Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) одна из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. По результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет в России, повышенное артериальное давление (АД) ассоциируется с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) не менее чем в 80% случаев [Беленков Ю.Н. и соавт., 2008]. Из-за высокого уровня инвалидизации и смертности от ХСН актуальной остается проблема ранней диагностики и лечения ХСН у больных АГ.
При АГ основным механизмом развития ХСН традиционно считалась изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) с сохранением его фракции выброса (ФВ). С появлением тканевой допплерографии (ТДГ) стало известно, что у больных АГ с симптомами ХСН и нормальной ФВ выявляются регионарные нарушения продольной систолической функции ЛЖ [Никитин Н.П., 2002]. С появлением ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур стало возможным более детальное изучение регионарной систолической и диастолической функции миокарда не только продольных и радиальных волокон, но и окружностных, поскольку, новая технология лишена угловых ограничений, присущих ТДГ. Это делает возможным исследование продольной сократимости даже верхушечных сегментов ЛЖ. Благодаря технологии отслеживания пятнистых структур стало возможным изучение показателей деформации миокарда, апикальной и базальной ротации, скручивания и раскручивания ЛЖ, что позволяет по-новому оценивать физиологию сокращения и расслабления миокарда. В имеющихся единичных работах показано, что при АГ прогрессирование ХСН сопровождается ухудшением продольной деформации ЛЖ с присоединением радиальных и окружностных нарушений систолической функции [Kosmala W. и соавт., 2008]. Эти данные свидетельствуют о том, что в действительности механизм развития ХСН при АГ может быть более сложным, поэтому появление новых подходов к оценке функционального состояния миокарда с использованием ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур может помочь в ранней диагностике систолической и диастолической дисфункции сердца при АГ.
Цель исследования: оптимизация и повышение качества ранней диагностики функциональных изменений сердца у больных АГ с использованием технологии отслеживания пятнистых структур.
Задачи исследования:
1. Оценить клинико-функциональное состояние больных АГ, показатели деформации, ротации, скручивания и раскручивания левого желудочка в зависимости от наличия гипертрофии. Сопоставить полученные результаты с данными стандартной эхокардиографии и тканевой допплерографии.
2. Изучить показатели деформации левого предсердия у больных АГ в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка.
3. Выявить особенности функционального взаимодействия левых и правых отделов сердца с использованием технологии отслеживания пятнистых структур.
4. Уточнить характер взаимосвязи между функциональным состоянием сердца и уровнем мозгового натрийуретического пептида плазмы при АГ.
Научная новизна работы. Изучение систолической и диастолической функции с учетом показателей деформации миокарда, ротации, скручивания и раскручивания ЛЖ является новым подходом к оценке функционального состояния сердца. У больных АГ определение этих показателей будет способствовать получению объективной информации о взаимодействии левых и правых отделов сердца и функциональном состоянии миокарда в зависимости от выраженности его структурно-геометрических изменений.
Впервые у больных АГ проведена комплексная сравнительная оценка функционального взаимодействия желудочков сердца и левого предсердия (ЛП) с использованием стандартной ЭхоКГ, ТДГ и технологии отслеживания пятнистых структур. Сопоставлены диагностические возможности различных методов оценки диастолической и систолической функции сердца. Показано, что у больных АГ наиболее часто выявляется снижение продольной деформации левого и правого желудочков, что позволяет считать данный параметр более чувствительным для характеристики систолической функции, особенно при отсутствии ГЛЖ. Установлено, что снижение продольной деформации левого предсердия может быть ранним маркером диастолической дисфункции ЛЖ.
Практическая значимость. Комплексное обследование больных с использованием как традиционных технологий оценки функционального состояния миокарда, так и технологии отслеживания пятнистых структур способствует более полному пониманию патологических процессов, происходящих в сердце при АГ, а также позволяет выявлять особенности функционального состояния сердца, которые могут быть использованы в качестве более ранних предикторов развития ХСН. При ХСН данная методика наряду с диастолическими нарушениями выявляет снижение продольной деформации обоих желудочков. Снижение продольной деформации ЛП и раскручивания ЛЖ свидетельствуют о нарушении релаксации миокарда и могут быть использованы как маркеры диастолической дисфункции ЛЖ, особенно при отсутствии гипертрофии. ГЛЖ сопровождается выраженными нарушениями продольной деформации миокарда обоих желудочков, скорости раскручивания ЛЖ, продольной деформации ЛП с увеличением конечно-систолического объема, свидетельствующие о повышении конечно-диастолического давления ЛЖ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных АГ с нормальной ФВЛЖ при наличии симптомов ХСН скорость раскручивания ЛЖ является более чувствительным параметром нарушения релаксации.
2. При АГ продольная деформация ЛЖ является более чувствительным методом характеристики систолической функции, чем параметры ТДГ.
3. Снижение продольной деформации ЛП является ранним маркером диастолической дисфункции у больных АГ с ожирением или концентрическим ремоделированием ЛЖ.
4. При АГ нарушения продольной деформации ПЖ выявляются еще до развития ГЛЖ, тогда как значимые нарушения продольной систолической и диастолической функции ПЖ чаще выявляются при ГЛЖ. Более выраженное снижение продольной деформации ПЖ связано с концентрической ГЛЖ.
5. Тесная корреляционная взаимосвязь BNP-фрагмента с параметрами ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур свидетельствует о высокой чувствительности нового метода в отношении ранней диагностики функциональных нарушений сердца при АГ.
Личный вклад. Автором лично проведено полное клинико-функциональное обследование 105 больных АГ и 35 добровольцев в контрольной группе с заполнением индивидуальных карт, статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования.
Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011). Апробация работы состоялась 14 июня 2011 г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапевтического профиля ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, в учебный процесс кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 34 рисунками, клиническим примером. Библиографический указатель включает 166 источника литературы, из которых: 51 - отечественных и 115 зарубежных авторов.
![Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс]](/i/i/4308/189173.png "Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс] Филиппова Марина Павловна")
