Содержание к диссертации
Список сокращений 9
Введение 12
Актуальность проблемы 12
Цель исследования 14
Задачи исследования 14
Основные положения, выносимые на защиту 15
Научная новизна 17
Практическая значимость 19
Апробация и внедрение результатов исследования 20
Структура диссертации 21
Глава 1 .Обзор литературы 22
1.1 .История изучения артериальной гипотензии 22
1.2.Клиническое значение артериальной гипотензии: вариант нормы, фактор
риска или болезнь? 24
1.3.Методы и критерии диагностики артериальной гипотензии. Распознавание
транзиторных гипотензивных состояний 27
1 АКлинические формы артериальной гипотензии 29
1.5.0ртостатическая гипотензия 32
1 .б.Постпрандиальная гипотензия 41
1.7.Артериальная гипотензия, вызванная физическими и психо-эмоциональ-
ными нагрузками 49
-
Избыточное снижение АД (гипотензия) ночью (во сне) 55
-
Нейрогенные обмороки 58
1.10. Первичная артериальная гипотензия, гипотоническая болезнь 70
Глава 2. Объекты и методы исследования 81
2.1. Объекты исследования 81
2.1.1. Общая характеристика обследованных 81
-
Группа пациентов с ортостатической гипотензией 82
-
Группа пациентов с постпрандиальной гипотензией 83
2.1.4. Группа пациентов с гипотензивными реакциями АД на
психоэмоциональные нагрузки 84
2.1.5. Группа пациентов с гипотензивными реакциями АД на физические
нагрузки 84
2.1.6. Группа пациентов с нейрогенными обмороками 85
2.2. Методы исследования 85
-
Общеклинические методы исследования 85
-
Специальные методы исследования 86
-
Методы диагностики артериальной гипотензии 87
-
Исследование структуры и функции сердца 93
-
Ультразвуковая характеристика прецеребральных артерий 94
-
Исследование сосудов глазного дна 95
-
Исследование показателей вариабельности сердечного ритма 95
-
Оценка параметров систем, участвующих в гуморальной регуляции кровообращения 96
-
Исследование функции почек 97
-
Исследование психологического статуса 98
2.2.3. Методология оценки эффективности терапии артериальной
гипотензии 99
2.2.4. Методы статистической обработки полученных данных 101
Глава 3. Первичная артериальная гипотензия. Клинико-гемодинамическая
характеристика, функционально-морфологические изменения в «органах-
мишенях» 102
3.1. Клиническая симптоматика первичной артериальной гипотензии 102
3.2.Уровень артериального давления и влияние на него функциональных
нагрузок у больных с артериальной гипотензией 126
3.3 .Состояние «органов-мишеней» при первичной артериальной
гипотензии 139
3.3.1. Особенности дисциркуляторной энцефалопатии у больных с
артериальной гипотензией 140
-
Структурные изменения сердца и сосудов у больных с артериальной гипотензией 146
-
Структурные изменения сонных артерий у пациентов с первичной артериальной гипотензией 157
-
Состояние сосудов глазного дна у больных с первичной артериальной гипотензией 160
-
Структурные и функциональные изменения почек 162 3.4. Наиболее существенные взаимосвязи между показателями циркадных ритмов АД, активности вегетативной нервной системы и функции почек у больных с первичной артериальной гипотензией при различной выраженности автономной недостаточности 178 Глава 4. Первичная артериальная гипотензия. Вариабельность сердечного ритма, нейрогуморальный статус, психологические особенности. Факторы риска 185
-
Показатели вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипотензией 185
-
Характеристика лабораторных показателей у больных с первичной артериальной гипотензией 185 4.3 Особенности гуморальных влияний у больных с первичной артериальной гипотензией 191 4.4. Психологические особенности пациентов с артериальной гипотензией 195 4.5.Факторы риска первичной артериальной гипотензии. Заболевания, ассоциированные с ней. Исходы артериальной гипотензии 212
Глава 5. Ортостатическая недостаточность у больных с нарушениями
регуляции АД: клинико-гемодинамические сопоставления 216
-
Диагностика ортостатической недостаточности при оценке клинической симптоматики 216
-
Диагностика ортостатической недостаточности при пробе с активным ортостазом 218
-
Диагностика ортостатической недостаточности при тилт-тесте 220
-
Диагностика ортостатической недостаточности при суточном мониторировании АД 224
-
Сравнительная оценка результатов ортостатических тестов. Воспроизводимость ортостатических нарушений 226
5.6. Пульсометрическое изучение функционального состояния сердечно
сосудистой системы при ортостатической нагрузке 229
-
Ортостатическая гипотензия 233
-
Изменение показателей кровообращения при артериальной гипотензии в ортостазе 240
-
Транскраниальная допплерография: клинико-гемодинамические сопоставления при диагностике ортостатической гипотензии 245
-
Сопоставления нейрогуморальных и клинико-гемодинамических показателей, параметров вариабельности сердечного ритма у больных с ортостатической гипотензией 246
5.11. Факторы риска ортостатической недостаточности, факторы риска
наиболее тяжелых форм ортостатической гипотензии 255
Глава 6. Постпрандиальная гипотензия 260
6.1. Характеристика больных с постпрандиальной гипотензией 260
6.2. Диагностика постпрандиальной гипотензии при оценке клинической
симптоматики 260
6.3. Диагностика постпрандиальной гипотензии при суточном
мониторировании АД 263
6.4. Диагностика постпрандиальной гипотензии при использовании теста
толерантности к глюкозе. Особенности гуморальных реакций и
постпрандиальная гипотензия 269
6.5. Сопоставление клинико-гемодинамических и нейрогуморальных
характеристик у больных с постпрандиальной гипотензией 286
-
Воспроизводимость постпрандиальной гипотензии 290
-
Факторы риска постпрандиальной гипотензии 291 Глава 7. Артериальная гипотензия, возникающая при психоэмоциональных нагрузках 292
7.1. Характеристика больных с артериальной гипотензией, возникающей при
психоэмоциональных нагрузках 292
-
Клиническая симптоматика и диагностика артериальной гипотензии, возникающей при психоэмоциональных нагрузках 292
-
Психологические особенности пациентов с гипотензивными реакциями АД при психоэмоциональных нагрузках 300
-
Взаимосвязь показателей активности симпатической нервной системы и артериальной гипотензии, возникающей при психоэмоциональных нагрузках. Клинико-гемодинамические и нейрогуморальные сопоставления 303
-
Воспроизводимость гипотензивных реакций, возникающих при психоэмоциональных нагрузках 304
-
Факторы риска артериальной гипотензии, возникающей при психоэмоциональных нагрузках 305 Глава 8. Артериальная гипотензия, связанная с физическими нагрузками 306
8.1. Характеристика больных с артериальной гипотензией, вызванной
физическими нагрузками 306
8.2. Характеристика гемодинамических реакций при пробе с физической
нагрузкой у пациентов с нарушениями регуляции АД. Клинико-
гемодинамические сопоставления 306
8.3. Характеристика структурно-анатомических изменений сердца при
транзиторной артериальной гипотензии, связанной с физическими
нагрузками 314
-
Взаимосвязь показателей активности симпатической нервной системы с особенностями гемодинамики при транзиторной артериальной гипотензии, связанной с физическими нагрузками 316
-
Воспроизводимость транзиторной артериальной гипотензии, связанной с физическими нагрузками 317
8.6. Факторы риска транзиторной артериальной гипотензии, связанной с
физическими нагрузками 317
Глава 9. Нейрогенные обмороки 319
-
Характеристика пациентов с нейрогенными обмороками 319
-
Особенности клинической симптоматики нейрогенных обмороков 319
-
Клинико-гемодинамическая характеристика обмороков в зависимости от их механизма 333
-
Взаимосвязь параметров гемодинамики с гуморальными факторами при обмороках, спровоцированных при тилт-тесте 339
-
Особенности гуморального статуса у больных с нейрогенными обмороками 341
-
Особенности вариабельности сердечного ритма у больных с нейрогенными обмороками 352
-
Характеристика психологического статуса пациентов с нейрогенными обмороками 359
-
Факторы риска нейрогенных обмороков 368 Глава 10. Принципы выбора терапии больным с гипотензивными состояниями 370 10.1. Сравнительная эффективность терапии артериальной гипотензии (влияние на клиническую симптоматику, гемодинамические и психологические расе і ройства) 3 71
-
Сравнительная эффективность медикаментозной терапии ортостатическои гипотензии у больных с НЦД (влияние на клиническую симптоматику, гемодинамические и психологические параметры) 382
-
Сравнительная эффективность немедикаментозной терапии ортостатическои недостаточности у больных с первичной артериальной гипотензией (влияние на клиническую симптоматику, гемодинамические и психологические параметры) 387
-
Оценка эффективности терапии постпрандиальной гипотензии у больных с артериальной гипертензией (влияние на клиническую симптоматику и параметры гемодинамики) 391
-
Тактика обследования и лечения пациента с синкопальными состояниями 393 Глава 11. Обсуждение полученных результатов 399 Выводы 436 Практические рекомендации 439 Список литературы 443
^Щ^Г" т" '" *"'" "'"" ",""1" * Т 'йяТ*** Ь'і
Список сокращений
АВ- атриовентрикулярный
АД- артериальное давление
АДД -артериальное давление диастолическое
АДС - артериальное давление систолическое
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АН - автономная недостаточность
ВД - вазодепрессорный
ВП - восстановительный период
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ДБГ - допаминбетагидроксилаза
ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ
ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ
ИСН - избыточное снижение ночью (для АД)
КА - катехоламины
КБ - каротидный бассейн
КДО - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
КСО - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
КИ - кардиоингибиторный
КТ - компьютерная томография
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ЛСК - линейнаяскорость кровотока
Макс - максимальный
Мин - минимальный
MA - микроальбуминурия
МЖП ЛЖ - межжелудочковая перегородка ЛЖ
МК - мочевая кислота
ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ
МН - метанефрины
НА - норадреналин
НО - нейрогенные обмороки
ОГ - ортостатическая гипотензия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОН - ортостатическая недостаточность
ОТС ЛЖ - относительная толщина стенок ЛЖ
ПАД - пульсовое АД
ППГ - постпрандиальная гипотензия
ПЭН - психоэмоциональная нагрузка
РААС - ренин-ангиотензиновая система
СИ - сердечный индекс
СКО - среднеквадратичное отклонение
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМА - среднемозговая артерия
СМАД - суточное мониторирование АД
СНС - симпатическая нервная система
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТКДГ - транскраниальная доплерография
ТТ - тилт-тест
ТТГ - тест толерантности к глюкозе
УЗИ - ультразвуковое исследование
УО - ударный объем
УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление
УСК - уровень субъективного контроля
Ж-у]
Шґ'-'^нщт * ^ ^ -— -^^^н
11 ФВ - фракция выброса ФН - физическая нагрузка ХМ - холтеровское мониторирование ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭКС - электрокардиостимуляция ЭФИ - электрофизиологическое исследование ЭЭГ - электроэнцефалография
Для распознавания этапов исследования при тилт-тесте при указании величин определяемых параметров использованы следующие индексы -1 - 1-ая точка (в горизонтальном положении до ТТ), 2 - 2-ая точка (после подъема поворотного стола - в ортостазе), 3 - 3-я точка (перед возвращением стола в исходное положение), 4 - 4-ая точка (в горизонтальном положении в восстановительном периоде).
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипотензия на протяжении последних десятилетий оставалась в стороне от интересов исследователей и постепенно превратилась в «позабытую болезнь» (Owens Р. и O'Brien Е., 1996). Одной из основных причин невнимания к проблеме этой болезни является неясность и, вероятно, недооценка её медицинского значения. До недавнего времени доминировало представление о том, что она лишь ухудшает качество жизни, но не создает риска осложнений, не влияет на продолжительность жизни пациентов (Ланг Г.Ф., 1935; Robinson S., 1940).
Между тем, было установлено, что взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском развития сердечно-сосудистых осложнений (особенно у пациентов с уже сформировавшейся ишемической болезнью сердца) носит бимодальный характер, становясь более тесной не только в диапазоне повышенных, но и пониженных его значений (Stewart J. и соавт., 1979 г.). Кроме того, в крупных рандомизированных исследованиях (они будут рассмотрены в гл. 1.) обнаружен целый ряд дополнительных фактов, характеризующих неблагоприятное значение артериальной гипотензии. Эти фундаментальные сведения, вероятно, станут стимулом к оживлению интереса исследователей к артериальной гипотензии.
А пока многие аспекты этой проблемы не изучены. Не известны факторы риска и причины, патогенез гипотензивных состояний (ГС). Требуется уточнение критериев диагностики артериальной гипотензии. Не систематизированы даже клинические проявления, свойственные различным ГС. Наиболее полно прежде была охарактеризована первичная артериальная гипотензия (Молчанов Н.С., 1962; Гембицкий Е.В., 1981; Robinson S., 1940), а в последнее время - ортостатическая гипотензия (Москаленко Н.П. и Глезер Г.А., 1976; Лапин В.В., 1996; Robertson D. и соавт., 1996). Недавно и фрагментарно изучается постпрандиальная гипотензия (ППГ) (Jansen R.W. и соавт.; 1995, Matias А. и Lipsitz L., 1996; Kohara К и соавт., 2000). Систематически почти не исследованы ГС, развивающиеся при психоэмоциональном напряжении (ПЭН) и при физических нагрузках (ФН).
До недавнего времени диагностика артериальной гипотензии была возможна исключительно на основании дискретных случайных измерений артериального давления. Внедрение метода мониторирования позволило расширить представления об особенностях суточного профиля АД при некоторых ГС (Кушнарева Е.Н., 1999; Овчинникова В.А., 2000; Owens Р., O'Brien Е., 1996). Однако этих, пока еще немногочисленных исследований, проведенных в тех или иных группах пациентов с артериальной гипотензией, недостаточно, чтобы составить цельное представление о клинико-гемодинамических особенностях разнообразных ГС.
Необходимо изучить частоту, клинические, гемодинамические, нейрогуморальные проявления и функционально-морфологические последствия гипотензивных состояний при тех или иных заболеваниях, особенно, при «болезнях нейрогуморального прибора, регулирующего кровообращение» (Ланг Г.Ф., 1935), включая артериальную гипотензию, артериальную гипертензию и нейроциркуляторную дистонию (НЦД).
Без этих данных трудно рассчитывать на продвижение в распознавании, лечении, прогнозировании, и профилактике гипотензивных состояний. Накопленный в мировой практике опыт их медикаментозного лечения весьма невелик, не определены алгоритмы подбора терапии, значимость нелекарственных приемов терапии. Впрочем, в последнее время появились данные о перспективности некоторых новых нелекарственных методов лечения и профилактики артериальной гипотензии и нейрогенных обмороков (НО). Новые и традиционные методы лечения и профилактики гипотензивных состояний нуждаются в современной апробации.
Цель исследования
На основании изучения факторов риска, частоты, условий и патогенетических механизмов возникновения острых и хронических гипотензивных состояний разработать современную систему их диагностики, прогнозирования и лечения.
Задачи исследования
1. Изучить факторы риска, частоту и условия возникновения гипотензивных состояний у больных, страдающих первичной артериальной гипер- и гипотензией, НЦД.
2. Систематизировать клинико-патогенетические разновидности гипотензивных состояний и описать их симптоматику у больных, страдающих первичной артериальной гипер- и гипотензией, НЦД.
Изучить особенности суточного профиля АД и его реакции на физиологические нагрузки у больных с гипотензивными состояниями.
Охарактеризовать (с помощью холтеровского мониторирования и нагрузочных проб) нарушения ритма и проводимости, свойственные острым и хроническим гипотензивным состояниям.
5. Выявить особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных с гипотензивными состояниями.
6. Охарактеризовать структурно-функциональные изменения сердца, сосудов, мозга, почек, свойственные гипотензивным состояниям.
7. Выяснить особенности психологического профиля личности больных с гипотензивными состояниями.
8. Разработать методы диагностики гипотензивных состояний (ортостатической, постпрандиальной гипотензии, нейрогенных обмороков), учитывающие механизмы их развития.
9. Оценить эффективность терапии гипотензивных состояний -нелекарственной и медикаментозной (а-адреностимуляторов, (3-адреноблокаторов, серотонинэргических антидепрессантов).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Артериальная гипотензия включает в себя клинические формы устойчивого снижения АД (в том числе первичную артериальную гипотензию), обмороки и транзиторные гипотензивные состояния (спонтанные, связанные с ортостатической, пищевой, физической, психоэмоциональной нагрузками). Первичная артериальная гипотензия - самостоятельная болезнь, характеризующаяся нарушениями нейрогу моральной регуляции кровообращения, своеобразной симптоматикой, повреждениями структуры и функции сердца, сосудов, головного мозга, почек, включением компенсаторно-приспособительных механизмов, а также рядом психологических особенностей, взаимосвязанных с выраженностью клинических симптомов, типом гемодинамических реакций на функциональные нагрузки. К факторам риска первичной артериальной гипотензии относятся наследственная отягощенность, женский пол, ортостатическая недостаточность, наклонность к обморокам, снижение вкусовой чувствительности к соли, проявления дисплазии соединительной ткани, снижение индекса массы тела.
2. Ортостатическая артериальная гипотензия - наиболее типичная форма транзиторного снижения АД, характерная для больных с первичной артериальной гипо- и гипертензией. К факторам риска и маркерам выраженной ортостатической гипотензии относятся наличие венозной недостаточности, повышение содержания холестерина в крови, снижение вкусовой чувствительности к соли, проявления гипотензивного ремоделирования. Наиболее эффективным методом диагностики, позволяющим спровоцировать и охарактеризовать постуральные расстройства гемодинамики, является проба с пассивным ортостазом - тилт- тест.
3. Постпрандиальная гипотензия отмечается почти у каждого третьего пациента с первичной артериальной гипо- и гипертензией. К факторам риска постпрандиальной гипотензии относятся выраженная ортостатическая недостаточность, наличие стеноза чревного ствола, гипогликемия после приема пищи. Выявлению постпрандиальной гипотензии способствует мониторирование АД и нагрузка глюкозой per os.
4. Гипотензивные состояния при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении наблюдаются относительно редко. К факторам риска возникновения этих состояний при физической нагрузке относятся пожилой возраст пациентов, отсутствие адекватного прироста ЧСС при нагрузках, выраженная гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии, низкий индекс массы миокарда левого желудочка при артериальной гипотензии, длительный анамнез гипотензии, постпрандиальная гипотензия. Развитие при психоэмоциональном напряжении гипотензивных состояний (обычно малосимптомных) свойственно пациентам с психологическими особенностями личности и с доминированием парасимпатического тонуса, усиливающимся в экстремальных ситуациях.
5. Нейрогенные обмороки встречаются у половины пациентов с артериальной гипотензиеи, у трети - с неироциркуляторнои дистониеи и у одного из пяти больных с артериальной гипертензией. К факторам риска их развития относится ортостатическая недостаточность, психологические особенности личности, дисплазия соединительной ткани. У пациентов с обмороками кардиоингибиторного типа в ответ на ортостатический стресс происходит угнетение активности симпатической и недостаточная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС). У больных с вазодепрессорными обмороками при ортостатической нагрузке недостаточны активация симпатической нервной системы (СНС) и прирост уровня кортизола в крови, РААС активируется с опозданием. Распознавание типов нейрогенных обмороков и выбор метода коррекции возможны на основании результатов тилт-теста.
6. Лечение стойкой и транзиторной артериальной гипотензии может включать как нелекарственные, так и медикаментозные методы. Эффективность и безопасность применения мидодрина и метопролола при первичной артериальной гипотензии и некоторых гипотензивных реакциях подтверждена в открытом рандомизированном исследовании. Выявлена эффективность флуоксетина и дигидроэрготамина при определенных формах первичной артериальной гипотензии. Регулярное выполнение комплекса лечебной гимнастики с закаливающими процедурами, а также тилт-тренинга у больных с нейрогенными обмороками приводят к улучшению клинико-гемодинамических показателей при нагрузках, к повышению ортостатической устойчивости и психологического статуса.
Научная новизна
Первичная артериальная гипотензия охарактеризована как заболевание, которому свойственны дисфункции вегетативной нервной системы, особенности гуморальной регуляции, патологические гипы суточного ритма артериального давления и его реакций на нагрузки, повреждения функций и структуры ряда органов - «мишеней» пониженного АД. Установлено, что выраженность структурных изменений сердца и сосудов коррелирует с уровнем минимального АД, выраженностью клинической симптоматики, переносимостью функциональных нагрузок (ортостатической пищевой, физической, психоэмоциональной), психологическими особенностями пациентов; выявлены факторы риска и маркеры первичной артериальной гипотензии.
Наряду со стойкой артериальной гипотензией выделены её транзиторные формы, которые классифицированы в зависимости от инициирующих факторов (физиологических нагрузок). Установлены факторы риска, маркеры и частота транзиторных гипотензивных реакций при первичной артериальной гипо- и гипертензии, нейроциркуляторной дистонии.
Дана клинико-гемодинамическая характеристика транзиторных гипотензивных состояний, связанных с физическими и психоэмоциональными нагрузками. Показано, что транзиторная артериальная гипотензия, вызванная ими, воспроизводима, связана со снижением реактивности симпатической нервной системы, особенностями психологического статуса. Установлено, что артериальная гипотензия, возникающая в ответ на физические нагрузки, характерна для больных со структурной перестройкой сердца.
Описаны типы нейрогуморальных реакций, характерных для постпрандиальной гипотензии. Установлен полиморфизм вегетативных, гормональных и гемодинамических реакций при постпрандиальной гипотензии, свидетельствующий о ее патогенетической неоднородности. Показано, что к факторам риска постпрандиальной гипотензии относится стеноз чревного ствола.
Выявлены особенности нейрогуморальных реакций, свойственных нейрогенным обморокам - кардиоингибиторным (угнетение симпатической нервной системы при недостаточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) и вазодепрессорным (недостаточность активации симпатической нервной системы, запаздывание активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Обнаружено, что больным с кардиоингибиторными обмороками свойственно относительное удлинение интервала QT, в отличие от пациентов с вазодепрессорными обмороками.
В открытом рандомизированном исследовании установлена эффективность и безопасность немедикаментозных и лекарственных приемов коррекции стойких и транзиторных гипотензивных состояний.
Практическая значимость
Разработана система диагностики гипотензивных состояний, основанная на регистрации суточного профиля АД и ритма сердца, их реакций на ортостатические, психоэмоциональные, физические и пищевые нагрузки. Эта диагностическая система позволяет существенно повысить возможность распознавания патологических состояний, выявлять условия их возникновения, продолжительность и гемодинамическую значимость.
Созданы, апробированы и внедрены приемы диагностики гипотензивных состояний: полифункциональное мониторирование (комбинированная регистрация АД, ЧСС и дифференцированной сфигмограммы), способствующее объективизации нарушений вегетативной регуляции кровообращения; распознавание постпрандиальных реакций при мониторировании гемодинамики и нагрузке глюкозой per os.
Охарактеризованы особенности нарушений структуры и функции органов (вследствие пониженного АД). Выявление этих маркеров будет способствовать улучшению диагностики гипотензивных состояний, облегчению выбора лечения. Изучен психологический статус пациентов с гипотензивными состояниями, определены «мишени» для психотерапии.
Разработана методика индивидуального подбора лечения при артериальной гипотензии, учитывающая данные суточного мониторирования и результаты нагрузочных тестов (особенности профиля АД, его вариабельность, направленность и выраженность реакций на нагрузки), поражения «органов-мишеней», психологического статуса. Она позволяет уменьшить клиническую симптоматику заболевания, улучшить гемодинамику, переносимость нагрузок, психологический статус пациентов.
Установлена клиническая и гемодинамическая эффективность нелекарственных методов лечения ортостатических расстройств и нейрогенных обмороков (физических и психологических тренировок). Показана возможность и эффективность при постпрандиальной гипотензии у больных с артериальной гипертензией приёма мидодрина перед едой.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в рамках школы-семинара «Современные методы функциональной диагностики: суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, нагрузочные тесты в кардиологии» (РКНПК, М., 1997), на конференции «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств (Главный клинический госпиталь МВД РФ, М., 1999), на Всероссийских конференциях по проблемам внезапной смерти (СПб, 1998, 2000), III и IV Международных симпозиумах по электростимуляции и электрофизиологии сердца (СПб, 1998, 2000), V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (СПб, 2001), Всероссийском научно-практическом семинаре «Современные возможности холтеровского мониторирования» (СПб, 2000), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертензий и атеросклероза у подростков и молодых людей» (СПб, 2000), Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и терапии СПбГМУ (СПб, 2000), Паучно-практической конференции «Новые медицинские технологии в кардиологии» (СПб, 2001), Научной конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (СПб, 1997, 1998, 2001, 2002), на научной сессии НИИ кардиологии «Современные аспекты патогенеза и лечения артериальных гипертензий» (СПб, 2001), на заседаниях Кардиологического Общества им. Г.Ф. Ланга (2000, 2001), на 19-м научном симпозиуме Международного общества по изучению артериальной гипертензии и 12-м Европейском симпозиуме по изучению артериальной гипертензии (Прага, 2002).
По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ. Результаты исследования использованы при составлении методических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ «Мониторинг артериального давления и нагрузочные тесты в диагностике гипотензивных состояний» (1998), пособий для врачей «Гипотензивные состояния и гипотензивные реакции. Диагностика и лечение» (1998), «Самостоятельная регистрация артериального давления больными. Использование в амбулаторно-поликлинической и дистанционно-консультативной практике» (2001), «Автоматизированные рабочие места врачей поликлиник, стационаров, санаториев с использованием измерителей артериального давления» (2002). Для повышения точности диагностики ГС заявлено изобретение «Способ диагностики гипотензивных состояний» (МПК6 А 61 В 5/00).
Результаты исследования внедрены в клинике НИИ кардиологии МЗ РФ, Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб), кардиологических отделений Ленинградской областной клинической больницы, Ленинградского областного кардиологического диспансера, городской больницы N 26, ЦМСЧ N 122, госпиталя ФСБ (СПб). Основные положения диссертации используются при обучении врачей-кардиологов и клинических ординаторов в НИИ кардиологии МЗ РФ.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 11 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 529 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 85 таблицами и 87 рисунками. Библиографический указатель включает 858 литературных источников (232 российских и 626 зарубежных).
