Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) - одна из важнейших медико-социальных проблем современности (Дедов И.И. и соавт., 2005). В общей сложности этой патологией страдает 6,6% человечества. В промышленно-развитых странах мира каждые 10-15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Варшавский И.М. с соавт., 1999; Harris М.І.,1998). В настоящее время, в России количество больных СД составляет около 8 млн. человек (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2005).
Сахарный диабет 2-го типа составляет 75-80% в общей структуре заболеваемости СД (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2004). По данным экспертов ВОЗ, в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн. больных СД 2 типа, в 2000 году - 157,3 млн., а к 2025 году по прогнозам их количество увеличится до 300 млн. (Ахметов А.С. и соавт., 2004). В последние годы все более актуальной становится проблема поздних осложнений диабета, среди которых значительная роль отводится поражению нижних конечностей, печени, почек (Гурьева И.В. с соавт., 1999; Ramsey S.D. et al., 1999; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003).
Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения нервной системы, микроциркуляторного русла, нарушения в которых, представляют непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов стопы (Галстян Г.Р., 2006). Развитие выраженных и не всегда обратимых патологических изменений приводит к значительному снижению «качества жизни» и высокой степени инвалидизации таких больных (Кузина И.В.,1997; Калягина Е.Ю.,1998; Ахунбаев М.И.,1999). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют от 40% до 90% случаев (Колягина Е.Ю., 2004). Такие операции у них производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием (Благосконская Я.В., 2004). Лечение язвенного дефекта обходится в среднем в 7-10 тысяч долларов, а при ампутации в разных странах мира от 14 до 65 тысяч долларов. Ранняя диагностика и своевременное лечение начальных проявлений патологии позволяет снизить число ампутаций на 49-85%, снижая инвалидность и смертность (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003).
Сахарный диабет - наиболее частое из эндокринных заболеваний, при котором тяжело поражается печень (Артюнов А.Г. и соавт., 2005). Жировой гепатоз находят у 75% больных СД 2 типа (Бурков С.Г., 2004). Причиной его развития у больных СД является нарушение жирового обмена с избыточным накоплением жира в печени в результате нарушения метаболизма их в тканях (Ивашкин В.Т.,2002). Помимо паренхимы печени при диабете резко изменяются сосуды, особенно мелкие артерии и артериолы портальных
трактов. Изменения их в виде плазморрагии, гиалиноза и пролиферации эндотелия отражают проявления макроангиопатии (Артюнов А.Г. и соавт., 2005). Жировой гепатоз является прогрессирующей формой поражения печени, которая несет в себе риск развития фиброза, цирроза печени до формирования в конечном итоге печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000). В 60%-80% случаев цирроз печени «неясной этиологии» развивается на фоне нераспознанного жирового гепатоза (Ивашкин В.Т., 2000).
Диабетическая нефропатия, в настоящее время, рассматривается как одно из наиболее тяжелых из всех поздних осложнений сахарного диабета (Шестакова М.В. и соавт.,2005). Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящее к потере фильтрационной и азотовыделительной функции почек и смерти больных от терминальной почечной недостаточности (Шестакова М.В. и соавт., 2004). Основными причинами развития ДН являются нарушения внутрипочечной гемодинамики, развитие внутриклубочковой гипертензии, и в дальнейшем - развитие склероза сосудов (Hostetter Т., 1982; R. Zatz, 1986). Летальность вследствие поражения почек среди больных, страдающих диабетом, в 17 раз выше, чем у людей, не страдающих данным заболеванием. В структуре нефрологических заболеваний в США и развитых странах Европы диабетическая нефропатия занимает 1-е место по частоте развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и по потребности в лечении диализными методами. В настоящее время больные ХПН занимают до 45% диализных мест в США и до 30% - в Германии и Японии. Ежегодно их количество растет. В России частота развития ДН не уступает таковой в Европе (Шестакова М.В.и соавт., 2001). Известным фактом в течении и усугублении прогноза диабетической нефропатии является и наличие хронического пиелонефрита, который развивается на 40% чаще, чем в популяции (Шестакова М.И., Дедов И.И., 2002).
В течение последних двух десятилетий накоплен большой научный опыт, позволивший с новых позиций осветить патофизиологические механизмы развития осложнений у больных сахарным диабетом и проводить патогенетически обоснованную коррекцию выявленных нарушений. Существующие способы диагностики и применяемые методы коррекции нарушений в кровеносном русле в основном оказывают влияние на состояние микроциркуляции и лишь косвенно на лимфоциркуляцию (Бородин Ю.И., 20OJ). При этом, лимфатическая система является одной из самых активных, но уязвимых систем при любом патологическом процессе. Лимфатическая система, обеспечивающая водный, белковый и минеральный гомеостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001.,2003). Нарушения в лимфатической системе, неадекватность ее функций влияют на развитие и исход заболеваний. В связи с этим, актуальным становится изучение нарушений
гемолимфоциркуляции в различных регионах и поиск новых способов воздействия на выявленную патологию. Из-за неудовлетворительности результатами лечения осложнений СД продолжается поиск для совершенствования существующих и разработки новых способов лечения. Наиболее доступными и эффективными в этом свете видятся методы лимфотропной и эфферентной терапии. Подобное состояние проблемы и представляемые пути ее решения определили направленность настоящего исследования.
Цель исследования.
Выявить системные нарушения гемолимфоцирукуляции при инсулиннезависимом сахарном диабете и разработать методы их коррекции с использованием различных вариантов лимфотропных и эфферентных технологий.
Задачи исследования.
Разработать неинвазивную диагностическую методику для оценки состояния гемолимфоциркуляции и эффективности проводимой терапии в регионах печени и почек у больных при инсулиннезависимом сахарном диабете.
Изучить особенности гемолимфоциркуляции и функционального состояния печени у больных с жировым гепатозом на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета при использовании лимфотропных и эфферентных технологий.
Оценить особенности гемолимфоциркуляции и функционального состояния почек у больных с диабетической нефропатией на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета при использовании лимфотропных и эфферентных технологий.
Изучить особенности гемолимфоциркуляции в регионе почек при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабетической нефропатии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом при использовании лимфотропных технологий.
Выявить особенности гемолимфоциркуляции в нижних конечностях у больных с синдромом диабетической стопы при инсулиннезависимом сахарном диабете на фоне использования хитозанового геля; вакуумной электростимулирующей терапии в сочетании с низкочастотным ультразвуком.
Провести сравнительную оценку эффективности коррекции выявленных нарушений гемолимфоциркуляции и функциональной состояния печени и почек при осложнениях инсулиннезависимого сахарного диабета на фоне применения различных вариантов лимфотропных и эфферентных технологий со стандартной терапией.
Научная новизна.
Впервые установлено, что при инсулиннезависимом сахарном диабете в регионе печени при жировом гепатозе отмечается достоверное уменьшение объема лимфатического и скорости венозного оттока; увеличение кинетического сопротивления лимфатическому оттоку. Это соответствует умеренному лимфатическому отеку в регионе печени относительно компенсированному за счет артериального и частично венозного компонента гемоциркуляции.
Впервые выявлено, что при диабетической нефропатии на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета в регионе почек достоверно снижается скорость лимфатического и объем венозного оттока и увеличивается кинетическое сопротивление сосудов, что соответствует умеренному лимфатическому отеку в регионе почек, относительно компенсированного за счет артериального и частично венозного компонента гемоциркуляции.
Впервые показано, что использование лимфотропных и эфферентных технологий у больных с жировым гепатозом на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета приводит к улучшению показателей гемолимфоциркуляции в регионе печени и параметров липидного обмена с достоверным снижением липопротенов очень низкой и низкой плотности и увеличением уровня липопротеинов высокой плотности.
Впервые установлено, что у больных с синдромом диабетической стопы на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета аппликации с хитозановым гелем и вакуумная электростимулирующая терапия в сочетании с низкочастотным ультразвуком приводят к увеличению объемно-скоростных характеристик, уменьшению кинетического сопротивления лимфатическому и венозному оттоку в нижних конечностях, что позволяет улучшить состояние гемолимфоциркуляции и способствует улучшению сенсомоторных показателей неврологического статуса по основным видам чувствительности.
Впервые выявлено, что применение лимфотропных и эфферентных технологий при диабетической нефропатии на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета приводят к увеличению венозного и лимфатического оттока, что способствует улучшению функционального состояния почек.
Впервые показано, что состояние гемолимфоциркуляции в регионе
почек при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабетической
нефропатии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом,
характеризуется увеличением кинетического сопротивления
лимфатическому оттоку, уменьшением объемных и скоростных показателей лимфатического и венозного оттока. Использование лимфотропной терапии у данной категории больных приводит как к улучшению показателей гемолимфоциркуляции в регионе почек, так и к уменьшению активности воспалительного процесса.
Практическая значимость.
Применение метода неинвазивной диагностики позволяет выявить системные нарушения гемолимфоциркуляции при инсулиннезависимом сахарном диабете. Использование различных вариантов лимфотропных и эфферентных технологий для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции при осложнениях инсулиннезависимого сахарного диабета позволяет повысить эффективность терапии в сравнении со стандартными методами лечения и улучшить прогноз заболевания.
Положения, выносимые на защиту.
Инсулиннезависимый сахарный диабет характеризуется нарушениями гемолимфоциркуляции в лимфатическом и венозном коллекторах в регионе печени и почек, проявляющиеся в уменьшении ее объемных и скоростных показателей и увеличении резистивных характеристик.
Лимфотропные и эфферентные технологии позволяют эффективно корригировать гемолимфоциркуляцию и функциональные нарушения в печени и почках при жировом гепатозе и диабетической нефропатии на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.
Лимфотропная антибактериальная терапия позволяет корригировать нарушения гемолимфоциркуляции и купировать явления воспаления в регионе почек при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабетической нефропатии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Применение хитозанового геля и вакуумной электростимулирующей терапии в сочетании с низкочастотным ультразвуком дают возможность проводить коррекцию нарушений гемолимфоциркуляции в нижних конечностях при синдроме диабетической стопы у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Апробация диссертационного материала.
Результаты диссертационной работы доложены: на 1-ой региональной научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения» (Томск, 2002г.); 8-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины»(Новосибирск,2003г.);Международной конференции «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск,2004г.);Межрегиональной научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск,2004г.); 2-ой региональной научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения» (Новосибирск, 2004г.);
7-ом Международном симпозиуме и 8-ой Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2005г.); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Новосибирск, 2005г.); Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005г,); 1-ом международном симпозиуме лимфологов Сибири «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006г).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 5 публикации в центральной печати, 1 монография, 2 положительных решения о выдаче патента РФ на изобретение № 2005121821/14(024603) от 11.07.2005; № 2005131023/14(034778) от 06.10.2005.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 324 источника (155 отечественных и 169 зарубежных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 119 рисунками.
Весь материал данного исследования получен и проанализирован лично автором.
