Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. вегетативно-сосудистые нарушения при шейных дорсопатях: этиопатогенез, современные методы коррекции
1.1. Краткая анатомо-физиологическая характеристика вегетативной нервной системы, основные методы исследования 10
1.2.Современные этиопатогенетические аспекты шейных дорсопатий 1.3.Состояние вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики при шейных дорсопатиях 18
1.4.Современные подходы к консервативному лечению шейно-черепного синдрома 24
1.5.Низкоинтенсивная физиотерапия в комплексном лечении больных с шейно-черепным синдромом -
ГЛАВА II Материал и методы исследования 32
2.1 . Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2. Методы общеклинического и неврологического обследования 36
2.3.Специальные методы исследования 39
2.4. Методика дифференцированного применения лазеро- и КВЧ-терапии в коррекции вегетативно-сосудистых нарушений у больных . с ШЧС
2.5. Статистическая обработка материалов исследования 51
Глава III. Состояние вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и психофизиологических показателей у лиц с шейно-черепным синдромом 52
3.1. Особенности вегетативной регуляции у пациентов с шейно-черепным синдромом
3.2. Состояние церебральной гемодинамики у лиц с шейно-черепным синдромом в зависимости от особенностей вегетативной регуляции
3.3.Состояние психофизиологических показателей у лиц с шейно-черепным синдромом в зависимости от типов вегетативной регуляции
Глава IV. Динамика показателей вегетативной регуляции и мозгового кровообращения при шейно- черепном синдроме на фоне дифференцированного воздействия лазеротерапии и квч-пунктуры 72
4.1. Динамика вегетативных показателей у лиц с ШЧС на фоне стандартной терапии и лечения, оптимизированного низкоинтенсивными физическими факторами 72
4.2. Динамика состояния церебральной гемодинамики у лиц с ШЧС на фоне стандартной и оптимизированной низкоинтенсивными физическими факторами терапии 82
4.3. Динамика психофизиологических показателей у лиц с ШЧС в группах стандартного лечения и оптимизированного низкоинтенсивными физическими факторами 89
Обсуждение собственных результатов 98
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список использованной литературы 120
- Краткая анатомо-физиологическая характеристика вегетативной нервной системы, основные методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Особенности вегетативной регуляции у пациентов с шейно-черепным синдромом
- Динамика вегетативных показателей у лиц с ШЧС на фоне стандартной терапии и лечения, оптимизированного низкоинтенсивными физическими факторами
Введение к работе
Актуальносить темы. Вертеброгенная патология манифестирует в наиболее работоспособном возрасте, что ставит ее диагностику и лечение в ряд важнейших социально-экономических проблем (Жулев Н.М., 2001; Яхно Н.Н. и др., 2001; Kovacs F. et al., 2007). Известно, что в России заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место по дням и третье - по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней (Шостак Н.А., 2005). Острые дорсалгии отмечаются у 80-100% населения, у 20% имеют место хронические спондилогенные боли (Алексеев В.В., 2004). Склонность дорсопатий к затяжному рецидивирующему течению приводит к инвалидизации взрослого населения, сопоставимой по частоте лишь с патологией сердечно-сосудистой системы (Бондарь И.А., 2001; Кузнецов' В.Ф., 2004; Hurwitz et al., 2006). При этом поражения шейного отдела позвоночника занимают второе место после пояснично-крестцового (Ситель А.Б., 2000; Попелянский Я.Ю., 2003).
Значительную роль в снижении качества жизни пациентов с шейными дорсопатиями играют вегетативно-сосудистые нарушения (Вибере Д. и др., 1999; Вейн A.M., 2003; Hill J.C. et al., 2007). Согласно Международной классификации болезней X пересмотра в рамках вегетативно-сосудистых расстройств на фоне шейных дорсопатий выделяется шейно-черепной синдром, которому соответствуют распространенные ранее термины «задний шейный симпатический синдром» и «синдром позвоночной артерии». К основным проявлениям заболевания относятся цервикалгии, вегетативные нарушения в виде цефалгий, кохлеовестибулярные и зрительные расстройства (Дуус П., 1998., Шмидт И.Р., 2001), выявляемые у 40-65% пациентов с шейными дорсопатиями (Попелянский Я.Ю., 2003, Кузнецов В.Ф., 2004; Игнатова Т.В. и др., 2005). Дисфункция автономной нервной системы при шейно-черепном синдроме приводит к спазму позвоночной артерии и вертебробазилярной ишемии (Вознесенская Т.Г., 2000, Шмидт
И.Р., 2001), при этом патология мозгового кровообращения носит преимущественно рефлекторный характер (Гусев Е.И., 2001, Шихотинов В.В., 2005). В литературе недостаточно сведений о состоянии вегетативной регуляции у лиц с шейно-черепным синдромом и ее взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики (Попелянский Я.Ю., 2003, Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004). Изучение особенностей вегетативного статуса у лиц с шейно-черепным синдромом важно не только для уточнения механизмов формирования вертеброгенной цереброваскулярной болезни, но и для оптимального выбора лечебно-профилактических мероприятий.
Результаты общепринятой терапии шейно-черепного синдрома не всегда удовлетворяют врачей и пациентов, что делает актуальным поиск современных методов коррекции, к которым относятся низкоинтенсивное лазерное и крайневысокочастотное излучения (Чуян Е.Н., 2003; Шток В.Н., 2006; Москвин СВ., Купеев В.Г., 2007, Michels Т. et al., 2007). Данные лечебные физические факторы, имея разнонаправленное влияние на симпатическую и парасимпатическую регуляцию, оптимизируют мозговое кровообращение и метаболизм ишемизированной ткани (Козлов В.И., 2001, Дробышев В.А., 2004; Москвин С. В., Буйлин В.А., 2006; Hoving J.L. et al., 2007). Указанное делает перспективным разработку дифференцированных (в зависимости от особенностей вегетативного статуса пациента) программ лазерной и крайневысокочастотной терапии шейно-черепного синдрома (Скупченко В.В., 1999, Михайлов В.М., 2000, Мусаев А.В., Балакишиева Ф.К., 2006; Боголюбов В.М., 2007).
В литературе отсутствует опыт дифференцированного применения лазерной и крайневысокочастотной терапии при данной патологии, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: выявить особенности вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у лиц с шейно-черепным синдромом и разработать патогенетически обоснованные программы лечения.
7 Задачи исследования:
1.Провести исследование вегетативной регуляции у больных шейно-черепным синдромом на основе показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца.
2.Оценить состояние мозгового кровообращения и
психофизиологические характеристики у лиц с шейно-черепным синдромом в зависимости от особенностей вегетативной регуляции.
З.Разработать патогенетически обоснованные программы коррекции вегетативно-сосудистых расстройств.у больных шейно-черепным синдромом с использованием лазерной и краиневысокочастотнои терапии и оценить их эффективность в сравнении с общепринятым лечением.
Научная новизна
Впервые выделены два патогенетических варианта шейно-черепного синдрома. Первый вариант характеризуется дисфункцией сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, которая связана с поражением шейного отдела позвоночника и проявляется преобладанием парасимпатической активности, что отражает вертеброгенные влияния на вегетативную регуляцию. При втором варианте наблюдается дисфункция надсегментарных структур автономной нервной системы, проявляющаяся психовегетативной симптоматикой и активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловлено влиянием высшей нервной деятельности на вегетативную регуляцию.
Впервые выявлено, что у пациентов с шейно-черепным синдромом состояние параметров церебральной гемодинамики зависит от активности определенных звеньев вегетативной регуляции, а именно: на фоне преобладания парасимпатического отдела снижается объемная скорость кровотока в позвоночной артерии вследствие ее рефлекторного спазма. Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы способствует повышению периферического сосудистого сопротивления в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и характеризуется снижением
" 8 объемной скорости кровотока, а также увеличением индекса пульсации в сонных и позвоночных артериях, что отражает особенности патогенеза сосудистых нарушений при данном синдроме.
Патогенетически обосновано дифференцированное (в зависимости от исходного состояния вегетативной нервной системы) применение различных методов коррекции: при симпатикотонии более эффективно низкоинтенсивное лазерное излучение, а при преобладании парасимпатических влияний . - комбинация крайневысокочастотной пунктуры и лазеротерапии.
Практическая значимость
На основе выявленных особенностей вегетативной регуляции у лиц с шейно-черепным синдромом разработаны дифференцированные программы коррекции вегетативных и цереброваскулярных нарушений, включающие-низкоинтенсивное лазерное и крайневысокочастотное излучение.
Показано, что лазеротерапию следует использовать у пациентов с преобладанием симпатических влияний, что приводит к улучшению показателей церебральной гемодинамики и психофизиологического статуса у больных шейно-черепным синдромом на фоне повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Установлено, что комбинированное воздействие
крайневысокочастотным и низкоинтёнсивным лазерным излучением следует применять у лиц со стимуляцией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что оптимизирует показатели мозгового кровообращения и психофизиологические параметры у пациентов с шейно-черепным синдромом, повышая активность симпатических влияний.
Показано, что разработанные программы лазерной и крайневысокочастотной терапии увеличивают период ремиссии в 1,4 раза у больных шейно-черепным синдромом по сравнению со стандартным лечением.
9 Положения, выносимые на защиту
Ведущим звеном формирования и прогрессирования нарушений мозгового кровообращения при шейно-черепном синдроме является вегетативная дисфункция, имеющая вертеброгенный и психогенный генез.
Преобладание в генезе шейно-черепного синдрома психогенного или вергеброгенного фактора определяет направленность изменений вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и психофизиологических параметров.
3. Лечебные программы, учитывающие состояние вегетативной
регуляции, эффективно корригируют вегетативные нарушения,
церебральную гемодинамику, а также психофизиологический статус у
пациентов с шейно-черепным синдромом.
Краткая анатомо-физиологическая характеристика вегетативной нервной системы, основные методы исследования
Вегетативная (автономная или висцеральная) нервная система (ВНС) является частью нервной системы, осуществляющей регуляцию функций внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов, гладких и частично поперечнополосатых мышц (Вейн А. М., 1971, 2000). Она включает в себя два отдела: надсегментарный и сегментарный, кроме того, в ВНС выделяются симпатическая и парасимпатическая части, связанные соответственно с адренергическими и холинергическими нейротрансмиттерными механизмами (Гринштейн A.M., 1971; Черниговский В.Н., 1981; Дуус П., 1998). К сегментарному аппарату ВНС относятся вегетативные ядра ствола и боковых рогов спинного мозга, узлы truncus sympathicus, симпатические и парасимпатические волокна в составе спинномозговых, а также вегетативных нервов и сплетений, интрамуральные элементы. Симпатические нейроны представлены в шейном, грудном и поясничном отделах спинного мозга, парасимпатические - на крестцовом спинальном уровне, а также в вегетативных ядрах черепномозговых нервов (Скок В.И., 1970; Ноздрачев А.Д., 1984; Орлов Р.С., 2005).
Парасимпатическая иннервация существенно уступает симпатической по распространенности, поэтому эффекты симпатического раздражения более диффузны и генерализованны, парасимпатического - менее глобальны, более локальны (Баевский P.M., 2000; Вейн А. М., 2003). Стимуляция симпатической нервной системы (СНС) приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений, скорости проведения возбуждения по проводящей системе сердца, к повышению артериального давления, вызывает дилятацию сосудов сердца и констрикцию сосудов других органов (Черниговский В.Н., 1981; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001). Стимуляция парасимпатической нервной системы (ПСНС) проявляется обратными эффектами биомеханики сердца (Kantor В. et al., 1997). Сосуды в большей степени подвержены симпатической иннервации, ПСНС прямого действия на них не оказывает, однако многоуровневые (вплоть до коры больших полушарий) структурные связи обеих подсистем ВНС обеспечивают косвенное влияние парасимпатики на артериальное давление и сосудистый тонус (Михайленко А.А. и др., 1997; Kerut Е. К. et al., 1999). В целом, кардиоваскулярная система прямо контролируется ВНС, которая, с одной стороны, осуществляет регуляторные функции на уровне целого организма, а с другой - находится под многоуровневым контролем мозговых образований и процессов (Гинецинский А.Г., 1923).
Надсегментарные автономные структуры управляют сегментарным вегетативным аппаратом и осуществляют функцию вегетосоматической и психоэмоциональной интеграции (Вейн AM., 2003). К ним относятся высшие автономные центры, расположенные в моторной, премоторной и орбитальной зонах коры головного мозга, а также гипоталамолимбикоретикулярный комплекс (Гельгорн Э., 1948). Раздражение этих структур не влечет за собой строго специфической вегетативной реакции и обычно вызывает сочетанные психические, соматические и вегетативные сдвиги. На данном уровне отсутствует четкое подразделение на симпатические и парасимпатические отделы.
В рамках надсегментарного автономного отдела принято выделять две подсистемы: эрготропную и трофотропную (Скупченко В.В., 1999; Орлов Р.С, 2005). Первая способствует приспособлению к меняющимся условиям внешней среды, обеспечивая психическую и моторную активность, регулирует течение катаболических процессов. В процессе реализации функций эрготропной системы широко используется сегментарный симпатический аппарат и его эффекты. Трофотропная система способствует поддержанию гомеостатического равновесия, обеспечивая нутритивные функции, стимулирует анаболические процессы. При своей активности трофотропная система мобилизует вагоинсулярные механизмы парасимпатический сегментарный аппарат (Вейн A.M., 2003).
Согласно теории фазотонного гомеостаза (Скупченко В.В., 1994, 1999) вегетативное и нейромоторное регулирование имеет ряд принципиально общих системных структурно-функциональных признаков. Нейромоторная регуляция, так же, как и вегетативная, реализуется единым системным нейродинамическим механизмом, в котором существует тесная связь между тонической моторной системой и парасимпатическим отделом ВНС (тонический моторно-вегетативный системокомплекс), а также между фазической моторной системой и симпатическим отделом ВНС (фазический моторно-вегетативный системокомплекс).
Клиническая характеристика обследованных больных
За период с 2004 по 2006 год на базе отделения восстановительного лечения МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска (главный врач - профессор Л.А. Шпагина)-. обследовано 136 больных (72 женщины и 64 мужчины) в возрасте 25-49 лет с верифицированным шейно-черепным синдромом; средний возраст пациентов,составил 41,5 ±3,1 года.
Средняя продолжительность заболевания к. моменту обследования достигала 3,4±0,52 лет. Шейно-черепной синдром был впервые выявлен у 20,6% пациентов, у остальных пациентов обострения в среднем возникали 1-2 раза в год.
В группу контроля вошли 30 практически здоровых лиц, соответствующих группе обследованных пациентов по возрасту и полу (14 мужчин и 16 женщин в возрасте 25-49 лет, средний возраст составил 39;7 ± 2,6 лет).
Для« диагностики степени тяжести дегенеративно-дистрофических изменений в ШОП, состояния церебрального кровообращения, вегетативной регуляции и оценки выраженности психовегетативных нарушений выполнялись следующее методики. 1. Общеклиническое и неврологическое обследование, в т.ч. рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и головного мозга. 2. Кардиоинтервалография в покое, при выполнении модифицированной пробы Нилена-Барани и активной ортостатической пробы. 3. Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. 4. Исследование психофизиологических параметров, включающее в себя: 10-балльную визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШБ), индекс алгий PPI; шкалу Кови для оценки тревоги (Бевз И.А., 1999; Covi L., 1979) и индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее (Vernon Н., Mior J., 1989).
Критериями включения в исследование служили: возраст от 25 до 49 лет, верифицированный диагноз шейной дорсопатии; клинические проявления ШЧС в виде цефалгий, зрительной и вестибулярной симптоматики.
Возрастной диапазон выбирался с учетом классификации Всемирной организации здравоохранения («лица молодого возраста») и особенностей онтогенеза вегетативной нервной системы - «созревание», стабилизация функций к 21-24 годам (Вейн A.M., 2003).
Критериями исключения являлись: врожденные аномалии ШОП и сосудов шеи; компрессия магистральных артерий головы; инфаркт миокарда в анамнезе; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; хронический алкоголизм; ожирение 2-3 степени; болезнь Меньера; органическое поражение нервной системы, сопроводающееся наличием стойкой очаговой неврологической симптоматики; эндогенные психозы; эпилепсия; заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации с выраженной недостаточностью функций; тиреотоксикоз; беременность.
Диагноз шейной дорсопатии устанавливался на основании жалоб больного (цервикалгия, ограничение объема активных движений в ШОП), неврологического осмотра и рентгенологического исследования. С целью дифференциальной диагностики состояний, относящихся к критериям исключения у 40,4% пациентов была проведена магнитно-резонансная томография ШОП и головного мозга (Окнин В.Ю., 2003). Верификация обострения шейно-черепного синдрома и дифференциальная его диагностика с компрессией позвоночной артерии проводилась по совокупности данных: детального сбора анамнеза, жалоб (цефалгий, фотопсии, головокружение, связанные с движениями в шейном отделе позвоночника) результатов общепринятого клинико-неврологического обследования, данных спондилографии, магнитно-резонансной томографии ШОП, а также ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий головы.
При осмотре все пациенты предъявляли жалобы на головные боли пульсирующего, жгучего характера, чаще по типу гемикрании, нередко с иррадиацией в затылочную, височную, теменную и лобно-глазничную области. Цефалгии были связаны с несоблюдением гигиены поз и движений во время работы или сна, - психоэмоциональным напряжением, метеопатическими факторами. В- 96,3% случаев отмечалась болезненность точек позвоночной артерии. Все обследованные указывали на приступы головокружения, провоцируемые поворотом головы, особенно при разгибании шейного отдела позвоночника. У 34 пациентов (25%) приступы сопровождались ощущением проваливания, тошнотой и рвотой на фоне усиливающегося головокружения и заканчивались ортостатическим коллапсом, которому предшествовали односторонние или двусторонние параакаузии, снижение слуха, оталгии, фотопсии, связанные с динамическими и статическими нагрузками на шейный отдел позвоночника. Указанные симптомы часто сочетались с болью в области глазницы, усиливающейся при повороте глаз, с ухудшением остроты зрения, «туманом перед глазами», появлением «мушек или радужных кругов». Наряду с этим, обращала на себя внимание значительная распространенность общих жалоб - слабость, утомляемость (78,7%), расстройство сна (81,6%).
Особенности вегетативной регуляции у пациентов с шейно-черепным синдромом
Согласно полученным данным, всвсех группах пациентов показатели кровотока по магистральным артериям головы не отличались от возрастных нормативов (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999). Однако сопоставление параметров гемодинамики больных с различными вариантами вегетативной регуляции при ШЧС и данных контроля позволило выявить определенные закономерности. Так, в группе лиц с преобладанием парасимпатических влияний средние показатели кровотока по ВСА и тотальный церебральный кровоток совпадали контрольными цифрами. При изучении гемодинамических показателей в ВББ достоверная разница была получена только для объемной скорости кровотока справа: данный параметр в I группе оказался в 1,5 раза больше, чем в контроле и составил 54,1±2,7 против 82,3+4,1 мл/мин соответственно. Значения показателя во ВСА незначительно превышали таковые в контрольной группе, что говорило о тенденции к компенсаторной стимуляции кровотока по сонным артериям. Пиковая систолическая скорость в ПА превышала контрольную справа и слева в 1,2 раза, средняя скорость кровотока также была выше в L группе в 1,1 раза справа и в 1,2 раза слева. Индекс резистентности составил 0,67±0,02 справа и 0,65+0,08 слева, что в 1,2 и 1,1 раза превышало соответствующие контрольные параметры. Показатели пульсационного индекса отличались от показателей контроля в 1,2 раза, и составили. 2,19±0,09 справа и 1,98+0,09 слева. Указанное можно объяснить повышением периферического сосудистого сопротивления за счет рефлекторного спазма ПА в ответ на патологические изменения нейромоторного аппарата шейного региона. Таким образом, в I группе больных изменения церебральной гемодинамики касались в основном вертебробазилярного бассейна и проявлялись некоторым увеличением (в пределах нормы) максимальной и средней скорости кровотока, индекса резистентности и пульсационного индекса. В результате имело место статистически значимое снижение объемной скорости кровотока в данном сосуде, что, возможно, и определяло клиническую симптоматику.
Среди пациентов с преобладанием активности симпатической нервной системы отличия от контроля были более выражены и касались как каротидного, так и вертебробазилярного бассейна. Изменения проявлялись в некотором снижении (в 1,2 раза) тотального церебрального кровотока; пиковая систолическая скорость в ПА превышала контрольные значения в 1,3 раза, а в ВСА - в 1,2 раза справа и слева. Средняя скорость кровотока по ПА во II группе была выше контрольных цифр в 1,2 и 1,3 раза соответственно (р 0,05), а в ВСА - в 1,2 раза. Значения индекса резистентности в ПА и ВСА в 1,2 раза превышали соответствующие контрольные параметры.
Пульсационный. индекс достоверно отличался от показателей контроля: в ВСА (в 1,4 раза) и в ПА (в Т,3 и 1,4 раза справа- и слева). Достоверная разница была получена и для объемной скорости кровотока по ПА: данный параметр составил во II группе 52,0±2,"6 и 55,2±2,7 мл/мин против 82,3±4,1 и. 74,5±2,9 мл/мин в контроле, что отличается: соответственно в 1,6 и 1,3 раза. Объемная? скорость кровотока: по ВСА незначительно (на 4,2% и, 8-8%) уступала таковой в контроле, что указывало- на отсутствие компенсаторной стимуляции гемоциркуляции в І сонных артериях. Таким;образом;, во II группе: больных с шейно-черепным синдромом изменения; церебральной-гемодинамики носили более негативный, характер; чем; в Г группе, и наблюдались не только в позвоночных артериях, но игвкаротйдном бассейне. Это подтверждалось более выраженным, чем в Г группе ростом показателей скорости кровотока, индекса резистентности, а также достоверным;. увеличением индекса пульсации во внутренних сонных, и позвоночных артериях. Итогом: явилось, статистически значимое снижение объемной скорости кровотока в позвоночной артерии без; компенсаторной; стимуляции каротидного кровообращения. Проявления; церебральной; ангиодистонии определялись,у .79,4% всех пациентов (108 человек), при этом наиболее часто дистонические признаки; имели место у лиц с преобладанием симпатической активности - в 90,4 % случаев (47 человек) против 72,6 % (61 человек) - у осмотренных с проебладанием вагальных влияний. Следует отметить, что для лиц с гиперактивацией ПСНС был наиболее характерен дистонический тип церебральной ангиодистонии, который выявлялся у 46,4 % пациентов(39 человек) данной группы и имел своей особенностью неустойчивость, значений индекса резистентности мозгового кровотока с колебаниями свыше 20% во время тестирования. Гипертонический тип церебральной»; ангиодистонии встречался у Ул больных I группы (22 человека), у несколько большего числа (27,4% - 23 человека) - нормальный (см. рис. 5).
Динамика вегетативных показателей у лиц с ШЧС на фоне стандартной терапии и лечения, оптимизированного низкоинтенсивными физическими факторами
Хроническая вертеброгенная ишемия головного мозга, начальная , стадия которой соответствует шейно-черепному синдрому, широко распространена среди трудоспособного населения и имеет отчетливую тенденцию к росту (Трошин В.Д., 1992). При этом ее общепринятое лечение не всегда приводит к желаемым результатам и требует значительных материальных затрат. (Трошин В. Д., Густов А. В., 1999). Вместе с тем, согласно исследованиям Н.В. Верещагина (1980), И.Р. Шмидт (2001), И.П. Бобровницкого (2006) установлено, что проведение идентичных оздоровительных мероприятий у части больных приводит к регрессу неврологической симптоматики и клиническому улучшению, у других -оказывается малоэффективным. Исходя из того, что одним из ведущих звеньев патогенеза на ранних стадиях вертеброгенной цереброваскулярной болезни является вегетативная» дисфункция, возможно предполагать, что изучение состояния вегетативной регуляции должно не только раскрыть механизмы формирования вертебробазилярной недостаточности при шейно-черепном синдроме, но и обеспечить оптимальный выбор направленных лечебно-профилактических мероприятий.
В литературе взаимосвязь между особенностями функционирования ВНС, состоянием церебрального кровообращения и клинико-рентгенологической симптоматикой на стадии обратимых рефлекторно-ангиоспастических изменений (т.е. при ШЧС) четко не прослеживается. Проведение исследований в данном направлении представляется актуальным, поскольку именно на этом этапе возможна эффективная профилактика стойкой утраты трудоспособности.
Изучение особенностей вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и психофизиологического статуса пациентов позволило выделить два патогенетических варианта формирования вегетативно-сосудистых нарушений при шейно-черепном синдроме. При первом варианте (61,8% больных) ключевым механизмом развития ШЧС являлась патология вегетативных образований на уровне периферического («низшего») контура управления ВРС, возникающая в результате функциональных или дегенеративных изменений позвоночного столба и мышечно-связочного аппарата шейного региона. Во втором случае (38,2% пациентов) первичным по отношению к изменениям опорно-двигательной системы возможно считать патологические влияния со стороны центральных эрготропных структур (так называемый психовегетативный синдром, являющийся результатом невротических и психофизиологических расстройств, например; синдрома хронического переутомления).
У первой категории больных указанное подтверждалось, преобладанием влияний парасимпатического звена ВНС, изменениями гемодинамики в вертебробазилярном бассейне без отклонений показателей каротидного кровообращения, большей выраженностью, по сравнению со второй группой пациентов, рентгенологической симптоматики, а также менее значимыми психовегетативными нарушениями.
Согласно данным КИГ, в спектре ВРС у пациентов данной группы резко преобладали высокочастотные волны, особенно на фоне имитации патологических влияний, со стороны ШОП, что говорило об активации, раздражении «низшего» контура управления сердечным ритмом (Баевский P.M., 2000, Михайлов В.М., 2000). Так, при проведении модифицированной пробы Нилена-Барани у всех обследованных I группы выявлялось увеличение HF-ритма (в среднем в 1,2 раза), тогда как в контрольной группе -его снижение в 5,6 раза (р 0,05), индекс LF/HF в первой группе пациентов уменьшился в 1,3 раза, а среди условно здоровых лиц - вырос в 9,4 раза (р 0,05). Кроме того, при проведении нагрузочных проб не наблюдалось должной стимуляции центрального звена управления ритмом сердца (при выполнении пробы Нилена-Барани и АОП активность возомоторного центра и надсегментарных вегетативных структур практически не изменялась на фоне резкого увеличения доли HF-компонента, индекс централизации был меньше контрольных значений в 19,3 и 8,4 раза). Последнее указывало на недостаточность тормозящей функции центральных вегетативных структур, а также частичную деафферентацию автономного контура регуляции ритма сердца (Баевский P.M., 1968, 2000). Указанное является косвенным доказательством существования генераторов патологически усиленного возбуждения в шейных сегментах спинного мозга, ядрах блуждающего нерва, патологических интеграции нейронов (ПИН) на уровне симпатических ганглиев и сплетений позвоночной артерии, чья самоподдерживающаяся деятельность, а также низкая «управляемость» ведет к развитию симпаталгий, растормаживанию и акцентуации базисного вазомоторного тонуса, спазму a. vertebralis и нарушению вертебробазилярного кровообращения (Крыжановский Г.Н., 1997; Баевский P.Mi, 2000; Шмидт И.Р., 2001, Верещагин Н.В., 2001).
Действительно, работами Г.Н. Крыжановского (1986, 1997) показано, что хроническое воспаление, ишемия, рубцовые изменения, а также механическое раздражение могут послужить причиной гиперактивации нейронов. При длительном существовании патологической импульсации гиперактивные нервные клетки способны образовывать интеграции благодаря механизмам перекрестного синаптического возбуждения («cross-excitation»), неосинаптогенеза и экстрасинаптическим взаимодействиям -уменьшение содержания в межнейрональной среде кальция и повышение содержания калия, продуктов перекисного окисления липидов, оксида азота и т.п. (Скок В.И., 1970; Вейн A.M., 1971, 2003). Подобные агрегаты могут функционировать как в периферических (спинномозговые и вегетативные ганглии), так и в центральных структурах нервной системы, где они лежат в основе формирования ГПУВ (Крыжановский Г.Н., 1997). Патологические интеграции нейронов имеют свойство развивать значительную самоподдерживающуюся синхронизированную активность и включать рефлекторные кольца с различными эффекторами (Ефремов А.В. и др., 1999; Landers M.R. et al., 2007).
