Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
1.1. Современные концепции патогенеза ожирения, как ключевого компонента метаболического синдрома 11
1.2.Современные аспекты диетотерапии и медикаментозной коррекции ожирения 31
2. Материалы и методы исследования 42
2.1.Контингент обследованных 42
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 43
2.3.Специальные методы исследования 50
2.4.Методы статистического анализа 53
3. Материалы собственных наблюдений и исследований, их обсуждение 54
3.1.. Тромбоцитариая дисфункция и показатели активности симпатоадреналовой системы у больных ожирением в зависимости от выраженности метаболических нарушений 54
3.2.Тромбоцитарная дисфункция и активность симпатоадреналовой системы в динамике диетотерапии у больных с метаболическим синдромом 70
3.3. Тромбоцитарная дисфункция и активность симпатоадреналовой системы в динамике терапии орлистатом у больных с метаболическим синдромом 85
Заключение 98
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Современные концепции патогенеза ожирения, как ключевого компонента метаболического синдрома
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Тромбоцитариая дисфункция и показатели активности симпатоадреналовой системы у больных ожирением в зависимости от выраженности метаболических нарушений
- Тромбоцитарная дисфункция и активность симпатоадреналовой системы в динамике терапии орлистатом у больных с метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последних лет изучение метаболического синдрома находится в «эпицентре» научных исследований. Этот полигенный сим-птомокомплекс, включающий в себя ожирение, артериальную гипертонию, НТГ и дислипидемию, впервые был введен под названием «метаболический трисиндром» Camus в 1966 году. Позже Reaven подробно описал его, включив в данное понятие периферическую инсулинорези-стентность с последующей компенсаторной гиперинсулинемией и формированием НТГ и/или манифестного СД 2 типа. В настоящее время представления о составляющих данного симптомокомплекса расширились, в их качестве рассматриваются гиперурикемия, микроальбуминурия и некоторые нарушения гемостаза [55,58,108,203].
В «кластере» проявлений метаболического синдрома особое место занимает ожирение, так как именно висцеральная жировая ткань, обладающая гормонально-метаболической активностью, провоцирует развитие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии [2,62,128]. Избыточный вес признан одним из корригируемых факторов риска развития многих заболеваний. Базируясь на данных о росте заболеваемости проспективных исследований, проводившихся в странах Европы, подтверждено, что вес тела является важным прогностическим критерием риска повышенной летальности в молодом и среднем возрасте как среди мужчин, так и среди женщин [134,188]. Интенсивность роста количества больных с ожирением во многих экономически развитых странах мира за последние 20 лет приняла характер эпидемии. В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела имеются в среднем у 30% и 25% городского трудоспособного населения соответ-
ственно [6]. Серьезное беспокойство вызывает распространение данной патологии среди детей и подростков.
Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями [32,48,57,101,102,148,158].
Определенный интерес в ракурсе обсуждаемой проблемы представляют вопросы нарушения гормональной регуляции процессов, сопряженных с развитием ожирения, в особенности, роль инсулина и КА в возникающих нарушениях жирового обмена, так как именно эти гормоны осуществляют регуляцию липолиза и лигюгенеза в тканях организма и влияют на процессы транспорта липидов [83,123,180].
Также в последние годы проведено некоторое количество исследований, выявивших значительные изменения со стороны гемореологи-ческих показателей у больных с абдоминальным ожирением. Исследователями установлено наличие наклонности к предтромботическому состоянию, обусловленному усилением факторов коагуляции, торможением фибринолитической системы, уменьшением антитромботического потенциала сосудитой стенки и усилением коагулирующей активности свертывающей системы крови [5,55,58,108]. Для пациентов с метаболическим синдромом указанные аспекты имеют еще более важное значение, вследствие особенностей физиологии, а именно: диффузного изменения микрососудов, в том числе миокарда, нарушения липидного обмена, активации свободнорадикалыюго окисления, повышения чувствительности к гуморальным вазоконстрикторам, что выявляют даже в отсутствие выраженного патологического процесса [154]. Регулярное стрессовое воздействие ведет к гиперкатехолемии и генерализованной вазоконстрикции, что обусловливает повышенный выброс в кровоток факторов протромбинового ряда, тромбопластина, ускоряющих начальные фазы свертывания. Поскольку катехоламины являются активаторами тромбоцитов, при данных условиях следует ожидать более высокой
активности тромбоцитов и усиления их агрегационной способности, что и обусловило наш интерес к взаимосвязи между параметрами тромбоцитарного гемостаза и показателями активности САС.
Цель работы
Изучить в сравнительном аспекте эффективность влияния курсового применения диетотерапии и орлистата на клинические параметры, спектр липидов и аполипопротеинов плазмы, показатели активности симпатоадреналовой системы и тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом.
Задачи исследования
Оценить особенности показателей дислипидемии, тромбоцитар-ной дисфункции и активности симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом.
Исследовать взаимосвязь показателей липидного спектра, агрегационной способности тромбоцитов и активности симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности клинических компонентов.
Охарактеризовать воздействие курсового применения гипокало-рийной, редуцированной по жировому компоненту диетотерапии на клинические параметры, спектр липидов и аполипопротеинов плазмы, показатели активности симпатоадреналовой системы и тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом.
Оценить в сравнительном аспекте влияние курсового применения диетотерапии и комплексного лечения с использованием орлистата на клинические параметры, спектр липидов и аполипопротеинов плазмы, показатели активности симпатоадреналовой системы и тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования
В результате исследования установлено, что у больных с метаболическим синдромом наблюдается повышение агрегационной активности тромбоцитов, выраженной в наибольшей степени при абдоминально-висцеральном распределении подкожно-жировой клетчатки, а также при морбидном ожирении. Также зарегистрировано изменение суточной экскреции катехоламинов, характеризующееся повышением уровня суточной экскреции адреналина и снижением суточной экскреции норад-реналина, наиболее выраженное при абдоминально-висцеральном распределении подкожно-жировой клетчатки, а также гипертриглицериде-мии. При этом определено, что показатели агрегационной способности тромбоцитов и уровни суточной экскреции адреналина и норадреналина у больных с метаболическим синдромом тесно взаимосвязаны с его клиническими параметрами, а также с показателями дислипидемии.
При сравнительном анализе различных способов коррекции массы тела установлено, что через три месяца применения орлистата в дозе 360 мг/сут на фоне гипокалорийного, редуцированного по жирам пищевого рациона выявлена более выраженная нормализация антропометрических параметров, сопутствующая снижению массы тела, чем при изолированном применении диетотерапии. При этом нормализация массы тела сопровождается изменением агрегационной способности тромбоцитов за счет усиления индуцированной агрегации. Также показано, что у больных с метаболическим синдромом и уровнем суточной экскреции норадреналина более 80 нмоль/сут зарегистрирована более значимая коррекция антропометрических показателей и параметров дислипидемии независимо от применяемого способа лечения ожирения.
Практическая значимость исследования:
Показатели агрегационной способности тромбоцитов, а именно: уровень спонтанной и индуцированной АДФ и ристоцетином агрегации
тромбоцитов рекомендуется использовать в качестве дополнительного критерия диагностики и тяжести клинических проявлений у больных с метаболическим синдромом.
В качестве наиболее эффективного способа коррекции массы тела у больных с метаболическим синдромом рекомендуется использовать назначение орлистата в суточной дозе 360 мг в сочетании с гипокало-рийной, редуцированной по жировому компоненту, диетой в течение не менее трех месяцев. При этом уровень суточной экскреции норадрена-лина (более 80 нмоль/сут) рекомендуется использовать в качестве критерия прогноза эффективности снижения массы тела.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с метаболическим синдромом наблюдается повыше
ние агрегационной активности тромбоцитов и изменение суточной экс
креции катехоламинов, выраженной в наибольшей степени при абдоми
нально-висцеральном распределении подкожно-жировой клетчатки, ате-
рогенной дислипидемии а также при морбидном ожирении.
2. При сравнительном анализе различных способов коррекции
массы тела установлено, что через три месяца применения орлистата в
дозе 360 мг/сут на фоне гипокалорийного, редуцированного по жирам
пищевого рациона имеет место более выраженная нормализация антро
пометрических параметров, сопутствующая снижению массы тела, чем
при изолированном применении диетотерапии. При этом нормализация
массы тела сопровождается изменением агрегационной способности
тромбоцитов за счет усиления индуцированной агрегации.
З.У больных с метаболическим синдромом с уровнем суточной экскреции норадреналина более 80 нмоль/сут отмечена более значимая коррекция антропометрических параметров и показателей дислипидемии независимо от применяемого способа лечения ожирения.
Апробация работы
Состоялась 28 июня 2004г. на совместном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 1 -в зарубежной печати, 11 республиканского уровня и 6 в местной печати. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии (Тюмень, 2003); ежегодной международной конференции — выставке «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003); X и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» в г. Москве в 2003 и 2004 гг.; школе-семинаре «Актуальные вопросы терапии ожирения» (Тюмень, 2003); научно-практической конференции «Профилактика и лечение атеросклероза» (Тюмень, 2004).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 106 отечественных и 150 иностранных источников. Работа содержит 36 таблиц и 3 рисунка.
Современные концепции патогенеза ожирения, как ключевого компонента метаболического синдрома
Ожирение — хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива.
Отношение официальной медицины к ожирению коренным образом изменилось за последние два десятилетия. Избыточный вес признан одним из корригируемых факторов риска развития многих заболеваний. Базируясь на данных о росте заболеваемости проспективных исследований, проводившихся в странах Европы, подтверждено, что вес тела является важным прогностическим критерием риска повышенной летальности в молодом и среднем возрасте как среди мужчин, так и среди женщин [134,188]. Интенсивность роста количества больных с ожирением во многих экономически развитых странах мира за последние 20 лет приняла характер эпидемии. В большинстве стран Западной Европы частота встречаемости избыточной массы тела среди взрослого населения превышает 50%, а число больных ожирением составляет 32%. В США за последние 10 лет наблюдается удвоение количества людей с данным заболеванием. Более чем у трети (35%) взрослых американцев масса тела избыточная, а более четверти (26%) страдают ожирением [42,204,206]. В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела имеются в среднем у 30% и 25% городского трудоспособного населения соответственно [6]. Серьезное беспокойство вызывает распространение данной патологии среди детей и подростков. Эксперты ВОЗ предполагают, что эпидемия ожирения будет продолжать распространяться, а число больных с избыточной массой тела к 2025 г. увеличится вдвое [134].
Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями [32,48,57,101,102,148,158]. Избыточная масса тела — самый мощный фактор риска развития сахарного диабета 2 типа, до 90% пациентов с данным заболеванием страдают ожирением [30,93,201]. Излишний вес способствует развитию инсулинорезистентности (ИР) и компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), которые и являются патогенетической основой развития инсулинонезависимого СД [22,105,106,241].
Абдоминальное ожирение (АО) способствует возникновению нарушений липидного спектра крови, наиболее часто проявляющихся дис-липидемией, характеризующейся повышенным содержанием свободных жирных кислот (СЖК), триглицеридов (ТГ) и снижением уровня липо-протеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [3,16,158,193,205,210,236]. Сочетание подобных факторов приводит к раннему развитию атеросклероза, ИБС, АГ и уменьшению общей продолжительности жизни [8,52,57,72,179,188,248].
У женщин ожирение сопровождается высокой частотой ановуля-ций, нарушениями менструального цикла [49], бесплодием, ассоциированными с нарушениями секреции половых гормонов [41,78], гиперплазией и полипозом эндометрия, а также в 10 раз повышается риск развития рака эндометрия шейки матки, яичников, молочных желез [50,74,87,235].
Вызываемая ожирением механическая нагрузка тоже является причиной многочисленных клинических проблем, в том числе таких, как одышка, снижение жизненной емкости легких и апноэ во сне [178,189]. Поимо постоянного стресса для больного, эти нарушения также повышают риск смерти больных ожирением при проведении общего наркоза в процессе оперативных вмешательств [172]. В связи с наличием избыточной массы тела, происходит увеличение нагрузки на костно-мышечную систему, что неблагоприятно влияет на течение заболеваний опорно-двигательного аппарата и нередко приводит к инвалидизации пациентов [19,33,211].
Нельзя игнорировать и психосоциальные последствия избыточной массы тела. Люди с ожирением подвергаются дискриминации при устройстве на работу и во многих других ситуациях. Это приводит к появлению у них чувства изоляции и депрессии, которые могут потребовать консультации у психолога и психиатрического лечения [80].
В связи с этим, требуется дальнейшее более глубокое изучение этиологии, патогенеза и клиники самого заболевания и оценки эффективности его терапии.
Основным диагностическим критерием ожирения является избыток общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. В настоящее время Международная группа по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force - IOTF) для количественной оценки массы тела рекомендует пользоваться сочетанием двух антропометрических показателей - индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ).
ИМТ рассчитывается как частное от деления массы тела пациента в килограммах на квадрат роста в метрах. Нормальный диапазон состав-ляет от 18,5 до 24,9 кг/м . Значения ИМТ от 25,0 до 29,9 кт/м являются критерием избыточной массы тела. В зависимости от величины ИМТ выделяют три степени ожирения: I степень - 30,0-34,9 кт/м2, II степень - 35,0-39,9 кг/м% III степень (морбидное ожирение) - 40,0 кт/м и более. В многочисленных эпидемиологических исследованиях была выявлена четкая корреляция между значениями ИМТ и риском заболеваемости и смертностью больных с избыточной массой тела [109,110,124]. Существуют таблицы, в которых представлены уже выполненные расчеты ИМТ. Простым и высокоинформативным индикатором степени риска, обусловленного наличием центрального (висцерального) распределения жировой ткани, является увеличение ОТ [15,66,252]. Критерием диагностики абдоминального типа ожирения служит значение ОТ более 102 см у мужчин н более 88 см у женщин. Объективизировать представление о типе жировых отложений также позволяют исследования компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
По тину отложения жировой ткани выделяют: абдоминальное (ан-дроидное, центральное); гипоидное (ягодично-бедренное) и смешанное ожирение. Имеются данные о том, что именно висцеральная жировая ткань, обладающая гормонально-метаболической активностью, провоцирует развитие ИР и ГИ [2,62,128], что является ключевым звеном в формировании МС [168,160].
Клиническая характеристика обследованных больных
Объектом настоящего исследования являлись 94 больных с различными клиническими проявлениями МС. Обязательным критерием включения в группу исследования было наличие ожирения (ИМТ 30,0 кг/м ) и/или ОТ 102см у мужчин и 88см у женщин. Согласно рекомендациям, разработанным Adult Treatment Panel III [ATP III, 2001] для диагностирования МС, также необходимым было наличие двух из следующих факторов риска: АГ (АД 130/85 мм рт.ст.), ТГ 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин.
Необходимо отметить, что из группы исследования исключались пациенты с выраженными нарушениями углеводного обмена (НТГ и СД), эндокринными формами ожирения, патологией почек, АГ II и III степени, наличием ИБС, ОНМК в анамнезе, геморрагических диатезов и нарушений пищевого поведения.
Группа обследованных лиц была представлена 31 мужчиной и 63 женщинами, средний возраст которых составил 43,4±1,5 года. Двадцать шесть больных получали комплексную терапию ожирения, включающую гипокалорииную гиполипидемическую диету и орлистат 360 мг в сутки в течение трех месяцев, другой части больных (32 человека) было рекомендовано немедикаментозное лечение (диета) в течение аналогичного периода. Остальные 36 пациентов составили группу сравнения. Тщательное обследование больных позволило отобрать для наблюдения примерно однородный контингент обследуемых, без выраженной сопутствующей патологии. Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (21 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 34 до 48 лет, средний возраст которых составил 41,8±2,4 года. Амбулаторный прием больных, их обследование, наблюдение и терапия проводились на базе «Института терапии» Тюменского отделения ЮУНЦ РАМН в течение 2001-2004 гг. У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, мочевой кислоты, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, фибриногена плазмы. Инструментальные методы включали ЭКГ, при необходимости гастороскопию, УЗС органов брюшной полости, УЗС щитовидной железы. Под нашим наблюдением находились 94 больных ожирением с различными клиническими проявлениями МС в возрасте от 21 до 56 лет. Средний возраст в группе составил 43,4+1,5 года. Распределение обследованных больных по возрасту представлено в табл. 1. Диагноз ожирения устанавливался в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force - IOTF) [1997] в зависимости от значения ИМТ. Всем больным проводилось антропометрическое обследование, включающее измерение роста, массы тела и ОТ. Для количественной оценки степени ожирения рассчитывался показатель ИМТ, представляющий частное от деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. В зависимости от величины ИМТ выделяли три степени ожи-рения: I степень - 30,0-34,9 кг/м , II степень - 35,0-39,9 кг/м , III сте-пень (морбидное ожирение) - 40,0 кг/м и более. Согласно принятым в настоящее время критериям, в табл. 2 приведено распределение обследованных больных в зависимости от выраженности ожирения. Представленные данные свидетельствуют, что более чем у половины обследованных пациентов (64,9%) диагностировано ожирение I степени, у четверти больных (22,3%) ожирение II степени. Меньшее количество (12,8%) составила группа с резко выраженным, или морбид-ным, ожирением.
Простым и высокоинформативным индикатором степени риска формирования метаболических нарушений, обусловленного наличием центрального (висцерального) распределения жировой ткани, является увеличение ОТ. Именно висцеральная жировая ткань, обладающая гормонально-метаболической активностью, провоцирует развитие инсули-норезистентности и гиперинсулинемии, что является ключевым звеном в формировании МС [160,168,252]. Критерием диагностики АО служит значение ОТ более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин.
Объективизировать представление о типе жировых отложений в группе обследуемых лиц позволяют данные, представленные в табл. 3. Приведенные данные демонстрируют количественное преимущество больных с центральным (абдоминальным) типом распределения жировой ткани (85,1%). Ожирение также является главным и потенциально корригируемым фактором риска нарушений углеводного обмена. Частота развития НТГ, ИР и СД 2 типа у лиц с ИМТ 30 кг/м возрастает в несколько десятков раз по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. В нашем исследовании уровень глюкозы плазмы натощак у больных распределился следующим образом. В соответствии с вышеуказанными результатами, у 55 (58,5%) обследованных пациентов уровень глюкозы не превышал 5,0 ммоль/л, а у остальной группы — 39 (41,5%) больных был не более 6,1 ммоль/л. Средний уровень гликемии данного контингента составил 4,8±0,7 ммоль/л.
Приведенный в табл. 5 анализ сопутствующей патологии обследованных больных с МС выявил, что 22 (23,4%) страдали хронической патологией ЖКТ (гастрит, холецистит, желчнокаменная и язвенная болезнь), вне обострения. У 32(34%) пациентов были зарегистрированы остеохондроз различных отделов позвоночника или остеоартроз на момент обследования без клиники обострения, что является показательным в плане неблагоприятного влияния на развитие заболеваний опорно-двигательного аппарата вследствие увеличения нагрузки на костно-мышечную систему. Трое больных страдали мочекаменной болезнью, без признаков хронической почечной недостаточности. У 7 женщин, средний возраст которых составил 36,5+1,7года, были выявлены различные овариально-менструальные дисфункции, включающие в себя нарушения менструального цикла, бесплодие, ассоциированное с нарушением секреции половых гормонов, гиперплазию и полипоз эндометрия. АГ была зарегистрирована у 21 больного (22%), при этом на время обследования АД было стабилизировано.
Диагностика и оценка степени тяжести АГ осуществлялась в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертонии (ВОЗ/МОАГ, 1999). Помимо уровней систолического АД (САД) и диа-столического АД (ДАД), анализировались факторы риска, поражение органов-мишеней, клинически ассоциированные заболевания, анализ анамнестических данных и проводимое лечение на момент обследования.
Тромбоцитариая дисфункция и показатели активности симпатоадреналовой системы у больных ожирением в зависимости от выраженности метаболических нарушений
В последние годы были проведены исследования, выявившие значительные изменения со стороны гемореологических показателей у больных с АО. Исследователями установлено наличие наклонности к иредтромботическому состоянию, обусловленному усилением факторов коагуляции, торможением фибринолитической системы, уменьшением антитромботического потенциала сосудистой стенки и усилением коагулирующей активности свертывающей системы крови [5,55,58,108]. Для пациентов с ожирением указанные аспекты имеют еще более важное значение, вследствие сопутствующих патофизиологических изменений, а именно: диффузного изменения микрососудов, в том числе миокарда, нарушения липидного обмена, активации свободнорадикального окисления, повышения чувствительности к гуморальным вазоконстрикторам, что выявляется даже при отсутствии выраженного патологического процесса [154]. По мнению исследователей, регулярное стрессовое воздействие, свойственное для метаболизма при значительном избытке массы тела, приводит к гиперкатехолемии и генерализованной вазоконстрикции, что обусловливает повышенный выброс в кровоток факторов протромбино-вого ряда и тромбопластина, ускоряющих начальные фазы свертывания крови. Поскольку КА являются непосредственными активаторами Тр, при данных условиях следует ожидать более высокой их активности и усиления агрегационнон способности, что и обусловило наш интерес к взаимосвязи между параметрами тромбоцитарного гемостаза и показа телями активности САС при ожирении с различными метаболическими нарушениями. Исходя из данных предпосылок, первым этапом исследования было изучение параметров агрегационной способности Тр у больных ожирением. При анализе агрегатограмм определялись: значения максимальной агрегации (МА), максимальной скорости агрегации (тангенс угла наклона кривой агрегатограммы к оси абсцисс - tg а) и время ее достижения (Т tg а). Максимальный размер агрегатов (МРА) оценивали по данным измерения их диаметра. В качестве индукторов агрегации применялись АДФ — 0,5 мкмоль/мл и ристоцетин в концентрации 1,5%. Число тромбоцитов определяли по Габбасову З.А. (1992). Характеристика основных показателей тромбоцитарного гемостаза у обследуемых лиц представлена в табл. 8. максимальной скорости; р — значения двустороннего критерия t-Стьюдента с поправкой Тьюки для парных величин.
Как следует из представленных в табл. 8 данных, у больных с МС по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц наблюдались изменения агрегационной способности тромбоцитов, которые в основном касались параметров АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Они характеризовались статистически значимым возрастанием значений МА на 45,8% (р=0,033), а также отчетливой тенденцией к увеличению времени достижения максимальной скорости агрегации (tg а), в то время как скорость реакции и размер агрегатов остались практически неизменными.
Следует отметить, что отличие между числом тромбоцитов у здоровых лиц и больных с МС было незначительным и составило в первой группе 518,79±21,79 тыс/мкл, а во второй - 469,09±16,12 тыс/мкл, что является средними значениями нормы. Также достоверных различий не было выявлено при определении оптической плотности агрегатов — 0,72±0,07 у.е. и 0,66±0,02 у.е. в группах соответственно, что также входило в рамки нормального диапазона значений.
Несмотря на многочисленные исследования, механизм агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, изучен недостаточно. Однако установлено, что мембраны тромбоцитов имеют специфические рецепторные комплексы, которые способны связываться с АДФ. Образование комплекса «АДФ - рецептор тромбоцитов» является энергетически зависимой реакцией, осуществляемой только активными в метаболическом отношении тромбоцитами [Балуда В.П., 1990; Шестакова М.В., 2001;]. Таким образом, показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в определенной мере могут свидетельствовать о существующем потенциале и степени реактивности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза (рис.2).
Тромбоцитарная дисфункция и активность симпатоадреналовой системы в динамике терапии орлистатом у больных с метаболическим синдромом
Неблагоприятное влияние сопутствующего ожирения на клиническую симптоматику сопряженных заболеваний определило наш интерес к медикаментозной коррекции избыточного веса с использованием ингибиторов липаз, способствующих уменьшению абсорбции поглощаемых жиров. Орлистат («Ксеникал», фирма «Roch») - химически синтезированная производная липостатина (натуральный продукт бактерии Streptomyces toxytrinici), является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в абсорбции жира из пищеварительного тракта. Особенностью препарата является его способность практически на треть блокировать расщепление жиров пищевого рациона, увеличивать экскрецию ТГ, СЖК и мопоглицеридов с фекалиями примерно до 1/3 поглощенного количества и практически не всасываться в желудочно-кишечном тракте (менее чем 1%), что позволяет характеризовать его как метаболически инертный.
Эффективность ингибиторов липаз в плане коррекции избыточного веса и влияние орлистата на антропометрические, биохимические показатели, параметры тромбоцитарного гемостаза и активность САС оценивали при курсовом использовании препарата в группе из 26 больных с МС. У 14 (53,8%о) из них было диагностировано ожирение I степени, 7 (26,9%) пациентов имели ожирение II степени, а у 5 (19,3%) лиц ИМТ превышал 40 кг/м .
Орлистат принимался в дозе 120 мг 3 раза в день с основными приемами пищи в течение трех месяцев. Все больные во время лечения находились на сбалансированной, умеренно гипокалорийной диете, редуцированной по жировому компоненту (значения среднесуточного содержания жиров не более 30%). Расчет калорийности принимаемой пищи, количества поглощенных нутриентов и разработка индивидуальных однодневных и недельных меню-раскладок 4-х разового питания осуществлялись индивидуально в процессе амбулаторного приема. Средняя суточная калорийность рациона питания у больных с МС на фоне всего периода приема орлнстата составила 1800 ккал.
В протокол исследования входили еженедельные объективные осмотры больных, контроль антропометрических, биохимических параметров, изучение динамики показателей тромбоцитарного гемостаза и активности САС до и после лечения.
По результатам исследования установлено, что курсовое использование орлнстата приводит к улучшению самочувствия, значимому снижению массы тела пациентов и нормализации имеющихся метаболических нарушений. В целом препарат хорошо переносится, а из побочных эффектов 28% пациентов отметили периодическое учащение дефекации, 86%) появление "жирного" стула в течение 1-2 суток после приема препарата. Данные эффекты расценивались как показатель эффективного действия препарата и корректировались с помощью изменения рациона пациента.
Основные показатели динамики антропометрических параметров при курсовой терапии орлистатом представлены в табл. 27. Установлено, что применение орлистата приводит к достоверному снижению веса (в среднем на 7,3±0,5 кг), что в целом по группе составило 7,3% от изначального веса. При этом максимальная потеря веса составила 11,5 кг, а минимальная - 3,8 кг. Отмечено достоверное снижение ИМТ (р 0,0001) и ОТ (р=0,0002). Необходимо заметить, что данные показатели достоверно превысили аналогичные на фоне диетотерапии.
Коррекция антропометрических данных также сопровождалась положительными сдвигами со стороны гемодинамики, биохимических показателей и липидного спектра плазмы (данные табл.28).
По результатам нашего наблюдения, снижение АД также началось уже в первую неделю приема препарата. После трех месяцев терапии снижение САД составило в среднем 3,4 мм рт.ст. (2,6% от исходных показателей), а уменьшение ДАД, в свою очередь, 6,5 мм рт.ст. (7,3%).
Курсовой прием орлистата в сочетании с умеренно гипокалорий-ной диетой также оказал благоприятное влияние на уровень гликемии, который достоверно снизился в среднем на 0,3 ммоль/л, что составило 6,7% от исходного уровня. Учитывая значение данного показателя как одного из индикаторов ИР/ГИ при МС, а также фактора, детерминирующего развитие клинически манифестных нарушений углеводного обмена, значимое снижение уровня гликемии, наблюдающееся у обследованных больных, демонстрирует снижение риска развития СД 2 типа при активном снижении массы тела.
По представленным данным, у наблюдаемых лиц регистрировались исходные выраженные изменения липидного спектра плазмы по сравнению с целевыми уровнями (снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровня ХС ЛПОНП и гиперхолестеринемия). Анализируя результаты исследования липидного обмена у больных с МС, мы обнаружили гиперхолестеринемию у 72,2% больных: пограничные цифры общего холестерина - у 36,8% больных, высокие - у 35,4%. Средний уровень ОХС плазмы до терапии препаратом по сравнению с его целевыми значениями (5,0 ммоль/л) для больных с МС составил 5,3±0,8 ммоль/л. После применения комплексной терапии с использованием орлистата уровень ОХС достоверно снизился до 4,8+0,6 ммоль/л на 8,3% от исходного значения данного показателя. Также после курсовой терапии орлистатом зарегистрировано статистически значимое снижение уровня ТГ па 0,2 ммоль/л, что составило 14,2% от исходных значений параметра. Каких-либо достоверных изменений других липидных фракций после курсовой терапии орлистатом зарегистрировано не было.
Таким образом, произошло значимое достоверное снижение уровня основных клинических и биохимических параметров, составляющих «кластер» МС. При этом динамика их изменений значительно превысила таковую на фоне диетотерапии.
