Введение к работе
Актуальность проблемы:
В начале 21 века атеросклероз, по-прежнему, остается одной из наиболее важных проблем человечества. Заболевание год от года молодеет и, несмотря на поступательное развитие медицинской науки, ставит все больше вопросов, многие из которых остаются без ответа.
Как системное заболевание, атеросклероз часто поражает несколько сосудистых бассейнов одновременно, с развитием в них соответствующих клинических проявлений или с преимущественной манифестацией в одном из них при бессимптомном, латентном течении в других. Такие больные, с мультифокальным атеросклерозом, являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики.
Во всех развитых странах созданы и эффективно действуют национальные программы по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, включающие и кардиохирургическую помощь. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца является одной и важнейших и актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии, что обусловлено рядом факторов, прежде всего большой клинической и социальной значимостью этой болезни. Однако окончательный результат реваскуляризации миокарда зависит не только от качества выполнимой операции, но и от таких факторов, как показатели реологии и гомеостаза, функционального состояния сосудистого эндотелия.
Результаты клинических и экспериментальных исследований, проведенных в последнее десятилетие, показали нарушение функции эндотелия в крупных и резистивных артериях при атеросклерозе и его основных факторах риска. Дисфункция эндотелия является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых} зЗЯблЯвгЦйвй^включая атеросклероз,
БИБЛИОТЕКА і
СПетецаург . О*
гипертонию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), а также участвует в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, диабете, тромбозе, сепсисе, росте злокачественных опухолей и т. д.
Исследования последних лет показали, что главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к ишемии жизненно важных органов. Доказательствами того, что причиной развивающегося ИМ является тромбоз коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклерстической бляшки с поврежденной поверхностью, послужили исследования английских морфологов Davies & Thomas. Тромбоз коронарных артерий развивается в результате нарушения целостности атеросклеротической бляшки, нарушении ее эндотелиального покрова, адгезии тромбоцитов к экспонированным в просвет сосуда тромбогенным компонентам субэндотелия. Важную роль в инициации и регуляции процессов тромбообразования играют не только непосредственное механическое повреждение эндотелия, но и изменение его функциональных свойств, в первую очередь изменение баланса между антитромботической и протромботической активностью эндотелиальных клеток.
Работами Maseri и соавт. доказана роль спазма коронарных артерий в патогенезе острого коронарного синдрома. Результатом дисфункции эндотелия может быть обусловлена склонность к спазму в сегменте, расположенном вблизи атеросклеротической бляшки, или нарушение реакции сосуда в месте самой атеросклеротической бляшки.
Учитывая вышесказанное, изучение функциональной активности сосудистого эндотелия при различных состояниях у больных ИБС предоставит ценную информацию о состоянии пациентов, позволит более адекватно определить тактику дальнейшего обследования и лечения.
Цель исследования: изучение функционального состояния сосудистого
эндотелия у пациентов с различной степенью распространенности
атеросклеротического процесса, различным клиническим течением ИБС в
дооперационном периоде, изучение состояния эндотелия в ближайшем
послеоперационном периоде после различных операций реваскуляризации
миокарда.
Задачи исследования:
-
Определить состояние эндотелиальной функции у больных ИБС и сравнить полученные результаты у различных групп пациентов.
-
Изучить взаимосвязь между нарушением эндотелиальной функции, состоянием свертывающей системы крови, а так же продукцией сосудистого фактора роста (VEGF).
-
Оценить_степень нарушения эндотелиальной функции у больных ИБС до и после различных операций реваскуляризации миокарда.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов с различной степенью распространенности атеросклеротического процесса. Прослежена динамика изменений показателей функциональной активности эндотелия (VEGF и фактора фон Виллебранда) у обследованных пациентов в до- и ближайшем послеоперационном периоде. Впервые на основе лабораторного мониторинга проведена сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда. Выявлена взаимосвязь между распространенностью и тяжестью атеросклеротического процесса с выраженностью реологических изменений крови. В процессе нашего исследования выявлена роль нарушения функции и морфологии эндотелия и реологии крови в развитии феномена no-reflow у пациентов после АКШ. Практическая значимость:
В настоящей работе впервые изучена взаимосвязь между нарушением эндотелиальной функции, состоянием свертывающей системы крови и
продукцией сосудистого фактора роста (VEGF). Установлено, что у пациентов с мультифокальным атеросклерозом значительно нарушена ЭЗВД по сравнению с пациентами с ИБС. Выявлено, что активность фактора фон Виллебранда у пациентов с НС сопровождается повышением агрегации тромбоцитов, что приводит к повышению риска внутрисосудистого тромбообразования. Оценено влияние метода и объема реваскуляризации миокарда на функциональную активность эндотелия. Разработан метод ранней диагностики атеросклероза с помощью методов дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов и определения потокозависимой вазодилатации плечевой артерии с использованием манжеточной пробы. Положения выносимые на защиту:
Эндотелиальная дисфункция играет одну из ключевых ролей в развитии атеросклероза. При этом степень ее выраженности зависит от распространенности атеросклеротического процесса. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом определяется значительное нарушение эндотелиальной функции по сравнению с пациентами с изолированной ИБС и здоровыми добровольцами.
Выявление функциональных нарушений в системе сосудистого эндотелия с использованием методов функциональной диагностики позволит проводить раннюю диагностику атеросклероза, в том числе и на догоспитальном этапе.
Метод и объем хирургической реваскуляризации влияет на выработку эндотелиальных факторов. При этом наблюдается выраженное увеличение содержания свободного VEGF и понижение активности фактора фон Виллебранда в плазме.
У всех пациентов необходимо прослеживать динамику изменения содержания в крови эндотелиальных факторов с целью выявления феномена по-reflow для дальнейшего наблюдения и коррекции. Реализация результатов работы:
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую
практику и находят применение в клинико-диагностическом отделении и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, а также могут быть использованы в других кардиохирургических клиниках. Апробация диссертационного материала.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в центральной печати. Работа апробирована на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной хирургии, отделения рентгенхирургических и электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2004 г). Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 153 литературных источника, в том числе 33 отечественных и 120 зарубежных авторов. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 9 рисунков.
