 92
ГЛАВА 4. Обсуждение 98
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Диагностические критерии метаболического синдрома
- Метаболический синдром — ранний патогенетический фактор поражения сердца
- Методы обследования
- Результаты исследования компонентов метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Профилактика и лечение заболеваний системы кровообращения, по оценкам ВОЗ, по-прежнему занимают ведущие позиции в кардиологии (Шевченко О.П., Мишнев О.Д., 2005). Актуальной задачей является диагностика метаболического синдрома (МС) как фактора риска (ФР) кардиоваскулярных и ате-росклеротических заболеваний (Reaven G.M., 1988, 2003; Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельская В.А., 2001, 2004).
МС - новая пандемия XXI века, распространенность которого в 2 раза превышает распространённость сахарного диабета (СД) и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50% (Zimmet P., Shaw J., Albert! G., 2003).
Факторы МС оказывают повреждающее атеротромбогенное действие на сердечно-сосудистую систему (ССС) и, прежде всего, миокард левого желудочка (ЛЖ), способствуя развитию нарушений коронарной макро- и микроциркуляции, (Мамедов М.Н., 2005; Соколов Е.И., 2005; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004), повышая фатальный риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), риск внезапной сердечной смерти (ВСС) (Подзолков В.И., Напалков Д.А., Макол-кин В.И., 2003; Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д., 2004; Российские рекомендации ВНОК по метаболическому синдрому, 2007).
МС возникает незаметно, в молодом возрасте, имеет длительный латентный период; атеросклероз и СД развиваются на поздних стадиях, в зрелом возрасте, когда риск развития инсульта или инфаркта очень высок, и добиться обратного развития заболеваний практически невозможно. У большинства больных с летальным исходом от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), выявлялись лишь 3-4 компонента МС, при этом, как правило, они не получали адекватного лечения. По результатам эпидемиологических исследований, в Российской Федерации большинство пациентов с артериальной гипертонией (АГ) начинают эффективно лечиться только после перенесенного сердечнососудистого события (Фомин И.В., 2007). Пациенты молодого и среднего возраста порой не знают и не придают должного значения повышению артериального давления (АД), наличию абдоминального ожирения (АО). МС и вызываемые им начальные неспецифические в отношении финальной нозологии признаки вовлечения сердца в патологический процесс в доклинический период
ССЗ у лиц молодого и среднего возраста исследованы недостаточно. Ранняя диагностика МС и субклинического поражения сердца при МС у лиц молодого и среднего возраста будут способствовать повышению мотивации и приверженности больных к лечению. Лечебно-профилактические мероприятия по снижению летальности от ССЗ дадут наиболее выраженный эффект в этой группе населения.
Цель исследования: разработать тактику диагностики субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.
Задачи исследования
-
Выявить компоненты МС у пациентов молодого и среднего возраста с АО и определить индивидуальный сердечно-сосудистый риск (ССР) по шкале SCORE.
-
Провести инструментальную диагностику субклинического поражения сердца на ранней стадии МС у пациентов молодого и среднего возраста.
-
Определить взаимосвязь компонентов МС и признаков субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста.
Научная новизна
Впервые на основе данных инструментальной диагностики выявлены особенности субклинического поражения сердца у пациентов молодого и среднего возраста с МС, с учетом наличия 3-х, 4-х и более компонентов, входящих в кластер МС. Несмотря на раннюю стадию развития метаболических нарушений и ограниченный характер симптоматики, в 80% случаев установлено наличие структурно-функциональных изменений сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР), дилатации левого предсердия (ЛП) и гипертрофии миокарда левого желудочка ЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, признаков коронарной недостаточности и бессимптомной ИБС, формирования кардиальной автономной ней-ропатии (КАН). Показана прямая зависимость между количеством компонентов МС, низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), наличием нарушенной толерантности к глюкозе и (или) гипергликемии (НТГ/ГГ) и нарастанием тяжести поражения ССС: развитием гипертрофии миокарда с диастолической дисфункцией ЛЖ, ишемических изменений миокарда.
Практическое значение исследования
В результате проведенного исследования предложен алгоритм комплексной оценки изменений ССС пациентов на ранних стадиях развития МС, основанный на дифференцированном применении функциональных методов обследования с учетом количества и характера признаков МС, и степени индивидуального 10-летнего риска ССЗ по шкале SCORE, что позволяет диагностировать ранние неспецифические проявления поражения сердца и уже развившуюся латентную симптоматику коронарной недостаточности, определяющую риск внезапной сердечной смерти (ВСС), а также повысить мотивацию и приверженность к терапии пациентов данной возрастной группы, ранее неверно оценивавших свое состояние.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля медицинского факультета ГОУ ВПО БелГУ, кафедр внутренних болезней № 1 и № 2 ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Особенности субклинического поражения сердца при МС у пациентов молодого и среднего возраста зависят от наличия 3-х, 4-х и более компонентов МС.
-
В раннюю стадию развития метаболических нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с компонентами МС определяются структурно-функциональные изменения сердца в виде электрической нестабильности миокарда, аритмии, снижения ВСР, дилатации ЛП и гипертрофии миокарда ЛЖ с диастолической дисфункцией, признаков латентной коронарной недостаточности и безболевой ишемии миокарда, формирования кардиальной автономной нейропатии.
-
Субклиническое поражение сердца с развитием гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ, бессимптомной ИБС у пациентов молодого и среднего возраста с МС зависит, по данным корреляционного анализа, от сниженного уровня ХС ЛПВП, уровня АД, наличия ЫТГ/ГГ.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических семинарах кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (Белгород, 2006-2007), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006). По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 8 - в центральной печати и 1 - в научно-практическом медицинском издании, рекомендуемом ВАК Минобрнауки РФ. Апробация диссертации состоялась 5 июня 2008 г. на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1 и № 2, пропедевтики внутренних болезней, эндокринологии, фармакологии, клинической фармакологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о клиническом материале и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель литературы содержит 193 наименования источников и включает 73 работы отечественных и 120 - иностранных авторов.
Диагностические критерии метаболического синдрома
Формирование МС генетически детерминировано. Существует множество исследований семей, обширных родословных и близнецов, родственники которых страдали СД 2 типа. ИР и ГИ выявлялись также у их потомков, что позволило прийти к заключению о наследственной предрасположенности к ИР [127,162]. Исследование генетических факторов, обусловливающих развитие ИР, установило ее полигенный характер. В развитии нарушений чувствительности к инсулину имеют значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора, расположенного на 19-й хромосоме, гликогенсинтетаза, гормончувствительная липаза, бета2-адренорецепторы, фактор некроза опухолей, а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина [28].
В настоящее время ИР в большей степени связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном уровне, в частности со значительным снижением мембранной концентрации специфических транспортеров глюкозы (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1) [134]. Малоподвижный образ жизни (даже без наличия избыточной массы тела) и дефицит мышечной массы также способствуют развитию ИР. Слаборазвитые и атрофированные мышцы обладают сниженной оксидативной способностью и значительно хуже накапливают углеводы, а также имеют недостаточно развитую капиллярную сеть [53]. Употребление в пищу большого количества жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, уменьшает связывающую способность рецепторов инсулина. ГИ снижает чувствительность, а затем блокирует инсулиновые рецепторы и поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью. Это еще больше усиливает ИР. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию НТГ.
Таким образом, имеющиеся генетические дефекты и наследственная предрасположенность к ИР на фоне низкой физической активности и избыточного питания способствуют развитию ожирения, тканевой ИР, компенсаторной ГИ в начальной стадии, а затем на стадии декомпенсации, вызванной деградацией бета-клеток поджелудочной железы, вызывает НТГ и ГГ с последующим формированием МС и СД [7,10,53].
Одним из основных моментов развития и прогрессирования ИР и связанных с ней МН является избыточная масса тела и степень концентрации жира в брыжейке кишечника и сальнике — так называемый абдоминально \ висцеральный тип ожирения [107,128]. Данный вид ожирения чаще всего является первым клиническим проявлением МС, вызванного ИР и ГИ. Избыточное отложение жира в абдоминальной области при МС является прогностически неблагоприятным фактором и ассоциировано с атерогенным липидным профилем, гиперурикемией и нарушениями свертывающей системы крови. Эти нарушения развиваются рано, длительное время протекают бессимптомно, задолго до клинической манифестации АГ, СД и атеросклеротического поражения сосудов. Адипоциты висцеральной жировой ткани абдоминальной области более липолитически чувствительны, чем жировые клетки других областей тела, и имеют наиболее мобильную систему высвобождения СЖК в плазму крови и непосредственно в воротную вену печени. Высокие концентрации СЖК подавляют поглощение инсулина гепатоцитами, что обусловливает развитие ИР на уровне печени, уменьшение захвата инсулина печенью и возникновение системной ГИ. В печени СЖК активируют процессы глюконеогенеза, что приводит к увеличению продукции глюкозы печенью и развитию ГГ, определяемой натощак. СЖК, поступающие в системный кровоток, нарушают функцию инсулиновых рецепторов и усугубляют ИР (эффект липотоксичности). В клетках мышечной ткани СЖК препятствуют утилизации глюкозы миоцитами, способствуя развитию ГГ и компенсаторной ГИ [90].
Гормональные нарушения, сопутствующие АО (увеличение секреции кортизола и половых стероидов, повышение активности симпато-адреналовой системы) также усугубляют ИР [106,155]. Сама жировая ткань, обладая эндокринной функцией, секретирует вещества с биологическими эффектами, уменьшающими чувствительность тканей к инсулину: фактор некроза опухолей (ФИО а2) и лептин [109]. ФИО а2 рассматривается как медиатор ИР при ожирении, он подавляет активность инсулиновых рецепторов и тормозит экспрессию внутриклеточных трансмиттеров глюкозы GLUT-4 в мышечной и жировой ткани. Секретируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани гормон лептин действует на уровне гипоталамуса и регулирует пищевое поведение (чувство насыщения), а также активность симпатической нервной системы (СНС) и ряд нейроэндокринных функций. В печени лептин ингибирует фермент, замедляющий скорость глюконеогенеза, а в жировой ткани подавляет стимулированный инсулином транспорт глюкозы [83]. Концентрация лептина в плазме крови прямо пропорциональна степени ожирения. В литературе встречаются данные о корреляции между уровнем продукции лептина, ГИ, ИР и АД, а также уровнем ангиотензина и норадреналина [63]. У лиц с ожирением выявлена зависимость уровня АД от концентрации лептина, которая отсутствовала в группе больных АГ с нормальной массой тела [147]. Полученные данные свидетельствуют о возможном существовании причинной связи между гиперлептинемией, повышенной активностью симпатоадреналовой системы и АГ у пациентов с АО [53,109]. АО, в свою очередь, способствует развитию ИР/ГИ [41,104].
Отмечена сильная корреляция между ожирением и СД у женщин по сравнению с мужчинами [87,131]. Доказано, что у мужчин андрогены являются сдерживающим фактором в развитии СД 2 типа [170,171]. Дефицит андрогенов и пожилой возраст являются ФР развития ИР [44,58]. У женщин, находящихся в пременопаузальном периоде, происходит избыточное накопление висцерального жира за счет дисбаланса половых гормонов, вызванного нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе. Данный дисбаланс способствует ГИ и ИР, что в дальнейшем, в период менопаузы, может приводить к НТГ и СД 2 типа [72,173].
АО в сочетании с ИР и ГИ влечет за собой развитие ДЛП. Инсулин обладает антилиполитическим эффектом, стимулируя процессы липогенеза. Основными характеристиками ДЛП при МС являются: гипертриглицеридемия (ГТГ), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), увеличение содержания мелких плотных частиц холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), выраженный постпрандиальный подъем и длительное сохранение постпрандиальной гиперлипидемии, повышение уровня аполипопротеина В, удельного веса фракции холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и уровня СЖК [119].
Наиболее частым вариантом ДЛП при МС является, так называемая «липидная триада»: сочетание ГТГ, низкого уровня ХС ЛПВП и высокого уровня ХС ЛПНП, считающихся высокоатерогенными [154]. ГИ способствует активации синтеза данных липопротеидов. Элиминация ЛПОНП регулируется ферментом ЛП-липазой, активность которой также находится под контролем инсулина. Снижение активности ЛП-липазы при ГИ ведет к повышению концентрации ЛПОНП в плазме крови и сопровождается понижением содержания ЛПВП, т.к. они образуются в организме в процессе гидролиза ЛПОНП. ГИ также непосредственно способствует катаболизму ЛПВП. Таким образом, развитие ИР/ГИ сопровождается развитием ДЛП, характеризующейся понижением концентрации ХС ЛПВП в плазме крови и повышением содержания ТГ и ХС ЛПНП, способствующих развитию атеросклеротических процессов в сосудистой стенке и АГ [129,140].
Метаболический синдром — ранний патогенетический фактор поражения сердца
Суточное мониторирование (СМ) ЭКГ по Холтеру производилось с помощью системы «Кардиотехника-4000» («Инкарт», Санкт-Петербург, 2004 г.) по стандартной методике с целью диагностики пароксизмальных форм аритмии, нагрузочной и безболевой форм ишемии. Регистрировались отведения V2 V5 и avF. Учитывались средняя, минимальная и максимальная ЧСС в дневной, ночной период и за сутки; циркадный индекс; основной ритм и нарушения ритма; наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность с градацией степеней по Lown-Wolff; динамика ST в период покоя и на фоне нагрузки, диагностически значимые изменения сегмента ST ишемического типа, эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ). [15].
В рамках СМ ЭКГ исследовалась вариабельность сердечного ритма (ВСР) по методу спектрального анализа вариационной пульсометрии Баевского P.M. с построением динамического ряда кардиоинтервалов (тахограмма) и последующей оценкой параметров временного (интервалограмма) и спектрального анализа ВСР (спектрограмма) [5]. Методом ВСР проводили оценку вегетативного тонуса с целью выявления дисфункции ВНС, т.к. снижение вагусной активности и нарушение баланса влияний ВНС под воздействием факторов МС на синусовый ритм в пользу симпатического отдела происходит в ранние сроки развития ИБС и НТГ/СД 2 типа [2]. ВРС оценивали по коротким 5-минутным участкам, извлеченным из суточной записи, в состоянии бодрствования и в период сна.
Исследовали показатели временного анализа ВСР: SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R), SDANN (стандартное отклонение от средней длительности синусовых интервалов, рассчитанных на всех 5-минутных участках ЭКГ), SDNN index (средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках ЭКГ), проводили интегральную оценку нормальной вариабельности с учетом количества участков (%) с малой и нормальной вариабельностью.
Исследовали параметры спектрального анализа ВСР с вычислением спектра мощности колебаний в трех частотных диапазонах: 0,004-0,08 Гц (очень низкие частоты - VLF); 0,09-0,16 Гц (низкие частоты — LF); 0,17-0,5 Гц (высокие частоты — HF). Диапазон очень низких частот отражает функциональное состояние надсегментарных структур; диапазон низких частот - активность симпатического отдела и диапазон высоких частот — активность парасимпатического отдела ВНС на сегментарном уровне.
Оценку показателей проводили с учетом плотности мощности спектра каждого частотного диапазона (VLF, LF, HF) (мс), их относительных (нормализованных) значений и коэффициента отношения мощности спектра низких и высоких частот (K=LF/HF), характеризующего соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм. Эхокардиография (ЭхоКГ) производилась на аппарате «Philips En Visor С» (США, 2005 г.) с электронным датчиком 3,5 МГц. Использовались одномерная ЭхоКГ (М-режим), двухмерная ЭхоКГ (ультразвуковое секторальное сканирование, В-режим) и допплеровская ЭхоКГ в режимах импульсноволнового (PW), непрерывноволнового (CW) и цветового допплеровского картирования (CFM).
Одномерную ЭхоКГ производили по традиционной методике, предложенной Мухарлямовым Н.М. (1981) [71]. Исследование в режиме двухмерной ЭхоКГ производили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского общества эхокардиографии (Шиллер Н., Осипов М., 1993г.) [38,71]. Определяли следующие параметры: конечный систолический и диастолический размеры ЛЖ (КДР, КСР) (мм); конечный систолический и диастолический объемы ЛЖ (КСО, КДО) (мл); ударный и минутный объем (УО и МО) (мл и л/мин, соответственно), фракцию выброса (ФВ) по формуле Teiccholz (%), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (МЖП и ЗСЛЖ) (мм) в систолу и диастолу, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) (г), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (г/м2), степень митральной регургитации (MP), размер левого предсердия (ЛП) (мм). ММЛЖ рассчитывалась по формуле Devereux R. (1986 г.) [38]: ММЛЖ = 1,04 х [(МЖП + ЗС +КДР) 3 - КДР3] - 13,6 ИММЛЖ рассчитывалась по формуле: ILV mass = LV mass / BSA, у где BSA - площадь поверхности тела в м , рассчитываемая по формуле: BSA = 0,007184 х Н х 0,725 х W х 0,425, где Н - рост в см, W - вес в кг. Методом допплер-ЭхоКГ трансмитрального диастолического потока (ТМДП) исследовалась диастолическая функция ЛЖ [38]. Измерялись следующие показатели: - пиковая скорость наполнения ЛЖ в раннюю диастолу (пик Е) (м/сек); - пиковая скорость систолы ЛП (пик А) (м/сек); - отношение пиков скоростей ТМДП (Е/А); - время изоволюметрического расслабления (ВИВР) (мс); - время замедления скорости раннего диастолического потока (ДТ) (мс). Велоэргометрическая проба (ВЭМП) производилась с целью диагностики ишемических проявлений и нарушения толерантности к физической нагрузке (ТФН) (Вт) [3]. Использовался велоэргометр «Tunturi» («Tunturi», Финляндия, 2001 г.).
Метод непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки, начиная с 25— 50 ватт 3-х ступенчато, добавляя по 25-50 ватт каждые 3 минуты, до достижения субмаксимальной ЧСС или пороговой нагрузки. Оценивалось положение сегмента ST относительно изоэлектрическои линии, частота пульса и АД, жалобы пациента, мощность нагрузки последней ступени (пороговая мощность); рассчитывалось двойное произведение (ДП) (у.е.):
Методы обследования
Как видно из таблицы 20, методом ЭКГ были выявлены изменения структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у 1/3 всех пациентов. Гипертрофия миокарда ЛЖ по Соколову-Лайону отмечена у 3 пациентов группы 2 и 9 пациентов группы 3 (12 человек, 14%); электрическая нестабильность миокарда ЛЖ, характеризовавшаяся нарушением фазы реполяризации конечной части желудочкового комплекса, выявлена у 31 пациента (35%) и преобладала в группе 3 у больных с НТГ/СД 2 типа.
Методом СМ ЭКГ по Холтеру нарушения сердечного ритма выявлены у 74 человек (84%). Аритмия, в т.ч. НЖЭс и ЖЭс, отмечена у пациентов группы 3 (29 человек, 100%) и группы 2 (42 человека, 100%); в группе 1 выявлена НЖЭс (3 человека, 17%), при этом ЖЭс не была выявлена. Безболевая ишемия отмечена у 17 пациентов группы 3 (19% исследуемых).
Дисфункция ВНС и нарушение ВСР, вызванные снижением мощности высокочастотного спектра парасимпатического отдела ВНС и преобладанием низкочастотного спектра симпатической вегетативной иннервации, выявлена у всех 88 пациентов (100%) с МС, более выраженная в группе 3 у пациентов с нарушениями углеводного обмена и признаками КАН.
Оценивая параметры сердца методом ЭхоКГ, гипертрофия миокарда ЛЖ выявлена у 71 пациента групп 2 и 3 с атерогенными ДЛП и НТГ/СД 2 типа (80%). При этом концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ отмечена у 23 пациентов (79%) группы 3 и у 19 пациентов (45%) группы 2; всего у 42 человек (48%). Дилатация ЛП выявлена у 22 пациентов группы 3 (76%) и у 10 пациентов группы 2 (24%), всего у 32 человек (36%). У пациентов группы 1 признаков гипертрофии миокарда ЛЖ и дилатации ЛП не было выявлено.
Диастолическая дисфункция ЛЖ I типа выявлена у 28 пациентов (66%) группы 2 и 29 пациентов (100%) группы 3; всего - у 57 пациентов (65%) с признаками концентрической гипертрофия миокарда и концентрического ремоделирования ЛЖ. Систолическая дисфункция ЛЖ: нарушение глобальной систолической функции - отмечено у 9 пациентов группы 3 (10%). У пациентов групп 2 и 1 с нормальными параметрами ЛП, ЛЖ и ФВ систолическая дисфункция ЛЖ не было выявлена.
Методом ВЭМП признаки латентной коронарной недостаточности и безболевой ишемии выявлены у 4 пациентов (9%) группы 2 и 17 пациентов (58%) группы 3; всего - у 21 человека (24%). ТФН на уровне средней толерантности отмечена у 28 пациентов (66%) группы 2 и 29 пациентов (100%) группы 3; всего - у 57 человек (65%) с признаками диастолической дисфункции ЛЖ I типа. У остальных пациентов групп 2 и 1 признаков коронарной недостаточности не было выявлено. ТФН - высокая.
При анализе признаков субклинического поражения сердца в группах пациентов с различными компонентами МС выявлено следующее: в группе 1 с признаками АО, АГ и ГТГ отмечены неспецифические изменения в виде электрической нестабильности миокарда ЛЖ, нарушения сердечного ритма и вегетативной дисфункции; в группе 2 с признаками АО, АГ, ГТГ и сниженного уровня ХС ЛПВП и в группе 3 с признаками АО, АГ, ГТГ, сниженного уровня ХС ЛПВП и НТГ/СД 2 типа выявлена симптоматика субклинического поражения сердца, представленная на рис.17.
Как видно из рис.17, снижение уровня ХС ЛПВП и присоединение НТГ/СД 2 типа в клинике МС у пациентов молодого и среднего возраста способствуют появлению у них тяжелых нарушений ритма, концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ, развитию диастолической и систолической дисфункции ЛЖ, а также ранним, латентно протекающим нарушениям коронарного кровообращения, безболевой ишемии миокарда, более выраженным у пациентов с нарушениями углеводного обмена и обусловленных формированием кардиальной автономной нейропатии. Бессимптомная ИБС 9/58
Таким образом, сниженный уровень ХС ЛПВП и наличие НТГ/ГГ у пациентов с МС прогнозировали развитие гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ, ИБС, и, соответственно, высокий и очень высокий индивидуальный риск ССО.
Результаты исследования компонентов метаболического синдрома у пациентов молодого и среднего возраста
Подобная динамика показателей характерна для формирования диабетической вегетативной нейропатии и, как одной из ее форм, кардиальной нейропатии. Локальная гиперактивность симпатической иннервации при МС и СД 2 типа может привести к электрической нестабильности миокарда, возникновению аритмий, БИМ, безболевых форм ИМ, ХСН, что отмечено в литературных источниках [12,187].
Методом ЭхоКГ проведены исследования параметров центральной гемодинамики, структурно-функционального состояния миокарда и систолической функции ЛЖ у пациентов с МС. Выявлено увеличение средних размеров ЛП, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, толщины МЖПд и ЗСЛЖд, ММЛЖ, ИММЛЖ у пациентов независимо от их групповой принадлежности в сравнении с контрольной группой. Выраженные структурные изменения левых отделов сердца отмечены у пациентов групп 2 и 3 с более высоким уровнем АГ, атерогенными ДЛП, сниженным уровнем ХС ЛПВП и НТГ/СД. Так, у пациентов группы 3 было выявлено увеличение средних размеров ЛП, толщины МЖПд и ЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с пациентами контрольной группы (р 0,001), группы 1 (р 0,01) и группы 2 (р 0,05). Пациенты группы 2 отличались от пациентов контрольной группы и группы 1 по размерам ЛП, толщине МЖПд и ЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ (р 0,01 и р 0,05, соответственно). Показатели центральной гемодинамики УО, МО и ФВ у пациентов групп 1 и 2 были повышены в сравнении с контрольной группой (р 0,05), что свидетельствовало о преобладании гиперкинетического типа гемодинамики. В то же время отмечено снижение этих показателей у пациентов группы 3 в сравнении с контрольной группой (р 0,01) и остальными группами (р 0,05) и вызвано нарушением глобальной систолической функции ЛЖ у 9 пациентов этой группы (10% исследуемых) с НТГ/СД 2типа. MP II степени выявлена у пациентов групп 2 и 3.
Таким образом, дилатация ЛП была выявлена у 22 пациентов группы 3 и 10 пациентов группы 2 (36%). У 71 пациента групп 2 и 3 (42 и 29 человек, соответственно - 80%) отмечена гипертрофия миокарда ЛЖ: увеличение толщины МЖПд, ЗСЛЖд, ММЛЖ и ИММЛЖ, более выраженные у пациентов группы 3 с признаками МС с НТГ/СД 2 типа. Причем, у 42 человек (48%): 19 пациентов группы 2 и 23 пациентов группы 3 - имелись признаки концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ от незначительной до умеренной степени с увеличением толщины стенок и ММЛЖ. У 23 человек (26%) выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ с нормальной ММЛЖ и увеличением относительной толщины стенок, преимущественно МЖП; у 6 человек (7%) - признаки эксцентрической гипертрофии миокарда с увеличением ММЛЖ при нормальной относительной толщине стенок ЛЖ. У 17 человек группы 1 (19%) выявлена нормальная геометрия ЛЖ с нормальной толщиной стенок и нормальной ММЛЖ.
Диастолическая функция ЛЖ характеризовалась различиями по сравнению с контрольной группой в средней скорости заполнения ЛЖ в раннюю диастолу (пик Е), систолы предсердий (пик А) и градиента Е/А у пациентов группы 3 (р 0,001), группы 2 (р 0,05), а также между группами 1 и 2 (р 0,05), 3 и 2 (р 0,01). Исследовались и другие характеристики диастолической дисфункции ЛЖ: ВИВР и ДТ. При этом отмечено увеличение средних показателей ВИВР и ДТ в группе 3 и выявлены достоверные различия по этим параметрам между группой 3, контрольной группой и группой 1 (р 0,001), между группами 3 и 2 (р 0,01).
Таким образом, диастолическая дисфункция ЛЖ I типа, вызванная замедлением заполнения ЛЖ в раннюю диастолу и систолой ЛП, отмечена у 57 пациентов молодого и среднего возраста с МС (65%): в группе 3 - у 29 пациентов (100%) и в группе 2 - у 28 пациентов (66%). У пациентов группы 1 и контрольной группы нарушений диастолической функции ЛЖ не было выявлено. Отмечена положительная корреляционная связь средней силы между ТЗСЛЖд, МЖПд, ММЛЖ, ИММЛЖ и проявлениями диастолической дисфункции ЛЖI типа (г=0,564, р 0,01).
В число пациентов с нарушением диастолической функции ЛЖ отнесены пациенты групп 2 и 3 с более высоким уровнем АГ, атерогенными ДЛП, сниженным уровнем ХС ЛПВП и НТГ/СД 2 типа, у которых были выявлены концентрическая гипертрофия миокарда и концентрическое ремоделирование ЛЖ.
Таким образом, проведенный анализ структурно-функционального состояния геометрии и параметров сердца у пациентов с МС по данным ЭхоКГ подтверждает значение гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ как независимых самостоятельных факторов ССР [135,185], вызывающих поражение органов-мишеней, развитие ассоциированных клинических состояний, повышающих суммарный коронарный риск ССО, что отражено в результатах СМ ЭКГ и ВЭМП
По данным ВЭМП отмечено снижение средних показателей ТФН у пациентов с МС. Наиболее низкая ТФН выявлена у пациентов группы 3 с НТГ/СД 2 типа и отличалась от ТФН у лиц контрольной группы (р 0,001), группы 1 (р 0,01) и группы 2 (р 0,05). ТФН на уровне средней толерантности отмечена у 28 пациентов (66%) группы 2 и 29 пациентов (100%) группы 3; всего — у 57 человек (65%) с диастолической дисфункцией ЛЖ.
Положительная ВЭМП выявлена у пациентов с атерогенными ДЛП, низким уровнем ХС ЛПВП и нарушениями углеводного обмена у 21 пациента (24%), чаще положительная ВЭМП наблюдалась в группе 3 (17 человек, 58%) в сравнении с группой 2, что обусловлено формированием КАН. Так, электрокардиографические признаки латентной коронарной недостаточности и безболевой ишемии были выявлены у 4 пациентов (9%) группы 2 и 17 пациентов (58%) группы 3; всего - у 21 человека (24%). У пациентов группы 1 и контрольной группы ВЭМП - отрицательная, ТФН - высокая.
Таким образом, бессимптомная ИБС диагностированы у пациентов с МС, считающих себя здоровыми и не получающих адекватной медицинской помощи. Эти пациенты с атерогенными ДЛП, низким уровнем ХС ЛПВП и признаками НТГ/СД 2 типа в большей степени подвержена риску ССО, т.к. клиническая картина ИБС отсутствует, а значимость и влияние АО и АГ недооцениваются.
Данный вывод подтверждается при оценке индивидуального десятилетнего риска сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE для популяций с высоким риском ССЗ, в т. ч. и для Российской Федерации, с учетом пола, возраста, статуса курения, САД, уровня ОХС.
В группе 3 у пациентов с атерогенными ДЛП, сниженным уровнем ХС ЛПВП и НТГ/СД в результате количественного расчета значений индивидуального риска выявлено: 31% больных (9 человек) имели высокий ССР и 69% больных (20 человек) - очень высокий риск ССО.
В группе 2 у пациентов с атерогенными ДЛП и сниженным уровнем ХС ЛПВП анализ величины персонального риска показал, что 14% пациентов (6 человек) имели умеренный ССР, 69% пациентов (29 человек) — высокий риск ССЗ, 17% пациентов (7 человек) - очень высокий риск ССО. У лиц мужского пола групп 2 и 3 по сравнению с пациентами женского пола индивидуальный риск сердечно-сосудистых катастроф был значительно выше.
В группе 1 у пациентов с ГТГ индивидуальный риск составил: у 41% (7 человек) - низкий ССР, у 59% (10 человек) - умеренный ССР.
Таким образом, у 38 пациентов групп 2 и 3 (43%) выявлен высокий индивидуальный риск ССЗ, у 27 пациентов этих же групп (31%) выявлен очень высокий риск индивидуальных ССО.
У 65 пациентов с высоким и очень высоким индивидуальным риском ССО (74%) при инструментальном обследовании были выявлены признаки субклинического поражения сердца: дилатация ЛП у 32 пациентов (36%), гипертрофия миокарда ЛЖ у 65 пациентов (74%), в т.ч. концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ у 42 человек (48%); диастолическая дисфункция ЛЖ у 57 пациентов (65%), систолическая дисфункция ЛЖ у 9 пациентов (10%); бессимптомная ИБС - у 21 пациента (24%). У 6 пациентов группы 2 (6%) отмечен умеренный индивидуальный ССР по шкале SCORE, хотя при инструментальном исследовании у них было выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ.
Таким образом, пациенты молодого и среднего возраста с МС с атерогенными ДЛП, низким уровнем ХС ЛПВП, признаками НТГЯТ и высоким и очень высоким индивидуальным десятилетним ССР по шкале SCORE характеризовались наличием субклинического поражения сердца, что, в свою очередь, способствовало увеличению у них суммарного коронарного риска ССО.
