Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Физиология правого желудочка 13
1.2. Легочная гипертензия и функция правого желудочка 14
1.3. Методы коррекции легочной гипертензии 18
1.4. Нейроэндокринный дисбаланс при повышении давления в легочной артерии 25
CLASS Глава 2. Материалы и методы 3 CLASS 0
2.1 Клиническая характеристика пациентов 30
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Эхокардиографическое исследование 30
2.2.2. 6-минутный тест ходьбы. 32
2.2.3. Исследование функции внешнего дыхания . 32
2.2.4. Морфологические и морфометрические исследования. 33
2.2.5. Исследование содержания альдостерона в крови 33
2.2.6. Статистические методы. 34
Глава 3. Регистр больных ХОБЛ, госпитализированных в терапевтические отделения ГКБ №4 . 35
3.1 Клиническая характеристика больных 36
3.2. Функция внешнего дыхания. 40
3.3 . Давление в легочной артерии и функция правого желудочка... 42
Глава 4. Попытки коррекции легочной гипертензии изосорбид-5-мононитратом 45
4.1. Клиническая характеристика пациентов 45
4.2. Гемодинамические показатели. 47
4.3. Динамика показателей 6-минутного теста ходьбы 57
4.4. Динамика содержания альдостерона в крови больных ХОБЛ. 59
4.5. Динамика клинического состояния пациентов 62
Глава 5. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 69
5.1 Рандомизация 69
5.2. Клиническая характеристика пациентов 72
5.3. Динамика клинического состояния пациентов 74
5.4. Динамика показателей 6-минутного теста ходьбы 77
5.5. Динамика показателей функции внешнего дыхания 78
5.6.Динамика давления в легочной артерии и функции правого желудочка 80
5.7. Морфометрические исследования 99
Глава 6. Обсуждение результатов 101
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Легочная гипертензия и функция правого желудочка
- Исследование функции внешнего дыхания
- Давление в легочной артерии и функция правого желудочка...
- Клиническая характеристика пациентов
Введение к работе
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является важной проблемой здравоохранения, занимая четвертое место среди причин хронической заболеваемости и смертности в США. По данным исследования, проведенного Всемирной организацией здравоохранения и мировым банком, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать пятое место среди общей заболеваемости в мире. В то время как за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22 %, а от сердечнососудистых заболеваний на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28% [60].
Легочная гипертензия (ЛГ) является одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений ХОБЛ [22, 63]. В Европе проведено многоцентровое проспективное исследование, которое показало, что легочное сердце занимает второе место в структуре общей смертности больных ХОБЛ, уступая лишь дыхательной недостаточности [134].
Проблема лечения больных с синдромом вторичной легочной гипертензии является чрезвычайно актуальной. С одной стороны, количество пациентов, страдающих ХОБЛ и обусловленной ею ЛГ, неуклонно увеличивается, а их прогноз относительно жизни остается тяжелым, с другой стороны — за последние годы в арсенале врача не появились стандарты лечения ЛГ, созданные медициной, основанной на доказательствах [24, 35]. По приблизительным оценкам, ЛГ встречается у 40% всех больных ХОБЛ, причем распространенность ЛГ и легочного сердца зависит от выраженности функциональных изменений легких. При значениях показателя объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВі) ниже 600 мл частота развития легочного сердца приближается к 70% [4].
В основе процесса формирования ЛГ лежит как обусловленная гипоксемией легочная гипертензия, так и опосредованное ею изменение уровня нейрогормонов [93, 96]. Значительное повышение активности основных гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) - ангиотензина II (All) и альдостерона - приводит к еще большей вазоконстрикции, повышению давления в легочной артерии и тем самым замыкает патологический круг, делая этот процесс необратимым [24, 35, 38, 58, 59, 88, 96].
Гипоксемия, сопровождающая любое хроническое легочное заболевание, ведет к вазоконстрикции, которая выполняет как положительную роль (перераспределение кровотока от зон с альвеолярной гипоксией и поддержка вентиляционно-перфузионного равенства), так и отрицательную роль, приводя к запуску процесса сосудистого ремоделирования.
Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии легочной вазоконстрикции была показана в 1964 г. U.Von Euler и G.Ligestrand [123]. Запущенный процесс сосудистого ремоделирования обуславливает рост давления в легочной артерии и развитие дисфункции правого желудочка [10, 24]. Главным критерием наличия ЛГ является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра). Согласно рекомендациям National Institutes of Health Registry, ЛГ определяется как повышение Рра выше 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке (в норме в покое данный показатель находится в пределах 9-16 мм рт.ст.) [32, 116]. В тоже время часто, особенно в странах Европы, критерием ЛГ является повышение Рра в покое выше 20 мм рт.ст. [30, 127]. Уровень давления в легочной артерии может значительно повышаться у больных ХОБЛ во время обострения заболевания, во время сна и во время физической нагрузки. Наиболее
вероятным механизмом такого повышения является неспособность легочных сосудов с низким комплайенсом справиться с такими факторами как повышение легочного кровотока, увеличение трансмурального давления. У больных ХОБЛ уровень Рра, тесно связан с изменением оксигенации артериальной крови. В исследовании Weitzenblum Е. et al [125], включавшем 24 больных ХОБЛ, было показано значительное различие показателей Рра во время обострения заболевания и в период стабилизации состояния пациентов (соответственно 43,5 и 27 мм рт.ст., в те же сроки значения РаОг составляли 38 и 53,5 мм рт.ст.).
Легочная гипертензия является одним из важнейших факторов прогноза больных ХОБЛ. В многочисленных исследованиях была показана прогностическая значимость таких факторов, как дисфункция правого желудочка, Рра и легочное сосудистое сопротивление. Пятилетняя выживаемость больных ХОБЛ после появления первых признаков декомпенсации легочного сердца составляет лишь 27-33%. В исследовании Burrows В. [47] в ходе 7-летнего наблюдения за 50 больными ХОБЛ было показано, что легочное сосудистое сопротивление являлось одним из наиболее значимых факторов-предикторов выживаемости больных. Уровень давления в легочной артерии является не только фактором прогноза, но и фактором-предиктором госпитализации больных ХОБЛ. В недавно проведенном исследовании Kessler R. И. [80], включавшем 64 больных ХОБЛ, повышение Рра в покое более 18 мм рт.ст. оказалось наиболее сильным независимым фактором риска госпитализации больных.
Таким образом, рост давления в легочной артерии и развитие дисфункции правого желудочка обусловлены запущенным процессом сосудистого ремоделирования [31]. Долгие годы ремоделирование
правого желудочка протекает без клинического манифеста и начинает привлекать внимание врача только на этапе декомпенсации.
Современные технологии лечения больных ХОБЛ построены на использовании доказавших свою эффективность препаратов, улучшающих бронхиальную проводимость, не имеют к сожалению четких рекомендаций как наиболее эффективно и безопасно бороться с легочной гипертензией и морфофункциональной перестройкой миокарда правого желудочка [42, 43]. К числу основных препаратов для терапии больных ХОБЛ относятся антихолинэргические препараты, рг~ агонисты, теофиллины, ингаляционные глюкокортикостероиды, антибиотики.
Предпринималось множество попыток найти оптимальный вазодилятатор, снижающий ЛГ у пациентов с ХОБЛ. Для этой цели предлагалось использовать блокаторы кальциевых каналов [115], празозин [87], нитраты [56, 71], гидралазин [113, 114]. Несмотря на то, что в некоторых краткосрочных исследованиях была показана способность данных препаратов улучшать показатели легочной гемодинамики, данных об их положительном действии в течение длительного времени (более 3-6 месяцев) практически нет. Кроме того, серьезные побочные эффекты вазодилятаторов ограничивают их использование у больных ХОБЛ. Основным побочным эффектом является усугубление артериальной гипоксемии, связанной с вазодилатацией легочных сосудов в плохо перфузируемых зонах легких. Все вазодилататоры неселективны, вследствие чего воздействуют как на легочное, так и на системное кровообращение, вызывая в итоге системную гипотензию и тахикардию. Эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у больных ХОБЛ также не была подтверждена в продолжительных плацебо-контролируемых
исследованиях [135]. Эффективность сердечных гликозидов у больных ХОБЛ и легочным сердцем была показана при наличии сочетанной патологии левого желудочка [93]. Диуретики следует назначать осторожно, в небольших дозах, так как при развитии правожелудочковой недостаточности сердечный выброс зависит от преднагрузка, и, следовательно, чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может привести к уменьшению объема наполнения правого желудочка и снижению сердечного выброса [90]. Другим побочным эффектом мочегонной терапии является метаболический алкалоз, который у больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью может приводить к угнетению активности дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена [90].
Флеботомия (кровопускание) используется для уменьшения объема внутрисосудистой жидкости и вязкости крови. Флеботомия может привести к снижению давления в легочной артерии (ЛА), повышению толерантности больных к физическим нагрузкам [129]. Показанием к проведению флеботомии является повышение гематокрита выше 65-70%. Целью процедуры является снижение этого показателя до уровня ниже 50% [116].
Таким образом, немногочисленные клинические исследования, построенные на теоретических предсказаниях, не привели к разработке четких рекомендаций для практического врача по ранней диагностике ЛГ и дисфункции правого желудочка и эффективной коррекции этих нарушений у больных ХОБЛ.
ЦЕЛИ РАБОТЫ:
Изучить встречаемость легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка на ранних стадиях ХОБЛ. Разработать подходы к
ранней неинвазивной диагностике легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка у больных ХОБЛ.
Исследовать эффективность применения нитратов для коррекции давления в легочной артерии и дисфункции правого желудочка у больных ХОБЛ.
Оценить клиническую эффективность и безопасность полной блокады РААС у больных с целью коррекции легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка при ХОБЛ.
Для достижения поставленных целей необходимо решить следующие задачи.
Задачи исследования:
изучить уровень среднего давления в легочной артерии и функциональное состояние правого желудочка при ХОБЛ различной тяжести, по данным регистра больных ГКБ № 4;
изучить влияние длительного применения нитратов на уровень давления в легочной артерии и функцию правого желудочка у больных ХОБЛ;
3. разработать метод коррекции легочной гипертензии и
обусловленной ею дисфункции правого желудочка у больных
ХОБЛ путем более полной медикаментозной блокады РААС.
Научная новизна
Впервые на основании регистра, включавшего 320 больных ХОБЛ, получены данные, свидетельствующие о развитии ЛГ и дисфункции правого желудочка уже на ранних этапах болезни. Показана тесная связь между состоянием функции внешнего дыхания (ФВД) у больных ХОБЛ, с одной стороны, уровнем давления в легочной артерии и степенью дисфункции правого желудочка - с другой.
Установлено, что назначение нитратов больным с декомпенсированным легочным сердцем является гемодинамически оправданным и может быть использовано для достижения быстрой стабилизации состояния больного. Более длительное применение нитратов у больных ХОБЛ активизирует нейроэндокринную систему, что ведет к росту давления в легочной артерии и усугублению дисфункции правого желудочка.
Впервые с целью снижения давления в легочной артерии и коррекции функции правого желудочка у больных ХОБЛ использованы препараты для полной блокады РААС. Показана эффективность и безопасность длительной терапии больных с хроническим легочным сердцем антагонистом ATi рецепторов - лозартаном и блокатором альдостерона — альдактоном.
Практическая значимость работы
Показано, что признаки ЛГ и дисфункции правого желудочка формируются уже на ранних стадиях ХОБЛ, что указывает на необходимость динамического контроля за легочной гемодинамикой при появлении первых клинических проявлений ХОБЛ.
При назначении нитратов больным ХОБЛ с легочной гипертензией и дисфункцией правого желудочка целесообразен курсовой подход с использованием максимально переносимых доз препаратов, что позволяет быстро достичь стабилизации состояния больного. Дальнейшее назначение нитратов не оправдано из-за активации на фоне их приема нейроэндокринной системы.
В терапии больных ХОБЛ с легочной гипертензией и дисфункцией правого желудочка должны использоваться препараты для более полной блокады РААС. Длительное наблюдение за больными ХОБЛ,
получающими препараты для более полной блокады РААС, свидетельствует о снижении давления в легочной артерии и стабилизации показателей функции правого желудочка, о повышении качества жизни больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Легочная гипертензия и признаки дисфункции правого
желудочка определяются уже на ранних этапах развития ХОБЛ.
2. Лечение больных ХОБЛ нитратами направлено на быструю
стабилизацию легочной гемодинамики и функции правого желудочка и
должно быть курсовым (до 3-х месяцев).
3. Длительное применение антагониста ATi-рецепторов -
лозартана и блокатора альдостерона — альдактона, направленное на
более полную блокаду РААС, снижает давление в легочной артерии,
улучшает показатели функции правого желудочка, повышает
толерантность больных к физической нагрузке.
Легочная гипертензия и функция правого желудочка
Гипоксемия, сопровождающая любое хроническое легочное заболевание, приводит к вазоконстрикции, которая выполняет как положительную, так и отрицательную роль, запуская процесс сосудистого ремоделирования. Запущенный процесс сосудистого ремоделирования обуславливает рост давления в легочной артерии (ЛА) и развитие дисфункции ПЖ [3,18, 63, 83,96].
В последние годы активно обсуждается роль эндотелия легочных сосудов при ЛГ. Хроническая гипоксемия приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина PG12, простагландина PGE2 и оксида азота (NO) [19, 34].
Особое значение в генезе ЛГ у больных ХОБЛ придается недостаточности высвобождения NO. Во-первых, эндотелийзависимая вазорелаксация при ХОБЛ заметно нарушена, во-вторых, ингибирование NO-синтетазы потенцирует вазоконстрикторный эффект гипоксемии, что говорит о защитной роли NO в предотвращении избыточной гипоксемии [22, 49, 50]. Развитие хронической ЛГ у больных ХОБЛ всегда ассоциировано с развитием структурных изменений сосудистого русла - ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медии, пролиферацией и миграцией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции [10, 90, 98].
К другим структурным факторам, ведущим к развитию ЛГ при ХОБЛ, относятся сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких, что характерно для эмфиземы, компрессия легочных сосудов в результате выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), что так же наблюдается при тяжелой эмфиземе. Еще одной причиной ЛГ у больных ХОБЛ является высокая амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления, которая имеет выраженные гемодинамические последствия, в том числе приводящие и к повышению давления в ЛА [126].
Ремоделирование наиболее выражено в самых мелких легочных артериях, диаметром 51-100 мкм. Следует отметить, что данные изменения касаются всех сосудистых оболочек - интимы, медии, адвентиции [3]. Если причиной утолщения внутренней сосудистой оболочки является прокоагуляция с отложением фибрина, то основной причиной утолщения средней мышечной оболочки является вазоспазм.
Патологические изменения, наблюдающиеся в прекапиллярных сосудах, либо в посткапиллярных, с течением болезни определяются уже как в легочных артериях, так и в легочных венах. При этом обратимые морфологические изменения, к которым относится гипертрофия средней и внутренней сосудистых оболочек, сменяются необратимыми - фиброзом интимы, некротизирующим артериитом, плексогенными поражениями. Эти патологические изменения мелких легочных сосудов приводят к заметному уменьшению суммарного поперечного сечения сосудов малого круга кровообращения, а в следствии этого и к многократному возрастанию общего легочного сосудистого сопротивления [109, 114].
По данным исследований Беленкова Ю.Н. и Чазовой И.Е. [3], общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) у пациентов с легочной гипертензией составляло 1051±101 дин.секхм"5 при норме 216±47 дин.сек.см". Подъем сопротивления сосудов малого круга кровообращения вызывает драматическое возрастание давления в ЛА. У пациентов с ЛГ, по данным авторов, диастолическое давление в ЛА составило 41,0±3,0 мм рт.ст. (от 10 до 120 мм рт.ст. ) при норме 11,8± 1,9 мм рт.ст., а систолическое давление 95,3 ± 4,5 мм рт. ст. (от 60 до 204 мм рт.ст. ) при норме 23,1 ±2,0 мм рт .ст.
В многочисленных исследованиях была показана прогностическая значимость повышения Рра, легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и дисфункции правого желудочка. Пятилетняя выживаемость больных ХОБЛ после появления периферических отеков составляет лишь 27-33% [90]. В исследовании Burrows В. [47] в ходе 7-летнего наблюдения за 50 больными ХОБЛ было показано, что ЛСС являлось одним из наиболее значимых факторов-предикторов выживаемости больных. Ни один из пациентов с уровнем ЛСС выше 550 дин.сек.см"5 не выжил более 3-х лет. По совокупным данным, полученным на основании нескольких долгосрочных исследований, летальность больных ХОБЛ тесно связана со степенью повышения Рра: при уровне Рра 20-30 мм рт.ст. 4-5-летняя выживаемость пациентов составляет 70-90% , при значениях Рра 30-50 мм рт.ст.- 30% , а при тяжелой ЛГ (Рра более 50 мм рт.ст.) 5-летняя выживаемость больных практически равна нулю [127].
Данные изменения (рост ЛСС и ЛГ) приводят к тому, что ПЖ работает в условиях значительных перегрузок, чтобы компенсировать гемодинамические нарушения, возникающие вследствие ремоделирования сосудов малого круга кровообращения.
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спироанализаторе «SPIROVIT» SP 10. Задачами данного исследования являлась оценка тяжести дыхательной недостаточности.
Определялись и автоматически анализировались следующие спирометрические показатели: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ФЖЕЛ - форсированная (экспираторная) жизненная емкость легких, позволяющая определить скоростные показатели легочной вентиляции при форсированном выдохе, характеризующие степень обструкции внутрилегочных воздухоносных путей, ОФВі - объем форсированного выдоха за 1 сек, ОФВ ФЖЕЛ, % - индекс Тиффно.
Биопсия миокарда, дыхательных мышц, икроножных мышц и легочной ткани выполнена у 4-х умерших больных ХОБЛ и 6 пациентов без патологии легких.
Для светооптического исследования биоптаты мышечной и легочной тканей, которые фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, дегидротировали в спиртах возрастающей крепости, заливали в парафин. Изготавливали поперечные срезы толщиной 6-8 мкм. После депарафинирования гистосрезы окрашивали пирофуксином (по ван Гизон) на коллагеновые волокна. Коллагеновые волокна относительно тонкие, фуксинофильны по ван Гизон (окрашены в красный или розовый цвет).
Полученные микропрепараты изучали с использованием световой микроскопии. Морфометрический анализ микропрепаратов и их фотографирование проводились с помощью программы Image-Pro Plus version 3,0 for Windows.
С помощью данной методики в микроперепаратах скелетных мышц и миокарда оценивали расстояние от базальной мембраны капилляра до мышечных волокон в мкм. В микропрепаратах легочной ткани измеряли расстояние от капилляра до альвеолы (альвеолярно-капиллярный барьер).
Данные о степени отложения коллагена в легочной ткани больных ХОБЛ сопоставили с результатами анализа посмертных биоптатов умерших пациентов без патологии легких.
Перед исследованием больные находились на постоянной терапии не менее 2-х недель, диета содержала постоянное количество натрия (не более 3-4 г хлорида натрия в сутки). Кровь для исследования забирали из локтевой вены в положении больного стоя, отделяли сыворотку, которую хранили при температуре -24С.
Для определения содержания альдостерона в сыворотке крови использовали ИФА-наборы фирмы DIAGNOSTIC AUTOMATION, INC.
Исследование основано на принципе конкурентного иммуноферментного анализа. Антиген (альдостерон) без метки, присутствующий в пробе, конкурирует с антигеном с биотиновой меткой за определенное число связывающих антител. Количество антигена с меткой, связавшегося с антителами, обратно пропорционально концентрации антигена без метке в пробе. Несвязавшиеся компоненты удаляются.
После выполнения, согласно инструкции к наборам, процедур проводили фотометрию при длине волны 450 нм. Полученные результаты выражали в пмоль/л.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ. Рассчитывали значения среднего арифметического и стандартного отклонения (М±о). Достоверность различий между группами определяли по критерию Стъюдента при р 0,05. Взаимосвязь параметров оценивали путем расчета коэффициента корреляции г при уровне безошибочного прогноза более 95% (р 0,05).
Давление в легочной артерии и функция правого желудочка...
Результаты проведенного ЭхоКг исследования показали, что уже на ранних стадиях нарушения ФВД у больных ХОБЛ повышается давление в легочной артерии и появляются признаки дисфункции правого желудочка (табл. 6). - достоверное отличие от показателя 1 группы (р 0,05) - достоверное отличие от показателя контрольной группы (р 0,05)
Уже на ранних этапах развития ДН, у больных с умеренными изменениями ФВД, отмечено умеренное, но статистически значимое увеличение давления в ЛА. Так величина давления в ЛА у больных 1 группы составила в среднем 26,3±1,3 мм рт.ст. (колебания от 24,8 до 28,7 мм рт.ст) и была достоверно большей, чем у лиц контрольной группы (р=0,048). В группе больных с более выраженной ДН (2 группа), с выраженными нарушениями ФВД, давление в ЛА в среднем равнялось 34,5±3,6 мм рт.ст. (колебания от 29,4 до 37,2 мм рт.ст.) и было достоверно большим как по сравнению со здоровыми (р 0,01), так и по сравнению с больными, у которых клинические признаки ДН были умеренными (р=0,036).
И, как показали полученные нами данные, уже на ранних этапах развития ДН у больных ХОБЛ определяются признаки диастолической дисфункции правого желудочка. Так у больных ХОБЛ с умеренными нарушениями ФВД (1 группа) отмечено достоверное, по сравнению с контрольной группой, величины Е/А до 0,73±0,05 (колебания от 0,70 до 0,76, р=0,02) и показателя IVRT до 95,9±3,2мс (колебания от 89,5 до 102,8 мс, р 0,05). Отмечено также умеренное увеличение КДР правого желудочка в среднем до 3,4±0,63 см (колебания от 2,8 до 3,6 см, р=0,05),
В группе больных с выраженными нарушениями ФВД (2 группа) регистрировались более значительные нарушения функции правого желудочка. Так достоверно более низким в этой группе были показатель Е/А - 0,68±0,04 (колебания от 0,60 до 0,72, р 0,001) и более высоким показатель IVRT - 104,6±3,1 мс (колебания от 96,3 до 118,8 мс, р 0,05).
Величина КДР выросла у этих больных до 3,8±0,54 см (колебания от 3,0 до 4,2 см), что достоверно больше по сравнению с его величиной у лиц контрольной группы (р 0,01).
Величина ФВ правого желудочка у больных 1 группы равнялась в среднем 48,3±3,6% (колебания от 44,4 до 56,3%) и существенно не отличалась от величины этого показателя в контрольной группе (р 0,05). Во 2 группе ФВ правого желудочка равнялась 40,1 ±1,2% (колебания от 32,4 до 46,1%) и была достоверно более низкой, чем у больных 1 группы (р 0,05) и у лиц контрольной группы (р 0,01).
Таким образом, даже у больных с умеренной ДН ухудшаются значения показателей, отражающих диастолическую функцию правого желудочка, в то время как толщина стенки правого желудочка у больных этой группы, равная в среднем 0,29±0,04 см (колебания от 0,26 до 0,31 см), существенно не отличалась от ее величины у лиц контрольной группы (р 0,05). По мере прогрессирования ДН наблюдается достоверное увеличение этого показателя. Толщина стенки правого желудочка у больных 2 группы была достоверно большей, чем у лиц контрольной группы (р 0,02) и у больных 1 группы (р 0,01), и составляла в среднем 0,36±0,03 см (колебания от 0,29 до 0,39 см).
Следовательно, у больных с умеренными нарушениями ФВД и не имеющих еще клинических признаков легочного сердца, уже отмечается рост среднего давления в ЛА и появляются признаки диастолическои дисфункции правого желудочка. По мере прогрессии ХОБЛ и увеличения нарушений ФВД, существенно нарастают давление в ЛА и дисфункция ПЖ.
Клиническая характеристика пациентов
В группе больных, получавших стандартную терапию (1 группа), отмечена тенденция к снижению толерантности к физической нагрузке за 12 месяцев (табл. 11). Исходно больные этой группы проходили в течение 6 мин. 302,6±18,7 м, спустя 1 мес. - 278,6±16,2 м (р 0,05), спустя 3 и 6 мес. - соответственно 264,4±18,4 м (р 0,05) и 250,8±14,9 м (р 0,05). Через 12 месяцев это расстояние равнялось 241,8+12,3 м (Р 0,05).
На фоне терапии изосорбид-5-мононитратом произошел значимый прирост пройденного за 6 мин. расстояния уже через 1 месяц терапии (рис. 11). Расстояние, пройденное этими больными до начала исследования, равнялось в среднем 312,5±16,2 м, через 1 месяц больные этой группы проходили 359,3+7,7 м (р=0,05), а через 3 месяца 382,5±10, м (р 0,05). Однако затем темпы прироста показателей 6-мин. теста снизились. Через 6 месяцев они смогли преодолеть 391,1+15,9 м (р 0,05), а через 12 мес. расстояние, проходимое за 6 мин. пациентами этой группы снизилось до 345,6±12,8 м, и существенно не отличалось от исходного уровня переносимой нагрузки (р 0,05). Тем не менее, эти показатели были достоверно выше, чем в группе стандартной терапии на протяжении всего периода исследования (р 0,05).
Более значимый прирост проходимого за 6 минут расстояния отмечен в группе «больших доз» изосорбид-5-мононитрата. Прирост расстояния, которое проходили пациенты этой подгруппы через 1 мес. составил 72,3+21,5 м, а через 3 мес. - 102+25 м, что достоверно выше прироста расстояния, проходимого пациентами подгруппы «малых доз» препарата - 41,2±9,5 м и 62,3±14,5 м (р 0,05). Однако спустя 3 месяца отмечалось уменьшение прироста расстояния, проходимого больными группы «больших доз» в течение 6 мин. Прирост показателя 6-мин. теста. у этих пациентов через 6 мес. составил 54,3±16,4 м, а через 12 мес. -42±14,5 м. Прирост этого показателя в подгруппе «малых» доз по сравнению с исходным уровнем составил 40,3+11,5 м и 36,7±13,9 м соответственно (р 0,05).
Таким образом, на фоне приема изосорбид-5-мононитрата наблюдается повышение толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ. Максимальный прирост показателей 6-мин. теста зарегистрирован у больных, получавших «большие дозы» изосорбид-5-мононитрата. Он достигал наибольшего уровня в течение первых трех месяцев лечения, в дальнейшем прирост проходимого расстояния в этой группе пациентов существенно не отличался от этого показателя в группе пациентов, получавших «малые дозы» изосорбид-5-мононитрата.
Содержание альдостерона в крови исследовано у 14 больных 1 группы и у 16 больных 2-й группы до начала лечения, спустя 3, 6 и 12 месяцев (табл. 12).
Результаты исследования показали, что уровень альдостерона в крови был исходно повышен у всех пациентов с ХОБЛ. В группе стандартной терапии он равнялся 520,7±24,3 пмоль/л, а в группе терапии изосорбид-5-мононитратом - 514,3±17,4 пмоль/л (р 0,05).
В ходе наблюдения отмечена четкая тенденция к увеличению содержания альдостерона в крови больных, выраженная в большей степени у больных, получавших изосорбид-5-мононитрат. Спустя 3 мес. от начала терапии уровень альдостерона в группе базовой терапии равнялся 532,3±18,6 пмоль/л (р 0,05), через 6 мес. - до 546,6±22,3 пмоль/л (р 0,05), через 12 мес. - 558,4±19,8 пмоль/л (р 0,05). В группе терапии изосорбид-5-мононитратом уровень альдостерона уже через 3 мес. от начала лечения достиг среднего значения 687,3±12,1 пмоль/л был достоверно более высоким по сравнению с исходным (р=0,0001). Спустя 6 и 12 мес. содержание альдостерона в крови увеличилось до 702,5±21,6 пмоль/л (р=0,0001) и 753,7±24,3 пмоль/л (р=0,0001) соответственно.
Особенно высоким был уровень альдостерона в крови у 9 больных, получавших «большие» дозы изосорбид-5-мононитрата (рис. 12). Он увеличился от исходного уровня 518,4±19,2 пмоль/л до 716,8±20,9 пмоль/л мл спустя 3 мес. (р=0,001), до 765,6±16,3 пмоль/л спустя 6 мес. (р=0,001) и до 789,5±22,4 пмоль/л спустя 12 мес. от начала лечения (р=0,0001).
В группе из 7 больных, получавших «малые» дозы изосорбид-5-мононитрата повышение уровня альдостерона в крови было менее выраженным. Через 3 мес. отмечено его увеличение от исходного, равного 520,5±23,9 пмоль/л до 586,1±20,7 пмоль/л (р 0,05), спустя 6 мес. - 646,2±19,8 пмоль (р=0,05), а спустя 12 мес. - 714,5±16,7 пмоль/л 0X0,01).
![Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ее медикаментозная коррекция на амбулаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4351/199526.png "Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ее медикаментозная коррекция на амбулаторном этапе [Электронный ресурс] Емельянов Валерий Афанасьевич")