Введение к работе
Актуальность исследования
Системные васкулиты – это заболевания воспалительного генеза с поражением сосудистой стенки, которые характеризуются полиморфизмом клинических проявлений. За последние годы в России и за рубежом наблюдается увеличение заболеваемости системными васкулитами (Насонов Е.Л. и соавт., 2008; Фоломеева О.М. и соавт.,2005; Bacon P.A. и соавт., 2001; Guillevin L и соавт., 1995; Park M.C. и соавт., 2005). В основном системные васкулиты встречаются у молодых людей трудоспособного возраста и отличаются склонностью к прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии.
Кардиологические аспекты системных васкулитов длительное время оставались недостаточно изученными вследствие сложностей объективной диагностики. Данные отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера наблюдаются разнообразные варианты поражения сердца: миокардит, перикардит, поражение коронарных сосудов и клапанного аппарата, гипертоническое сердце, кардиопатия на фоне длительной терапии стероидами (Тареев Е.М., 1965; Моисеев В.С., 1979; Семенкова Е.Н., 1988, 2001; Guillevin L. и соавт., 1999). Следует отметить, что в работах, посвящённых изучению поражения сердца при системных васкулитах, отмечается несоответствие между высокой частотой морфологических изменений и редкостью клинических проявлений (Семенкова Е.Н., 1994; Guillevin L. и соавт., 1999; Seo P. и соавт., 2007; Schrader M. и соавт., 1995). До настоящего времени недостаточно изучено влияние разных вариантов поражения сердечно-сосудистой системы на прогноз у больных системными васкулитами.
Среди методов диагностики наиболее часто использовалась эхокардиография, которая позволяет выявить поражение перикарда, миокарда и эндокарда у больных всеми рассматриваемыми системными васкулитами, однако в настоящее время чётко не установлена взаимосвязь между клиническими симптомами и результатами этого исследования. Перфузионная сцинтиграфия миокарда использовалась в единичных исследованиях и на небольших группах больных. Требуется дальнейшее исследование диагностических возможностей этого метода у больных системными васкулитами. Практически не изучен вопрос о диагностическом значении метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в оценке, в частности кальциноза коронарных сосудов при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера.
Результаты исследований последних лет показали, что увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при ревматических заболеваниях связано не только с общеизвестными факторами риска атеросклероза, но и с иммуновоспалительными механизмами (Шилкина Н.П. и соавт., 2007; . , 2003 Van Oostrom AJ и соавт., 2004; Hall F.C. и соавт., 2005). Имеются данные о более быстром прогрессировании атеросклероза у больных системными васкулитами, однако значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их роль в развитии фатальных осложнений при системных васкулитах мало изучены, а результаты исследований, посвященных данному вопросу, неоднозначны. Данные аутопсий сопоставляли с клиническими проявлениями и исходами системных васкулитов в единичных работах.
Значение нарушений гемостаза при системных васкулитах исследовано недостаточно, чётко не определены трактовка ряда коагулогических нарушений и роль вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС) в поражении сердечно-сосудистой системы у больных системными васкулитами.
В доступной литературе мы не встретили работ, где бы проводилось сравнение вариантов поражения сердца при разных системных васкулитах на больших группах больных с применением различных методов современной диагностики. В настоящее время нет рекомендаций по алгоритму обследования сердечно-сосудистой системы и профилактике кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.
Необходимо отметить важность ранней диагностики, учитывая значение поражения сердца в определении прогноза у больных системными васкулитами.
Цель исследования
Установить клинические и патофизиологические варианты поражения сердца при системных васкулитах (артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера), разработать систему их неинвазивной диагностики, определить критерии прогноза для оптимизации тактики ведения больных и риска ССО.
Задачи исследования:
-
При различных нозологических формах системных васкулитов (артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера) установить частоту поражения сердца среди других клинических проявлений, охарактеризовать его варианты в зависимости от клинико-функциональных особенностей и предполагаемых механизмов развития. Оценить возможности эхокардиографии в дифференциальной диагностике поражения сердца при системных васкулитах.
-
У больных с выявленными эхокардиографическими изменениями уточнить типы нарушений миокардиальной перфузии методом сцинтиграфии миокарда с технецием99 и степень кальциноза коронарных артерий методом МСКТ.
-
Сопоставить выраженность иммуновоспалительных и атеросклеротических изменений сердца и сосудов для подтверждения значения атеросклероза в развитии ССО при системных васкулитах.
-
Определить частоту выявления антифосфолипидных антител и кофакторных протеинов среди больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами (синдром Чёрга-Страусс и гранулематоз Вегенера) в сравнении с больными артериитом Такаясу и узелковым полиартериитом для оценки возможного патогенетического значения этих антител.
-
Выявить спектр факторов риска ССО, выделить среди них прогностически неблагоприятные при каждой нозологической форме.
Научная новизна
Впервые представлен клинический опыт длительного динамического наблюдения большой группы больных с различными системными васкулитами (артериит Такаясу, узелковый полиартериит, синдром Чёрга-Страусс, гранулематоз Вегенера). Установлены частота и характер клинических проявлений поражения сердца при указанных заболеваниях.
Показана высокая распространенность сердечно-сосудистых факторов риска у больных системными васкулитами, в том числе таких, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и нарушение функции почек. Несмотря на относительно молодой возраст обследованных больных, установлена высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений: инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Установлено, что факторами, ассоциированными с сердечно-сосудистыми осложнениями, при системных васкулитах являются мужской пол, возраст, длительность заболевания, артериальная гипертензия, нарушение функции почек, гиперлипидемия.
Эхокардиография позволила определить тип поражения миокарда (дилатация и гипертрофия), наличие клапанной патологии (в основном митральная и аортальная недостаточность), перикардит и выделить наиболее характерные изменения для разных нозологических форм системных васкулитов. Выявлена высокая частота субклинического поражения сердца без симптомов сердечной недостаточности – диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Полученные данные позволили рекомендовать проведение эхокардиографии всем больным артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом, синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера.
У значительной части больных (59,6%) с эхокардиографическими нарушениями выявлены два типа нарушений перфузии миокарда: очаговый и диффузный. При проведении МСКТ коронарных сосудов у больных системными васкулитами с нарушениями перфузии миокарда определено повышение кальциевого индекса (КИ), соответствующее умеренному и выраженному кальцинозу: при узелковом полиартериите – у 50% больных, при синдроме Чёрга-Страусс – у 62,5% и гранулематозе Вегенера – у 66,6%, что свидетельствует о высоком риске развития атеросклероза сосудов сердца у данной категории больных. При артериите Такаясу КИ, соответствующий умеренному риску ИБС, определялся существенно реже – лишь у 14,3% больных.
У обследованных больных системными васкулитами выявлены два варианта поражения коронарных артерий: характерное для системных васкулитов иммунное воспаление сосудов сердца (коронарит) и раннее развитие атеросклероза. По данным аутопсий, у пациентов с системными васкулитами атеросклеротические бляшки были найдены в половине наблюдений, причем в каждом втором наблюдении среди пациентов с атеросклерозом имели место кальцинированные, изъязвленные бляшки или стенозирующие просвет сосуда более чем на 50%. Установлено, что у пациентов с артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом и синдромом Чёрга-Страусс сердечно-сосудистые осложнения часто были главными причинами летальных исходов.
Результаты изучения показателей гемостаза свидетельствуют о склонности к гиперкоагуляции у больных системными васкулитами – выявлена высокая частота повышения растворимого комплекса фибринмономера (РКФМ), D-димера. У трети больных с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами отмечается повышение уровня антикардиолипиновых антител (АКЛ). У больных с синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера установлена прямая корреляция между повышением АКЛ и поражением коронарных сосудов и клапанов сердца.
Научно-практическая значимость
В результате проведенного исследования определены частота и особенности поражения сердца у больных системными васкулитами (артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом, синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера). Выявлены варианты поражения сердца, которые связаны как с иммунным воспалением (перикардит, миокардит, эндокардит, коронарит), так и с развитием атеросклероза и артериальной гипертензии.
Разработана система обследования больных системными васкулитами с применением эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии миокарда с технецием99 МИБИ, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. Определена информативность исследования показателей гемостаза, включая определение АКЛ.
Дана сравнительная характеристика поражения сердца при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера с учётом клинических, инструментальных и морфологических данных.
Выявлены частота и структура факторов риска ССО (возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гиперкреатининемия) и их значение при каждом системном васкулите.
Положения, выносимые на защиту:
-
Поражение сердца является одним из основных висцеральных поражений при системных васкулитах. В основе кардиологических проявлений системных васкулитов могут лежать иммунное воспаление (перикардит, миокардит, коронарит и эндокардит) и сопутствующие артериальная гипертензия и атеросклероз, вклад которых в генез поражения сердца зависит от нозологической формы заболевания.
Эхокардиография является ведущим методом в диагностике поражения сердца у больных системными васкулитами и позволяет выявить наиболее характерные изменения при разных нозологических формах системных васкулитов: аортальная регургитация при артериите Такаясу, гипертрофия миокарда левого желудочка
с его диастолической дисфункцией при узелковом полиартериите, перикардит при синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера, признаки миокардита при синдроме Чёрга-Страусс; установлена связь с клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ.
-
У больных системными васкулитами с диагностированными эхокардио-графическими изменениями (нарушение локальной и общей сократимости миокарда, диастолическая дисфункция левого желудочка) с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда с технецием99 МИБИ выявлены два варианта нарушения перфузии миокарда: очаговый и диффузный; у значительной части больных с перфузионными нарушениями определяется умеренный и выраженный кальциноз коронарных артерий по данным МСКТ.
-
Результаты морфологического исследования свидетельствуют о высокой частоте атеросклероза у больных системными васкулитами молодого и среднего возраста наряду с признаками иммуновоспалительного поражения сердца и сосудов (коронарит, миокардит, эндокардит). Риск развития мелкоочагового кардиосклероза существенно выше при сочетании системного васкулита с атеросклерозом, чем при изолированном иммуновоспалительном поражении сосудов.
-
При АНЦА-ассоциированных системных васкулитах антифосфолипидные антитела и кофакторные протеины могут быть одним из механизмов поражения сердца. Установлена взаимосвязь между частотой выявления лабораторных маркёров АФС и частотой поражения коронарных сосудов и клапанного аппарата.
-
Ведущими причинами летальных исходов при артериите Такаясу, узелковом полиартериите и синдроме Чёрга-Страусс являются ССО, к факторам риска которых относятся мужской пол, возраст, длительность заболевания, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и нарушение функции почек.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящей работы используются при обследовании и лечении больных артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом, синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова УКБ №3, ФГБУ НИИ Ревматологии РАМН. Основные положения работы обсуждены и одобрены на заседаниях Московского терапевтического общества, используются при подготовке лекционных материалов и элективных курсов для студентов Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, слушателей кафедры нефрологии ФППО, кафедры клинической фармакологии ФППО.
Материалы диссертации доложены на: заседании Московского терапевтического общества в 2005, 2009 и 2012 г.г.; XIII и XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; I Всероссийском конкурсе молодых ученых в рамках III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в г. Москве (ноябрь 2008 г.), на котором работа была награждена специальной премией жюри за инновацию в области терапии; VI Национальном конгрессе терапевтов в 2011 году; Российском национальном конгрессе кардиологов в 2012 году; конференции «Современные аспекты профилактики внезапной сердечной смерти» в 2012 году.
Личный вклад автора
Личное участие автора состоит в организации исследования в соответствии с его целью и задачами, получении и анализе исходных клинических данных, определении индивидуального плана обследования, в личном наблюдении за пациентами с системными васкулитами, в интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, в разработке системы обследования, профилактики при наличии поражения сердца при системных васкулитах, в подготовке основных публикаций по выполненной работе.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, отражающих основное содержание диссертации, в том числе 18 – в журналах, входящих в “Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК”.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Исследование было проведено на кафедре внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии МПФ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (зав.кафедрой – академик РАН и РАМН, профессор Мухин Н.А.), Университетской клинической больнице № 3 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (гл. врач – заслуженный врач РФ, к.м.н. Панасюк В.В.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами, 27 рисунками, 10 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 345 работ, из них 57 отечественных и 288 зарубежных источников.
![Возможности метода дуплексного сканирования в диагностике аномалий ветвей дуги аорты у больных коарктацией аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4446/208799.png "Возможности метода дуплексного сканирования в диагностике аномалий ветвей дуги аорты у больных коарктацией аорты [Электронный ресурс] Оганесян Серине Суреновна")
