Введение к работе
Актуальность исследования
Хроническая сердечная недостаточность, в настоящее время является одним из наиболее неблагоприятных, прогрессирующих, сердечно сосудистых заболеваний [Сулимов В.А., Терещенко С.Н.]. Так, в Европе, сердечная недостаточность является причиной 4,7% всех госпитализаций у женщин и 5,1% у мужчин.
Для популяции РФ помимо высокой распространенности ХСН среди сердечно-сосудистой патологии (49%) характерна высокая частота госпитализаций таких пациентов, преимущественно вызванная проявлениями декомпенсации ХСН.
Уровень госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН в нашей стране превосходит аналогичный показатель в странах Европы и США, где число госпитализаций составляет 2,5 – 3,7 на 1000 населения в год. Ориентировочно число госпитализироуеимых в Российской федерации составляет 6 на 1000 населения в год.
В число особеностей данной популяции пациентов также входит длительное пребывание в стационаре (до 30 суток по медико –экономическим стандартам (МЭС) для НКIIб), а также развитие характерных для часто госпитализируемых и длительно иммобилизированных пациентов осложнений: тромбозов глубоких вен ног (ТГВН), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), нозокомиальных пневмоний.
Разработанные схемы лечения и профилактики осложнений у таких пациентов постоянно совершенствуются, тем не менее эта популяция больных сохраняет статус наиболее тяжелых, с плохим краткосрочным и отдаленным прогнозом относительно смерти.
Уровень смертности в этой популяции варьируют в зависимости от возраста, этиологии ХСН, сопутствующих заболеваний и может достигать 50% в течение одного года.
Оптимизация схем лечения в период декомпенсации кровообращения является одним из перспективных направлений развития современной кардиологии так как позволит повлиять не только на уровень смертности в популяции, но и на развитие жизнеугрожающих осложнений связанных с высокой частотой госпитализации и иммобилизацией пациента.
В последние годы акцент в лечении пациентов в период декомпенсации ХСН (ДСН) делается на максимально быструю стабилизацию пациента в условиях блока интенсивной терапии и/или терапевтического отделения, с последующим долечиванием в терапевтическом стационаре и, соответственно, максимально скорой выписке.
Впервые примененные более 20 лет назад, препараты обладающие положительным инотропным эффектом на сегодняшний день входят в список рекомендованных для лечения пациентов в остром периоде ДСН. Применение этих препаратов вызывает стойкую тахикардию (побочный эффект), ухудшающую сократительную способность миокарда.
Учитывая эти данные, для клинической апробации нами была предложена новая схема лечения ДСН основанная на сочетанном применении препарата снижающего ЧСС – и препарата обладающего положительным инотропным эффектом, позволяющая влиять сразу на несколько звеньев патогенеза ДСН.
В качестве препарата позволяющего контролировать ЧСС был выбран ивабрадин, как препарат не обладающий отрицательным инотропным эффектом в период титрации, и позволяющим осуществлять быструю подборку дозы препарата.
Среди препаратов с положительным инотропным эффектом был выбран левосимендан.
Цель исследования:
Оценить клиническую эффективность технологии быстрого контроля ЧСС у пациентов с декомпенсацией кровообращения в том числе в сочетании с назначением положительного инотропного препарата.
Задачи исследования:
-
Определиить влияние различных уровней ЧСС на скорость стабилизации пациента декомпенсации ХСН
-
Оценить роль и значение медикаментозного контроля ЧСС на скорость стабилизации пациента и продолжительность его госпитализации
-
Оценить влияние сочетанного применения ивабрадина и левосимендана у больных с декомпенсацией кровообращения на изменение значений NT-proBNP как маркера перегрузки объемом большого и малого кругов кровообращения.
-
Провести рандомизированное исследование, позволяющее оценить вклад медикаментозного контроля ЧСС в сочетании с инотропной поддержкой на скорость стабилизации пациента и изменения центральной гемодинамики.
Научная новизна
Впервые изучена роль ЧСС как одного из ведущих факторов риска в патогенезе развития декомпенсации ХСН. Изучены изменения уровня NTpro-BNP в крови больных с декомпенсацией кровообращения в зависимости от ЧСС и темпов ее снижения.
Выявлена прямая корреляционная зависимость снижения продолжительности госпитализации и скорости стабилизации состояния пациентов в период ДСН от скорости медикаментозной коррекции ЧСС.
Отмечено достоверно более быстрая нормализация показателей центральной гемодинамики: давления в легочной артерии, давления перфузии коронарных артерий на фоне медикаментозной коррекции ЧСС и инотропной поддержки.
Определена роль блокаторов Fn каналов в снижении ЧСС при декомпенсации ХСН изолированно или в сочетании с бета-блокаторами.
При проведении исследования была клинически аппробирована и доказала свою эффективность новая схема терапии пациентов, госпитализируемых по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, основанная на совместном применении препарата для контроля ЧСС и препарата, повышающего инотропную функцию миокарда.
Доказана безопастность совместного использования этих групп препаратов.
Практическая значимость
Разработана новая медицинская технология, позволяющая корректировать состояние пациентов в период декомпенсации ХСН. В основе технологии лежит совместное применение ивабрадина и левосимендана начиная с первых часов госпитализации пациентов. Эта технология, применяемая у пациентов с декомпенсацией, позволит сократить сроки госпитализации.
Положения, выносимые на защиту
-
Высокий уровень ЧСС является фактором риска, определяющим прогноз пациента при декомпенсации кровообращения.
-
Медикаментозный перевод пациента из состояния тахикардии в нормокардию, осуществленный с помощью ивабрадина приводит к снижению ДЗЛА и повышает давление перфузии коронарных артерий.
-
Быстрый медикаментозный перевод пациента из состояния тахикардии в нормокардию в сочетании с инотропной поддержкой в течение первых 2-3 суток ДСН с помощью ивабрадина и левосимендана приводит к снижению ДЗЛА, повышению ДПКА, нормализации уровня NT-proBNP, снижает срок пребывания пациента в стационаре.
-
Новая медицинская технология, основанная на совместном применении ивабрадина и левосимендана клинический эффективна и безопастна, применение ивабрадина позволяет нивелировать побочный эффект левосимендана в виде тахикардии.
Внедрение результатов работы
Результат внедрен в практическую рабоу 20 кардиологического отделения ГКБ № 4, блока кардиореанимации ГКБ №4.
Апробация работы
Аппробация диссертации осуществлена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии Московского факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений № ГКБ №4. Основные положения диссертационной работы были обсуждены на Национальном конгрессе терапевтов 2008, национальном конгрессе кардиологов, Турции 2008, Всероссийском конгрессе «Сердечная недостаточность-2008», Всероссийском конгрессе «Сердечная недостаточность-2007», Европейском конгрессе по сердечной недостаточности 2009. Фрагмент работы награжден золотой медалью на конгрессе НТТМ 2008, работа удостоена премии министерства образования для поддержки талантливой молодежи.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 статей, из них в журналах рекомендованых ВАК – 1, за рубежом – 6.
Объём и структура работы
Работа изложена на 118 страницах машинописи, иллюстрирована 18 рисунками, 12 таблицами. Список использованной литературы включает 100 источника, из них 15 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов классификации, диагностики и лечения (глава 2), 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение; выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
