Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1, Обзор литературы И
1.1 Нарушение диастолической функции 12
1.2 Диагностика дастолической дисфункции Л 7
1.3. Лечение диастолической дисфункции 27
ГЛАВА 2, Материалы и методы исследования , 33
2.1 Общая клиническая характеристика обследуемых больных 33
2.2 Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Динамика клинического статуса, приверженности медикаментозным и немедикаментозным лечебно-реабилитационным методам у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств в течение 12 месяцев наблюдения 44
3.1 Динамика клинического статуса у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств в течение 12 месяцев наблюдения 44
3.2 Приверженность к медикаментозным и немедикаментозным методам реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения 51
ГЛАВА 4. Изменение ишемического порога, показателей гемодинамики и эктопической активности миокарда у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения на реабилитационно-про фил актическом этапе 57
4.1 Динамика толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения на фоне медикаментозной терапии 57
4.2 Динамика толерантности к физической нагрузке за 12 месяцев наблюдения у больных ИБС после 4KB на фоне медикаментозной терапии и длительных контролируемых физических тренировок 62
4.3. Состояние центральной гемодинамики у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев на фоне медикаментозной терапии 67
4.4 Состояние центральной гемодинамики у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев на фоне медикаментозной терапии и контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности 71
4.5 Динамика эктопической активности миокарда у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения в контрольной группе 75
4.6 Динамика эктопической активности миокарда у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев на фоне медикаментозной терапии и контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности 78
ГЛАВА 5. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения 81
5.1. Сравнительная характеристика импульсного допплеровского исследования и тканевого миокардиального допплеровского исследования в выявлении различных типов диастолической дисфункции у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств 81
5,2 Оценка диастолической функции левого желудочка с учетом количества и степени поражения коронарных артерий и объема реваскуляризации миокарда 83
53. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств в течение 12 месяцев наблюдения на фоне медикаментозной терапии и длительных контролируемых физических тренировок 86
5.4. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за период наблюдения 12
месяцев на фоне медикаментозной терапии 95
Заключение 102
Выводы 116
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы
- Диагностика дастолической дисфункции
- Приверженность к медикаментозным и немедикаментозным методам реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения
- Динамика толерантности к физической нагрузке за 12 месяцев наблюдения у больных ИБС после 4KB на фоне медикаментозной терапии и длительных контролируемых физических тренировок
- Оценка диастолической функции левого желудочка с учетом количества и степени поражения коронарных артерий и объема реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из частых причин, приводящих к развитию нарушений диастолической функции (ДФ) левого желудочка вследствие отрицательного влияния ишемии на процесс диастолического расслабления [Преображенский Д.В., 2001; Васюк Ю.А., 2004; Ceconni M., Manfrin M., 2002]. В настоящее время, по данным различных авторов, у 29-90% больных ИБС, независимо от состояния систолической функции, диагностируются нарушения ДФ миокарда левого желудочка [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Кастанаян А.А., Неласов Н.Ю., 2009; Vasan R., Benjamin T., Levy D., 1995]. В свою очередь, наличие диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка связано со снижением толерантности к нагрузке, прогрессированием миокардиальной дисфункции, развитием сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ухудшением прогноза у больных ИБС [Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2002; Gorcsan J.Jr, Diana P. 1994; Belardinelli R., Paolini I., 2001]. Возможности патогенетического лечения, воздействующего на основные детерминанты диастолического наполнения - активную релаксацию и пассивные свойства миокарда, - на сегодняшний день активно изучаются [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Кастанаян А.А., Неласов Н.Ю., 2009; Vasan R., Benjamin T., Levy D., 2000]. Это делает проблему ранней диагностики диастолических расстройств и изучение эффективных методов восстановления ДФ у больных ишемической болезнью сердца целесообразной и актуальной.
В мировой клинической практике для лечения ИБС наряду с медикаментозным все шире применяется хирургическое лечение, в том числе эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, значительно улучшающая качество жизни, но не устраняющая факторы риска, прогрессирование ИБС и развития осложнений. В связи с этим больным, перенесшим чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), необходимо участвовать в комплексных программах реабилитации и вторичной профилактики с целью предупреждения прогрессирования ИБС, снижения риска развития осложнений, повторных эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза [Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2010; Jolliffe J.A., 2003; Boden W.E., 2007]. Важной частью программ кардиореабилитации больных ИБС после ЧКВ являются физические тренировки (ФТ) наряду с медикаментозной поддержкой, рекомендациями по питанию, здоровому образу жизни. Использованию методов физической реабилитации в последнее время уделяется особое внимание. Доказано, что ФТ оказывают корригирующее влияние на патогенетические факторы ИБС, что может замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить вероятность его обострения, развития осложнений [Аронов Д.М., 2002; Belardinelli R., 2000; Jolliffe J.A., Rees K., 2003]. Мониторирование показателей миокардиальной функции, в том числе ДФ левого желудочка, отражающих функциональное состояние миокарда, является важным компонентом клинического обследования больных ИБС на этапе реабилитации после проведения ЧКВ и может быть использовано для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. В связи с этим изучение влияния длительных контролируемых физических тренировок (КФТ) умеренной интенсивности на амбулаторном этапе реабилитации больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации на различные фазы диастолы и их роли в восстановлении ДФ левого желудочка у больных ИБС после ЧКВ является актуальным.
Цель исследования
Изучение кардиопротективного эффекта длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка, перенесших эндоваскулярные вмешательства.
Задачи исследования
1. Провести оценку диастолической функции с учетом объема реваскуляризации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, включенных в программы кардиореабилитации и наблюдения.
2. Провести анализ динамики показателей диастолической функции и сроков ее восстановления у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, участвующих в программе длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности, исходно, на 3-й, 6-й, 9-й, 12-й месяцы наблюдения.
3. Провести анализ динамики показателей диастолической функции и сроков ее восстановления у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности, исходно, на 3-й, 6-й, 9-й, 12-й месяцы наблюдения.
4. Провести сравнительный анализ изменений толерантности к физическим нагрузкам через 1 год наблюдения у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, выполняющих и не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности на этапе реабилитации.
5. Изучить показатели центральной гемодинамики и данные суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, включенных в исследование, в течение 12 месяцев наблюдения и выполнения длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности.
6. Провести анализ клинико-ангиографической эффективности: по тяжести ИБС, наличию осложнений ИБС, повторных госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС и ХСН, случаев повторной диагностической коронарографии и повторных чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС после эндоваскулярной реваскуляризации, включенных в исследование, исходно, через 3, 6, 9, 12 месяцев.
Показано, что применение в комплексе реабилитационно-профилактических мероприятий на амбулаторном этапе длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС, перенесших эндоваскулярные вмешательства, способствует восстановлению диастолической функции левого желудочка в 2 раза быстрее, чем у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, не выполняющих длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности. Установлено, что применение длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности с целью позитивного влияния на диастолическую функцию левого желудочка, эффективно у больных с релаксационным типом диастолической дисфункции. Выявлено, что у больных ИБС с полной реваскуляризацией миокарда после чрескожных коронарных вмешательств ранние признаки улучшения диастолической функции отмечались уже после трех месяцев контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности, дальнейшее участие в программе физической реабилитации сопровождалось положительной динамикой скоростей диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана. У больных с неполной реваскуляризацией миокарда требуется более длительный период физической реабилитации - не менее 9 месяцев выполнения контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности. Выявлено, что 6-месячный курс длительных контролируемых физических тренировок у больных ИБС, имеющих релаксационный тип диастолической дисфункции, способствует улучшению показателей, характеризующих период раннего диастолического наполнения левого желудочка, а после 9 месяцев - улучшению раннего и позднего периодов диастолического наполнения левого желудочка и скорости релаксации левого желудочка. Комплексные лечебно-профилактические мероприятия, включающие медикаментозную терапию, коррекцию образа жизни и физическую реабилитацию в виде длительных контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности предупреждают патологическое ремоделирование миокарда левого желудочка и улучшают диастолическую функцию у больных в отсроченный период после чрескожных коронарных вмешательств.
Определена длительность контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности как компонента комплексной программы реабилитации у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, с целью восстановления диастолической функции миокарда левого желудочка и формирующая кардиопротективный эффект. Установлена необходимая продолжительность физической реабилитации, приводящая к развитию кардиопротективного эффекта у больных с полной и неполной реваскуляризацией миокарда, что позволит повысить эффективность реабилитационно-профилактических мероприятий и способствовать улучшению прогноза у данной категории больных.
Диагностика дастолической дисфункции
Ишемическая болезнь сердца и вызванная ею сердечная недостаточность являются основными причинами смерти и инвалидности во всем мире [2, 162, 171, 175, 177, 182, 101]. Ближайшие и отдалённые тенденции в развитии сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о том, что рост числа больных ИБС сохранится и хроническая сердечная недостаточность, как ее осложнение, в XXI веке станет одной из главных причин госпитализаций и смертности населения [61]. Одним из самых значительных достижений медицины XX века в лечении атеросклеротического поражения коронарных артерий стала хирургическая реваскуляризация миокарда [6, 18, 26, 27]. В последние годы широкое распространение получили эндоваскулярные методы лечения ИБС, приводящие к повышению качества жизни больных, но не всегда способствующие уменьшению частоты развития осложнений, их тяжести, и прежде всего хронической сердечной недостаточности [161, 170]. В настоящее время известна значимая роль нарушения диастолической функции левого желудочка в патогенезе развития сердечной недостаточности, прогрессирования миокардиальной дисфункции, в связи с чем внимание многих исследователей привлекает изучение функции миокарда в фазу диастолы. Доказано, что ДД более тесно, чем снижение сократимости, связана со снижением качества жизни больных, снижением толерантности к нагрузке [1, 6, 8, 10, 20, 61]. Оценка ДФ стала обязательной процедурой обследования больных ИБС, в том числе после эндоваскулярных вмешательств. Новые показатели и индексы, позволяющие повысить качество диагностики диастолической дисфункции левого желудочка, в настоящее время активно изучаются отечественными и зарубежными исследователями. Многие авторы предлагают оценивать изменение параметров ДФ как показатель эффективности лечения и считать его маркером прогноза пациентов [2, 3, 4, 5, 13, 15]. Диастолическая дисфунция, как правило, предшествует развитию систолической дисфункции и при бессимптомной ХСН чаще присутствуют признаки ДЦ, поэтому их выявление позволяет диагностировать ХСН на ранних этапах своего развития, помогает препятствовать ее прогресеированию.
Ранняя диагностика диастолической дисфункции левого желудочка, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных - залог успеха в профилактике смертности от ХСН. В последние годы широкое распространение для оценки ДД получила методика тканевой допплерографии [114, 135]. Проведенные исследования свидетельствуют, что тканевая допплерография (ТДЭхоКГ) — новое перспективное направление в неинвазивной оценке функции миокарда, использование этого метода может способствовать ранней диагностике скрытой систолической и диастолической дисфункции левого желудочка[42,62,130,135].
Вместе с тем остаются актуальными для исследования эффективные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения диастолической дисфункции. Таким образом, изучение диастолической функции, особенно с применением тканевой допплерографии, и разработка эффективных методов ее восстановления у больных ишемической болезнью сердца остается весьма целесообразным и актуальным.
Под нормальной диастолической функцией подразумевается способность левого желудочка "принимать" в себя количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса при среднем венозном легочном давлении, не превышающем 12 мм рт, ст [14, 15], Диастолу подразделяют на четыре периода: период раннего диастолического наполнения левого желудочка, который состоит из фазы быстрого и медленного наполнения, и период позднего диастолического наполнения левого желудочка, совпадающий с систолой левого предсердия [14, 15, 24, 43]. Объем кровотока через митральный клапан и его скорость во время раннего диастолического наполнения определяется активным энергозависимым расслаблением миокарда левого желудочка, жесткостью камеры [43] и уровнем давления в левом предсердии в начале диастолы левого желудочка На период раннего диастолического наполнения левого желудочка влияют диастолическая деформация полости желудочка, а также внутрижелудочковое давление в момент открытия митрального клапана [23, 24]. Действие этих факторов создает присасывающую функцию левого желудочка, которая определяет перемещение части объема крови из полости левого предсердия в полость левого желудочка. После окончания периода быстрого наполнения разница давления между левыми предсердием и желудочком снижается, наступает фаза медленного наполнения, во время которой градиент между предсердием и желудочком невелик, и кровоток из предсердия в желудочек небольшой. К моменту наступления систолы левого предсердия этот градиент вновь возрастает, что приводит к повторному ускорению кровотока через митральный клапан [24,43, 59 ,68].
Расслабление кардиомиоцитов желудочков продолжается в течение фазы изометрического расслабления и быстрого наполнения желудочков. Оно является энергоемким процессом и при ишемии миокарда, когда количество энергии ограничено, скорость расслабления снижается Диастолической дисфункцией называют неспособность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии и легочных венах [26J. Диастолическая дисфункция является одним из наиболее ранних проявлений ремоделирования левого желудочка. Нарушение активной релаксации предшествует развитию систолических нарушений, поэтому диастолические расстройства становятся самым ранним проявлением дисфункции миокарда при сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся энергодефицитом.
Факторы, играющие роль в патогенезе ДЦ, можно подразделить на внутренние и внешние [4, 15, 94, 95, 107]. Внутренние факторы, вызывающим ДД левого желудочка, включают нарушение релаксации, гипертрофию левого желудочка, внешние - увеличение объёма циркулирующей крови, повышение жёсткости перикарда. Диастолическая дисфункция представляет собой универсальную реакцию миокарда на повреждение [15]. В ответ на действие повреждающего фактора возникает активация нейроэндокринных систем и развивается комплекс изменений, называемых ремоделированием. Ремоделирование - это структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции [4, 15, 17, 173]. Процесс ремоделирования затрагивает кардиомиоциты , приводя к развитию их гипертрофии, и внеклеточный матрикс с нарушением его структуры [28, 29]. При изменение функции кардиомиоцитов нарушаются процессы активного расслабления; изменение внеклеточного матрикса сопровождается усилением жесткости миокарда [51, 54, 68, 75]. При ремоделировании на уровне кардиомиоцитов качественные нарушения (характерны для нарушения сократимости) реализуются более медленно [75]. А количественные нарушения - снижение концентрации кальциевой АТФ-азы -характерны для нарушения расслабления, являются частично обратимыми. При энергодифиците в кардиомиоцитах происходит снижение скорости эвакуации кальция из цитозоля в саркоплазматический ретикулум, что приводит к снижению скорости расслабления. Кроме того, в условиях ишемии происходит обратимое снижение концентрации молекул кальциевой АТФ-азы на поверхности саркоплазматического ретикулума.
Приверженность к медикаментозным и немедикаментозным методам реабилитации у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев наблюдения
Всем больным, включенным как в основную, так и в контрольную группы, исходно, через 3, 6, 9 и 12 месяцев в клинико- поликлиническом отделениях ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» проводились клинические, инструментальные, лабораторные исследования. Физические тренировки с пациентами основной группы проводились в поликлиническом отделении ФГБУ «Саратовского НИИ кардиологии». Работа выполнялась с разрешения локального этического комитета, больные дали информированное согласие на участие в исследовании.
Все больные прошли клиническое обследование, включающее сбор анамнеза заболевания, жизненного анамнеза, физикальный осмотр и инструментально-лабораторное обследование:
1 .Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась в 12 стандартных отведениях на цифровом 12-канальном кардиографе «Волготех 8/12-01», Россия, с целью выявления признаков ишемии миокарда, перенесенного инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости.
2.Суточное мониторирование ЭКГ с помощью суточного монитора ЭКГ «Holter-Premier-II-DLC, 300». Запись ЭКГ осуществлялась в течение 24 часов по общепринятой методике. При обработке результатов мониторирования ЭКГ определялось наличие нарушений ритма и проводимости сердца, наличие немой ишемии миокарда. 3. Нагрузочный стесс-тест на тредмиле MARQUETTE «General Elektric», США. Нагрузочный стесс-тест проводился по протоколу R.Bruce с целью определения толерантности к физической нагрузке. При нагрузочной пробе физическая работоспособность пациента оценивалась в метаболических единицах (METS). Проба прекращалась либо при достижении больным субмаксимальных величин ЧСС (85% от расчетной возрастной максимальной частоты), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев ее прекращения [7]. На основании оценки субъективных симптомов, мощности выполненной работы, гемодйнамических реакций, ЭКГ изменений проба с физической нагрузкой может оцениваться как определенно отрицательная, сомнительная, положительная, незавершенная [7]. Критериями положительного результата считалось появление во время проведения пробы объективных признаков ишемии миокарда (горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST 1 мм от изолинии в одном и более ЭКГ отведениях, независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии) [7]. Отрицательным результатом пробы считалось достижение пациентом заданного субмаксимального числа сердечных сокращений (85% от максимального возрастного числа сердечных сокращений) при отсутствии клинических и ЭКГ - признаков ишемии миокарда [7]. Проба считалась сомнительной в случае, если у больного:
1) наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5 мм или косовосходящее снижение сегмента ST до 1 мм 2) развился болевой синдром, напоминающий стенокардию или не типичный для стенокардии в отсутствии «ишемического» смещения сегмента ST 3) наблюдались нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, атриовентрикулярные или внутрижелудочковые нарушения проводимости, пароксизмы наджелудочковой тахикардии); 4) наблюдалось снижение систолического АД на высоте нагрузки на 20 мм рт.ст. и более [7]. 4.Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате УЗИ «PhilipsiE», Германия, 2009 год. Все ультразвуковые изображения были синхронизированы с ЭКГ, Для повышения точности измерений в каждом случае усредняли значения, полученные в 5-ти последовательных сердечных циклах. На основании данных ДЭхоКГ исследования определяли наличие и выраженность систолических и диастолических нарушений, изучались размеры и объемы полостей, структура и функция клапанного аппарата, определялось состояние сегментарной (локальной) сократимости левого желудочка но 6 сегментам (нарушена, не нарушена). Нарушением локальной сократимости считалось обнаружение при ДЭхоКГ -исследовании зон гипокинезии, акинезии или/и дискенезии миокарда.
4Л .Оценка трансмитрального потока. Оценка диастолической функции левого желудочка проводилась у всех больных в режиме импульсной ДЭхоКГ из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного объёма между створками митрального клапана. Определяли показатели: - максимальную скорость кровотока в фазу раннего наполнения левого и правого желудочков - ранняя диастола (Е), см/с; -максимальную скорость кровотока в фазу позднего наполнения - систола предсердий левого и правого желудочков (А), см/с; -отношение пиковых скоростей Е/А, усл. ед.; -время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ИВР, мс) - при одновременной регистрации диастолического потока и потока в выходном тракте левого желудочка и положении контрольного объёма на уровне фиброзного кольца между створками аортального и митрального клапанов: от щелчка закрытия аортального до начала диастолического потока через митральный клапан; - время падения скорости раннего диастолического потока (DT); На основании анализа параметров трансмитрального потока в покое определялся тип диастолического наполнения [5, 76, 86, 100, 118, 129]:
Динамика толерантности к физической нагрузке за 12 месяцев наблюдения у больных ИБС после 4KB на фоне медикаментозной терапии и длительных контролируемых физических тренировок
Известно, что длительные регулярные ФТ умеренной интенсивности препятствуют избыточной активации нейрогуморальных систем, способствуя урежению ЧСС в покое, меньшему приросту ЧСС при нагрузках. Формирование кардиопротективного эффекта адаптации к физическим нагрузкам обеспечивается, как установлено Kruger М и соавторы (2009), изменением метаболизма клеток, активизацией метаболической коррекции и метаболической защиты миокарда от ишемии [147].
При проведении в начале исследования анализа показателей суточного мониторирования ЭКГ больных, вошедших в основную группу, средняя ЧСС за сутки составила в среднем 77,8±1,9. Количество больных с желудочковой экстрасистолией более 500 в сутки, т.е. выше статистической нормы, было 7(13,2%), количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией более 1000, т.е. выше статистической нормы, было 5(9,8%), больных с эпизодами депрессии сегмента ST за сутки не было (Таблица 4.6.1). Таблица 4.6Л Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств за 12 месяцев на фоне кардиопротективной терапии и контролируемых физических тренировок
При повторном анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ через 3 месяца наблюдения и физической реабилитации отмечалось уменьшение средней ЧСС за сутки до 70±1,5, эти изменения по группе были статистически не достоверны. Отмечалось уменьшение количества больных с желудочковой эктопической активностью миокарда до 5(9,8%), количество больных с суправентрикулярной экстрасистолией уменьшилось до 3(5,8%) (Таблица 4.6.1). Эпизодов депрессии сегмента ST за сутки у больных зафиксировано не было.
При обследовании через 6 месяцев наблюдения количество больных с эктопической активностью миокарда не изменилось. Средняя ЧСС за сутки по группе достоверно уменьшилась до 65±1,4 (Таблица 4,6.1). Через 6 месяцев наблюдения в основной группе эпизодов депрессии сегмента ST за сутки не выявлено,
При контрольном суточном мониторирования ЭКГ через 9 месяцев наблюдения сохранялась тенденция к снижению средней ЧСС за сутки по группе. Отмечалось увеличение количества больных со значимой эктопической активностью миокарда: желудочковой экстрасистолией до 6(12%), суправентрикулярной до 4(8%). (Таблица 4.6.1). В этот период у 2-х больных зафиксированы эпизоды болевой ишемии миокарда за сутки и у 2-х больных и эпизоды безболевой депрессии сегмента ST еще у 2-х больных из группы (Таблица 4.6.1).
При обследовании больных основной группы через 12 месяцев сохранялись прежние значения средней ЧСС за сутки, количество больных с желудочковых и суправентрикулярной эктопической активностью не менялось. В этот период еще у одного больного зафиксированы эпизоды безболевой депрессии сегмента ST (Таблица 4.6Л).
Таким образом, у больных ИБС, включенных в программу реабилитации с применением физических тренировок, по сравнению с больными находившимися на амбулаторном наблюдении, по результатам суточного мониторирования ЭКГ было более выраженным уменьшение средней ЧСС за сутки за период наблюдения, уменьшилось количество больных с эктопической активностью миокарда. Полученные результаты можно связать как с адаптивно-тренирующий воздействием длительных КФТ, приводящих к снижению активности симпатической нервной системы, стабилизации гемодинамических показателей, более эффективной работе сердца при нагрузках и в покое так и с более высокой приверженностью к регулярному приему р-блокаторов в эффективных дозах в течение периода наблюдения, что позволило достичь достоверного снижения ЧСС в среднем по группе к 6 месяцу наблюдения и сохранять результаты в течение всего срока наблюдения.
Полученные данные позволили определить следующие выводы.
1. У больных ИБС, после 4KB, находившихся на медикаментозной и не медикаментозной терапии и выполнявших длительные КФТ умеренной интенсивности по результатам суточного мониторирования ЭКГ определялось достоверное уменьшение средней ЧСС за сутки на 22%, т.е. почти в 2 раза больше, чем у больных контрольной группы. Кроме того, определялось уменьшение количества больных, имеющих клинически значимую эктопическую активность миокарда за период наблюдения на 20%.
2. Через 9 месяцев наблюдения в основной группе было почти в 2 раза, а через 12 месяцев почти в 1,5 раза меньше больных с эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ, чем в контрольной группе. Сравнительная характеристика импульсного допплеровского исследования и тканевого миокардиального допплеровского исследования в выявлении различных типов диастолической дисфункции у больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств
Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС, перенесших 4KB оценивалась с помощью импульсного допплеровского исследования трансмитрального кровотока и тканевого допплеровского исследования дйастолического подъема основания левого желудочка. Оценка ДФ проводилась с учетом объема реваскуляризации миокарда, количества и степени поражения коронарных артерий.
По результатам ДЭхоКГ с оценкой трансмитрального потока 75,4% обследованных больных основной группы имели релаксационный тип ДД, у 24,5% больных верификация типа диастолической функции по данным трансмитрального потока была затруднена. Из обследованных больных у 13,2% с отношением Е/А 1, показатели максимальной скорости дйастолического подъема основания ЛЖ по септальной (E med) и латеральной (Е lat) частям были снижены до 7,5±0,7 и 10,1 ±0,9, что позволило отнести их к пациентам с релаксационным типом ДД,
По результатам ДЭхоКГ с оценкой трансмитрального потока 79,5% обследованных больных контрольной группы имели релаксационный тип ДД, и у 20,4% больных при анализе трансмитрального кровотока выявлено соотношение Е/А 1, однако у 10,2% из них показатели максимальной скорости дйастолического подъема основания ЛЖ по септальной (E med) и латеральной (Е lat) частям были снижены до 7,45±0,7 и 9,1±0,9, что позволило отнести их к пациентам с релаксационным типом ДД. Важной характеристикой по данным ТДЭхоКГ для псевдонормального типа ДД является снижение Е lat, Е med по сравнению с показателями больных с нормальной ДФ и нарушенной релаксацией, а отношение трансмитрального пика Е к раннедиастолической скорости движения фиброзного кольца Е (Е/ Е ) у этих больных увеличено, что позволяет провести дифференциальную диагностику с пациентами без диастолических нарушений. Следовательно, оценка профиля скоростей фиброзного кольца митрального клапана является необходимой для дифференциальной диагностики псевдонормального трансмитрального кровотока. Таким образом, по данным ТДЭхоКГ в основной группе релаксационный тип ДД был выявлен у 88,7%, псевдонормальный тип ДД у 11,3%, обследованных больных, в контрольной групперелаксационный тип ДД был выявлен у 89,7%, псевдонормальный тип ДД у 10,2% обследованных больных ИБС (Таблица 5.1.1). Использование ТДЭхоКГ позволило выявить ранние признаки нарушения ДФ у 14,1% пациентов с релаксационным типом ДД в основной и у 10,2% в контрольной группе, и верифицировать более тяжелое нарушение ДД (псевдонормальный тип) у 11,3% и 10,2% больных ИБС обследуемых групп.
Таким образом, проведение оценки ДФ с использованием тканевой миокардиальной допплерографии обеспечивает выявление ранних признаков ДД и все случаи ДД у больных ИБС после 4KB, что дает возможность объективно оценивать гемодинамичсские нарушения, с учетом которых определяются лечебные и профилактические мероприятия на этапе реабилитации после 4KB.
Рестриктивный тип наполнения левого желудочка среди обследованных больных ИБС, перенесших 4KB не был выявлен. Большинство современных авторов указывают на достаточно редкую встречаемость рестриктивного типа нарушения диастолы у больных ИБС [6,7,8,9], поскольку высокая жесткость миокарда чаще связана с его органическим поражением, например, при рестриктивной кардиомиопатии, инфильтративных кардиопатиях [10,11,12]. Таблица 5.1.1 Распределение типов диастолической дисфункции у обследованных больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства
Таким образом, использование тканевого миокардиального допплеровского исследования способствует ранней диагностике скрытой ДД левого желудочка, делает этот метод более чувствительным для оценки миокардиальной функции, позволяет выявлять ранние проявления ДД и верифицировать прогностически более неблагоприятные типы для определения необходимой тактики наблюдения пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации.
Оценка диастолической функции левого желудочка с учетом количества и степени поражения коронарных артерий, объема реваскуляризации миокарда
При анализе степени поражения коронарного русла и ДФ у больных ИБС установлено, что больные с различными типами ДФ имели разную степень поражения коронарных артерий, а также разные результаты реваскуляризации. Степень реваскуляризации определялась с учетом количества и степени поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии и результатам эндоваскулярных вмешательств. Среди больных основной группы с релаксационным типом ДД левого желудочка поражение одной коронарной артерии имели 21,2%, поражение двух коронарных артерий 36%, поражение трех коронарных артерий 42,5%. Из обследованных больных с псевдонормальным типом диастолической функции ЛЖ поражение одной коронарной артерии имели 16,6%, поражение двух коронарных артерий - 33,3%, поражение трех коронарных артерий - 50% (Таблица 5.2Л).
Оценка диастолической функции левого желудочка с учетом количества и степени поражения коронарных артерий и объема реваскуляризации миокарда
В последние годы широкое распространение для оценки миокардиальной функции получила методика тканевой доиплерографии, являющейся новым перспективным направлением в неинвазивной оценке функции миокарда [36,76, 84, 130]. Получены доказательства того, что использование этого метода может способствовать ранней диагностике скрытой систолической и диастолической дисфункции левого желудочка [62, 76, 174, 176]. Всем больным, включенным в исследование оценка диастолической функции левого желудочка проведена как по данным трансмитрального кровотока, так и с использованием тканевой миокардиальной допплерографии. Выявлено, что у больных ИБС, перенесших 4KB, релаксационный тип ДД был у 89,2%, псевдонормальный у 10,8% больных. В основной группе релаксационный тип ДД выявлен у 88,7%, псевдонормальный тип ДД у 11,3% обследованных больных, в контрольной группе релаксационный тип ДД выявлен у 89,7%, псевдонормальный тип ДД у 10,3% обследованньтх больных. У больных ИБС с псевдонормальным типом ДЦ преобладали многососудистые поражения коронарных артерий и неполная реваскуляризация миокарда. В ряде клинических исследований установлено, что ДД у больных ИБС зависит от количества пораженных артерий коронарного русла [84], степени реваскуляризации [84], а у части больных восстановление кровотока уменьшает процессы патологического ремоделирования миокарда, способствуя улучшению ДФ, хотя имеются данные и об отсутствии положительного влияния реваскуляризации на ДФ, а также о ее ухудшении в отдалённом периоде после 4KB [163]. При мониторировании ДФ ЛЖ у больных ИБС, перенесших 4KB, на фоне медикаментозной терапии, получено, что положительные изменения ДФ произошли у больных с релаксационным типом ДД. У большей части этих больных (10,2%), позитивные изменения ДФ определялись через 6 месяцев наблюдения, преимущественно среди показателей, характеризующих фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ, Ранние признаки восстановления ДФ наблюдались у больных ИБС контрольной группы с постоянным приемом медикаментозной терапии при комплайнсе не менее 80%. У 6,1% больных ИБС восстановление диастолической функции наступило позже - через 9 месяцев, и это сопровождалось динамикой параметров, отражающих увеличение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю фазу диастолы и уменьшение в период предсердной систолы, нормализацию скорости релаксации ЛЖ. Большинство больных: 7(14,2%) из 8(16,3%), у которых произошла нормализация параметров ДФ имели полную реваскуляризацию миокарда по результатам 4KB. У больных, имеющих исходно псевдонормальной тип ДЦ, за 12 месяцев наблюдения данных за прогрессирование ДД не получено, положительной динамики также не выявлено. Однако, у 4,1% больных, исходно имевших релаксационный тип ДД несмотря на постоянную медикаментозную кардиопротективную терапию к 9-му месяцу наблюдения произошло прогрессирование диастолических нарушений: перехода релаксационного типа ДД в псевдонормальный, что могло быть обусловлено прогрессированием основного заболевания и выраженностью факторов риска.
При мониторировании ДФ левого желудочка у больных ИБС, перенесших 4KB, на фоне медикаментозной терапии и длительных КФТ, уже через 3 месяца использование тканевой миокардиальной допплерографии диастолического движения основания левого желудочка позволило выявить ранние позитивные изменения показателей диастолы. После 6-ти месяцев амбулаторного наблюдения и длительных КФТ у 15,7% больных с релаксационным типом ДД улучшение ДФ наблюдалось в виде увеличения скоростей диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана, нормализации параметров трансмитрального кровотока. Дальнейшее их участие в программе физической реабилитации сопровождалось положительной динамикой показателей тканевой миокардиальной допплерографии (E lat, E med, A lat, A med). Все эти больные имели полную реваскуляризацию миокарда после 4KB. Следовательно, продолжительность физической реабилитации с целью улучшения ДФ для этой 107 категории больных, должна быть не менее 6 месяцев. Дальнейшее применение комплекса реабилитационных мероприятий с включением длительных КФТ умеренной интенсивности способствовало восстановлению диастолической функции у 14% больных ИБС через 9 и 12 месяцев. Восстановление диастолической функции произошло только у больных ИБС с релаксационным типом ДЦ. По данным тканевой миокардиальной допплерографии и ДЭхоКГ трансмитрального кровотока у этих больных достоверно улучшились показатели диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана и трансмитрального кровотока, характеризующих период раннего диастолического наполнения левого желудочка и позднего диастолического наполнения, совпадающий с систолой левого предсердия и скорость релаксации левого желудочка. Эти 14% больных ИБС имели неполную реваекуляризацию миокарда после 4KB. Следовательно, продолжительность физической реабилитации для больных, имеющих неполную реваекуляризацию миокарда должна быть более длительная, не менее 9 месяцев, что позволит улучшить ДФ у этой категории больных. Таким образом, в течение 12-ти месяцев нормализация ДФ произошла у 1\3 больных, участвующих в программе реабилитации с применением длительных КФТ умеренной интенсивности. Важно, что восстановление ДФ отмечалось в 2 раза быстрее у больных, выполнявших полный комплекс реабилитационно профилактических мероприятий с длительными КФТ умеренной интенсивности, чем у больных ИБС после 4KB, находящихся на обычном амбулаторном наблюдении. Полученные результаты можно объяснить положительным влиянием на ДФ проведенной реваскуляризации миокарда, медикаментозной терапией, а также и длительными КФТ умеренной интенсивности, предупреждающими патологическое ремоделирование миокарда левого желудочка, способствующими восстановлению ДФ у больных после 4KB за счет формированием кардиопротективного эффекта адаптации к ФН, с изменением метаболизма клеток, активизацией метаболической коррекции и метаболической защиты миокарда от ишемии [58, 69, 174], урежением ЧСС, удлинением диастолы, способствующим полному завершению процессов активной релаксации к моменту систолы левого предсердия.
При исходном анализе физической активности больных, вошедших в исследование, у половины результат соответствовал низкому уровню нагрузки, уровень ТФН составил 7,8±0,6 METS и 7,9±0,9 METS у больных основной и контрольной групп; средняя продолжительность нагрузки составляла 6,5±1 мин и 6,5±1,5 мин. соответственно, то есть достоверного различия по ТФН между группами не выявлено. При сравнении результатов нагрузочной стресс-пробы у больных ИБС после 4KB контрольной группы через 3 месяца наблюдения была выявлена тенденция к увеличению ТФН и увеличению средней продолжительности нагрузки, однако через 6, 9 и 12 месяцев наблюдения отмечалось снижение физической активности за счет увеличения количества больных с низким уровнем физической активности, несмотря на медикаментозную терапию. В течение года наблюдения больных ИБС после 4KB отмечалось увеличение количества больных с низким уровнем физической нагрузки с 53% до 63,3% и снижением со средним и высоким уровнем нагрузки с 36,7% до 30,6% и с 10,2% до 6,2% соответственно; ухудшение показателей, характеризующих ишемический порог нагрузки на тредмил-тесте: уменьшение METS с 7,9±0,9 до 7,7±0,6, продолжительности нагрузки с 6,5±1,5 до 6,3±05 мин. Кроме того, результат тредмил-теста был положительным у 4,1 % больных через 9 месяцев наблюдения, и у 6,1% больных ИБС через 12 месяцев наблюдения, что может свидетельствовать о прогрессировании основного заболевания.
