Введение к работе
Актуальность темы
Синкопальным состоянием (СС) принято называть потерю сознания, развивающуюся вследствие кратковременного, обратимого уменьшения доставки кислорода к головному мозгу [Brignole М. et. а!., 2001].
Данные Фременгемского исследования указывают на распространенность синкопе, равную 3% среди лиц мужского и 3,5% среди лиц женского пола [Benditt D. etal., 1997; Savage D. et a!., 1985]. В 3-5% случаев СС являются причиной срочного обращения к врачам и в 1-3% случаев - служат поводом для госпитализации [Dermksian G. et al., 1958; Ganzeboom К. Etal., 2003].
Правильная диагностика причин СС чрезвычайно важна, так как больные с некоторыми формами синкопе характеризуются повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Так, результаты ряда проведенных эпидемиологических исследований говорят о том, что вероятность ВСС течение 1 года среди пациентов с кардиальными причинами синкопе (у лиц с органическим поражением миокарда) составляет 24% против 3% среди пациентов с другими причинами [Savage D. etal., 1985; Soteriades Е. etal., 2002].
Вместе с тем, вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой СС по-прежнему остаются не до конца решенными. Согласно данным исследований 80-х годов прошлого столетия, природа СС оставалась невыясненной у 50 - 60% больных [Savage D. etal., 1985]. Ситуация стала меняться к лучшему после того, как группа исследователей во главе с Kenny в 1986г. предложили использовать длительную пассивную ортостатическую пробу (ДПОП) у больных СС неясного происхождения [Kenny R. et al., 1986,]. За последующие десять лет были проведены многочисленные исследования, с использованием ДПОП, по всем возможным направлениям: патогенезу, клинике, диагностике и лечению СС. И, наконец, были выпущены рекомендации Американского (1996г.) и Европейского (2001г.) обществ кардиологов, в которых были подробно освещены протоколы, показания и противопоказания к проведению ДПОП, классификация результатов пробы, ее возможности в выборе терапии [Benditt D. etal., 1996; Brignole М. et al., 2001].
Однако, даже на современном этапе, возможности клинической медицины не позволяют установить причину СС до 34% случаев [Oseroff О. et al., 2004], что диктует необходимость поиска новых, или совершенствования и комбинации известных, методов обследования.
Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре как метод обследования в кардиологии известен давно и гораздо раньше, чем ДПОП. Основным показанием к его применению считались диагностика ИБС [Лупанов В.П. и соавт., 2004, Карпов Ю.А. и соавт., 2003; Sheffield L et al., 1988]. В дальнейшем показания были расширены и велоэргометрическая проба стала применяться у больных с пароксизмами жуледочковой тахикардии [Lown В. etal., 1977], артериальной гипертензией [Sallis J. etal., 1991]. В некоторых случаях, как было замечено врачами и описано в литературе, проба с физической нагрузкой (особенно при резком прекращении нагрузки) может сопровождаться развитием СС (преимущественно вазовагального генеза) у лиц без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы [Eichna L et al., 1947; Yerg J. etal., 1986]. Этот факт дает вполне логичные основания для использования данного метода при выявлении причины синкопе. В то же время подобный опыт применения велоэргометрической пробы весьма ограничен и касается описания отдельных случаев без четких методических предложений и указаний на ее диагностические возможности. Практически нет данных о сравнении двух методов обследования - длительной пассивной ортостатической и велоэргометрической проб, что безусловно определяет актуальность настоящей работы.
По данным различных авторов, среди причин СС наиболее частыми являются вазовагальные обмороки (ВВО). ВВО - это клинический синдром, который характеризуется артериальной гипотензиеи, брадикардиеи, изменениями дыхания и сознания в связи с общей церебральной гипоперфузией. Среди больных, обследуемых по поводу СС, они выявляются в 30-93% случаев (Albony P. et al. 2001; Brignole М. et al., 2001; Gonzalez-Hermosillo A. etal.,2004).
Согласно данным Фремингемского исследования, риск ВСС у пациентов с ВВО, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не отличается от такового среди здоровой популяции [Savage D.etal., 1985; Soteriades E.S. etal, 2002]. Однако часто рецидивирующие ВВО значительно снижают качество жизни пациентов, которое становиться сопоставимым с качеством жизни больных, страдающих ревматоидным артритом [Linzer М. et al., 1991] или сердечной недостаточностью [Baron-Esquivias G. et al, 2003]. Кроме того, даже редкие обмороки у лиц определенных профессий (кровельщики, пилоты, водолазы, водители) могут иметь тяжелые последствия. Именно такие пациенты в первую очередь нуждаются в лечении [Brignoie М. etal., 2001; KapoorW. etai., 1996; Linzer M. etal., 1991; Rose M. etal., 2000].
Первичным подходом к лечению является обучение пациентов избегать ситуаций, провоцирующих обмороки. Также полезными бывают физические тренировки, увеличение потребления соли и жидкости, использование специальных маневров (таких как скрещивание ног, сжимание кистей рук и т.п.) при появлении предвестников синкопе. Кроме того, важно критически оценивать необходимость приема больными различных лекарственных препаратов, назначаемых по другим показаниям (например, артериальная гипертензия), действие которых может предрасполагать к учащению обмороков (периферические вазодилататоры, мочегонные и др.). Если указанные меры не приводят к должному результату - обмороки сохраняются - прибегают к медикаментозной терапии.
Для медикаментозного лечения предлагается использовать препараты различных фупп, влияющих на те или иные звенья патогенеза ВВО. Считается, что в основе патогенеза таких обмороков лежит рефлекс Бецольда-Яриша. В ортостатическом положении тела, вследствие депонирования крови на периферии и снижения венозного возврата к сердцу, происходит активация симпатической нервной системы, что приводит к повышению сократимости миокарда левого желудочка и активации его механорецепторов с последующим повышением активности парасимпатической и снижением активности симпатической нервных систем с развитием брадикардии, гипотензии и СС [Розенштраух Л.В. и соавт, 1990; Benditt D. etal., 1997; Grubb В. et al., 1999; KapoorW. etal., 1998; Sharpey-Schefer E. et al., 1956]. Исходя из этого, механизм действия в-блокаторов (атенолол) в предупреждении ВВО связывают с их отрицательным инотропным действием и со снижением восприимчивости рецепторов сердца к катехоламинам [Flevari P. et al., 2002; Madrid A. etal., 2001; Mahanonda N. Etal., 1995; PiccarelliG. etal, 1997; Sheldon R. et al, 1996, 2003; SlotwinerD. etal, 1997; Ventura R. etal, 2002]. Эффектальфа-агонистов (мидодрин) объясняют увеличением периферического сосудистого тонуса и снижением емкости венозного русла, что препятствует чрезмерному депонированию крови [Kaufmann Н. etal, 200; Mitro P. etal, 1999; Mukand J. etal, 2001; NaschitzJ. etal, 2003; Ward С etal, 1998]. Однако, данные об эффективности этих препаратов у больных ВВО противоречивы, кроме того, не проводилось их прямого сравнения, что также определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования:
Изучение возможностей длительной пассивной ортостатической пробы и максимального нагрузочного теста на велоэргометре, с резкой остановкой на высоте физической нагрузки, в дифференциальной диагностике синкопальных состояний, выборе методов терапии и контроле за эффективностью лечения у больных вазовагальными обмороками.
Задачиисследования:
Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при проведении длительной пассивной ортостатической пробы у больных синкопальными состояниями неясного генеза;
Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при выполнении максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки у больных синкопальными состояниями неясного генеза;
Провести сопоставление результатов длительных пассивных ортостатических проб и тестов с максимальной физической нагрузкой на велоэргометре и резкой остановкой на ее высоте у больных синкопальными состояниями неясного генеза;
Изучить эффективность и переносимость короткого курсового применения атенолола и мидодрина у больных с вазовагальными обмороками;
Изучить влияние длительной (до 1 года) терапии атенололом и мидодрином ка характер течения вазовагалькых обмороков.
Научная новизна
Впервые в выполненной работе были оценены возможности использования велоэргометрической пробы в диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Разработан новый протокол проведения ВЭМ, направленный на индукцию вазовагальных обмороков. Найдены предикторы положительного ответа пробы на велоергометре у больных синкопальными состояниями.
Также проведена оценка и сравнительный анализ возможностей ДПОП и ВЭМ в дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Изучена воспроизводимость положительных и отрицательных результатов ДПОП и ВЭМ. Определены возможности методов в выборе лечения и контроле за эффективностью терапии у больных ВВО.
Впервые проведено прямое сравнение эффективности атенолола и мидодрина в рамках параллельного рандомизированного сравнительного исследования у больных ВВО. Оценена переносимость терапии атенололом и мидодрином, а также возможности использования данных лекарственных средств у больных с различными типами ВВО.
Практическая значимость
Полученные результаты применения максимального нагрузочного теста на велоэргометре совместно с длительной пассивной ортостатической пробой характеризуют оба метода как безопасные и взаимодополняющие, и позволяют рекомендовать их совместное использование в диагностике приступов потери сознания.
Выявленные среди клинических признаков предикторы положительного ответа на ВЭМ могут быть использованы для прогнозирования результатов проведения этого исследования у больных синкопальными состояниями.
Данные, полученные при проведении сравнительного рандомизированного исследования эффективности атенолола и мидодрина, позволяют рекомендовать оба препарата как в монотерапии, так и при их комбинированном использовании в широкой клинической практике для лечения больных с ВВО.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику отдела клинической электрофизиологии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПКМЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 11.02.2005г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на:
7-ой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии, Красноярск, ноябрь 2002г.
Конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции», Томск, июнь 2003г.
8-м Международном конгрессе по нарушениям ритма сердца, Венеция, октябрь 2003г.
VI научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы", Главный клинический госпиталь МВД, март 2004г., Москва
Конгрессе «Детская кардиология 2004», Москва, май 2004г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 211 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 1 схему, 42таблицыи51 рисунок.
